Anda di halaman 1dari 19

Template Borang Bedah

Tanggal pelayanan : 5/8/2019


Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : lansia
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn Z/64 Th/163 cm, 62 kg
Diagnosis
Haemorroid
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD RL 20 gtt/i
Inj.kalnex 1 amp/8 jam
Inj vit K 1 amp/8jam
Inj omerprazol 1 vial/24 jam
Radium tab 3x1
Curcuma tab 31
Paracetamol tab 500 mg 3x1

Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah kurang lebih sejak 2 hari SMRS, darah
berwarna merah, darah menetes tidak bercampur dengan BAB, nyeri (+), sebelumnya pasien
belum pernah mengalami hal serupa. Pasien sebelumnya dirawat dengan diagnosa demam
tifoid selama 6 hari, pasien tidak ada nafsu makan, badan lemas, demam sudah tidak ada lagi,
nyeri kepala (+), pusing (-). Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
Rectal toucher : anus tenang, sphingter Ani ketat, teraba pembesaran pembuluh darah di
mukosa rectum
Template Borang Bedah
Tanggal pelayanan : 5/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Bayi – Anak
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


A/5 th/86cm, 21 kg
Diagnosis
Burns and corrosions of multiple body regions
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Rehidrasi Baxter
Debridement
Inj. Cefotaxime 2*500mg
Inj. Ketorolac 2*1/2 amp
Inj. Ranitidin 2*1/2 amp
Paracetamol syr 3*1 1/2 cth
Vitapleks syr 1*1 cth
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke IGD diantar oleh keluarga dengan keluhan luka bakar di dada, perut, leher,
dagu, paha, kaki kiri, tangan kanan dan kiri. Pasien sebelumnya bermain lilin bersama teman-
temannya, dari pengakuan keluarga pasien salah satu temannya memasukkan lilin ke dalam
baju pasien, sehingga menyebabkan luka bakar di beberapa bagian tubuh pasien, kejadian ini
berlangsung kurang lebih sejak setengah jam SMRS.
A.r thorakalis anterior et abdominalis : luka dasar hiperemis, bulla (+), scar (+) kehitaman,
nyeri (+), darah dan pus minimal.
A.r manus dekstra et sinistra : luka dasar hiperemis, bulla (+), scar (+) kehitaman, nyeri (+),
darah dan pus minimal.
A.r pedis sinistra : luka dasar hiperemis, bulla (+), scar (+) kehitaman, nyeri (+), darah dan
pus minimal.
Tanggal pelayanan : 5/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. EPB/39 th/178cm, 80kg
Diagnosis
S93 - Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments at ankle andfoot level -
S82 - Fracture of lower leg, including ankle –
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Close Reposition
Debridement
Tv luka
IVFD RL 25 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 vial/24 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Rontgen angkle joint ap/la

Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang ke IGD dengan keluhan kaki sulit digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas
motor-motor, pasien mengalami kecelakaan setelah pulang dari shalat subuh di masjid.
Pasien menggunakan helm sehingga kepala tidak terbentur aspal, namun kaki pasien
terhimpit oleh motor yang dikendarainya sehingga kaki nyeri saat digerakkan, bengkak di
pergelangan kaki (+), luka robek (+). Mual (-), muntah (-), pasien tidak mengeluhkan adanya
nyeri pada dada dan perut, sesak napas (-).
Kes : cm
Ku : sedang
Td :110/70 mmHg
Hr : 103*/i
Rr : 21*/i
T :37 °c
A.r tibialis et ankle joint : Terpasang skletal traksi, edema (+), hematom (+), nyeri (+), luka
robek (+) ukuran 4*2 cm, ROM terbatas
Tanggal pelayanan : 5/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Lansia
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. M/65 th/170cm, 72 kg
Diagnosis
N18 - Chronic renal failure -
K30 - Dyspepsia -
N45 - Orchitis and epididymitis –
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD RL 25 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 vial/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Paracetamol tab 500 mg 3*1

Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang ke IGD dengan keluhan skrotum bengkak kurang lebih sejak 3 hari SMRS,
terasa nyeri, nyeri hilang timbul, demam (+) tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluhkan
nyeri ulu hati (+), menyesak ke dada, nyeri dada khas angina (-), mual (+), muntah (+)
frekuensi lebih dari 5 kali. Pasien dengan riwayat sakit ginjal kronik, cuci darah reguler 2x
seminggu (Sabtu dan Rabu). Pasien masuk IGD setelah HD, BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
O/ kes : cm, ku: sakit sedang
Td : 90/60 mmHg
Hr : 110*/i
Rr : 18*/i
T : 37,8°c
Genitalia : scrotum kiri bengkak, hiperemis (+), nyeri (+)
Leukosit :18.100/mm3
Tanggal pelayanan : 5/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan

Isi data pasien


Ny. DN/54 th/157cm, 67cm
Diagnosis
D17 - Benign lipomatous neoplasm
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD RL 25 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 2 amp/24 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Vitamin C tab 50 mg 3*1
Data Ringkasan Penyakit
S/ Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di punggung dan
pinggang, benjolan sewarna dengan kulit, konsistensi kenyal padat, permukaan halus, nyeri
(-). Pasien dengan riwayat diabetes melitus tipe 2 terkontrol, obat Metformin tab 500 mg
2*1.
O/ kes : cm, ku: sedang
Td : 110/80 mmHg
Hr : 80*/i
Rr : 18*/i
T : 37°c
A.r thorakalis posterior : massa (+) ukuran 5*3 cm, nyeri (-), permukaan halus, konsistensi
padat, warna sama dengan kulit
A.r lumbal dekstra : massa (+) ukuran 3*1 cm, nyeri (-), permukaan halus, konsistensi
padat, warna sama dengan kulit
Tanggal pelayanan : 6/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. J/ 57 th/160cm, 60 kg
Diagnosis
Hyperplasia of prostate
Prostectomy
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD RL 24 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan kencing tertahan kurang lebih sejak 3 bulan
yang lalu, pasien sebelumnya pernah dipasang kateter urin, setelah pemasangan kencing
lancar keluar, kateter hanya dipasang selama 5 hari, setelah dilepas keluhan muncul lagi,
nyeri saat BAK (+), setelah BAK pasien tidak puas, nyeri tekan di perut bawah (+), satu
bulan belakangan kateter dipasang lagi.
A.r abdomen
I. : Distensi (-), soepel
A : Bising usus (+)
P : nyeri tekan (-)
P : timpani
Tanggal pelayanan : 6/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan

Isi data pasien


Ny. N/44th/155cm, 55kg
Diagnosis
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD RL 24 gtt/i
Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam
Inf. Metronidazole 1 fls/8jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Metformin tab 500 mg 3*1

Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan kurang lebih sejak 1 tahun SMRS, luka
awalnya kecil semakin lama semakin membesar, luka tak kunjung sembuh, saat ini kaki
sulit digerakkan karena nyeri pada luka, luka basah, pus (+), darah (+). Pasien dengan
riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol. GDR 435 mg/dL
A.r pedis dekstra luka(+), ukuran 8*5*2cm, luka basah, pus (+), darah (+), nyeri tekan (+),
ROM terbatas.
Tanggal pelayanan : 6/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. MH/19 th/160cm, 57kg
Diagnosis
Follicular cysts of skin and subcutaneous tissue
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Eksisi
IVFD RL 25 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di bahu kanan, benjolan
muncul kurang lebih sejak 3 bulan belakangan, benjolan tidak nyeri, gatal (-), benjolan
muncul tiba-tiba tanpa ada keluhan sebelumnya. Pasien tidak ada riwayat trauma, demam
(-), infeksi (-).
A.r clavicula dekstra : massa (+), ukuran 1*1*0,5 cm, nyeri (-), mobile (-).
Tanggal pelayanan : 6/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Lansia
Jenis Kelamin : perempuan

Isi data pasien


Ny. E/62 th/155cm, 45 kg
Diagnosis
E11 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus -
I15 - Secondary hypertension -
L97 - Ulcer of lower limb, not elsewhere classified
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Debridement
IVFD RL 25 gtt/i
Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inf. Metronidazole 1 fls/8 jam

Data Ringkasan Penyakit


Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan kurang lebih sejak 1 Minggu SMRS,
luka awalnya kecil semakin lama semakin membesar, luka tak kunjung sembuh, saat ini
kaki sulit digerakkan karena nyeri pada luka, luka basah, pus (+), darah (-). Pasien dengan
riwayat diabetes melitus yang tidak terkontrol. GDR 127 mg/dL
A.r pedis dekstra luka(+), ukuran 3*2*1cm, luka basah, pus (+), darah (-), nyeri tekan (+),
ROM terbatas.
Tanggal pelayanan : 6/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Lansia
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. A/64th/163 cm, 65 kg
Diagnosis
K65 - Peritonitis –
T47 - Poisoning by agents primarily affecting the gastrointestinal system –
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Laparatomy
IVFD RL : deks10% : pan amin G (2:1:1) 24 gtt/i, guyur RL 1 kolf/hari
Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam
Inf. Metronidazole 1 fls/8jam
Inf. Paracetamol 1 fls/8 jam
Data Ringkasan Penyakit
Pasien dikonsultasikan dari bagian penyakit dalam, dikonsultasikan dengan keluhan nyeri
perut kanan atas, awalnya nyeri hilang timbul, semakin lama nyeri semakin memberat dan
menetap di seluruh lapangan perut. Pasien dengan riwayat minum obat antinyeri yang
dibeli secara bebas.
A.r abdomen
I. : Distensi
A : bising usus (+)
P : nyeri tekan (+)
P : redup
Tanggal pelayanan : 7/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan

Isi data pasien


Ny. H/47 th/155cm, 70 kg
Diagnosis
T79 - Certain early complications of trauma, not elsewhere classified -
S22 - Fracture of rib(s), sternum and thoracic spine -
E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus –
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Oksigen 3-4L/i
IVFD RL 24 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Kaltropen supp II
SC. Novorapid 3*10 unit
SC. Levemir 1*12 unit
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas kurang lebih sejak 30 menit
yang lalu, pasien ditabrak oleh mobil dari belakang, pada saat tertabrak pasien sempat
tidak sadar, sesampainya di IGD pasien sadar, mual (+), muntah (-). Pada saat kecelakaan
dada pasien terhempas ke aspal. Pasien dengan riwayat diabetes melitus yang tidak
terkontrol.
A.r Thoraks
I : jejas (-), simetris kiri-kanan statis dinamis
P : nyeri tekan (+), edema (-), krepitasi (-)
P : donor/sonor
A : ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Bj1, Bj2 reguler, bising (-)
Tanggal pelayanan : 7/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. SF/20 th/156cm, 60 kg
Diagnosis
Gangrene, not elsewhere classified
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Debridement + amputasi
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan luka di kaki kanan, luka sudah membusuk di jari 4,5,
sebelumnya pasien luka akibat terjatuh, namun luka tidak dibersihkan dengan baik, saat ini
pasien mengeluhkan nyeri pada luka sehingga sulit untuk beraktivitas.
A.r pedis dekstra digiti IV, V luka terbuka, pus (+), darah (+), nyeri (+).
Tanggal pelayanan : 8/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Bayi – Anak
Jenis Kelamin : perempuan

Isi data pasien


Ny. DDS/13th/140cm, 37 kg
Diagnosis
N60 - Benign mammary dysplasia
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Eksisi
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah kanan
kurang lebih sejak 3 bulan terakhir, benjolan semakin lama semakin membesar, nyeri (-),
jejas (-), pasien mengatakan tidak ada keluar cairan dari puting.
A.r mammae dekstra : massa (+), ukuran 4*3*1 cm, retraksi puting (+), peu de orange (-),
jejas (-).
Tanggal pelayanan : 8/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan
Isi data pasien
Ny. GW/39 th/156cm, 55kg
Diagnosis
E10 - Insulin-dependent diabetes mellitus -
H72 - Perforation of tympanic membrane -
K65 - Peritonitis
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
Laparatomy
IVFD RL 25 gtt/i
Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam
Inf. Metronidazole 1 fls/8jam
Inf. Paracetamol 1 fls/8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Inj. ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Novorapid 3*8 unit
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di seluruh lapangan perut kurang lebih 3 jam
SMRS, awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian nyeri pindah ke perut kanan bawah.
Pasien sebelumnya sudah sering mengeluhkan hal yang sama, namun saat ini nyeri sudah
tidak tertahankan. Pasien dengan riwayat demam sejak 3 hari belakangan, mual (+),
muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
A.r abdomen
I. : Distensi
A : bising usus (+)
P : nyeri tekan (+)
P : redup
Tanggal pelayanan : 9/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : Laki-laki

Isi data pasien


Tn. Z/ 35th/56 Kg, 160 cm
Diagnosis
Fracture of shoulder and upper arm
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefaperazone 1 vial/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Paracetamol tab 500 mg 3*1
Arm sling
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. DR. MA Hanafiah setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas kurang lebih 3 jam SMRS, kecelakaan motor-motor, pasien tidak menggunakan
helm saat berkendara. Saat kejadian pasien sadar, mual (-), muntah (-).
A.r clavicula dekstra jejas (-), edema (-), merah (-), deformitas (-), shortening (-), nyeri
tekan (+), pasien terpasang arm sling, ROM terbatas.
Tanggal pelayanan : 9/8/2019
Kode kegiatan : bedah
Unit pelayanan : stase 1-RS-Poli/Bangsal
Pendamping : Radhiyah Fauza Jamila
Kategori pasien : Dewasa
Jenis Kelamin : perempuan

Isi data pasien


Ny. Y/47th/45kg, 150cm
Diagnosis
N60 - Benign mammary dysplasia
Tindakan medis
-
Data penatalaksanaan
IVFD aminofluid 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 vial/12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam
Biopsi
Data Ringkasan Penyakit
Pasien datang ke poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah kanan
kurang lebih sejak 2 tahun terakhir, benjolan semakin lama semakin membesar, nyeri (+),
jejas (-), pasien mengatakan tidak ada keluar cairan dari puting. Pasien dengan riwayat
schizophrenia terkontrol dengan obat (haloperidol, cpz).
A.r mammae dekstra : massa (+), ukuran 4*3*1 cm, retraksi puting (+), peu de orange (-),
jejas (-).