Anda di halaman 1dari 21

MATERI PRAKTEK PERAN FARMASI

DALAM PPRA RUMAH SAKIT

NARASUMBER :
FRANSISKA YOVITA DEWI, MSc., Apt

FASILITATOR :
EVY SARI SUTRININGSIH, M. Pharm. Klin., Apt
YUANITA SRI MUMPUNI, S.Farm., Apt
IDA AYU KADE MASTINI, MSc., Apt
KARDHINA APRY LIANI, MSc., Apt

SUKOHARJO, 17 NOVEMBER 2019


HOTEL BEST WESTERN
KASUS 1

NO KODE : 40208 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : S (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 56 tahun L Dyspneu, CAP 14/09/2019 aster V
BB : Kg
NO. RM : 0139xxxx DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN 14/09/2019 09.50 sedang CM 19/09/2019 12.00 baik CM
MANGGUNG CANGAKAN JAWA CAP, DM II, AKI
ALAMAT :
TENGAH

Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 14 September 2019 15 September 2019 16 September 2019 17 September 2019
Diagnosis CAP, DM II, AKI CAP, DM II, AKI CAP, DM II, AKI CAP, DM II, AKI
Kondisi umum sedang CM sedang CM baik CM baik CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 20 36.2 150 77 88 20 36 101 53 92 20 36.2 130 74 88 20 36.4 160 80

Penemuan fisik yang penting


RBK (+/+

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
Pemeriksaan penunjang Hb:11.2 HT:34 AL:17 AT:468 AE:3,39
HbA1c: 8,7 GDP:172 GD2PP:221 Kolesterol:160
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) E/B/N/L/M:0,5/0,1/92,4/3,6/3,4 GDS:284 OT:20
LDL:101 HDL:22 TG:184 Urinalisis--> BJ: 1010
- Foto Thorax PT:26 Albumin:2,9 Cr:3,6 Ur:120 Na:123 K:4,8
Leukosit:25 protein:30 Eritrosit: 0,06 Mikroskopis:
- Lain - lain Ca:1,13 Thorax PA:cardiomegaly, pneumonia, efusi
eri 1-4/LPB leu 5-8/LPB bakteri (+) kristal amorf (+)
pleura bilateral

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke


Inj Ampicillin/Sulbactam 1,5 gram /8 jam 1 2 3 4

page 1
Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 18 September 2019 19 September 2019
Diagnosis CAP, DM II, AKI CAP, DM II, AKI
Kondisi umum baik CM baik CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
84 20 36.6 120 80 76 20 36 136 88

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax Cr: 1.5 Ur:87 Na:125 K:4 Ca:1.03
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke


Inj Ampicillin/Sulbactam 1,5 gram /8 jam 5 6

FORM 3a(2) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA


HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
NO KODE : 40208 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS
KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : S (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 56 tahun L Dyspneu, CAP 14/09/2019 aster V
BB : Kg
NO. RM : 0139xxxx DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN 14/09/2019 09.50 sedang CM 19/09/2019 12.00 baik CM
MANGGUNG CANGAKAN JAWA CAP, DM II, AKI
ALAMAT :
TENGAH

HASIL (CATAT NAMA BAKTERI DAN TES KEPEKAAN


TANGGAL KIRIM TANGGAL JADI BAHAN JENIS KULTUR
JUMLAH KOLONI JIKA ADA) SENSITIF INTERMEDIATE RESISTEN

page 2
KASUS 2

NO KODE : 40217 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : RERZ (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 21 tahun P CKD, Anemia 10/09/2019 Melati 3
BB : 45 Kg
NO. RM : 0139xxxx DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN 10/09/2019 22.12 Sedang CM 19/09/2019 17:45:06 Sedang CM
CABEAN KIDUL BULU REMBANG CKD St V, anemia, gastropati
ALAMAT :
JAWA TENGAH

Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 10 September 2019 11 September 2019 12 September 2019 13 September 2019
Diagnosis CKD,anemia CKD st V, anemia, oedem pulmonum CKD st V, anemia, oedem pulmonum CKD st V, anemia, oedem pulmonum
Kondisi umum Sedang Cm Sedang Cm Sedang Cm Sedang Cm
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
91 24 32.4 136 99 88 20 36.4 130 80 92 20 36.6 120 80 88 22 36.8 120 80

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) Hb:7.9 HT:24 AL:6.1 AT:155 AE:2.7 Ur:91 Cr:7.1 Na:1.61
Hb:11 HT:34 AL:12.7 AT:179 AE:3.75 GDS:101 OT:33 PT:19
- Foto Thorax Na:118 K:4.6 Ca:1.08 Ca:141 K:3.4 Urinalisa: Protein:300 Leukosit:75 Eritrosit:2-
Ur:141 Cr:11.4 Na:120 K:5 Ca:1.15
- Lain - lain 3/LPB Leukosit:1-2/LPB bakteri:+ benang mucus (+)

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

page 3
Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 14 September 2019 15 September 2019 16 September 2019 17 September 2019
Diagnosis CKD st V, anemia, oedem pulmonum CKD st V, anemia, oedem pulmonum CKD st V, anemia, oedem pulmonum CKD st V, anemia, oedem pulmonum
Kondisi umum Sedang Cm Sedang Cm Sedang Cm Sedang Cm
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
80 22 36.4 140 90 92 22 36.6. 160 100 88 22 36.4 150 90 88 24 36.8 150 90

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
Hb:11 HT:34 AL:12.1 AT:205 AE:3.95 Ur:87 Cr:7.8 Na:131 K:3.8
- Foto Thorax Na:123, K:3.8 Ca:1.03 pemeriksaan tinja: normal
Cl:104
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Hari ke- 9 10 11 12
Tanggal 18 September 2019 19 September 2019
Diagnosis CKD st V, anemia, oedem pulmonum+gastropati CKD st V, anemia, oedem pulmonum+gastropati
Kondisi umum Sedang Cm Sedang Cm
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 20 36.4 150 90 84 20 36 140 90

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
Ro thorax: cardiomegaly, oedem pulmonum, efusi pleura
- Foto Thorax
bilateral
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke


Inj. Ceftriaxone 2 gram / 24 jam 1 2

page 4
FORM 3a(2) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
NO KODE : 40217 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS
KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : RERZ (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 21 tahun P CKD, Anemia 10/09/2019 Melati 3
BB : 45 Kg
NO. RM : 0139xxxx DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN 10/09/2019 22.12 Sedang CM 19/09/2019 17:45:06 Sedang CM
CABEAN KIDUL BULU REMBANG CKD St V, anemia, gastropati
ALAMAT :
JAWA TENGAH

TANGGAL HASIL (CATAT NAMA BAKTERI DAN JUMLAH TES KEPEKAAN


TANGGAL KIRIM BAHAN JENIS KULTUR
JADI KOLONI JIKA ADA) SENSITIF INTERMEDIATE RESISTEN

page 5
KASUS 3

NO KODE : 40221 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : HKB (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 65 tahun L Ca paru 13/09/2019 ang3
BB : 46 Kg
NO. RM : 0138xxxx DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN 13/09/2019 7.49 sedang CM 19/09/2019 12.00 sedang Cm
JL. NUSA INDAH IX/3 02 01
Ca paru
ALAMAT : PUNGGAWAN BANJARSARI
SURAKARTA JAWA TENGAH
Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 13 September 2019 14 September 2019 15 September 2019 16 September 2019
Diagnosis Ca paru Ca paru + pneumonia Ca paru + pneumonia Ca paru + pneumonia
Kondisi umum Sedang CM Sedang CM Sedang CM Sedang CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 20 36.2 140 90 88 20 36.4 140 90 88 20 36.6 140 90 88 20 36.2 140 80

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
Hb:8.7 HT:27 AL:12.7 AT:310 AE:2.86 GDS:154 PT:14
- Foto Thorax Hb:12.3 HT:37 AL:23 AT:256 AE:4.07 Na:120 K:3.2 Cl:84
Albumin:3.3 Cr:0.8 Na:153 K:2.3 Cl:82
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke


Inj. Cefoperazone/Sulbactam 1 gram / 8 jam 1 (0) 2 3

Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 17 September 2019 18 September 2019 19 September 2019
Diagnosis Ca paru + pneumonia Ca paru + pneumonia Ca paru + pneumonia
Kondisi umum Sedang CM Sedang CM Sedang CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 20 36.2 120 80 80 20 36.6 120 80 88 20 36.2 130 80

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
Hb:10.3 HT:30 AL:4.1 AT:113 AE:3.47
- Foto Thorax
E/B/N/L/m:1.8/1,1/88.1/8/1 Na:118 K:2.3 Cl:82
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke


Inj. Cefoperazone/Sulbactam 1 gram / 8 jam 4 5

page 6
KASUS 4

NO KODE : 40225 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : M Nodul Liver (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 59 tahun L 15/09/2019 Cendana 1
BB : 62 Kg
NO. RM : 0136xxxx DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN 15/09/2019 10.04 Sedang, CM 20/09/2019 14.50 Sedang, CM

NGEBRAK KIDUL GIRIWOYO Abses Liver, Hepatitis B Occult


ALAMAT :
WONOGIRI JAWA TENGAH

Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 15 September 2019 16 September 2019 17 September 2019 18 September 2019

Diagnosis Nodul Liver Nodul Liver Nodul Liver Nodul Liver, Hepatitis B Occult, liver abcess

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
80 20 36,8 129 80 88 22 38,4 140 80 88 20 36,4 140 80 92 20 37,2 120 80

Penemuan fisik yang penting Murphy sign (+), NTE (+)

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi, USG Abdomen; liver abcess Aspirasi
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang Hb 10.9, HT 34, AL 15.6, AT 393, AE 4.14,


- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) E/B/N/L/M 0.28/0.61/79.57/13.50/6.04, GDS 80,
- Foto Thorax OT 22, PT 35, Bilirubin Total 0.8, Bilirubin D 0.4,
BTA Aspirasi (-)
- Lain - lain Bilirubin I 0.4, Albumin 3.3, Ur 36, Cr 1, Uric acid
5.8, Na 137, K 4.9, Cl 106, HbSAg NR, Anti HbC (+),
Anti HCV NR, AFP <0.5
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke


Cefotaxim 1 gram /8 jam IV 1 2 3
Levofloxacin 750 mg / 24 jam 1

page 7
Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 19 September 2019 20 September 2019

Diagnosis Abses Liver, Hepatitis B Occult Abses Liver, Hepatitis B Occult

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
92 20 36,4 150 90 80 20 36,6 130 80

Penemuan fisik yang penting

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke


Cefotaxim 1 gram /8 jam IV 4 5
Levofloxacin 750 mg / 24 jam 2 3

page 8
KASUS 5

NO KODE : 40400 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : S Hypoalbumin, Infeksi Dermatitis (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 60 tahun P 21/09/2019 Cendana 3
BB : 55 Kg
NO. RM : 013XXXX DIAGNOSIS KELUAR 30/09/2019
BIAYA : BPJS KESEHATAN 21/09/2019 6:01:00 PM Sedang, CM Sedang, CM
11:59:23
Infeksi Dermatitis, Anemia, Dysphagia,
BRANGKAL BAREPAN CAWAS KLATEN
ALAMAT : Hypoalbumin
JAWA TENGAH
Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 21 September 2019 22 September 2019 23 September 2019 24 September 2019

Suspect Drug Induced Reaction, Infeksi Dermatitis, Infeksi Dermatitis, Anemia Moderate, Dysphagia, Infeksi Dermatitis, Anemia Moderate, Dysphagia,
Diagnosis Infeksi Dermatitis
Anemia ec OCD dd Iron Def., Dysphagia Hypoalbumin Hypoalbumin

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 20 38,5 130 80 84 20 37 120 80 88 22 38 140 70 84 22 37 120 70

Penemuan fisik yang penting

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) Hb 8.8, HT 27,AL 14.6, AT 36.4, AE 2.9, E/B/N/L/M
Thorax PA: Cardiomegaly dengan Edema pulmo,
- Foto Thorax 12/0/74/10/4, GDS 153, OT 174, PT 19, Albumin GDT: Anemia Normo-Normo
Efusi Pleura (D)
- Lain - lain 2.6, Cr 1, Ur 48, Na 127, K 3.3, Ca 1.1

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke


Cefoperazone/Sulbactam 1 gram / 12 jam 1 2 3 4

page 9
Hari ke- 40400 5 6 7 8
Tanggal 25 September 2019 26 September 2019 27 September 2019 28 September 2019

Infeksi Dermatitis, Anemia Moderate, Dysphagia, Infeksi Dermatitis, Anemia Moderate, Dysphagia, Infeksi Dermatitis, Anemia Moderate, Dysphagia, Infeksi Dermatitis, HT Stage 2, Dysphagia,
Diagnosis
Hypoalbumin Hypoalbumin Hypoalbumin Hypoalbumin

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
84 20 36,4 140 70 80 20 36,6 140 70 80 22 36,4 130 80 88 20 36,4 140 70

Penemuan fisik yang penting

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) Hb 10.4, HT 35, AL 16, AT 340, Ae 3.69, Anti HCV
- Foto Thorax USG Abdomen: Gastritis NR. Urinalisis: Eri 0-1/LPB, Leu 2-3/LPB, Jamur (+),
- Lain - lain Bakteri (+)

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)


Sputum

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke


Cefoperazone/Sulbactam 1 gram / 12 jam 5 6 7 8
Cotrimoxazol 960 mg/24 jam 1 2 3 4

page 10
Hari ke- 40400 9 10 11 12
Tanggal 29 September 2019 30 September 2019

Diagnosis Infeksi Dermatitis, Dysphagia Infeksi Dermatitis, Dysphagia

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 22 36,4 140 100 80 20 36 140 90

Penemuan fisik yang penting

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke


Cefoperazone/Sulbactam 1 gram / 12 jam 9 10

HASIL KULTUR

NO KODE : 40400 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : S Hypoalbumin, Infeksi Dermatitis (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA : 60 tahun P 21/09/2019 Cendana 3
BB : 55 Kg
NO. RM : 013XXXX DIAGNOSIS KELUAR 30/09/2019
BIAYA : BPJS KESEHATAN 21/09/2019 6:01:00 PM Sedang, CM Sedang, CM
11:59:23
Infeksi Dermatitis, Anemia, Dysphagia,
BRANGKAL BAREPAN CAWAS KLATEN
ALAMAT : Hypoalbumin
JAWA TENGAH
HASIL (CATAT NAMA BAKTERI DAN TES KEPEKAAN
TANGGAL KIRIM TANGGAL JADI BAHAN JENIS KULTUR
JUMLAH KOLONI JIKA ADA) SENSITIF INTERMEDIATE RESISTEN

page 11
Erythromycin, Linezolid, Gentamycin,
Tetracycline, Cefoxitin, Clindamycin, Amoxicillin, Ampicillin,
22/09/2019 25/09/2019 Swab Luka Staphylococcus aureus Azythromycin, Vancomycin, Levofloxacin, Clarythromycin,
Trimetroprime/Sulphamethoxazole, Ciprofloxacin, Oxacillin
Amoxicillin/Clavulanic Acid

page 12
KASUS 6

NO KODE : 40013 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : VA Appendicitis Perforasi (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA 19 tahun P 17/9/17 Melati 3
BB : 49 Kg
NO. RM : 013XXXX DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : UMUM 17/09/2017 02.54 Sedang, CM 19/09/2017 12.16 Sedang CM

GONILAN KARTASURA SUKOHARJO Appendicitis Perforasi


ALAMAT :
JAWA TENGAH

Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 17 September 2017 18 September 2017 19 September 2017

Diagnosis Appendicitis Perforasi Appendicitis Perforasi Appendicitis Perforasi

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
79 24 38 111 69 88 20 37 100 80 100 20 36,6 100 80

Penemuan fisik yang penting Psoas sign (+), Obturator sign (+), Alvarado 7

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi, Appendectomy CITO
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang
Hb 10.9, HT 33, AL 15.2, AT 285, AE 3.86,
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
E/B/N/L/M 0.3/0.1/82/9.3/8.3, PT 14.5, aPTT 30.2,
- Foto Thorax
INR 1.210, GDS 85, Ur 14, Cr 0.6, Albumin 3.8, Na
- Lain - lain 133, K 3.3, Cl 105

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke


Cefotaxime 1 gram /8 jam IV 1 2 3

page 13
CATATAN OPERASI

Kode : 40013 Nama Pasien: VA


No.Rekam Medik 013XXXX Usia Pasien: 19 thn/bln
th Sex: W
Departemen : Bedah
Ruangan : Melati 3
Diagnosis : Appendicitis Perforasi
Nama Prosedur Operasi: Appendectomy CITO
Jenis Operasi Terkontaminasi
Tanggal Operasi 17 September 2017
Jam Mulai Operasi 07.45 Jam Selesai Operasi : 08.50
Jumlah perdarahan: 20 ml
Pemberian Antibiotik profilaksis: ☐✓ Ya. Jika ya, isi kolom dengan lengkap
Waktu Cara Dosis
NO Nama Antibiotik Profilaksis (mohon ditulis (iv drip, iv
(mg, gr)
Jam) bolus)
1 Cefazolin 08.30 IV 2g
2
3
4
Catatan :

page 14
KASUS 7

NO KODE : 40010 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : U OF Femur (D) (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA 66 tahun L OF Patella (D) 09/12/2017 Flamboyan 6
BB : 50 Kg CF Galeazzi (D)
NO. RM : 013XXXX DIAGNOSIS KELUAR
12/09/2017 13.34 Sedang, CM 19/09/2017 15.00 Sedang, CM
BIAYA : BPJS KESEHATAN OF Femur (D), OF Patella (D), CF Galeazzi (D),
Multiple Fracture Costae, Contusio
ALAMAT : BABAKAN LEBAKSIU BOYOLALI
Pulmonum, HHD
Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 12 September 2017 13 September 2017 14 September 2017 15 September 2017

CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio CF Galeazzi (D), OF Patella (D), Multiple Fracture Costae, CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio
Diagnosis
Pulmonum Pulmonum HHD, Contusio Pulmonum Pulmonum

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
75 20 37 180 90 96 20 38,3 170 90 88 22 36,6 170 90 80 20 36,6 150 80

Swelling (+), deformity (+), ROM limited. Thorax


Penemuan fisik yang penting asimetris, pengembangan kanan<kiri, SDV ↓/N,
Redup/Sonor

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi, ORIF
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang Hb 10.5, HT 34, AL 8900, AT 216, AE 4.29, PT 14.2,


- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) aPTT 32.2, INR 1.180, GDS 103,Ur 45, Cr 0.7,
AGD pH 7.523, BE 4.6, pCO2 33.3, pO2 81.6, HCO3
- Foto Thorax Albumin 3.1, Na 138, K 4.1, Cl 110, Ca 1.19 AGD pH
27.6, Lactate 1.2
- Lain - lain 7.544, BE 7.3, pCO2 34.4, pO2 83.7, HCO3 30,
Lactate 1.1
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke

page 15
Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 16 September 2017 17 September 2017 18 September 2017 19 September 2017

CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio CF Galeazzi (D), OF Patella (D), HHD, Contusio
Diagnosis
Pulmonum Pulmonum Pulmonum Pulmonum

Kondisi umum Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM Sedang, CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD


Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
76 20 37,2 140 80 90 20 36,6 140 80 76 20 38,1 140 80 78 20 375 150 100

Penemuan fisik yang penting

Tindakan

(apabila dilakukan tindakan pada px,


misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian, lama penggunaan,
dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari ke Hari ke Hari ke Hari ke

CATATAN OPERASI

Kode+A35: 40010 Nama Pasien: U


No.Rekam Medik 013XXXX Usia Pasien: 66 thn/bln
th Sex: L
Departemen : Bedah Orthopaedi

Ruangan : Flamboyan 6

CF Galeazzi (D), OF Patella (D), Multiple Fracture Costae, HHD,


Diagnosis :
Contusio Pulmonum

Nama Prosedur Operasi: ORIF page 16


Jenis Operasi Bersih Terkontaminasi
Tanggal Operasi 13 September 2017
Jam Mulai Operasi 11.30 Jam Selesai Operasi : 13.00
Jumlah perdarahan: 300 ml
Pemberian Antibiotik profilaksis: ☐✓ Ya. Jika ya, isi kolom dengan lengkap
Waktu Cara Dosis
NO Nama Antibiotik Profilaksis (mohon ditulis (iv drip, iv
(mg, gr)
Jam) bolus)
1 Cefazolin 08.00 IV 2g
2
3
4
Catatan :

page 17
KASUS 8

NO KODE : 40001 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS


KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : SH HNP VL 4-5 (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
USIA 23/08/1999 L
BB : - Kg
NO. RM : 147xxxx DIAGNOSIS KELUAR
27/8/2019 (07.15) Ringan 01/09/2019 (19.00) Baik
BIAYA : BPJS KESEHATAN
HNP VL 4-5 post Laminectomy+PSF
ALAMAT : Jetis, Jaten, Karang Anyar

Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 27 Agustus 2019 28 Agustus 2019 29 Agustus 2019 30 Agustus 2019
Diagnosis HNP VL 4-5 HNP VL 4-5 HNP VL 4-5 HNP VL 4-5 post Laminectomy+PSF

Kondisi umum Cukup Cukup Cukup Cukup

Tanda vital (N, RR, Temp, TD) N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD

80 20 36 110 80 86 18 36,2 120 80 84 16 36 120 80 88 18 36 120 70


Penemuan fisik yang penting R. VL: L: Swelling (-), skin intact R. VL: L: Swelling (-), luka op tertutup kassa R. VL: L: Swelling (-), skin intact R. VL: L: Swelling (-), luka op tertutup kassa
F: NT (+) F: NT (+) F: NT (+) F: NT (+)
M: ROM full M: ROM full M: ROM full M: ROM full

Tindakan Laminectomy
(apabila dilakukan tindakan pada px, AB profilaksis Inj. Cefazolin 2 gr (0), dosis ulang Inj,
misalnya operasi, tulis prosedur Cefazolin 1gr/8 jam
operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu
pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)
Pemeriksaan penunjang Hb 13 g/dl, Ht 41%, L 6.3 ribu/ul, Tromb 310 ribu/ul, Erit
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP) 4.65 juta/u, GDS 77, Albumin 4.2, Na 136, K 4, Cl 102
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Hari Hari Hari


Inj. Cefazolin 1gr/ 8 jam (0) Inj. Cefazolin 1 gr/ 8 jam

Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 31 Agustus 2019 01 September 2019
Diagnosis HNP VL 4-5 post Laminectomy+PSF HNP VL 4-5 post Laminectomy+PSF

Kondisi umum Cukup Cukup

Tanda vital (N, RR, Temp, TD) N RR Temp TD N RR Temp TD

82 16 37 130 80 84 16 36 120 80 page 18


Penemuan fisik yang penting R. VL: L: Swelling (-), luka op tertutup kassa R. VL: L: Swelling (-), luka op tertutup kassa
Penemuan fisik yang penting
F: NT (+) F: NT (+)
M: ROM full M: ROM full

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur
operasi, pemakaian AB
profilaksis/terapi, dosis AB, waktu
pemberian, lama penggunaan, dosis
ulang)
Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Hari


Inj. Cefazolin 1gr/ 8 jam (0) Inj. Cefazolin/ 8 jam

CATATAN OPERASI

Kode (diisi oleh petugas ): 40001 Nama Pasien: SH


No.Rekam Medik : 147xxxx Usia Pasien: 23/08/1999 th Sex: L
Departemen : Bedah Orthopedi
Ruangan : Flamboyan 6
Diagnosis : HNP VL 4-5
Nama Prosedur Operasi: Laminectomy
Jenis Operasi Bersih terkontaminasi
Tanggal Operasi 29 Agustus 2019
Jam Mulai Operasi 09.00 Jam Selesai Operasi : 10.20
Jumlah perdarahan: 30 ml
Pemberian Antibiotik profilaksis: √ Ya. Jika ya, isi kolom
Waktu Pemberian Cara Pemberian Dosis
NO Nama Antibiotik Profilaksis
(mohon ditulis (iv drip, iv bolus) (mg, gr)
1 Cefazolin 08.30 Drip 2 gram
2
3
4
Catatan (diisi oleh petugas) :

page 19
KSM
REKOMENDASI REGIMEN
ANATOMIC SITE/DIAGNOSIS ETIOLOGIES (USUAL)
LINI PERTAMA LINI KEDUA

page 20