PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN LEBAKGEDONG
DESA BANJARSARI
Jalan Raya Cipanas – Warungbanten KM. 07 Lebak 42372 Banten
Telp/Email : banjarsarilg@gmail.com

Banjarsari, Desember 2019

Nomor : 140/ -Kaur.Umum/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Camat Lebakgedong
Perihal : Permohonan Rekomendasi di-
Tertulis Camat Rotasi Jabatan Tempat
Perangkat Desa Dalam Jabatan
Sekretaris Desa Banjarsari.

Dihaturkan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Tugas

Penempatan Sekretaris Desa yang berstatus PNS an. SOLIHIN NIP.
197602052010011004 Nomor : 824/KEP.78-BKPP tanggal 29 November
2019 yang beralih tugas ke Kantor Kecamatan Lebakgedong, maka kami
laporkan bahwa saat ini terjadi kekosongan jabatan Sekretaris Desa.

Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon Bapak

dapat memberikan Rekomendasi Tertulis untuk pengisian Jabatan tersebut,
sebagaimana daftar nama-nama Perangkat Desa yang diusulkan terlampir.

Demikian permohonan rekomendasi tertulis rotasi jabatan Perangkat

Desa dalam Jabatan Sekretaris Desa kami sampaikan atas perkenannya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Desa Banjarsari,

H. ANIS MUTJAHIDIN

Tembusan :
Yth. Ketua BPD Banjarsari.
Lampiran Surat Kepala Desa Banjarsari
Nomor : 140/ -Kaur.Umum/2019
Tanggal : Desember 2019
Perihal : Permohonan Rekomendasi Tertulis
Camat Rotasi Jabatan Perangkat
Desa Dalam Jabatan Sekretaris Desa
Banjarsari.

PERMOHONAN REKOMENDASI TERTULIS

ROTASI JABATAN PERANGKAT DESA MENJADI SEKDES
DESA BANJARSARI KECAMATAN LEBAKGEDONG

NO NAMA NRPDes JABATAN LAMA

*)Wajib Diisi

1 Kepala Urusan Umum

2 Kepala Urusan Keuangan

Kepala Seksi Pemerintahan
3
dan Trantib
Kepala Seksi Ekbang dan
4
Kesra

Kepala Desa Banjarsari,

H. ANIS MUTJAHIDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEBAKGEDONG
Jalan Raya Cipanas – Warungbanten Km 05 Kode Pos 42372

Lebakgedong, Desember 2019

Nomor : 140/ -Kasi.Pem&Pertanahan/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Sdr. Kepala Desa Banjarsari
Perihal : Rekomendasi Tertulis Rotasi di-
Perangkat Desa dalam Jabatan Tempat
Sekretaris Desa.

Menjawab Surat Kepala Desa Banjarsari Nomor : 140/ -Kaur.Umum/2019

Tanggal .... Desember 2019 Perihal Permohonan Rekomendasi Tertulis Camat
Rotasi Jabatan Perangkat Desa Dalam Jabatan Sekretaris Desa Banjarsari.,
dengan mempertimbangkan Masa Kerja, Pendidikan Formal, Tingkat Kompetensi
dan Penilaian Prestasi Kerja sebagaimana Pasal 18 ayat (1) Peraturan Bupati
Lebak Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa di Kabupaten Lebak.

Berdasarkan hasil penilaian terhadap Perangkat Desa yang diusulkan

sebagaimana terlampir, maka kami rekomendasikan nama tersebut di bawah ini
yang memperolah skor tertinggi untuk dirotasi dan diangkat dalam jabatan
Sekretaris Desa yaitu :

NAMA : ………………………..
NRPDes : ………………………..

Demikian Rekomendasi Tertulis Rotasi Jabatan Perangkat Desa untuk

menjadi dasar pengangkatan dalam jabatan Sekretaris Desa.

CAMAT LEBAKGEDONG,

Drs. H. E. WAHYUDIN, M.Si

NIP. 19680613 199312 1 003
 Lampiran Surat Camat Lebakgedong
Nomor : 140/ -Kasi.Pem&Pertanahan/2019
Tanggal : Desember 2019
Perihal : Rekomendasi Tertulis Rotasi Perangkat Desa dalam Jabatan Sekretaris Desa.

DAFTAR PENILAIAN PERANGKAT DESA

YANG DIUSULKAN DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA
DESA BANJARSARI

Skor
Nrpdes Penilaian
No Nama Jabatan Lama Masa Pendidikan Tingkat Jml Skor Rangking
*)Wajib Diisi Prestasi
Kerja Formal Kompetensi
Kerja

1 Kepala Urusan Umum

2 Kepala Urusan Keuangan

Kepala Seksi Pemerintahan

3
dan Trantib
Kepala Seksi Ekbang dan
4
Kesra

CAMAT LEBAKGEDONG,

Drs. H. E. WAHYUDIN, M.Si

NIP. 19680613 199312 1 003
Petunjuk Pengisian Penilaian :
1. Masa Kerja berdasarkan SK Pengangkatan Perangkat Desa
a. Masa Kerja 1 – 3 tahun skor 25
b. Masa Kerja 4 – 6 tahun skor 50
c. Masa Kerja 7 – 9 tahun skor 75
d. Masa Kerja 10 tahun ke atas skor 100

2. Pendidikan Formal berdasarkan Ijazah terakhir

a. SLTA / sederajat skor 25
b. D.I , D.II, D.III skor 50
c. Strata I skor 75
d. Strata II skor 100

3. Tingkat Komptensi / Penguasaan Teknis berdasarkan Hasil Ujian Tingkat Kabupaten.

a. 1 – 2 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 25
b. 3 – 4 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 50
c. 5 – 6 jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 75
d. 7 ke atas jenis sertifikat Penguasan Teknis skor 100

4. Penilaian Prestasi Kerja yang dinilai oleh Kepala Desa dan Camat.
a. Kurang skor 30
b. Sedang skor 60
c. Baik Skor 70
d. Baik Sekali 90
 KABUPATEN LEBAK

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANJARSARI

Nomor : 140/Kep. –Kaur.Umum/2019
Lampiran : 1 (satu) lembar

TENTANG

ROTASI PERANGKAT DESA

DALAM JABATAN SEKRETARIS DESA BANJARSARI

KEPALA DESA BANJARSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengisian jabatan Sekretaris Desa
perlu dilakukan rotasi Perangkat Desa dalam jabatan Sekretaris
Desa;
b. bahwa untuk pengisian jabatan Sekretaris Desa
sebagaimana huruf a di atas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa Banjarsari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5717);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 85
Tahun 2015 Tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 6);
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015
Tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015
Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lebak Nomor
20151);
5. Peraturan Bupati Lebak Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita
Daerah Kabupaten Lebak Tahun 2015 Nomor 19).
 Memperhatikan : Surat Camat Lebakgedong Nomor : 140/
-Kasi.Pem&Pertanahan/2019 Tanggal .. Desember 2019 perihal
Rekomendasi Tertulis Rotasi Perangkat Desa dalam Jabatan
Sekretaris Desa.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Mengangkat Perangkat Desa Nama …………………….., NRPDes.
…………………….. dalam jabatan Sekretaris Desa.

KEDUA : Segala biaya sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Banjarsari.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal pelantikan dengan

ketentuan akan diadakan perbaikan dan/atau perubahan apabila
ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya.

Ditetapkan di Banjarsari
pada tanggal Desember 2019

KEPALA DESA BANJARSARI,

ANIS MUTJAHIDIN
Tembusan :
1. Yth. Bupati Lebak
Cq. Kepala DMPD Kabupaten Lebak;
2. Yth. Camat Lebakgedong;
3. Yth. Ketua BPD Banjarsari.
 PELANTIKAN PERANGKAT DESA

A. Susunan Acara Pelantikan Perangkat Desa

1. Pembukaan;
2. Pembacaan Surat Keputusan;
3. Pengambilan sumpah;
4. Kata-kata Pelantikan;
5. Sambutan Kepala Desa;
6. Sambuatan unsur Kecamatan;
7. Pembacaan doa;
8. Penutup.

B. Pelantikan dilakukan oleh Kepala Desa

C. Undangan
Undangan terdiri dari : Camat, Danramil, Kapolsek, Pimpinan dan angota BPD,
Perangkat Desa, Pendamping Desa, Pendamping lokal desa, Lembaga
Kemasyarakatan Desa (LPM, TP. PKK, Karang Taruna, Posyandu, Ketua RT/RW) dan
Tokoh Masyarakat.
 SURAT KETERANGAN
TELAH DIAMBIL SUMPAH/JANJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : H. ANIS MUTJAHIDIN

JABATAN : Kepala Desa Banjarsari

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

NAMA : ………………………………..
NRPDes : ………………………………..

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Banjarsari Nomor : 140/ -Kaur.Umum/2019

tanggal ..Desember 2019, telah diambil sumpah/janji dalam jabatan Sekretaris Desa
Banjarsari.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi
Surat Keterangan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa, saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di : Banjarsari
Pada Tanggal : Desember 2019
Kepala Desa Banjarsari
Yang Membuat Keterangan

H. ANIS MUTJAHIDIN
 KATA-KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA

Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Lebakgedong Kabupaten Lebak

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor : 140/ -Kaur.Umum/2019

Tanggal .... Desember 2019 Tentang Rotasi Perangkat Desa dalam Jabatan
Sekretaris Desa Banjarsari.

Nama : ……………………………

NRPDes : ……………………………

Dengan ini kami lantik Saudara dalam jabatan Sekretaris Desa Banjarsari dengan
harapan Saudara dapat melaksanakan tugas sebaik-baiknya dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Demikian semoga Allah SWT memberikan kekuatan dan kemudahan dalam

pelaksanaan tugas-tugas Pemerintahan Desa.
 BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI

Pada hari .................., tanggal ..... bulan Desember tahun Dua ribu Sembilan belas
menghadap kami : Kepala Desa Banjarsari
Saudara : ……………………………
Yang dengan Keputusan : Kepala Desa Banjarsari
Tanggal .......... bulan Desember tahun Dua ribu Sembilan belas Nomor : 140/
-Kaur.Umum/2019. Terhitung mulai tanggal ..... bulan Desember tahun Dua ribu Sembilan
belas Diangkat menjadi Sekretaris Desa Banjarsari
Yang secara agamanya telah mengucapkan sumpah janji disaksikan oleh :
………………………….. Pengukuh Sumpah/Rokhaniawan
Sebagai berikut :

“Demi Allah, saya bersumpah bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya
selaku Perangkat Desa dengan sebaik-baiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-
adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan
mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan
menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan
perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa,
daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”.

YANG MENGANGKAT SUMPAH YANG MENGAMBIL SUMPAH

( ……………………………. ) ( H. ANIS MUTJAHIDIN )

SAKSI :
PENGUKUH SUMPAH/
ROKHANIAWAN

( ……………………….. )
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN LEBAKGEDONG
Jalan Raya Cipanas – Warungbanten Km 05 Kode Pos 42372

Lebakgedong, Desember 2019

Nomor : 140/ -Kasi.Pem&Pertanahan/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Lebak
Perihal : Laporan data perangkat desa yang Cq. Kepala DMPD Kabupaten
dirotasi menjadi Sekretaris Desa. Lebak
di-
Rangkasbitung

Menindaklanjuti Peraturan Bupati Lebak Nomor 19 Tahun 2015 tentang

Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa .

Sehubungan dengan perihal diatas, dengan ini kami sampaikan daftar

nama-nama perangkat desa yang dirotasikan sebagaimana terlampir.

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

CAMAT LEBAKGEDONG,

Drs. H. E. WAHYUDIN, M.Si

NIP. 19680613 199312 1 003
LAMPIRAN SURAT CAMAT LEBAKGEDONG
Nomor : 140/ -Kasi.Pem&Pertanahan/2019
Tanggal : Desember 2019
Perihal : Laporan data perangkat desa yang
dirotasi menjadi Sekretaris Desa.

DATA PERANGKAT DESA YANG DIROTASI

JABATAN
NO NAMA/NRPDes KET.
LAMA BARU

1. Sekretaris Desa

CAMAT LEBAKGEDONG,

Drs. H. E. WAHYUDIN, M.Si

NIP. 19680613 199312 1 003