Kasus: asam urat

Tn.I usia 48 tahun ,TB 165 cm ,BB 62 datang kepuskesmas pada tanggal 28
januari 2019 dengan keluhan radang sendi disiku dan sakit kaki dibagian
kanan dan kiri ,keadaan umum pasien compos mentis,dengan diagnosis medis
asam urat hasil pemeriksaan klinis tensi : 110/80 mmHg, dan suhu:37oC
Data biokimia
Cholesterol total : 203 mg/dl (N: < 200 mg.dl)
Trigliserida : 105 mg/dl (N: 40 – 155 mg/dl)
Asam urat : 7,6 mg/dl (N: 3,4 – 7 mg/dl)
kebiasaan makan sehari pasien :
Pagi: teh manis (gula pasir 2 sdm) dan kue nagasari 3 bh
Siang : nasi putih 180 gram, rawon daging sapi dan teh manis
(gula pasir 2 sdm)
Selingan: tahu goreng 2 bh dan tempe goreng 2 bh
Malam : nasi putih 180 gram, ikan sarden 1 ½ ptg dan tumis kangkung 3 sdm
 Hasil recall 24 jam
Tabel Recall
Nama responden:Tn.I tanggal pelaksanaan:28-01-2019

Berat
Waktu makan menu Bahan
makanan
URT Gram

Makan pagi Teh manis Teh 1 kantong 2

kecil
Gula pasir 2 sdm 26
Kue nagasari Pisang kepok 3 bh 150
Tepung beras 8 sdm 50
Tepung sagu 8 sdm 50
Makan siang Nasi putih Beras 3 centong 180
plastik
Rawon daging Daging sapi 2 ptg 100
sapi
Teh manis Teh 1 kantong 2
kecil
Gula pasir 2 sdm 26
Selingan Gorengan Tempe 2 bh 50
tempe
Tepung terigu 2 sdm 20
Minyak 1 sdm 10
Gorengan tahu Tahu 2 bh 110
Tepung terigu 2 sdm 20
Minyak 1 sdm 10
Makan malam Nasi putih Beras 3 centong 180
plastik
Sarden Ikan sarden 1 ½ ptg 90
Tumis Kangkung 3 sdm 30
kangkung
Minyak 1 sdt 5
==========================================================
HASIL PERHITUNGAN DIET/
==========================================================
Nama Makanan Jumlah energy carbohydr.
__________________________________________________________________

SARAPAN
Teh 2g 1,0 kcal 0,2 g
gula pasir 26 g 100,6 kcal 26,0 g
pisang kapok 150 g 174,0 kcal 46,8 g
tepung beras 50 g 180,5 kcal 39,8 g
tepung sagu 40 g 152,4 kcal 36,5 g

Meal analysis: energy 608,5 kcal (25 %), carbohydrate 149,2 g (44 %)

MAKAN SIANG
nasi putih 180 g 234,0 kcal 51,5 g
daging sapi rebus 100 g 449,0 kcal 22,2 g
teh 2g 1,0 kcal 0,2 g
gula pasir 26 g 100,6 kcal 26,0 g

Meal analysis: energy 784,6 kcal (32 %), carbohydrate 99,9 g (29 %)

Snack SORE
tempe kedele murni 50 g 99,5 kcal 8,5 g
tepung terigu 20 g 72,8 kcal 15,3 g
minyak kelapa sawit 10 g 86,2 kcal 0,0 g
tahu 110 g 83,6 kcal 2,1 g
tepung terigu 20 g 72,8 kcal 15,3 g
minyak kelapa sawit 10 g 86,2 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 501,1 kcal (20 %), carbohydrate 41,1 g (12 %)

MAKAN MALAM
nasi putih 180 g 234,0 kcal 51,5 g
kangkung 30 g 4,5 kcal 0,6 g
minyak kelapa sawit 5g 43,1 kcal 0,0 g
sardine 90 g 306,9 kcal 0,0 g

Meal analysis: energy 588,5 kcal (24 %), carbohydrate 52,1 g (15 %
==========================================================
HASIL PERHITUNGAN
==========================================================
Zat Gizi hasil analisis rekomendasi persentase
Nilai nilai/hari pemenuhan
__________________________________________________________________
Energy 2482,7 kcal 1900,0 kcal 131 %
Water 0,0 g 2700,0 g 0%
Protein 82,5 g(13%) 48,0 g(12 %) 172 %
Fat 89,6 g(31%) 77,0 g(< 30 %) 116 %
carbohydr. 342,3 g(55%) 351,0 g(> 55 %) 98 %
dietary fiber 11,3 g 30,0 g 38 %
alcohol 0,0 g - -
PUFA 20,0 g 10,0 g 200 %
Cholesterol 210,8 mg - -
Vit. A 1546,2 µg 800,0 µg 193 %
Carotene 0,0 mg - -
Vit. E 0,0 mg - -
Vit. B1 0,5 mg 1,0 mg 53 %
Vit. B2 0,9 mg 1,2 mg 74 %
Vit. B6 2,2 mg 1,2 mg 180 %
folic acid eq. 0,0 µg - -
Vit. C 33,0 mg 100,0 mg 33 %
Sodium 667,9 mg 2000,0 mg 33 %
Potassium 2379,6 mg 3500,0 mg 68 %
Calcium 719,8 mg 1000,0 mg 72 %
Magnesium 374,4 mg 310,0 mg 121 %
Phosphorus 1167,9 mg 700,0 mg 167 %
Iron 14,5 mg 15,0 mg 97 %
Zinc 10,9 mg 7,0 mg 156 %
 Form Skrining Pasien Dewasa

Nama/No.RM : Tn.I

Tanggal Lahir : Banjarmasin 18-03-1970

Tanggal Skrining : 28-01-2019

Ruang Perawatan : ruangan poli gizi

NO Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
teraakhir? 0
a. Tidak ada penurunan BB 2
b. Tidak yakin ada tanda baju menjadi longgar
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut 1
 1 – 5 kg 2
 6 – 10 kg 3
 11 – 15 kg 4
 >15 kg 2
 Tidak tahu berapa kg penurunannya
2. Apakah asupan makan pasien bekuranf karena
penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan? 0
a. Tidak 1
b. Ya
3. Pasien dengan diagnosis khusus/kondisi khusus (DM, 2
Kemoterapi/hemodialisa, geriatric/ imunitas menurun/
lain-lain....sebutkan) Abses Periumberikal
Total skor: 2
Dirujuk ke Ahli Gizi Ya
Skor 0 – 1 : Resiko Malnutrisi Ringan
Skor 2 – 3 : Resko Malnutrisi Sedang
Skor 4 – 5 : Resiko Manutrisi Tinggi

Kesimpulan:

Total Skor <2 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)

Total Skor ≥ 2 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan khusus RS)

Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat

Lampiran 5. Formulir Asuhan Gizi

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama: Jeniskelamin : Usia:

Diagnosis Medis :
ASSESMEN / PENGKAJIAN GIZI
Antropometri IMT (kg/m2):
BeratBadan (kg): LLA(cm): -
TinggiBadan (cm): TinggiLutut (cm): -
TinggiLutut (cm): - RentangLengan (cm): -
LLA(cm): - Kesimpulan
RentangLengan (cm): -
BBI :
Biokimia :

Klinik/Fisik :

RIWAYAT GIZI
Pola makan :

Asupan Gizi :
Riwayat Personal

DIAGNOSIS / MASALAH GIZI

Intake :

Clinic :

Behaviour :

INTERVENSI GIZI
A. Tujuan Intervensi

B. Jenis Intervensi

a. Pemberian makanan dan atau zat gizi

 Preskripsi diet :
Jenis diet :
Bentuk Makanan :
Cara pemberian :
 Tujuan Diet

 Syarat atauPrinsip Diet

 Perhitungan
b. Konseling Gizi
Sasaran :
Waktu :
Tempat :
Tujuan:

Materi:

Metode :

Media :

Evaluasi:

c. Koordinasi dengan tim asuhan gizi

Tidak ada koordinasi dengan tim asuhan gizi

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI