Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb
2022 )
Standar
PMKP.3(Rumah sakit mempunyai program
pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi data mutu.)
(Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan
validasi data mutu.)
PMKP.4(Komite atau tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
(Komite atau tim PMKP atau bentuk organisasi
lain terlibat proses pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.)
PMKP.5(Rumah sakit memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar
atas prioritas tersebut.)
No urut Elemen Penilaian
Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
(Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas melakukan supervisi terhadap proses
prioritas tersebut.) 6 pengumpulan data. (D,W)

PMKP.5.1(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

panduan praktik klinis, alur klinis (clinical
pathway), dan atau atau protokol klinis, dan atau Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
atau prosedur, dan atau atau standing order di perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 2 pemberian pelayanan. (D,W)

(Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan

praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan
atau atau protokol klinis, dan atau atau Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
prosedur, dan atau atau standing order di atau audit medis pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.) 3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

PMKP.6(Setiap unit kerja di rumah sakit memilih terhadap proses pengumpulan data dan
dan menetapkan indikator mutu yang pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.) 5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

PMKP.7(Pengumpulan data merupakan salah

satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
pasien serta manajemen rumah sakit lebih lainnya melakukan koordinasi dengan unit
baik.) 2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)

(Pengumpulan data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu dan RS telah melakukan pengumpulan data dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan informasi untuk mendukung asuhan pasien,
pasien serta manajemen rumah sakit lebih manajemen RS, pengkajian praktik profesional
baik.) 3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)

PMKP.7.1(Analisis data merupakan salah satu

kegiatan program peningkatan mutu serta Hasil analisis data telah disampaikan kepada
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
pasien dan manajemen rumah sakit.) 6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

PMKP.7.2(Program PMKP prioritas di rumah

sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak Ada bukti program PMKP prioritas telah
terhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
per tahun.) 3 keseluruhan (D,W)
(Program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap Ada bukti program PMKP prioritas telah
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
tahun.) 4 daya (D,W)

PMKP.8(Rumah sakit mempunyai regulasi

validasi data indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
menggunakan proses internal validasi data.) 2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami Rumah sakit telah melakukan validai data yang
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. akan dipublikasikan di web site atau media
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
internal validasi data.) 3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)

(Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

indikator area klinis yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan.
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses Rumah sakit telah melakukan perbaikan
internal validasi data.) 4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

PMKP.9(Rumah sakit menetapkan sistem Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

pelaporan insiden keselamatan pasien baik kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
internal maupun eksternal.) 3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

PMKP.9.1(Rumah sakit telah menetapkan jenis RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada
kejadian sentinel, serta melaporkan dan kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
melakukan analisis akar masalah (root cause 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
analysis).) 2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

(Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, serta melaporkan dan melakukan Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan
analisis akar masalah (root cause analysis).) 3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

PMKP.9.3(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian tidak cedera (KTC).) 2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

PMKP.11(Peningkatan mutu dan keselamatan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.) 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien rencana perbaikan terhadap mutu dan
dicapai dan dipertahankan.) 2 keselamatan pasien (D,W)
 3.?????? Rumah sakit telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
dicapai dan dipertahankan.) 4 (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
dicapai dan dipertahankan.) 5 (D,W)

Keberhasilan-keberhasilan telah
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
dicapai dan dipertahankan.) 6 (D,W)

PMKP.12(Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera serta Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
pasien dan staf.) 3 f) (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mode effect analysis (analisis efek modus
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)

(Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Fakta dan Analisis
Ada bukti pelaksanaan pelatihan diklat tetapi
masih 40 persen dan kurang optimal
Masih sebagian 40 persen bukti pelatihan
diklat PMKP untuk individu pengumpul dan
analisa data dan untuk validasi data
Ada bukti rapat koordinasi yg membahas
pemilihan dan penetapan dan penyusunan
prioritas program PMKP tetapi hanya dihadiri
oleh sebagian pimpinan RS 40 persen
Ada form Supervisi tapi belum dilaksanakan
sepenuhnya serta belum ada progres
pengumpulan data secara berkala dan konsisten dengan jadwal dan time skedule pelaksanaan
oleh Tim PMKP
Belum ada ditetapkan pengukuran mutu
prioritas dengan menggunakan indikator
sasaran keselamatan pasien
Rekomendasi
Agar disiapkan bukti dokumentasi sertifikat
pelatihan PMKP utk pimpinan para pimpinan
RS Komite Medis dan Komite keperawatan di RS
1 Agar disiapkan bukti pelaksanaan pelatihan
PMKP oleh narasumber yang kompeten dgn SK
Penetapan NS oleh Dir RS untk Inhouse Training
bagi PIC dan Validator
2 Agar disiapkan bukti
sertifikat pelatihan PMKP untuk PIC dan
Validator agar di dokumentasikan dengan
lengkap dan arsipkan dalam file kepegawaian
masing masing
Agar disiapkan bukti pelaksanaan pertemuan
rapat koordinasi yg membahas pemilihan dan
penetapan serta penyusunan prioritas program
PMKP yang dihadiri para pimpinan RS dan
Komite PMKP serta Ka PJ data unit dan kepala
kepala ruangan Lengkapi dengan bukti
dokumentasi pertemuan berupa Undangan
daftar hadir materi dan Notulensi
Agar pelaksanaan supervisi secara lengkap dan
lengkapi bukti pelaksanaan tentang supervisi
dalam bentuk cek list dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Tim PMKP lengkapi
supervisi yang lengkap
Lengkapi pengukuran mutu prioritas dengan
menggunakan indikator sasaran keselamatan
pasien berdasarkan indikator prioritas yang telah
ditetapkan di RS
Ada formulir supervisi Ada bukti pelaksanaan
tentang supervisi dalam bentuk cek list tapi
belum ada menunjukkan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite PMKP dan
Belum Ada bukti pertemuan rapat tentang hasil
supervisi yang telah dilakukan
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP terhadap
aspek layanan klinis PPK dan CP melalui audit
klinis masih 40 persen
Ada hasil laporan dan pelaksanan tindak lanjut
dari rekomendasi hasil kegiatan audit PPK dan Lengkapi hasil laporan dan pelaksanan tindak
CP tetapi kurang optimal masih 40 persen dari lanjut dari rekomendasi hasil kegiatan audit PPK
jumlah PPK dan CP yang ditetapkan
Ada Formulir ceklis dan ada pelaksanaan
supervisi pengumpulan data tapi belum
dilengkapi dengan analisis rencana tindak
lanjut atas laporan
Ada pertemuan rapat koordinasi antara Komite
PMKP dengan unit pelayanan PJ Data unit
dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya tetapi jadwal pelaksanaannya
tidak secara berkala dan belum sesuai program
kerja
Ada Laporan hasil pengumpulan data dan
informasi PMKP unit kerja pelayanan tetapi
kurang lengkap dan belum konsisten dalam
pelaporan
Ada laporan hasil analisis data yang
disampaikan kepada Direktur tapi belum
dintegrasikan kepada kepala bidang dan kepala
unit dan belum ada bukti tindak lanjut rencana
perbaikannya
Masih sebagian bukti hasil analisis program
PMKP prioritas yg digunakan memberikan
proses perbaikan mutu di RS masih 30 persen
Lengkapi Laporan pelaksanaan
supervisi dalam bentuk cek list dan hasil
terhadap progres pengumpulan data oleh Tim
PMKP dan buat bukti rapat tentang hasil
supervisi UMAN
Lengkapi Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
terhadap aspek layanan klinis PPK dan CP
melalui audit klinis 5 PPK untuk setiap KSM
Lengkapi dengan dokumentasi pelaksanaan
pertemuan audit klinis
dan CP dari jumlah PPK dan CP yang ditetapkan
Lengkapi laporan pelaksanaan
kegiatan supervisi dan hasil terhadap progres
pengumpulan data serta tindak lanjutnya oleh
kepala unit kerja pelayanan
Agar dilaksanakan pertemuan rapat koordinasi
antara Komite PMKP dengan unit pelayanan
dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya secara teratur berkala dan sesuai
program kerja
Agar disiapkan laporan hasil pengumpulan data
dan informasi yang lengkap secara menyeluruh
dari tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK dan
laporkan secara berkala dan konsisten
Lengkapi laporan hasil analisis data yang
disampaikan kepada Direktur dan dintegrasikan
kepada kepala bidang dan kepala unit serta
buat bukti tindak lanjut rencana perbaikannya
Agar disiapkan bukti tentang hasil perbaikan
prioritas kegiatan PMKP RS secara menyeluruh
dan lengkap
Ada bukti hasil analisis program PMKP prioritas
yg digunakan memberikan proses efisiensi
penggunaan sumber daya baik sumber daya
manusia teknologi maupun sumber daya
lainnya tetapi belum menyeluruh masih 30 Agar disiapkan bukti lengkap tentang hasil
persen efisensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS

Bukti hasil validasi data untuk indikator area Lengkapi Bukti hasil validasi data untuk
klinis baru IAK dan Profil laporan validasi indikator area klinis baru IAK dan Profil
perbulan untuk setiap indikator area klinis baru laporan validasi perbulan untuk setiap indikator
masih 30 persen area klinis baru secara menyeluruh

Ada data hasil pelaksanaan validasi data IAK Agar disiapkan semua data hasil pelaksanaan
yang valid tetapi belum semuanya masih 30 validasi data IAK yang valid sudah
persen dipublikasi ke website RS atau media dipublikasikan dengan lengkap baik melalui
lainnya sesuai regulasi website atau media lainnya sesuai regulasi

Ada laporan hasil pelaksanaan validasi data

tetapi belum di lengkapi dengan tindak lanjut Agar disiapkan bukti laporan hasil pelaksanaan
terhadap rekomendasi hasil validasi berupa validasi data lengkap dengan pelaksanaan tindak
PDSA lanjut berupa perbaikan data

Masih sebagian pelaksanaan dan perbaikan Agar disiapkan semua bukti pelaksanaan
yang terintegrasi antara laporan dan analisa data tentang integrasi laporan dan analisa data
laporan insiden dengan PMKP masih 40 persen laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya

Ada laporan KNC dan KTC tetapi belum Agar disiapkan bukti tentang analisis data KNC
dilakukan analisis insiden dan KTC

Ada Bukti rencana perbaikan mutu dari hasil

capaian mutu tetapi belum lengkap masih 40 Agar disiapkan bukti tentang rencana perbaikan
persen mutu dari hasil capaian mutu dengan lengkap

Ada pelaksanaan uji coba rencana perbaikan Agar disiapkan bukti tentang uji coba rencana
terhadap mutu tetapi hasilnya belum optimal perbaikan untuk mengurangi atau mencegah
masih 40 persen kejadian yang merugikan dengan lengkap
 Agar disiapkan bukti pelaksanaan hasil rencana
Ada pelaksanaan penerapan uji coba tetapi perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
hasilnya belum optimal masih 40 persen pasien dengan lengkap

Ada bukti data perbaikan terhadap indikator Agar disiapkan bukti tentang perbaikan telah
mutu telah tercapai tetapi tidak tepat waktu tercapai dan tepat waktu

Ada bukti perubahan perubahan regulasi baik

kebijakan atau prosedur SPO berdasarkan hasil Agar disiapkan bukti lengkap tentang
analisa data mutu tetapi belum kurang optimal perubahan regulasi dan pertahankan perbaikan

Ada bukti dokumentasi Laporan perbaikan mutu

yg dicapai dan dipertahankan RS tetapi belum Agar disiapkan bukti tentang laporan perbaikan
dituangkan dalam Laporan PMKP RS mutu dan jadikan sebagai laporan PMKP

Strategi pengurangan risiko di tingkat RS masih

sebagian dan belum ada bukti tindak lanjut dari Lengkapi Bukti tentang strategi pengurangan
risk register RS resiko di tingkat RS

Lengkapi bukti tentang hasil FMEA dan

Ada bukti telah melakukan FMEA RS Tetapi dokumentasikan pelaksanaannya sekali dalam
belum di buat secara berkala setahun sekali setahun

Agar disiapkan bukti tindaklanjut dari hasil

Ada bukti tindak lanjut hasil analisis FMEA tetapi analisis FMEA penerapan redisain desain baru
kurang optimal hasil pelaksanaannya dan monitoringnya
Capaian PMKP

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
PKPO.1(Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di rumah
sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk
memenuhi kebutuhan pasien.)
PKPO.2(Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan digunakan
untuk permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium
senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit
atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.)
(Ada proses seleksi obat dengan benar yang
menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam
atau di luar rumah sakit.)
PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur tata kelola
penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
No urut Elemen Penilaian
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
PKPO.3.3(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. ) 3 dengan regulasi. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa
penyimpanan dan pengawasan penggunaan pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. ) 4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

(Rumah sakit menetapkan pengaturan Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
penyimpanan dan pengawasan penggunaan untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
obat tertentu. ) 6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

PKPO.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi

untuk memastikan obat emergensi yang
tersimpan di dalam maupun di luar unit farmasi Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.) 2 dan siap pakai. (D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
memastikan obat emergensi yang tersimpan di penyimpanan obat emergensi dan segera
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan aman, dan dimonitor.) 3 (D,O,W)

PKPO.3.5(Rumah sakit memiliki sistem

penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu (recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
substandar, atau kadaluwarsa.) 2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
obat dan instruksi pengobatan.) 3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
dan instruksi pengobatan.) 4 pasien. (D,O)

PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan untuk Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.) 2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
pemesanan.) 3 terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

(Regulasi ditetapkan untuk menentukan resep khusus, seperti darurat, standing order,
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau berhenti automatis (automatic stop order),
pemesanan.) 4 tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
lingkungan aman dan bersih.) 3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)

PKPO.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi

yang mengatur semua resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.) 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

PKPO.6.1(Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang akan
diberikan telah sesuai resep atau permintaan Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
obat.) 2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

(Proses pemberian obat termasuk proses

verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
sesuai resep atau permintaan obat.) 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2(Ada regulasi tentang obat yang dibawa

oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
sendiri.) 2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh Ada proses monitoring terhadap pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)

PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat
terhadap pasien dipantau.)
PKPO.7.1(Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan serta tindakan
terhadap kesalahan penggunaan obat
(medication error) serta upaya menurunkan
angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
(Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error)
serta upaya menurunkan angkanya.)
Ada bukti pemantauan efek samping obat
dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Bukti pelaksanaan analisa laporan data

kesalahan penggunaan obat dan KNC ada tapi
belum ada rencana tindak lanjut atas analisis
laporan tsb untuk memperbaiki system
manajemen dan proses penggunaan obat Lengkapi bukti tentang tindak lanjut terhadap
Manajemen risiko kesalahan penggunaan obat

Ada Bukti pertemuan Undangan Daftar Hadir Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan
Notulensi Rapat TFT tapi belum ada evaluasi penggunaan obat baru oleh KFT
pembahasan tentang 1 Kriteria menambah meliputi
daftar obat dalam formularium 2 Pelaksanaan 1 Bukti laporan efek obat yang tidak
monitoring dan evaluasi penggunaan obat baru diharapkan
oleh Tim Farmasi dan Terapi serta menetapkan 2 Bukti laporan efek samping
penambahan obat dalam daftar obat 3 Bukti laporan
formularium medication error

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring

terhadap kepatuhan terhdp Formularium dari 1
aspek persediaan dan 2 aspek penggunaan obat Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring
dalam formularium termasuk penambahan obat kepatuhan terhadap formularium termasuk 1
baru yang digunakan dan KTD yang tidak aspek persediaan
diantisipasi 2 aspek penggunaan

Ada bukti pelaksanaan review kajian

Formulariuam secara berkala setahun sekali Lengkapi bukti pelaksanaan kajian formularium
tetapi belum tersedia bukti bukti nya terkait tahunan disertai bukti nya terkait safety dan
safety dan efektivitas terhadap daftar obat dlm efektivitas terhadap daftar obat dlm
Formularium Formularium

Agar Lemari Khusus penyimpanan EK dilengkapi

Ada Lemari penyimpanan elektorlit konsetrat di dengan Daftar Obat EK Simbol obat High Allert
unit Farmasi yg sudah ditetapkan tetapi masih Bukti cek list supervise dari staf apoteker yg
terbuka dan mudah diambil oleh orang lain yang sudah ditetapkan dan ada penanggung
tidak kompeten jawabnya dan pintunya tidak terbuka

Agar disiapkan Lemari penyimpanan Obat EK

Ada Lemari penyimpanan Obat EK ada Simbol
HA dan Stiker HA tetapi belum semua obat di
berikan stiker HA dan pelabelannya belum
sesuai dengan regulasi serta penyimpanannya
sebagian masih sangat berdekatan
ada Simbol HA dan Stiker HA untuk setiap obat
EK baik di instalasi farmasi pada boks obat dan
di ins rawat inap bila dibutuhkan pada setiap
obat etiket obat dan pelabelan dan penempatan
sesuai dengan regulasi
 Agar disiapkan bukti pelaksaaan identifikasi dan
penyimpanan obat obat yg dibawa pasien
sebelum rawat inap Rekonsiliasi Obat secara
baik benar dan aman ada Formulir Rekonsiliasi
obat serta bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat
Bukti pelaksanaan identifikasi dan penyimpanan saat pasien MRS saat dirawat transfer ke rawat
obat obat yg dibawa pasien sebelum masuk Rs inap dan saat pasien akan pulang Agar
Ugd masuk rawat inap dan ketika pasien pulang disiapkan Tempat penyimpanan obat obat yang
Rekonsiliasi Obat belum dilaksanakan secara lengkap dengan laporan nya Yang dibawa pasien
konsisten masih 50 persen sebelum di rawat inap

Belum tersedia lengkap Bukti obat obat

emergensi Daftar Obat Emergensi di setiap
tempat penyimpanan di unit pelayanan yang
ditentukan yang aman baik dan benar termasuk
tanggal kadaluarsa masih ditemukan obat
bercampur dengan yang lain yang bukan
emergensi di trolly emergensi yang bisa
menimbulkan KPC
Lengkapi bukti daftar obat emergensi disetiap
tempat penyimpanan termasuk tanggal
kedaluwarsa dan lakukan supervisi dari Farmasi
secara teratur agar tidak ada KPC di trolley
emergensi

Lengkapi bukti supervisi tentang penyimpanan

Masih sebagian bukti supervisi dari farmasi di
unit yang mempunyai trolly emergensi dan
sistem pelaporan atau sistem diisi kembali bila
obat emergensi digunakan belum dipahami
oleh semua staf yang terkait
obat emergensi
1 Bukti form ceklis
2 Bukti pelaksanaan supervisi
secara berkala dan edukasi kepada semua
petugas terkait dengan regulasi penggunaan
pengisian dan pelaporan obat di trolly
emergensi

belum ada bukti pelaksanaan dan berita acara Lengkapi bukti pelaksanaan dan berita acara
penarikan obat sesuai regulasi yg ada di Rs penarikan obat sesuai regulasi

Lengkapi pelaksanaan rekonsiliasi obat pasien

Ada pelaksanaan rekonsiliasi obat tetapi belum di 3 tempat yaitu di IGD atau poli rawat jalan
jelas dimana dilakukan rekonsiliasi apakah di IGD pada saat masuk Rawat inap dan saat pasien
dan saat masuk Rawat inap atau pada saat mau pulang sesuai dengan regulasi dan edukasi
pasien pulang dan belum konsisten dalam ke semua staf di Farmasi ugd dan rawat inap di
pelaksanaannya Rs
Ada lembar riwayat penggunaan obat di
dokumen rekam medis pasien tetapi tidak diisi Lengkapi bukti catatan riwayat penggunaan
secara lengkap obat dalam semua rekam medis pasien

Ada monitoring dan evaluasi kelengkapan Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
penulisan resep tapi belum meliputi a sd g dan syarat elemen resep sesuai butir a s d g dan
laporan audit belum di lakukan secara berkala lengkapi laporan audit secara berkala

Lengkapi bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf

Ada bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis medis terkait dengan resep yang tidak benar
tetapi belum terdokumentasi dengan baik tidak lengkap dan tidak terbaca

Ada bukti pelaksanaan pengelolaan resep

khusus tetapi kurang lengkap dan belum Lengkapi bukti pelaksanaan pengelolaan resep
mencakup semua yg diminta dalam elemen khusus sesuai dengan regulasi

Belum ditemukan Bukti pelaksanaan penyerahan

penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap
diberikan dalam bentuk Unit dose dispensing
UDD untuk semua ruangan demikian juga obat
suntik disiapkan oleh STAF FARMASI dengan Ada bukti pemberian obat dalam bentuk yang
persyaratan sesuai ketentuan siap diberikan unit dose dispensing UDD

Ada pelaksanaan verifikasi obat tetapi belum Lengkapi bukti pelaksanaan verifikasi sebelum
seluruhnya dilakukan oleh staf atau petugas obat diberikan dan dokumentasikan dengan
apoteker dan rawat inap lengkap

Bukti pelaksanaan double check untuk obat

yang harus diwaspadai high alert belum
dilaksanakan secara optimal pada saat di rawat
inap dan unit Farmasi perawat dan Petugas
Farmasi dalam memperagakan cara melakukan
double check untuk obat2 high alert belum
optimal
Lengkapi bukti pelaksanaan double check untuk
obat High allert dan tingkatkan edukasi bagi
Petugas Farmasi dan perawat dalam
memperagakan cara melakukan double check
untuk obat2 high alert

Ada pelaksanaan dan pengelolaan penggunaan

obat sendiri pengobatan sendiri self
administration tapi belum tercatat dalam Lengkapi bukti pelaksanaan pengobatan sendiri
dokumen rekam medis pasien sesuai regulasi di EP 1

Ada monitoring tetapi belum terdokumentasi Lengkapi bukti pelaksanaan monitoring obat
dengan lengkap yang dibawa dari luar RS sesuai EP 1
Ada bukti pemantauan efek samping obat tapi
pelaporan monitoringnya belum Lengkapi bukti monitoring efek samping obat
terdokumentasi dengan baik dan laporannya ke TFT

Lengkapi bukti pelaksanaan pengumpulan dan

Ada pengumpulan insiden tetapi belum di buat monitoring seluruh angka kesalahan
monitoring secara kontinu penggunaan obat

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan

kesalahan penggunaan obat medication error Lengkapi laporan kesalahan penggunaan obat
ke komite PMKP tetapi pengisian form belum medication error ke komite PMKP dengan
lengkap belum sesuai dengan regulasi pengisian form lengkap sesuai dengan regulasi

Bukti komite PMKP menerima laporan kesalahan

penggunaan obat dari unit terkait berupa
laporan insiden internal sudah ada Tapi Bukti Lengkapi Bukti pelaksanaan analisis mencari
pelaksanaan analisis mencari akar masalah RCA akar masalah RCA Investigasi sederhana dan
Investigasi sederhana dan Bukti pencarian solusi Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya bila
dan tindak lanjutnya belum dilengkapi ada laporan ke Komite PMKP

Belum ditemukan Bukti pelaksanaan upaya Lengkapi bukti pelaksanaan upaya mencegah
mencegah dan menurunkan kesalahan dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
penggunaan obat Medication error medication error
Capaian PKPO

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.2.1(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf
pemutakhiran terus menerus perencanaan bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan staf rumah sakit.) 3 (D,W)

KKS.3(Rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
penempatan staf, dan prosedur lain.) 2 (D,W)

KKS.6(Rumah sakit menyediakan dan

memelihara file kepegawaian untuk setiap staf File kepegawaian memuat proses rekrutmen
rumah sakit dan selalu diperbaharui.) 3 staf. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.) 5 penilaian kinerja staf (D,W)

(Rumah sakit menyediakan dan memelihara file

kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan File kepegawaian memuat salinan sertifikat
selalu diperbaharui.) 6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

KKS.7(Semua staf klinis dan nonklinis diberi

orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik Ada bukti staf klinis dan non klinis baru
pada saat diterima bekerja.) 2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)

(Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi

di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan Staf kontrak, magang dan peserta didik
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat mendapat pelatihan tentang orientasi umum
diterima bekerja.) 3 dan khusus. (D,W)

KKS.8(Setiap staf mengikuti pendidikan atau

pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan
untuk mempertahankan atau meningkatkan Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
kompetensinya.) 2 program. (D,W)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan
di dalam atau di luar rumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.)
(Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan
di dalam atau di luar rumah sakit termasuk
pendidikan profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kompetensinya.)
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.)
KKS.9.1(Rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing
staf medis.)
KKS.9.2(Rumah sakit melaksanakan proses
seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan
fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)
KKS.10(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
staf medis untuk menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.)
KKS.12(Rumah sakit menetapkan proses
penetapan ulang staf medis dan pmbaharuan
kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil monitoring dan
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap
pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan
didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

sudah ada bukti pertemuan atau rapat yang

membahas review atau revisi terhadap
perencanaan staf atau pola ketenagaan namun
baru tersedia bukti dokumentasi rapat sekitar 40 lengkapi bukti rapat tentang revisi perencanaan
persen staf minimal 1 tahun sekali

ada bukti pelaksanaan rekruitmen staf rs tetapi

baru sekitar 50 persen yang sesuai dengan Lengkapi bukti pelaksanaan rekruitmen staf rs
regulasi RS sesuai alur regulasi RS

Baru sekitar 40 persen file kepegawiaan yang Lengkapi File kepegawaian berisi proses
ditelusur berisi dokumen rekruitmen setiap staf rekruitmen

baru sekitar 50 persen file kepegawaian yang

ditelusur berisi hasil evaluasi atau penilaian Lengkapi File kepegawaian berisi hasil evaluasi
kinerja setiap staf dan penilaian kinerja staf RS

Baru sekitar 40 persen file kepegawiaan yang

ditelusur berisi sertifikat sertifikat inhouse
maupun eksternal training setiap staf sesuai Lengkapi File kepegawaian berisi salinan
perannya sertifikat pelatihan staf RS

Lengkapi bukti orientasi staf baru meliputi

Bukti pelaksanaan orientasi staf baru baik
orientasi umum maupun khusus masih 40
persen yang di dokumentasikan
1 Orientasi umum
TOR daftar
hadir materi dan narasumber meliputi perumah
sakitan mutu keselamatan pasien PPI serta
evaluasi peserta laporan pelaksanaan orientasi
2 orientasi
khusus TOR daftar
evaluasi peserta laporan pelaksanaan orientasi
di unit kerja dimana staf bertugas

Ada pelatihan atau diklat rs tetapi baru sekitar

40 persen kegiatan pelatihan yang terlaksana
sesuai program Program Diklat tidak berbasis
data dan informasi dari hasil analisa Training
Needs assesment kegiatan atau data dari unit
pelayanan kerja lainnya dan dokumentasi bukti
pelatihan seperti TOR Undangan daftar hadir
materi pelatihan CV narasumber Pre post test Lengkapi bukti tentang pendidikan dan pelatihan
Sertifikat pelatihan masih sekitar 30 persen sesuai program
Ada pelaksanaan pelatihan baik inhouse training
maupun diluar rumah sakit tetapi baru sekitar
30 persen staf yang mendapatkan diklat 20 jam Lengkapi bukti pelaksanaan tentang pendidikan
pertahun dan pelatihan berkelanjutan

Bukti tentang jadwal anggaran materi dan Lengkapi Bukti tentang jadwal anggaran materi
fasilitas untuk pelaksanaan Diklat masih 40 dan fasilitas untuk pelaksanaan Diklat yang di
persen sedikan oleh RS

Baru ditemukan sekitar 50 persen staf yang

bekerja di unit pelayanan yang beresiko tinggi
dilakukan waksinasi dan imunisasi berdasarkan Lengkapi bukti tentang pemeriksaan kesehatan
hasil pemeriksaan medical check up staf dan bukti vaksinasi

Sudah ada bukti pelaksanaan identifikasi area di

rumah sakit yang berpotensi terjadinya
kekerasan tetapi upaya untuk menangani dan Lengkapi upaya yang terukur untuk menangani
mengurangsi risiko kekerasan belum di jumpai dan mengurangsi risiko kekerasan

Belum ada bukti rumah sakit melaksanakan Lengkapi bukti rumah sakit melaksanakan
evaluasi memberikan konseling dan evaluasi memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang
cedera akibat kekerasan di tempat kerja cedera akibat kekerasan di tempat kerja

Belum ditemukan pelaksanaan Pelaporan atau Lengkapi Pelaporan atau catatan staf yang
catatan staf yang terpapar penyakit infeksi dan terpapar penyakit infeksi dan yang mengalami
yang mengalami kekerasan kekerasan serta dokumentasikan

Belum ada staf medis yang mengajukan Lengkapi bukti staf medis yang mengajukan
kredensialing tambahan untuk penambahan kredensialing tambahan untuk penambahan
kewenangan klinis kewenangan klinis

Lengkapi pelaksanaan supervisi pada staf medis

yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
meliputi 1
metode supervsis
Ada proses kredensialing staf medis yang 2 frekuensi
dilakukan oleh rs tetapi baru sekitar 50 persen 3 nama supervisor
yang kewenangannya supervisi di monitoring 4 dokumentasinya
oleh supervisor yang di tunjuk dan ditetapkan rs
Belum semua staf medis di lakukan monitoring
dalam memberikan pelayanan spesifik sesuai Lengkapi bukti pelaksanaan pengawasan untuk
regulasi atau kredensialing yang diberikan serta memastikan staf medis memberikan pelayanan
belum ada bukti audit klinis yang dilakukanan sesuai SPK dan RKK

Masih 40 persen data dan informasi hasil

pelayanan staf klinis di review secara objektif
tetapi belum dilakukan benchmarking dengan Lengkapi bukti pelaksanaan tentang review hasil
pihak eksternal rumah sakit pelayanan staf medis

Masih 40 persen staf medis yang data dan

informasinya berasal dari proses monitoring
dan dikaji sekurang kurangnya setiap 12 bulan Lengkapi proses monitoring dan kajian dari staf
oleh kepala unit layanan dan tindakan yang medis sekurang kurangnya setiap 12 bulan oleh
dilakukan belum didokumentasikan di dalam file kepala unit layanan tindakan didokumentasikan
kredensial staf medis di dalam file kredensial staf medis

1 Belum ditemukan pelaksanaan dan dokumen

bukti evaluasi praktik profesional terfokus atau
FPPE yg terisi lengkap
Belum tersedia Dokumen penilaian berupa
Form FPPE setia staf medis bila staf medis
bermasalah atau ada tindakan
Lengkapi bukti pelaksanaan proses evaluasi
2 Praktik profesional terfokus dan tindak lanjutnya
bila ada temuan dan Hasil evaluasi praktik
profesional terfokus disimpan dalam file
kredensial

Baru sekitar 50 persen staf medis yang dilakukan

rekredensial karena permohonan tambahan
kewenangan sedangkan sisanya belum lengkapi pelaksanaan proses rekredensial untuk
mengajukan kewenangan tambahan untuk semua staf medis
Capaian KKS

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
TKRS.1.2(Rumah sakit memiliki misi, rencana
strategis, rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, pengawasan
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas
representasi pemilik.)
TKRS.3(Para Kepala Bidang atau Divisi Rumah
Sakit ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan
membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.)
TKRS.3.3(Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
(Rumah sakit menetapkan proses yang seragam
untuk melaksanakan penerimaan atau
pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan
semua staf dengan melibatkan kepala bidang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
No urut Elemen Penilaian
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk
3 Rumah Sakit pendidikan. (D,W )
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)

TKRS.4(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
(Direktur Rumah Sakit merencanakan,
mengembangkan, serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)
TKRS.4.1(Direktur Rumah Sakit memberikan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
(Direktur Rumah Sakit memberikan laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi
rumah sakit. )
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
1 (D, O, W)
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang program PMKP pasien
secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
TKRS.5(Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
(Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
rumah sakit yang akan diukur, program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
akan diterapkan, serta bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.)
TKRS.6(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)
3.??? Ada bukti riset klinik dan program
pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)
(Para kepala bidang atau divisi di RS
bertanggung jawab untuk mengkaji atau review,
memilih, serta memantau kontrak klinis dan
kontrak manajerial.)
TKRS.6.1(Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.)
(Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.)
TKRS.6.2(Kepala bidang atau kepala divisi
pelayanan klinis memastikan bahwa dokter
praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai
dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien
RS dan peraturan perundang-undangan.)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)
(Kepala bidang atau kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri
yang bukan merupakan staf RS memiliki izin dan
kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundang-undangan.)
TKRS.7(Direktur Rumah Sakit membuat
keputusan terkait pengadaan dan penggunaan
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu
dan keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
(Direktur Rumah Sakit membuat keputusan
terkait pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan mutu dan
keselamatan.)
TKRS.9(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
(Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.)
TKRS.11 (Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)
Dalam orientasi, diberikan materi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
(Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit, melakukan monitoring, Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik dan membuat laporan terintegrasi secara
berlaku di unitnya.) 3 berkala. (D,W)

TKRS.11.1(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih

serta menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap
cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut, juga menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya
yang memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut. )
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
yang memberikan asuhan pasien di unit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. ) 2 (D,W)

(Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih serta

menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan
pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut, juga menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut yang dapat Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
perawat, dan staf klinis pemberi asuhan lainnya pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
yang memberikan asuhan pasien di unit sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut. ) 3 (D,W)

TKRS.11.2(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)

memilih dan menetapkan panduan praktik klinis
yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical
pathway) dan atau atau protokol klinis dan atau
atau prosedur dan atau atau standing order Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
sebagai panduan asuhan klinis yang akan klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
dilakukan evaluasi.) 2 regulasi. (D,W)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
(Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinis yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan atau atau protokol klinis dan atau atau
prosedur dan atau atau standing order sebagai
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan
evaluasi.)
TKRS 12.2(Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonklinis.)
TKRS.13.1(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)

(Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, dan mengambil tindakan
untuk memperbaiki program budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.)
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Masih 50 persen ditemukan bukti kualifikasi

jabatan Ka Bidang Bagian sesuai persyaratan
dalam Pedoman Pengorganisasian RS sesuai yg Lengkapi Kualifikasi kepala bidang divisi sesuai
diatur dalam peraturan perUU dan peraturan dengan persyaratan jabatan serta tugas
lainnya yaitu di PMK no 971 tahun 2009 pasal 16 pokoknya berdasarkan peraturan perundang
undangan

Bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen belum selalu melibatkan kepala
bidang divisi dan kepala unit pelayanan dan
dilakukan belum terdokumentasi dengan
undangan daftar hadir materi serta notulensi
pertemuan UMAN
Libatkan selalu kepala bidang divisi dan kepala
unit pelayanan dalam proses perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen dan lengkapi bukti
dokumentasi dengan undangan daftar hadir
materi serta notulensi pertemuan UMAN

1 Belum dibuat Program rencana Retensi Staf

RS yg berkelanjutan
2 Belum ditemukan Bukti
tentang hasil pelaksanaan program kompensasi
untuk retensi staf
3 belum ditemukan Bukti
keterlibatan ka bid divise unit pelayanan dlm
membahas program retensi termasuk
kompensasi yang diberikan kepada setiap staf Lengkapi bukti tentang hasil pelaksanaan
berupa undangan pertemuan daftar hadir program kompensasi untuk retensi staf secara
materi serta notulensi pertemuan lengkap

Lengkapi selalu bukti pelaksanaan program

Belum konsisten pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf
berkelanjutan berdasarkan usulan kepala bid
divisi unit pelayanan dan bukti usulan TNA
dan pertemuan undangan daftar hadir materi
notulensi belum dilaksanakan secara teratur
pengembangann dan pendidikan staf
berkelanjutan berdasarkan atau melibatkan
usulan kepala bid divisi unit pelayanan dan
lengkapi bukti usulan TNA dan pertemuan
undangan daftar hadir materi notulensi
laksanakan secara teratur dan terus menerus
 Pastikan agar Direktur Rumah Sakit dan para
kepala bidang divisi selalu berpartisipasi dalam
merencanakan mengembangkan melaksanakan
Masih 40 persen bukti Direktur Rumah Sakit dan program peningkatan mutu dan keselamatan
para kepala bidang divisi telah berpartisipasi pasien di Rumah Sakit dan lengkapi bukti
dalam merencanakan mengembangkan dokumentasi pertemuan baik undangan daftar
melaksanakan program peningkatan mutu dan hadir materi dan notulen
keselamatan pasien di Rumah Sakit

Bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan

para kepala bidang divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat Rumah Sakit masih
kurang terlihat dari belum tersedia bukti
Sertifikat Pelatihan untuk staf Pelaksana
Analisis Validasi data Indikator mutu dan bukti
UMAN masih kurang didokumentasikan
a Lengkapi Bukti pelaksanaan rencana tindak
lanjut b Lengkapi Bukti sertifikat pelatihan PMKP
untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data c
Lengkapi Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
pelaksana analisis validasi

1 Lengkapi bukti rapat koordinasi Direktur ttg

pemantauan dan implementasi tindak lanjut
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan dari RTL
pemantauan dan koordinasi program 2 Lengkapi bukti hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tapi analisis data dan RTL nya
untuk perbaikan struktur dan proses serta 3 Lengkapi
hasil belum dilaksanakan Bukti implementasi RTL

1 Sudah ada laporan pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1 sampai dengan 2 tapi
belum ditemukan bukti laporan Khusus untuk
kejadian sentinel Direktur Rumah Sakit wajib
melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 1 2 X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil
analisis akar masalah RCA AAM setelah 45 hari

3 belum tersedia bukti Ekspedisi pelaporan Lengkapi bukti laporan PMKP dari Direktur ke
Surat pengantar Laporan dan Tanda terima representasi pemilik tepat waktu Hasil
pengirim dan penerima laporan dari Direktur RS program mutu 3 bulan sekali IKP 6 bulan sekali
ke Pemilik representatif pemilik Sentinel 1 x 24 jam RCA nya dalam 45 hari

1 Lengkapi bukti rapat penyampaian hasil

program PMKP serta RTL secara reguler sesuai
ketetapan dalam pedoman berupa kumpulan
Informasi tentang program peningkatan mutu dari undangan materi absensi notulen UMAN
dan keselamatan pasien belum dikomunikasikan 2
secara berkala kepada staf masih mencakup Lengkapi bukti penyampaian informasi pada
perkembangan dan belum pencapaian buletin leaflet majalah dinding atau pada saat
Sasaran Keselamatan Pasien kegiatan diklat
Bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu masih terbatas
belum melaksanakan monitoring dan rencana
perbaikan mutu
Lengkapi bukti hasil pengumpulan dan analisis
data dari setiap indikator yang ditetapkan serta
lengkapi bukti rencana perbaikannya

Ada ditemukan bukti Program PMKP berisi hasil

pengumpulan pengukuran dan pelaksanaan
analisis data 6 enam Indikator sasaran
keselamatan pasien tapi belum mencakup
seluruhnya 6 indikator masih 40 persen
berdasarkan mutu indikator prioritas yang
ditetapkan oleh RS
Lengkapi bukti Program PMKP berisi hasil
pengumpulan pengukuran dan pelaksanaan
analisis data untuk semua 6 enam Indikator
sasaran keselamatan pasien yang berdasarkan
mutu indikator prioritas yang telah ditetapkan
oleh RS

Masih 50 persen Rumah Sakit mempunyai

dokumen kontrak baik kontrak klinis maupun Lengkapi bukti kumpulan MOU PKS KSO atau
kontrak manajemen untuk semua kontrak yang bentuk lainnya untuk semua pelayanan kegiatan
dilaksanakan yang diselenggarakan berdasar kontrak

Masih sebagian dokter yang memberikan

pelayanan di Rumah Sakit yang sudah
menandatangani perjanjian yang memberikan 1 Lengkapi bukti perjanjian kerja untuk staf
pelayanan di RS baik staf medis Pegawai RS medis pegawai RS
maupun Staf medis tamu sesuai regulasi rumah 2 Lengkapi bukti kontrak kerjasama untuk
sakit staf medis tamu

Lengkapi bukti Kepala bidang divisi pelayanan

klinis dan Kepala unit pelayanan telah
Masih sebagian bukti Kepala bidang divisi berpartisipasi dan bertanggung jawab
pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah sepenuhmya terhadap peninjauan pemilihan
berpartisipasi dan bertanggung jawab dan pemantauan kontrak pelayanan klinis dan
terhadap peninjauan pemilihan sedangkan peralatan medis serta dokumentasikan buktinya
uutuk pemantauan kontrak pelayanan klinis baik berupa formulir Ceklis atau bukti rapat
dan peralatan medis belum dilaksanakan UMAN

Lengkapi bukti Kepala bidang divisi manajemen

dan Kepala unit kerja berpartisasi dan
Masih sebagian bukti Kepala bidang divisi bertanggung jawab terhadap peninjauan
manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi pemilihan dan untuk pemantauan kontrak
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan manajemen serta dokumentasikan buktinya
pemilihan sedangkan untuk pemantauan baik berupa formulir Ceklis atau bukti rapat
kontrak manajemen belum dilakukan UMAN
 di RS
b Lengkapi bukti
dokumen kontrak klinis
c Lengkapi
bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang divisi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait

1 Pemilihan vendor
2
Masih sebagian bukti kontrak dinegosiasikan Penetapan indikator indikator mutu pelayanan
ulang atau dihentikan Rumah Sakit belum yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
seluruhnya menjaga kontinuitas dari pelayanan
pasien

1 Belum ditemukan plaksanaan dan dokumen

bukti hasil pelaksanaan analisis data indicator
mutu pelayanan yg diselenggarakan berdasarkan
kontrak gt AUDIT MUTU PMKP dan Laporan
Hasil Audit berupa Hasil Analisai Mutu 2 Belum 1 Ada bukti hasil analisis data indikator mutu
tersedia bukti Feedbacknya berupa Laporan pelayanan yang dikontrakkan
Indikator indicator mutu pelayanan lengkap dgn 2 Ada bukti ttg feedback hasil
Analisis msg2 indikator serta ada feedback dari analisis ke unit pelayanan unit kerja
direktur RS ke unit pelayanan kerja di RS dan 3 Ada bukti laporan
Bukti laporan hasil analisis Indikator mutu hasil analisis indikator mutu kpd Kepala bidang
kepada Kepala Bidang Divisi divisi

Masih sebagian partisipasi Kepala bidang kepala

divisi klinis dan manajemen dalam program
peningkatan mutu tindak lanjut hasil analisis Ada bukti tindak lanjut dari hasil analisis
informasi mutu pelayanan yang dilaksanakan informasi mutu oleh kepala bidang divisi dan
melalui kontrak pihak ketiga belum dilakukan unit pelayanan

Masih 50 persen bukti Dokter praktik mandiri

dari luar rumah sakit yang memberikan
pelayanan melakukan proses kredensial dan Lengkapi bukti kredensial dan pemberian SPK
pemberian kewenangan klinik SPK oleh Rumah RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri
Sakit sesuai peraturan perundang undangan dari dan di luar RS
Masih sebagian Mutu pelayanan yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut
pada EP dipantau sebagai bagian dari program Lengkapi bukti evaluasi mutu pelayanan yang
peningkatan mutu Rumah Sakit diberikan oleh semua dokter praktik mandiri

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan

belum semuanya menggunakan data dan Lengkapi bukti tentang pemilihan teknologi
informasi dalam pemilihan teknologi medik dan medis dan obat yang telah menggunakan data
obat sesuai regulasi rumah sakit yang ada di EP dan informasi mis lengkapi bukti tLaporan kerja
1 tim sesuai program kerja yang sudah dibuat

Lengkapi surat form rekomendasi atau bukti

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan pertemuan dgn staf klinis yg memberikan
masih sebagian yang menggunakan rekomendasi undangan daftar hadir materi
rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan notulensi pertemuan yg berisi rekomendasi
dan organisasi profesi nasional atau atau pemerintah atau organisasi nasional dan
internasional dalam pemilihan teknologi medik internasional telah digunakan untuk pemilihan
dan obat di rumah sakit teknologi medis dan obat

Direktur RS masih sebagian melaksanakan

implementasi regulasi terkait dengan
penggunaan teknologi medik dan obat baru yg Lengkapi Bukti pelaksanaan uji coba trial
masih dalam taraf uji coba trial sudah sesuai regulasi

Lengkapi Form ceklis dan UMAN serta bukti

Masih sebagian Kepala bidang divisi
melakukan evaluasi mutu dan keselamatan
pasien terhadap hasil dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat dan
belum menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan pasien secara
konsisten
lainnya bahwa Kepala bidang divisi melakukan
evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik dan obat dan dengan menggunakan
indikator mutu dan laporan insiden keselamatan
pasien dan lengkapi bukti integrasi dengan
Komite PMKP

Lengkapi bukti kualifikasi sesuai persyaratan

Masih sebagian 40 persen Kepala unit pelayanan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala
dan koordinator pelayanan telah sesuai dengan unit kepala departemen pelayanan dan
persyaratan jabatan yang ditetapkan koordinator pelayanan
Masih sebagian 40 persen bukti setiap kepala
instalasi unit telah mempunyai pedoman
pelayanan masih 40 persen bukti setiap
instalasi telah mempunyai program kerja usulan
usulan untuk memenuhi standar fisik bangunan
dan ketenagaan
Masih sebagian 50 persen kepala unit
pelayanan telah menyusun pola ketenagaan
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai
peraturan perundang undangan
Masih sebagian kepala unit pelayanan
menyelenggarakan orientasi bagi staf baru
mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja
Dalam orientasi yang diberikan masih berupa
judul materi tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta judul Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi belum dilengkapi dengan
bukti pelaksanaan orientasi dengan materi
orientasi PMKP Pasient safety dan PPI RS ada Lengkapi bukti materi PMKP Pasient safety dan
dalam TOR kegiatan
Masih sebagian dokumen ditemukan bukti
usulan dan pemilihan indikator mutu dari
masing masing unit pelayanan oleh kepala unit
pelayanan sesuai a sd c dimaksud dan tujuan
berupa dokumentasi pertemuan Undangan
daftar hadir materi dan notulen dalam
membahas pemilihan indikator mutu unit
1 Lengkapi bukti setiap kepala instalasi unit
telah mempunyai pedoman pelayanan
2 Lengkapi bukti
setiap instalasi telah mempunyai program kerja
usulan usulan untuk memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan
1 Lengkapi bukti setiap instalasi telah punya
pola ketenagaan tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian
2 Lengkapi bukti rekruitmen tenaga di
Instalasi telah sesuai dengan kebutuhan tenaga
yang ada di pola ketenagaan
Ada bukti pelaksanaan orientasi untuk semua
staf baru di Instalasi meliputi TOR Daftar hadir
evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan
orientasi
PPI dalam TOR
Lengkapi bukti usulan tentang indikator mutu
dari masing masing unit

Kepala unit masih sebagian melakukan
pengumpulan data dan belum membuat
laporan terintegrasi secara berkala
1 Lengkapi bukti pelaksanaan pengumpulan
data dari setiap unit
2 Lengkapi bukti laporan berkala
terintegrasi ttg capaian indikator mutu insiden
keselamatan pasien dan sentinel

Masih sebagian Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut sesuai regulasi rumah
sakit
Lengkapi bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik profesional
berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan
medis di unit tersebut

Masih 40 persen Kepala unit pelayanan Lengkapi bukti tentang data indikator mutu di
menyediakan data yang digunakan untuk unit yang dipergunakan untuk melakukan
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf evaluasi terhadap kinerja perawat yang
perawat sesuai regulasi rumah sakit memberi asuhan keperawatan di unit tersebut

Masih 40 persen Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit
Lengkapi bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut

Masih sebagian panduan praktik klinis alur klinis

dan atau protokol telah dilaksanakan sesuai
regulasi Belum disusun 5 PPK setiap KSM dan 5
Clinical Pathway setiap tahun dan Form Clinical Lengkapi bukti rapat dan proses tentang
Pathway CP belum konsisten penggunaannya pemilihan PPK alur klinis dan atau protokol
 Masih sebagian bukti panduan praktik klinis
alur klinis dan atau protokol tersebut
dilaksanakan sesuai regulasi Masih 30 persen
pelaksanaan PPK CP terisi lengkap dan Ada bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di
terdokumentasi di dokumen rekam medis pasien rekam medis

Masih sebagian bukti Komite Medik

melakukan monitoring dan belum dilakukan
evaluasi penerapan panduan praktik klinik alur
dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses dan
hasil Belum di temukan AUDIT KLINIS DAN
AUDIT MEDIS atau Indiakor Mutu dan Belum
tersedia dokumen Laporan hasil audit clinical
pathway
1 Lengkapi bukti pelaksanaan tentang
monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK audit
medis atau audit mutu
2 Lengkapi
bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

Belum ditemukan pelaksanaan pelaporan dan

dokumen bukti pelaporan ke komite etik bila
terjadi dilemma etis asuhan klinis dan dilemma
etis non klinis serta bukti tindak lanjut
penyelesaian dari laporan tsb baik dalam
pelayanan asuhan pasien maupun pelayanan Lengkapi bukti ttg manajemen etis telah
non klinis dilaksanakan sesuai regulasi

ada pelaporan dan dokumen bukti Laporan yang

terkait dengan budaya keselamatan di RS pada
Komite Keselamatan RS tetapi belum dilengkapi
dengan Bukti tindak lanjut berupa investigasi
terhadap laporan tsb Lengkapi bukti laporan dan investigasi

1 Lengkapi bukti pelaksanaan identifikasi

ada bukti laksanaan dan dokumen bukti 2 Lengkapi bukti
pelaksanaan identifikasi masalah tetapi bukti pelaksanaan pendokumentasian 3 Lengkapi
pendokumentasian kurang lengkap Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Direktur rumah sakit telah menggunakan

pengukuran indikator mutu tapi belum
digunakan untuk mengevaluasi dan 1 Lengkapi bukti hasil pengukuran indikator
memantau budaya keselamatan dalam rumah mutu budaya keselamatan
sakit serta belum melaksanakan perbaikan 2 Lengkapi bukti evaluasi
yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan 3
evaluasi tersebut Lengkapi bukti perbaikan
1 Belum ditemukan dokumen bukti penerapan
prosedur untuk mencegah kerugian dampak
terhadap individu yg melaporkan masalah
terkait budaya keselamatan RS 2 Belum di
susun regulasi berupa SPO Pelaporan budaya
keselamatan RS

3 Belum tersedia Bukti dokumentasi

notulensi pertemuan direktur RS Tim PMKP
dengan staf terkait 4 hasil telusur belum
ditemukan Pelaksanaan SPO di unit terkait dan
bukti pelaksanaan dokumentasi notulen Lengkapi bukti notulensi pertemuan Direktur
pertemuan dengan staf terkait atau Komite PMKP dengan staf terkait
Capaian TKRS

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
MFK.2(Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
(Rumah sakit mempunyai program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf.)
MFK.4(Rumah sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan
lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.)
MFK.4.1(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
(Rumah sakit melakukan asesmen risiko
prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran,
atau renovasi.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )
MFK.4.2(Rumah sakit merencanakan dan
menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-
sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar atas hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang-
undangan serta anggaran untuk mengurangi
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi,
dan penghancuran atau demolis bangunan.)
(Rumah sakit merencanakan dan menyediakan
anggaran untuk perbaikan sistem-sistem
penting bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas
dan peraturan perundang-undangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai
dampak dari renovasi, kontruksi, dan
penghancuran atau demolis bangunan.)
MFK.6(Rumah sakit mengembangkan dan
memelihara program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster serta bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat.)
MFK.6.1(Rumah sakit melakukan simulasi
penanganan atau menanggapi kedaruratan,
wabah, dan bencana.)
(Rumah sakit melakukan simulasi penanganan
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan
bencana.)
MFK.7(Rumah sakit merencanakan dan
menerapkan suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan
eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
(Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya kebakaran, serta
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.)
MFK.7.2 (Rumah sakit adalah kawasan tanpa
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
MFK.8.1(Rumah sakit memiliki sistem untuk
memantau dan bertindak bila ada
pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah,
dan kegagalan.)
(Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau
dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan.)
MFK.9.2.1(Rumah sakit melakukan uji coba atau
uji beban sumber listrik dan sumber air
alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban
sumber listrik dan sumber air alternatif.)
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)
RS membahas pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)

MFK.11(Rumah sakit menyelenggarakan
edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam
menyediakan fasilitas yang aman dan efektif.)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
(Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan
fasilitas yang aman dan efektif.)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum Ada bukti review program manajemen Lengkapi bukti review program manajemen
resiko sesuai regulasi setahun sekali resiko Setahun sekali

Hasil telusur lapangan baru sekitar 40 persen

bangunan ataupun fasilitas rumah sakit serta
area yang beresiko terhadap keselamatan dan
keamanan dilengkapi dengan tanda tanda
bahaya dan rambu rambu fasilitas CCTV dll dan
saat wawancara dengan staf terkait masih
sebagian memahami bagaimana pemanfaatan
fasilitas keamanan tersebut
Agar di pastikan semua bagunan dan fasilitas di
setiap unit kerja dan pelayanan yang beresiko di
RS sudah dilengkapi dengan fasilitas serta sarana
prasaraan yang sesuai dengan regulasi rs dan
perUU yang berlaku

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

pra kontruksi PCRA untuk rencana kontruksi
renovasi atau demolis pembongkaran tapi
belum disusun ke dalam anggaran RS dalam
RKA atau RBA RS untuk tindak lanjut perbaikan
dari rekomendasi dan temuan hasil PCRA
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan assesmen
resiko pra konstruksi PCRA dan laporan hasil
PCRA lengkap dengan rincian anggaran untuk
tindak lanjut PCRA

Laporan hasil kegiatan sudah ada tapi

Pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
asesmen pra konsturksi atau PCRA belum di Lengkapi pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
temukan assesmen resiko pra konstruksi PCRA

Belum ada bukti 1 Dokumentasi pertemuan pra

konstruksi antara pihak kontraktor atau
konsultan perencana komite PPIRS Komite K3 RS
manajemen RS IPSRS dan bagian umum RT
atau unit unit terkait lainnya 2 Pelaksanaan
dan hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap Lengkapi hasil audit kepatuhan kontraktor
implementasi PCRA dengan menggunakan Form terhadap implementasi PCRA meliputi
Cek List 3 MOU PKS RS dengan Kontraktor 1 bukti form ceklis
pengembang yang berisi termasuk kepatuhan 2 bukti
untuk meminimalisasi risiko pelaksaan audit
 RBA atau RKA RS sudah di susun oleh RS tetapi
belum memasukan anggaran atau budget
khusus secara terperinci untuk program
keselamatan dan keamanan fasilitas lingkungan
RS khususnya peningkatan perbaikan atau Lengkapi bukti tentang ketersediaan anggaran
penggantian sistem bangunan atau komponen untuk meningkatkan memperbaiki atau
yang diperlukan mengganti sistem bangunan

RKA RS sudah di susun oleh RS tetapi belum

memasukan anggaran atau budget khusus
secara terperinci untuk program keselamatan
dan keamanan fasilitas lingkungan RS khususnya
penerapan atau implementasi PCRA dan ICRA Lengkapi bukti ttg tersedia anggaran untuk
bila ada renovasi konstruksi dan demolisi pelaksanaan PCRA dan ICRA

Sudah ada bukti pelaksanaan Asesmen terhadap

kemungkinan bencana baik secara internal
maupun ekternal dengan menggunakan HVA
tetapi belum dilaksanakan secara komprehensif
dan laporan hasil asesmen masih kurang Lengkapi bukti pelaksanaan Self Assesment
lengkap Hospital Safety Index HIS

Belum ditemukan dokumen bukti debriefing Laksanakan debriefing terhadap setiap ujicoba
terhadap setiap ujicoba simulasi simulasi dokumentasikan secara lengkap

Pelaksanaan simulasi sudah dilakukan tapi

masih 20 persen staf yang ikut dan Belum di
buat dokumentasi lengkap hasil simulasi atau uji Lengkapi dokumentasi hasil simulasi atau uji
coba seluruh staf RS kontrak dan tenant berupa coba seluruh staf RS berupa notulen daftar
daftar hadir peserta Undangan materi dll hadir peserta Undangan materi dll

Masih 50 bukti pelaksanaan tindak lanjut dari

hasil asesmen risiko kebakaran di Ep 2 berupa
bukti monitoring inspeksi uji coba dan Lengkapi bukti tindak lanjut assesmen risiko
pemeliharaan berkala kebakaran fire risk safety assesment FRSA
Hasil telusur masih 50 persen tersedia jalur
evakuasi jalur keluar dan tempat kumpul diunit
kerja yg aman dan tidak terhalangi bila terjadi
kedaruratan kebakaran sesuai peraturan perUU
dan regulasi yang berlaku
Lengkapi jalur evakuasi jalur keluar dan tempat
kumpul diunit kerja yg aman dan tidak
terhalangi bila terjadi kedaruratan kebakaran
dan sesuai peraturan perUU dan regulasi yang
berlaku

Dari hasil simulasi ditemukan baru 50 persen Pastikan semua staf dapat memperagakan
staf yang dapat memperagakan tehnik evakuasi tehnik evakuasi pasien ke tempat yang aman
pasien ke tempat yang aman sesuai SPO bila sesuai SPO bila terjadi kebakaran di rumah sakit
terjadi kebakaran di rumah sakit dan dokumentasikan bukti pelaksanaan simulasi

Ada Bukti pelaksanaan pertemuan yang

membahas hasil penggunaan dan pemantauan
semua peralatan medis yg ditarik Lengkapi dokumentasi hasil pertemuan yang
tapi membahas hasil penggunaan dan pemantauan
belum ada dokumentasi hasil pertemuan berupa semua peralatan medis yg ditarik berupa
Undangan materi rapat absensi dan Notulensi Undangan materi rapat absensi dan Notulensi
rapat rapat

Insiden keselamatan sudah ada tapi Belum ada

bukti pelaporan terkait peralatan medis ke Lengkapi bukti pelaporan terkait peralatan
Internal RS Tim KPRS dan eksternal KNKPRS medis ke Internal RS Tim KPRS dan eksternal
dan KARS dengan menggunakan Form KNKPRS dan KARS dengan menggunakan Form
pelaporan insiden internal dan Eksternal pelaporan insiden internal dan Eksternal

1 Belum ditemukan bukti pelaksanaan uji coba

uji beban sumber listrik alternatif minimal 6
bulan sekali atau lebih sering sesuai peraturan
perUU atau krn kondisi sumber listrik

2
Belum ada dokumentasi hasil pelaksanaan uji
beban sumber listrik alternatif yang dilakukan
sebelum penggunaan saat pembelian unit
Genzet untuk memastikan kapasitas beban yang Ada bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba
bisa sumber listrik alternatif

Saat telusur bukti hasil uji coba uji bebas di unit

genzet oleh institusi produsen pabrik alat
genzet belum ada yang ditemukan hanya
ruangan Gudang sebagai tempat
penyimpanan bahan bakar di RS untuk genzet di Agar RS menyiapkan tempat atau gudangg yang
RS dan Data hasil perhitungan kebutuhan dapat menampung bahan bakar sesuai jumlah
perencanaan bahan bakar serta laporan stok dan volume bakar bakar yang dibutuhkan oleh
bahan bakar digudang belum ada Genzet secara berkala berdasarkan perhitungan
Belum ada bukti Edukasi diadakan setiap tahun
mengenai setiap komponen dari program
manajemen fasilitas dan keselamatan untuk
menjamin semua staf dapat melaksanakan
dengan efektif tanggung jawabnya masing Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan program
masing MFK

Belum ada Edukasi diikuti oleh pengunjung Lengkapi bukti pelaksanaan edukasi terhadap
suplier pekerja kontrak dan lain lain sesuai pengunjung supplier pekerja kontrak dan lain
regulasi rumah sakit lain

Belum ada tersedia bukti dokumentasi hasil

pelatihan atau edukasi disertai pre tes dan pos
tes kepada staf sesuai peran mereka dalam Lengkapi bukti evaluasi pelatihan berupa pre
setiap program manajamen fasilitas test dan post test
Capaian MFK

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
ARK.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penerimaan pasien dirawat inap atau
pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang telah
diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber
daya rumah sakit yang ada.)
ARK.1.2(Pada proses admisi pasien rawat inap
dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar
atas kondisi pasien.)
ARK.1.3(Rumah sakit mempertimbangkan
kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan
dan penundaan pelaksanaan tindakan atau
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik.)
ARK.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
(Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur proses pasien masuk rumah sakit
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat
jalan. )
ARK.2.1(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
(Saat admisi, pasien dan keluarga pasien
dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.)
ARK.2.2(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah
sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Temuan diproses skrining menentukan
3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan
1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)

ARK.3(Asesmen awal termasuk menetapkan
kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.)
ARK.3.1 (Rumah sakit menetapkan regulasi
untuk melaksanakan proses kesinambungan
pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)
atau Case Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case
Manager.)
ARK.3.2(Rumah sakit menetapkan regulasi
bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada pasien.)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi
tentang pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang
pasien disertakan pada proses transfer.)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam
medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
ARK.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.)
ARK.4.1(Rumah sakit bekerja sama dengan
praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang
tindak lanjut pemulangan.)
ARK.4.3(Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
ARK.4.4(Rumah sakit menetapkan proses untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan medis.)
ARK.5.1(Rumah sakit menetapkan proses
rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk
memastikan pasien pindah dengan aman.)
ARK.5.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.)
ARK.6(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
transportasi dalam proses merujuk,
memindahkan atau pemulangan, serta pasien
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
1 pelayanan pasien. (D,W)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dari rekam medis baru 60 pasien yang dilayani Pasien yang dilayani di rumah sakit harus
sesuai dengan yang dibutuhkan pasien di rawat diberikan pelayanan sesuai dengan yang
inap dibutuhkan pasien

60 persen pasien yang diberi pelayanan atau Setiap pasien yang diberi pelayanan atau
tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien tindakan harus sesuai dengan kebutuhan pasien

Dari wawancara dengan pasien tidak ada Siapkan dokumen penundaan dan berikan
penjelasan alasan penundaan dan kelambatan penjelasan ke pasien jika ada penundaan
pelayanan maupun kelambatan pelayanan

3 dari 5 rekam medis proses penerimaan

pasien gawat darurat ke unit rawat inap tidak Proses penerimaan pasien dari setiap unit
dilakukan oleh PPA yang sesuai denagn UTW dilakukan oleh PPA sesuai dengan UTWnya

Ada situs pendaftaran online rawat jalan akan

tetapi rawat inap belum ada Lengkapi sistem pendaftaran online

2 dari 5 rekam medis penjelasan dalam form Penjelasan general consent ke pasien harus
general consent tidak lengkap terutama dari staf lengkap dan volume pasien yang sangat ramai
admisi menyebabkan penjelasan tidak maksimal

Dari wawancara dengan pasien 2 dari 5 pasien

tidak ada penjelasan perkiraan biaya yang Setiap pasien atau keluarga harus diberi
ditanggung pasien atau keluarga penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung

Perbaiki kondisi IGD rumah sakit dan optimalkan

Pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk peranan MPP serta tetapak petugas yg sebagai
menghindari penumpukan tidak dilaksanakan pengatur alu pasien suapaya tidak terjadi
dengan baik banyak penumpukan pasien di IGD penumpukan

Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengaturan
pengaturan alur pasien secara berkala alur pasien
3 dari 5 rekam medis proses dan pelaksanaan Setiap proses dan pelaksanaan P3 harus
perencanaan pemulangan pasien P3 tidak ada dilakukan dan tercantum di rekam medis

Penunjukan MPP sudh ada namun uraian Lengkapi UTW nya dan laksanakan tugas MPP
tugasnya belum terlaksana dengan baik sesuai dengan UTW

2 dari 5 pasien tidak diskrining untuk kebutuhan

pelayanan manajemen pelayanan pasien Semua pasien harus diskrining

50 persen pasien yang mendapat pelayanan Semua pasien yang mendapat pelayanan MPP
MPP tidak ada pencatatan di form MPP harus dicatat di form MPP

Belum ada kesinambungan dan koordinasi Peranan MPP harus diimplementasikan sesuai
proses pelayanan yang difasilitasi MPP dengan UTWnya

Pencatatan form MPP di rekam medis belum

menunjukkan kesinambungan dan koordinasi Tingkatkan peranan MPP

masih ada SPK dan RKK DPJP yang belum SPK dan RKK DPJP diperbarui jika masa berlaku
diperbarui sudah habis

2 dari 5 rekam medis tidak memuat keadaan Cantumkan keaddan pasien pada waktu
pasien waktu dipindah dipindah
2 dari 5 rekam medis pengisian form tidak
lengkap Form transfer harus diisi lengkap
4 dari 5 rekam medis pemulangan pasien tidak
sesuai dengan kriteria Pemulangan pasien harus sesuai kriteria

Bukti pemulangan pasien sudah melibatkan

semua PPA yang terkait namun peranan MPP Optimalkan peranan MPP pada discharged
belum optimal planning

Tidak ada bukti pelaksanaan tentang evaluasi Lakukan evaluasi tentang pengisian PRMRJ oleh
pengisian PRMRJ oleh DPJP DPJP

Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi alasan

pasien keluar rumah sakit atas permintaan Lakukan evaluasi alasan pasien keluar rumah
sendiri sakit atas permintaan sendiri

ada bukti penunjukan staf yang

bertanggungjawab dalam pengelolaan rujukan
akan tetapi banyaknya pasien yg akan dirujuk Perbaiki kondisi IGD rumah sakit sehingga staf
menyebabkan regulasi ini tidak berjalan dengan yang bertanggungjawab dalam pengelolaan
baik rujukan dapat optimal

Perbaiki kondisi IGD rumah sakit sehingga staf

Tidak selalu staf yang kompeten ikut dalam yang bertanggungjawab dalam pengelolaan
proses rujukan rujukan dapat optimal

Tidak ada bukti pelaksanaan pemberian

informasi kepada pasien dan keluarga apabila
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat Dibuat dokumen pelaksanaan pemberian
dilaksanakan informasi kepada pasien dan keluarga

Lakukan evaluasi proses rujukan dalam aspek

Tidak ada bukti evaluasi proses rujukan dalam mutu dan keselamatan pasien dengan membuat
aspek mutu dan keselamatan pasien kuesioner

Ada SPO untuk menangani keluhan namun

petugas tidak bisa menjelaskan Sosialisasikan SPO yang dibuat
Capaian ARK

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
AP.1(Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan
jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien. )
AP.1.1(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.2(Asesmen awal masing-masing pasien
rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien rawat
jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.3(Asesmen awal masing-masing pasien
gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
(Asesmen awal masing-masing pasien gawat
darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.)
AP.1.4.1(Asesmen awal pasien mencakup juga
kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
43)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)

AP.1.5(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

Asesmen dicatat sedemikian sehingga

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
dilakukan asesmen.) 3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
pasien rawat inap.) 2 membuat rencana asuhan. (D,W)

(Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja

secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen
berbasis pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan dokter penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan
mengintegrasikan asuhan, termasuk PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.) 3 5) (D,W)

Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
AP.5(Pelayanan laboratorium tersedia untuk pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua kerjasama sesuai peraturan perundang-
pelayanan sesuai peraturan perundangan.) 4 undangan. (D,W)

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
pelayanan laboratorium.) 2 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.)
AP.5.2(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
(Semua staf laboratorium mempunyai
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.)
AP.5.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
(Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

AP.5.6(Reagensia essensial dan bahan lainnya
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi
dan presisi hasilnya.)
AP.5.8(Rumah sakit menetapkan nilai normal
dan rentang nilai untuk interpretasi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.)
AP.6(Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan
ini memenuhi peraturan perundang-undangan.)
AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan regulasi bahwa
seorang (atau lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.)
AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di pelayanan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan
program manajemen risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga
MFK 5 ).)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W)
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

2 dari 5 rekam medis tidak ada keterlibatan

keluarga dalam melengkapi asesmen awal Keluarga terlibat dalam melengkapi asesmen
termasuk memberikan keputusan dalam awal termasuk memberikan keputusan dalam
rencana asuhan rencana asuhan

3 dari 5 rekam medis ada pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis
awal akan tetapi tidak mencakup masalah Pada asesmen awal rawaat inap sudah
kesehatan pasien ditetapkan masalah kesehatan pasien

3 dari 5 rekam medis asesmen awal pasien Pada asesmen awal pasien rawat inap sudah
rawat inap belum ada rencana asuhan ditetapkan rencana asuhan Perencanaan
Perencanaan Pemulangan Pasien P3 Pemulangan Pasien P3

DPJP dan PPJA belum membuat masalah

kesehatan pasien pada saat pelaksanaan Buat masalah kesehatan pasien pada saat
asesmen awal pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan

DPJP dan PPJA belum membuat rencana asuhan

pasien pada saat pelaksanaan asesmen awal Buat rencana asuhan pasien pada saat
pasien rawat jalan pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan

DPJP dan PPJA belum membuat masalah

kesehatan pasien pada saat pelaksanaan Buat masalah kesehatan pasien pada saat
asesmen awal pasien gawat darurat pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

DPJP dan PPJA belum membuat rencana asuhan

pasien pada saat pelaksanaan asesmen awal Buat rencana asuhan pasien pada saat
pasien gawat darurat pelaksanaan asesmen awal pasiengawat darurat

Di IGD pasien dengan risiko jatuh belum

mendapat asuhan yang sesuai ketentuan RS
karena terbatasnya sarana untuk memfasilitasi buat kebijakan baru untuk pasien risiko jatuh
pasien yang banyak yang belum mendapatkan asuhan yang sesuai
 Pasien yang diidentifikasi ada rasa nyeri pada
2 dari 5 rekam medis tidak ada asesmen nyeri asesmen awal harus dilakuakan asesmen lebih
lebih mendalam mendalam

2 dari 5 rekam medis tidak ada asesmen ulang Buat asesmen ulang nyeri yang teratur dan
nyeri yang teratur dan tindak lanjutnya tindak lanjutnya

2 dari 5 rekam medis rencana asuhan dibuat Rencana asuhan dibuat berdasarkan analisis
tidak berdasarkan analisis hasil asesmen Belum hasil asesmen MPP berperan membuat
ada peran MPP membuat rencana asuhan rencana asuhan pada kasus tertentu

2 dari 5 rekam medis DPJP belum

mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
lanjut berdasarkan hasil asesmen dan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil asesmen dan
asuhan PPA lainnya berdasarkan analisis hasil rencana asuhan PPA lainnya berdasarkan analisis
asesmen hasil asesmen

Ada pemilihan laboratorium di luar RS pihak

ketiga untuk kerjasama namun tidak Pemilihan laboratorium di luar RS pihak ketiga
didapatkan bukti berdasarkan sertifikat mutu untuk kerjasama berdasarkan sertifikat mutu

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi akan tetapi tidak bisa dikonfirmasi
dengan kepala unit laboratorium Konfirmasi sebaiknya dari yang berkompeten
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
sesuai regulasi akan tetapi tidak bisa
dikonfirmasi dengan kepala unit laboratorium Konfirmasi sebaiknya dari yang berkompeten

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi

akan tetapi tidak bisa dikonfirmasi dengan
kepala unit laboratorium Konfirmasi sebaiknya dari yang berkompeten

Kepala Laboratorium mengkoordinasi dan

Tidak ada pelaksanaan program kendali mutu melakukan program kendali mutu

Tidak ada bukti monitoring dan evaluasi semua Lengkapi bukti monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan laboratorium jenis pelayanan laboratorium

Sudah ada pelaksanaan pertemuan membahas

perencanaan staf namun masih sebagian dan
bukti dokumen pertemuan belum
didokumentasikan berupa undangan materi Lengkapi bukti rapat tentang pola ketenagaan
rapat daftar hadir dan absensi yang meliputi jenis jumlah dan kualifikasinya

Lengkapi bukti tentang penerbitan SPK dan RKK

Baru 50 persen persen staf laboratorium yang berdasarkan rekomendasi dari komite medik
sudah dikredensial dan komite nakes lainnya

Baru 50 persen staf laboratorium yang Lengkapi bukti tentang penerbitan SPK dan RKK
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan berdasarkan rekomendasi dari komite nakes
POCT sudah dikredensial lainnya

Baru 40 persen program PPI yang dipahami oleh Lengkapi bukti tentang program PPI dalam
staf laboratorium dalam pelaksanaan program pelaksanaan program manajemen risiko di
manajemen risiko laboratorium

Belum tersedia bukti dokumentasi pelaksanaan

orientasi pelatihan berkelanjutan kepada staf
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan serta pelatihan tentang prosedur
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya
Lengkapi bukti pelaksanaan orientasi dan
pelatihan yang berkelanjutan kepada staf
laboratorium tentang prosedur keselamatan dan
keamanan serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan berbahaya
Sudah ada bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label namun Lengkapi bukti distribusi reagensia sesuai
belum didistribusi sesuai pedoman pembuatnya pedoman pembuatnya atau instruksi pada
atau instruksi pada kemasannya kemasannya

60 persen pemeriksaan laboratorium sudah Lengkapi semua pemeriksaan laboratorium

dilengkapi dengan permintaan tertulis namun dengan permintaan tertulis disertai ringkasan
belum disertai ringkasan klinis klinis

Sudah ada kerjasama dengan pihak ketiga Lengkapi bukti MOU PKS KSO atau bentuk
namun belum berdasarkan sertifikat mutu lainnya berdasarkan sertifikat mutu

Sudah ada program kendali mutu akan tetapi

belum ada bukti berupa dokumentasi
pertemuan undangan daftar hadir materi dan
notulen Lengkapi bukti dokumentasi

Belum tersedia bukti dokumentasi pelaksanaan

orientasi pelatihan berkelanjutan kepada staf
radiologi tentang prosedur keselamatan dan
keamanan serta pelatihan tentang prosedur
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya
Lengkapi bukti pelaksanaan orientasi dan
pelatihan yang berkelanjutan kepada staf
radiologi tentang prosedur keselamatan dan
keamanan serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan berbahaya
Capaian AP

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
PAP.2(Ditetapkan proses untuk melakukan
integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan
kepada setiap pasien.)
(Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada
setiap pasien.)
PAP.2.4(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yg tidak diharapkan.)
(Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
yg tidak diharapkan.)
PAP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan.)
PAP.3.4(Rumah sakit menetapkan regulasi
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien koma.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan
pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien
dialisis (cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis
(cuci darah).)
PAP.3.7(Rumah sakit menetapkan pelayanan
penggunaan alat penghalang (restraint).)
PAP.3.8(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
No urut Elemen Penilaian
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat,
anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri.)
PAP.3.9(Rumah sakit memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
(Rumah sakit memberikan pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).)
PAP.4(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
(Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan
pasien untuk mengatasi nyeri.)
PAP.7.1(Rumah sakit memberikan pelayanan
pasien dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam
rekam medis.)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

2 dari 5 rekam medis pada form CPPT belum

menunjukkan rencana asuhan yang terintegrasi DPJP harus memverifikasi asuhan yang
dan tidak ada verifikasi DPJP terintegrasi dari PPA setiap hari

Rapat tim PPA belum konsisten dilakukan Laksanakan rapat tim PPA secara konsisten

2 dari 5 pasien tidak diberikan informasi tentang Berikan informasi tentang hasil asuhan dan
hasil asuhan dan pengobatan pengobatan pada semua pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga tidak diberikan informasi Berikan informasi tentang hasil asuhan dan
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak pengobatan yang tidak diharapkan kepada
diharapkan semua pasien dan keluarga

Tidak ada bukti pengembangan pelayanan risiko

tinggi dimasukkan dalam program peningkatan Buat pengembangan pelayanan risiko tinggi
mutu rumah sakit dalam program peningkatan mutu rumah sakit

Tidak ada bukti evaluasi pasien secara berkala Laksanakan evaluasi pasien secara berkala

Ada asuhan pasien anak di rekam medis namun Buat asuhan pasien anak dengan
tidak ada untuk anak dengan ketergantungan ketergantungan
Tidak ada pelaksanaan asuhan terhadap Laksanakan asuhan asuhan terhadap populasi
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
risiko tinggi lainnya lainnya

Pelaksanaan distribusi makanan belum Laksanakan distribusi makanan secara konsisten

dilaksanakan tepat waktu secara konsisten dan tepat waktu

Tidak ada tempat dan pencatatan penyimpanan Buat tempat dan pencatatan penyimpanan
makanan yang dibawa keluarga atau orang lain makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
60 persen PPA dan staf klinis mengikuti Pelatihan pelayanan mengatasi nyeri diikuti oleh
pelatihan pelayanan mengatasi nyeri semua PPA dan staf klinis

Belum ditemukan bukti keterlibatan pasien dan Libatkan pasien dan keluarga dalam
keluarga alam keputusan asuhan pengambilan keputusan asuhan
Capaian PAP

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

PAB.2.1(Program mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
pada pelayanan anestesi, serta sedasi moderat moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.) 6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)

PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan alternatif

berhubungan dengan tindakan sedasi moderat
dan didiskusikan dengan pasien dan keluarga Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg
pasien atau dengan mereka yang membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan yang mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)

PAB.4.1(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)

(Profesional pemberi asuhan (PPA) yang

kompeten dan berwenang pada pelayanan Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
anestesi melakukan asesmen prainduksi.) 2 medis pasien. (D,W)

PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan

anestesi didiskusikan dengan pasien dan Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg
keluarga atau orang yang dapat membuat berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan mewakili pasien.) 2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)

PAB.7.2(Informasi yang terkait dengan operasi

dicatat dalam laporan operasi dan digunakan Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.) 3 intensif lanjutan (D,W)

PAB.7.4(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
dimodifikasi.) 3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan
pertimbangan khusus tentang tindakan yang Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
dimodifikasi.) 4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

PAB.8(Desain tata ruang operasi harus pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
perundang-undangan. ) 2 (O,W)
(Desain tata ruang operasi harus memenuhi Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- alur masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan. ) 3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Fakta dan Analisis
Ada pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi sedasi
modearat dan dalam dan diintegrasikan dengan
program mutu RS tetapi kurang lengkap dan
konsisten dalam pelaporan
Baru 40 persen pasien dan keluarga diberi
edukasi tentang pemberian analgesia pasca
tindakan sedasi
Pasien tidak dilakukan asesmen pra induksi
yang ada asesmen pra anestesi
Tidak ada dokumen asesmen pra induksi
Baru 40 persen pasien dan keluarga diberi
edukasi tentang pemberian analgesia pasca
tindakan anestesi
Tidak ada bukti pada rekam medis RS dapat
melakukan telusur terhadap pasien bila implan
yang dipasang dilakukan penarikan kembali
Pada regulasi disebutkan alat implan
dimasukkan dalam prioritas monitoring unit
terkait namun tidak ada bukti prioritas
monitoring
Rekomendasi
Agar dilaksanakan pertemuan rapat koordinasi
antara Komite PMKP dengan unit radiologi
dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya secara teratur berkala dan sesuai
program kerja
Berikan edukasi pada pasien dan keluarga
tentang pemberian analgesia pasca tindakan
sedasi
Lakukan asesmen pra induksi pada senua pasien
yang akan dilakukan operasi
Lengkapi asesmen pra induksi
Berikan edukasi pada pasien dan keluarga
tentang pemberian analgesia pasca tindakan
anestesi
Lakukan dokumentasi pada rekam medis
mengenai RS dapat melakukan telusur terhadap
pasien bila implan yang dipasang dilakukan
penarikan kembali
Implementasikan alat implan dimasukkan dalam
prioritas monitoring unit terkait dilengkapi bukti
prioritas monitoring
Alur masuk barang steril sudah terpisah dari
alur keluar barang dan pakaian kotor namun
tempat keluar barang kotor terdapat di gudang Evaluasi kembali tempat keluar barang kotorjika
yang bercampur dengan bahan lain tempatnya memungkinkan
Capaian PAB

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

PN.2(Rumah sakit melaksanakan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan menyusun rencana pelayanan penanggulangan
peraturan perundang-undangan.) 2 HIV/AIDS. (D,W)

PN.3(Rumah sakit melaksanakan program

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
beserta monitoring dan evaluasinya melalui
kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis; Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
e) pemberian kekebalan; dan menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
f) pemberian obat pencegahan. dalam program pelayanan tuberkulosis
) 2 termasuk pelaporannya. (D,W)

PN.3.1(Rumah sakit menyiapkan sumber daya

untuk penyelenggaraan pelayanan dan Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
penanggulangan tuberkulosis.) 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
PN.3.2(Rumah sakit menyediakan sarana dan rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai yang memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

(Rumah sakit menyediakan sarana dan Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai memenuhi pedoman pencegahan dan
peraturan perundang-undangan.) 4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.4(Rumah sakit menyelenggarakan

pengendalian resistensi antimikroba sesuai Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
peraturan perundang-undangan.) 2 menyusun program. (D,W)

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian kesekretariatan, sarana prasarana untuk
resistensi antimikroba sesuai peraturan menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
perundang-undangan.) 3 PPRA. (D,O,W)

(Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian

resistensi antimikroba sesuai peraturan Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.) 5 berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
antimikroba.) 2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA)

melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
antimikroba.) 3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) pengendalian resistensi antimikroba yang
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi mengacu pada indikator pengendalian
antimikroba.) 4 resistensi antimikroba (D,W)

(Rumah sakit (Tim atau Komite PPRA) Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
antimikroba.) 5 di maksud dan tujuan. (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pimpinan rumah sakit sudah berpartisipasi akan

tetapi belum ada bukti berupa dokumentasi
pertemuan undangan daftar hadir materi dan
notulen Lengkapi dokumentasi

Pimpinan rumah sakit sudah berpartisipasi akan

tetapi belum ada bukti berupa dokumentasi
pertemuan undangan daftar hadir materi dan
notulen Lengkapi dokumentasi

Ada pelayanan rawat inap bagi pasien TB

dewasa akan tetapi belum memenuhi pedoman Ruang rawat inap harus memenuhi pedoman
PPI TB PPI TB

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum Ruang pengambilan spesimen sputum harus
akan tetapi blm memenuhi pedoman PPI TB memenuhi pedoman PPI TB

Ruang laboratorium TB belum memenuhi Ruang laboratorium tuberkulosis harus

pedoman PPI TB memenuhi pedoman PPI TB

Penyusunan program belum melibatkan

pimpinan rumah sakit tidak ada bukti rapat Libatkan pimpinan rumah sakit dalam
tentang penyusunan program penyusunan program

Belum ada bukti tersedianya anggaran Tambahkan anggaran operasional PPRA dalam
operasional PPRA dalam dokumen anggaran dokumen anggaran

Belum ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala KPRA Kemenkes Buat pelaporan kegiatan PPRA

Belum ada bukti kegiatan tim PPRA
Belum ada bukti penetapan indikator mutu
Belum ada bukti hasil pencapaian indikator
mutu
Belum ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala
Tim PPRA membuat kegiatan meliputi
sosialisasi program pengendalian penggunaan
antibiotika audit antibiotika kualitatif dan
kuantitatif surveilans mikroba resisten forum
kajian penyakit infeksi terintegrasi
Tetapkan indikator mutu
Tentukan dulu indikator mutu
Buat laporan kegiatan PPRA secara berkala
Capaian PN

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
MIRM.1(Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus
mengacu peraturan perundang-undangan.)
MIRM.1.1(Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinis serta manajerial.)
MIRM.2(Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk
memenuhi kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.)
MIRM.4(Sistem manajemen data dan informasi
rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara
rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA),
kepala bidang atau divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan atau pihak lain di luar rumah sakit.)
MIRM.5(Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan
penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah
sakit dan program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.)
No urut Elemen Penilaian
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan
2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Data serta informasi klinik dan manajerial
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
3 kompleksitas rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
1 (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
(Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen rumah Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
sakit dan program manajemen mutu, serta menjadi informasi mendukung pendidikan dan
pendidikan dan penelitian.) 4 penelitian. (D,W)

MIRM.7(Rumah sakit mendukung asuhan Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
dari sumber data terkini.) 2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

(Rumah sakit mendukung asuhan pasien, Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk
pendidikan, serta riset dan manajemen melalui mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
penyediaan informasi yang tepat waktu dari informasi lain secara tepat waktu untuk
sumber data terkini.) 3 mendukung penelitian. (D,O,W)

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai regulasi waktu penyimpanan sesuai peraturan
tentang retensi rekam medis.) 3 perundangan (D,W)

MIRM.11(Berkas rekam medis dilindungi dari Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses elektronik dilindungi dari kehilangan dan
dan penggunaan yang tidak berhak.) 2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

MIRM.12(Rumah sakit menetapkan standar

kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
simbol, singkatan, dan artinya.) 2 (D,W)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam hasil asesmen, rencana asuhan dan
medis untuk setiap pasien.) 2 perkembangan kondisi pasien (D,O)

MIRM.13.3(Setiap profesional pemberi asuhan Pada setiap pengisian rekam medis dapat
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah pencatatan dibuat.) 1 (D,O)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Sudah ada pendaftaran berbasis SIM RS ada

pendaftaran online pasien rawat jalan bagi Tingkatkan sistem pendaftaran berbasis SIM RS
pasien lama dari hasil telusur pasien tidak untuk pasien baru tingkatkan informasi sistem
menggunakan fasilitas online dan mengantri pendaftaran sehingga masyarakat mengenal dan
lebih dari 2 jam untuk mengambil no antrian memanfaatkan sistem pendaftaran online

Data informasi klinik dan manajerial belum

secara lengkap dan konsisten diintegrasikan Integrasikan data dan informasi klinik manajerial
untuk mendukung pengambilan keputusan untuk mendukung pengambilan keputusan

Perencanaan sudah ada namun belum Laksanakan proses perencanaan kebutuhan

disesuaikan dengan besar dan kompleksitas informasi menyesuaikan dengan besar dan
rumah sakit kompleksitas rumah sakit

Data yang tersedia di SIM RS belum secara
lengkap menampilkan data mutu insiden
keselamatan pasien data surveilen PPI dan
belum ada data terkait kecelakaan kerja dan
laporan masih manual
Lengkapi dalam SIM RS dengan data mutu data
insiden keselamatan pasien data hasil surveilen
PPI dan data kecelakaan kerja dan tingkatkan
peran SIMRS dalam mengintegrasikan sistem
Linknetwork

Proses data dan analisis data menjadi informasi Lengkapi alur proses data dan pengolahan untuk
untuk mendukung asuhan pasien belum lengkap mendukung asuhan pasien

Proses data dan analisis data menjadi informasi Lengkapi alur proses data dan pengolahan untuk
untuk mendukung manajemen belum lengkap mendukung manajemen

Proses data dan analisis data menjadi informasi

untuk mendukung program manajemen mutu Lengkapi alur proses data dan informasi untuk
sudah ada namun belum lengkap mendukung program manajemen mutu
Tidak ada bukti bahwa data dianalisis diubah Lakukan analisis data untuk i mendukung
menjadi informasi mendukung pendidikan dan program pendidikan pelatihan dan dan
penelitian D W penelitian Bagi rumah sakit

Tidak ada bukti Rumah sakit menyediakan Sediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi
fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah ilmiah terkini berupa akses ke Journal juornal
terkini dan informasi lain secara tepat waktu dan informasi lain secara tepat waktu untuk
untuk mendukung pendidikan klinik D O W mendukung pendidikan klinik

Tidak ada bukti Rumah sakit menyediakan Sediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi
fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah ilmiah terkini berupa akses Journal dan
terkini dan informasi lain secara tepat waktu informasi lain secara tepat waktu untuk
untuk mendukung penelitian mendukung penelitian di rumah sakit

Ruang penyimpanan RM di bagian RM sudah

memakai akses terbatas namun suhu ruangan Lakukan monitoring terhadap suhu di semua
penyimpanan belum semua dimonitoring ruang penyimpanan RM

Buat rencana tindak lanjut dari hasil evaluasi

terhadap regulasi standardisasi kode diagnosis
Sudah ada monitoring dan evaluasi dari regulasi kode prosedur tindakan definisi simbol yang
tetapi belum ada rencana tindak lanjut digunakan dan yang tidak boleh dipergunakan

Tingkatkan pelaksanakan pencatatan hasil

asesmen rencana asuhan dan perkembangan
Catatan hasil asesmen rencana asuhan dan kondisi pasien secara seragam sesuai dengan
perkembangan kondisi pasien belum seragam regulasi yang ditentukan

Pengisian identifikasi PPA pada rekam medis Tingkatkan Identifikasi PPA dalam pengisian
belum dilakukan secara konsisten rekam medis
Capaian MIRM

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
SKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan
pasien) 2 regulasi rumah sakit. (D,O,W)

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk darah, produk darah, pengambilan spesimen,
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
pasien) 4 (O,W,S)

SKP.2(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.) 2 profesional pemberi asuhan. (D,W)

Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
telpon antar-PPA.) 3 (D,W,S)

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
SKP.2.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2).
kritis.) 2 (D,W,S)

Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan dan dikomunikasikan di antara profesional pemberi
melakanakan proses komunikasi Serah Terima asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).) 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W)

SKP.3(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses meningkatkan keamanan Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.) 2 yang telah dibuat (D,W)

SKP.5(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
kesehatan.) 3 (O,W,S)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

menggunakan dan melaksanakan evidence-
based hand hygiene guidelines untuk Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
kesehatan.) 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)

SKP.6(Rumah sakit melaksanakan upaya
mengurangi risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
(Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi
risiko cedera akibat pasien jatuh.)
Rumah sakit melaksanakan suatu proses
asesmen terhadap semua pasien rawat inap
dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen
awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Identitas pasien pada label diet pasien masih

menggunakan nomor kamar dan identitas
pasien di farmasi tidak mencantumkan tanggal Pastikan identitas pasien pada label pasien
lahir sesuai dengan regulasi yang ditetapkan

Identifikasi pasien pada saat sebelum Laksanakan identifikasi secara konsisten sesuai
pemberian obat belum sesuai regulasi dengan regulasi

Pelatihan komunikasi efektif belum dilakukan Laksanakan pelatihan komunikasi efektif untuk
untuk seluruh DPJP seluruh DPJP

Pelaksanaan penerimaan pesan secara verbal Lakukan penerimaan pesan secara verbal atau
atau verbal lewat telpon sesuai regulasi belum verbal lewat telpon sesuai regulasi secara
dilaksanakan secara konsisten konsisten

pelaksanaan proses melaporkan nilai kritis Laksanakan proses pelaporan nilai kritis sesuai
sesuai dengan regulasi belum konsisten regulasi secara konsisten

Sudah ada bukti serah terima antar shift namun

dokumentasi proses serah terima belum Tingkatkan pelaksanaan dokumentasi serah
dilakukan secara konsisten sesuai dengan terima sesuai dengan regulasi yang telah
regulasi ditetapkan

Pelaksanaan penggunaan obat yang perlu Implementasikan penggunaan obat yang perlu
diwaspadai sesuai regulasi dobel cek belum di waspadai sesuai dengan regulasi yang
konsisten ditetapkan secara konsisten

Tingkatkan kepatuhan staf melakukan lima

Langkah langkah cuci tangan sudah dilakukan moment cuci tangan lakukan monitoring dan
sesuai regulasi tetapi lima saat cuci tangan evaluasi secara kontinu dan pastikan ada tindak
belum dilaksanakan secara optimal lanjut

Tingkatkan pelaksanaan prosedur disinfeksi di

Prosedur disinfeksi sesuai regulasi belum seluruh rumah sakit sesuai dengan regulasi
dilaksanakan secara konsisten secara konsisten
 Tingkatkan pelaksanaan asesmen risiko jatuh
Bukti tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh rawat jalan monitor hasil asesmen risiko jatuh
di rawat jalan belum optimal di rawat inap dan rawat jalan

Pelaksanaan asesmen awal asesmen lanjutan Laksanakan asesmen awal asesmen lanjutan
dan asesmen ulang di ruang rawat inap belum dan asesmen ulang di ruang rawat inap sesuai
konsisten regulasi secara konsisten

Implementasi langkah langkah untuk

mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi Tingkatkan pelaksanaan langkah langkah untuk
dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi
belum dilakukan secara optimal dan lokasi di IGD dan rawat jalan
Capaian SKP

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban
bertanggung jawab dan mendukung hak pasien pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
dan keluarga selama dalam asuhan.) 3 dalam peraturan perundang-undangan. (W)

HPK.1.2(lnformasi tentang pasien adalah rahasia

dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
privasinya.) 5 (D,O,W)

HPK.1.3(Rumah sakit menetapkan ketentuan Pasien menerima informasi tentang tanggung

untuk melindungi harta benda milik pasien dari jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.) 2 pasien. (D,W)

HPK 1.4(Pasien yang rentan terhadap kekerasan Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan
fisik serta kelompok pasien yang berisiko terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.) 2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W)

(Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik Staf rumah sakit memahami peran mereka
serta kelompok pasien yang berisiko dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
diidentifikasi dan dilindungi.) 3 proses perlindungan. (D,O,W)

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

HPK 2(Rumah sakit menetapkan regulasi dan dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
keluarga di dalam proses asuhan.) 2 pelayanannya. (D,W,S)

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang semua aspek berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
asuhan medis dan tindakan.) 3 (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan tindakan.) 5 PAP.2.4). (D,W)

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
medis dan tindakan.) 6 PAP.2.4 EP 2). (D,W)
 Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami
tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan keputusan terkait asuhan jika diinginkan
medis dan tindakan.) 7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W)

HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima

informasi tentang penyakit, rencana tindakan, Pasien diberi informasi tentang elemen a)
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
dapat memutuskan tentang asuhannya.) 2 rencana tindakan (D,W)

HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 juga ARK.4.4, EP

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2).

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan. (D,W)

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak pasien pasien dengan melakukan asesmen dan
terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. ) 2 EP 1). (D,W)

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmen dan manajemen nyeri yang tepat. ) 3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

HPK 2.6(Rumah sakit mendukung hak pasien

untuk mendapatkan pelayanan yang penuh Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi
hormat dan penuh kasih sayang pada akhir pasien yang menghadapi kematian dengan
kehidupannya.) 2 kebutuhan yang unik. (D,W)

(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih sayang pada akhir
kehidupannya.)
HPK 3(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang proses
untuk menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik, serta perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.)
HPK 6(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
(Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai
subjek penelitian.)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
1 berjalan dengan efektif (R)
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,
mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12)
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang
bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)
HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua
peraturan dan persyaratan penelitian atau kode
etik profesi serta kode etik penelitian dan
menyediakan sumber daya yang layak agar
program penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
(Rumah sakit mematuhi semua peraturan dan
persyaratan penelitian atau kode etik profesi
serta kode etik penelitian dan menyediakan
sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.)
HPK 6.2(Rumah sakit memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses untuk
penelitian atau uji klinis (clinical trial) yang
melibatkan manusia sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit
bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-
undangan dan persyaratan profesi yang
1 berkaitan dengan penelitian. (R)
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki
proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau
memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W)
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
1 pengobatan mereka (R)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
(Rumah sakit memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara
mendapatkan akses untuk penelitian atau uji
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien ikut berpartisipasi dalam
penelitian atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
(Rumah sakit harus memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien ikut berpartisipasi dalam penelitian atau
uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.)
HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,
kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk
berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
1 protokol penelitian. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan
tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)
Ada regulasi tentang persetujuan yang
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W)
Keputusan persetujuan khusus (informed
consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh sebelum pasien
berpartisipasi dalam penelitian atau uji klinis
(clinical trial).)
HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah komite
etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian di rumah sakit tersebut
yang melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
(Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik
penelitian untuk melakukan pengawasan atas
semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien sebagai
subjeknya.)
HPK 8(Rumah sakit memberi informasi pada
pasien serta keluarga tentang bagaimana
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.)
Identitas petugas yang memberikan penjelasan
untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang
ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan
keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
1 undangan. (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W)
 Rumah sakit memastikan terselenggaranya
(Rumah sakit memberi informasi pada pasien pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
serta keluarga tentang bagaimana memilih merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.) 4 (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses donasi

HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk organ dan jaringan dan memastikan bahwa
melakukan pengawasan terhadap proses proses sesuai dengan peraturan perundang-
kemungkinan terjadi jual beli organ dan undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.) 1 setempat (R)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses
kemungkinan terjadi jual beli organ dan Rumah sakit menetapkan proses untuk
jaringan.) 2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan pengawasan terhadap proses Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini
kemungkinan terjadi jual beli organ dan terkait donasi organ dan tersedianya
jaringan.) 3 tranplantasi (D,W)

(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit
melakukan pengawasan terhadap proses lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan menghargai dan melaksanakan pilihannya
jaringan.) 4 melakukan donasi (D,W)?

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan pengawasan pengawasan proses dalam mendapatkan dan
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ mendonasi organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.) 1 transplantasi. (R)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ
dan jaringan.) 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang
dan jaringan.) 3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)

(Rumah sakit menyediakan pengawasan

terhadap pengambilan serta ransplantasi organ Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tingkatkan pemahaman staf mengenai hak serta

kewajiban pasien dan keluarga sesuai dengan
peraturan perundang undangan dan pastikan
Belum semua staf memahami Hak dan rumah sakit mengimplementasikan
kewajiban pasien dan keluarga sesuai peraturan penghormatan terhadap hak serta kewajiban
perundang undangan pasien dan keluarga dalam seluruh pelayanan

Pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan Lakukan identifikasi harapan dan kebutuhan
privasi belum konsisten privasi pasien secara konsisten

Pemberian informasi kepada pasien tentang

tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga Tingkatkan pelaksanaan pemberian informasi
barang milik pasien belum konsisten kepada pasien dan pastikan pasien memahami
dilaksanakan dan pelaksanaanya hanya di IGD tentang tanggung jawab rumah sakit dalam
diruang perawatan tidak dilakuakn menjaga barang milik pasien

Sudah ada CCTV yang adekuat tetapi tidak ada

monitoring pada CCTV pengunjung di luar jam Lakukan proses monitoring pada CCTV secara
kunjungansudah memakai identitas berkala

Belum semua Staf rumah sakit memahami

daerah rumah sakit yang rawan terhadap tindak Tingkatkan pemahaman staf dan laksanakan
kekerasan dan pengawasan oleh keamanan pengawasan terhadap keamanan secara
belum dilaksanakan secara periodik periodik

Dokumen bukti staf dilatih tentang second

opinion sudah dari hasil wawancara 2 dari 4 Lakukan sosialisasi ulang tentang second opinion
staf belum memahami tentang prosedur dan pastikan semua staf di ruang pelayanan
second opinion pasien memahami prosedur second opinion

2 dari 4 pasien yang diwawancarai belum

mendapat informasi tentang rencana asuhan Laksanakan pemberian informasi tentang
dan tindakan yang akan dilakukan rencana asuhan dan tindakan secara konsisten

Penjelasan tentang hasil yang diharapkan dari Laksanakan pemberian penjelasan tentang hasil
proses asuhan dalam pengobatan belum yang diharapkan dari proses asuhan dalam
dilaksanakan secara konsisten pengobatan secara konsisten

2 dari 4 pasien yang diwawancarai belum

mendapat penjelasan tentang kemungkinan Laksanakan pemberian penjelasan tentang hasil
hasil yang tidak terduga yang tidak terduga secara konsisten
Pemberian penjelasan tenntang hak pasien
dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait Tingkatkan Pemberian penjelasan tentang hak
asuhan jika diinginkan belum dilaksanakan pasien dalam berpartisipasi membuat
secara optimal keputusan terkait asuhan jika diinginkan

Tingkatkan pemberian informasi dan

Pemberian informasi belum dilaksanakan dan dokumentasikan secara lengkap tentang elemen
didokumentasikan secara lengkap a sampai j pada maksud dan tujuan

Ada formulir penolakan tidak melanjutkan

pengobatan dan tidak melanjutkan perawatan
tetapi belum ada dokumen bukti pelaksanaan Lengkapi bukti pelaksanaan edukasi tentang hak
edukasi tentang hak untuk menolak atau untuk menolak dan melanjutkan pengobatan
melanjutkan pengobatan pada form pemberian edukasi

Lengkapi bukti pelaksanaan edukasi tentang

Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi konsekuensi dari keputusan pada form
dari keputusan belum lengkap pemberian edukasi

Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung Lengkapi pelaksanaan edukasi tentang

jawab berkaitan dengan keputusan belum tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
lengkap pada form pemberian edukasi

Bukti pelaksanaan edukasi tentang alternatif

pelayanan dan pengobatan belum lengkap dan
belum semua staf memahami bahwa pasien Lengkapi pelaksanaan edukasi tentang alternatif
harus dijelaskan tentang alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan pada form
dan pengobatan pemberian edukasi

Pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri Laksanakan asesmen dan menajemen nyeri
belum konsisten secara konsisten

Laporan rasa nyeri oleh pasien asesmen dan

manajemen nyeri sesuai dengan regulasi belum Dokumentasikan laporan rasa nyeri oleh pasien
secara konsisten terdokumentasi dalam rekam asesmen dan manajemen nyeri sesuai regulasi
medis secara konsisten

Belum ada bukti dalam rekam medis tentang

identifikasi pasien yang menghadapi kematian Laksanakan asesmen pasien terminal sesuai
dengan kebutuhan unik dengan regulasi
Belum ada bukti dalam rekam medis tentang Lengkapi bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan menghormati hak pasien yang pelaksanaan menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian dengan sedang meghadapi kematian dengan kebutuhan
kebutuhan unik unik

Pasien sudah diberi informasi ttg proses

menyampaikan keluhan tetapi alur
penyampaian keluhan belum semua ada di
ruang pelayanan pasien dan belum semua staf Lengkapi ketersediaan alur penyampaian
memahami proses penanganan keluhan sesuai keluhan di ruangan dan tingkatkan pemahaman
regulasi staf terhadap prrosedur penanganan keluhan
Capaian HPK

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Standar No urut Elemen Penilaian

MKE.1(Rumah sakit berkomunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi akses
masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
informasi tentang pelayanan yang disediakan antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
oleh rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )

MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan Rumah sakit menyediakan informasi tentang

masyarakat, pasien, dan keluarga didasarkan jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
sakit.) 3 (D,W)

MKE.2(Rumah sakit memberikan informasi

kepada pasien dan keluarga tentang jenis Informasi untuk pasien dan keluarga juga
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
mendapatkan pelayanan.) 2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)

MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian informasi

menyampaikan informasi yang akurat dan tepat yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
urgent.) 2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )

MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
bekerja dalam sif atau antarsif.) 4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)

(Informasi asuhan pasien dan hasil asuhan

dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah
dalam sif atau antarsif.) 6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)

MKE.6(Rumah sakit menyediakan edukasi untuk Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan
menunjang partisipasi pasien dan keluarga rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
dalam proses asuhan. ) 2 perundang-undangan.(D,W)

MKE.8(Agar edukasi pasien dan keluarga dapat Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan
efektif maka staf harus melakukan asesmen belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.) 1 dicatat di rekam medis.(D,O)

Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan

tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
penting dalam proses asuhan kepada pasien.) 1 HPK.2.1)

(Pemberian edukasi merupakan bagian penting
dalam proses asuhan kepada pasien.)
(Pemberian edukasi merupakan bagian penting
dalam proses asuhan kepada pasien.)
MKE.10(Edukasi pasien dan keluarga termasuk
topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
(Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik
berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi. )
MKE.11(Metode edukasi mempertimbangkan
nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
(Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai
dan pilihan pasien dan keluarga, serta
memperkenankan interaksi yang memadai
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.)
MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan, upaya promosi
kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah. (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
5 teknik rehabilitasi (D,W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus
mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada bukti pelaksanaan tentang komunikasi Tingkatkan pelaksanaan komunikasi efektif

efektif dalam rekam medis pasien sesuai dengan dalam rekam medis pasien sesuai dengan
regulasi tetapi belum konsisten regulasi secara konsisten

Ada bukti materi tentang informasi yang

meliputi jenis pelayanan waktu pelayanan tetapi Lengkapi materi informasi di brosur web TV
belum dilengkapi dengan bagaimana cara akses internal tentang bagaimana cara akses dan
dan proses mendapatkan pelayanan proses mendapatkan pelayanan

Informasi pada brosur slide show TV internal

belum berisi informasi akses terhadap
pelayanan buat informasi berisi akses terhadap pelayanan

Sudah ada bukti surat edaran direktur terkait

dengan kode emergensi tetapi bukti tentang Lengkapi bukti laporan pelaksanaan simulasi
laporan pelaksanaan simulasi code blue dan code red dan code dan laporan pelaksanaan
code red belum lengkap code blue

Tingkatkan dokumentasi profil ringkas medis

Profil ringkasan medis pasien rawat jalan dengan rawat jalan lakukan monitoring tentang
diagnosisi kompleks belum dilakukan secara pengisian profil ringkas medis rawat jalan
optimal sesuai regulasi sesuai regulasi

Sudah ada bukti serah terima antar shift namun

dokumentasi proses serah terima belum Tingkatkan pelaksanaan dokumentasi serah
dilakukan secara konsisten sesuai dengan terima sesuai dengan regulasi yang telah
regulasi ditetapkan

Sudah ada PKRS ada pedoman kerja program

kerja tetapi laporan program kerja belum Lengkapi laporan sesuai program kerja yang
lengkap telah disusun

Sudah dilakukan asesmen kemampuan dan

kemauan belajar pasien dalam rekam medis
tetapi belum lengkap memuat keyakinan dan
nilai nilai pasien dan keluarga dan keterbatasan Lengkapi asesmen edukasi pasien sesuai dengan
fisik dan kognitif elemen a e pada maksud dan tujuan

Pemberian informasi tentang rencana asuhan Laksanakan pemberian informasi tentang

belum dilaksanakan secara konsisten rencana asuhan secara konsisten
Penjelasan tentang hasil dan proses asuhan Laksanan pemberian penjelasan tentang hasil
belum dilaksanakan secara konsisten dan proses asuhan belum secara konsisten

Tingkatkan pemberian edukasi oleh DPJP PPJA

pemberian edukasi oleh DPJP PPJA MPP MPP tentang asuhan lanjutan di rumah secara
tentang asuhan lanjutan di rumah belum konsisten dan dokumentasikan dalam form
dilaksanakan secara konsisten pemberian edukasi

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga tingkatkan pelaksanaan Pemberian edukasi
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi kepada pasien dan keluarga tentang keamanan
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan dan efektivitas penggunaan peralatan medis dan
medis belum dilaksanakan secara optimal dokumentasikan secara spesifik

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi Tingkatkan pelaksanaan dan pendokumentasian
manajemen nyeri belum dilaksanakan secara edukasi kepada pasien dang keluarga tentang
optimal manajemen nyeri sesuai dengan regulasi

Pelaksanaan Pemberian edukasi kepada pasien

dan keluarga terkait dengan asuhan yang Tingkatkan Pelaksanaan dan pendokumentasian
diberikan meliputi teknik rehabilitasi belum Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
dilaksanakan secara optimal terkait dengan teknik rehabilitasi

Dokumen pemberian edukasi secara kolaboratif Lengkapi materi edukasi kolaboratif oleh PPA
belum dilakukan secara optimal oleh PPA terkait

Belum semua staf mendorong pasien dan

keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat
agar dapat sebagai peserta aktif dalam proses tingkatkan pemahaman staf dalam prosedur
pemberian edukasi pemberian edukasi

Discharge planning untuk rencana pemulangan Lengkapi materi edukasi dan pelatihan untuk
pasien yang kompleks belum dilaksanakan pasien yang rencana pemulangannya kompleks
secara optimal oleh PPA Staf klinisdan MPP
Capaian MKE

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
PPI.1(Ditetapkan organisasi untuk melakukan
koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, staf klinis dan nonklinis
sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas
rumah sakit dan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.2(Ditetapkan perawat PPI atau IPCN
(Infection Prevention and Control nurse) yang
memiliki kompetensi untuk mengawasi serta
supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi.)
PPI.3(Rumah sakit mempunyai perawat
penghubung PPI atau IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
PPI.4(Pimpinan rumah sakit menyediakan
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
program PPI.)
PPI.5(Rumah sakit mempunyai program PPI dan
kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.)
PPI.6(Program surveilans rumah sakit
menggunakan pendekatan berdasar atas risiko
dalam menetapkan fokus program terkait
dengan pelayanan kesehatan.)
PPI.7(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan proses asuhan invasif yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.)
No urut Elemen Penilaian
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI
oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W).
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W )
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk
mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S)
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W )
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S)
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W)
PPI.7.1(Rumah sakit melaksanakan identifikasi
prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi
untuk menurunkan risiko infeksi.)
PPI.7.2.1(Bila sterilisasi dilakukan melalui
kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu.)
(Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama
dengan pihak di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi
mutu.)
PPI.7.3(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada pengelolaan linen atau londri dengan
benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.)
PPI.7.3.1(Pengelolan linen atau londri
dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI).)
PPI.7.4(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
melalui pengelolaan limbah infeksius dengan
benar.)
PPI.7.7(Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls) serta pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.)
PPI.8(Rumah sakit menyediakan alat pelindung
diri untuk kewaspadaan (barrier precautions)
dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung, dan staf dari penyakit menular
serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka alami.)
6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W)
Ada regulasi tentang penetapan batas
kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir
a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
1 (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar
rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D)
PPI.8.1(Rumah sakit menetapkan penempatan
dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan penempatan dan
proses transfer pasien dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.)
PPI.8.2(Rumah sakit menetapkan penempatan
pasien infeksi air borne dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik).)
(Rumah sakit menetapkan penempatan pasien
infeksi air borne dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
PPI.9(Kebersihan tangan menggunakan sabun
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.)
PPI.10(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan
program PMKP (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi
rumah sakit.)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.)
(Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.)
PPI.11(Rumah sakit melakukan edukasi tentang
PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan pasien.)
Penempatan dan transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
1 ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W)
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O)
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang
2 ulang untuk perbaikan. (D,W)
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W)
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua
staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W)

(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
(Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
pelayanan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala
bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan
data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Sudah ada bukti pelaporan pelaksanaan

kegiatan PPI kepada direktur setiap 3 bulan
sekali namun belum lengkap memuat Lengkapi bukti pelaksanaan kegiatan PPI dengan
rekomendasi dan rencana tindak lanjut rekomendasi dan rencana tindak lanjut

Sudah ada form ceklis tetapi bukti pelaksanaan

supervisi untuk semua kegiatan pencegahan dan Laksanakan supervisi untuk semua kegiatan
pengendalian infeksi belum dilaksanakan secara pencegahan dan pengendalian infeksi secara
konsisten konsisten

Sudah ada bukti pelaksanaan tugas perawat Lengkapi bukti pelaksanaan tugas perawat
penghubung PPI IPCLN tetapi belum lengkap penghubung PPI IPCLN sesuai point c e dan f
sesuai dengan a f pada maksud dan tujuan pada maksud dan tujuan

Tingkatkan peran SIMRS dalam

mengintegrasikan sistem Linknetwork dengan
Sudah ada SIM RS namun belum terintegrasi setiap Unit kerja termasuk PPI dalam
dengan PPI kegiatan pelaporan PPI masih pengelolaan hasil pengumpulan data dan
dilakukan secara manual analisis hasil surveilans

Laporan pelaksanaan program PPI belum Lengkapi bukti pelaksanaan program Program
mencakup a s d g pada maksud dan tujuan PPI sesuai a s d g pada maksud dan tujuan
penempatan pasien di IGD belum sesuai dengan disertai dengan rekomendasi dan rencana tindak
standar lanjut

Sudah ada bukti pelaksanaan pengumpulan data

serta penetapan prioritas untuk menurunkan
angka infeksi namun belum lengkap sesuai Lengkapi pengumpulan data yang sudah ada
dengan butir a sampai dengan f pada maksud sesuai dengan butir a s d f pada maksud dan
dan tujuan tujuan

Belum ada bukti pelaksanaan dari strategi untuk Laksanakan strategi penurunan infeksi sebagai
penurunan infeksi sebagai tindak lanjut EP 2 tindak lanjut EP 2

Laksanakan kegiatan pelatihan tentang kegiatan

Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan tentang untuk menurunkan risiko infeksi pada prosedur
kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi pada dan proses asuhan invasif antara lain
prosedur dan proses asuhan invasif pencampuran obat suntik
Sudah ada daftar risiko infeksi pada kamar
jenasah namun belum ada bukti strategi untuk Lengkapi bukti strategi untuk penurunan infeksi
penurunan infeksi di kamar jenasah

Ada kebijakan bahwa di rumah sakit tidak ada re

use tetapi dari hasil telusur di CSSD didapati Identifikasi alat yang masih di re use dan buat
masih ada BMHP yang di re use regulasinya

Belum ada bukti pelaksanaan monev dan tindak Belum ada bukti pelaksanaan monev dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali lanjut pelaksanaan penggunaan kembali

tidak Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Laksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan terhadap pengelolaan linen londri sesuai dengan
linen londri sesuai dengan prinsip PPI termasuk prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit pihak luar rumah sakit

Lengkapi bukti pelaksanaan supervisi terhadap

Sudah ada bukti form ceklis terhadap kegiatan a seluruh kegiatan a s d e pada maksud dan tujuan
s d e pada maksud dan tujuan tetapi bukti penangan dan pembuangan darah serta
pelaksanaan supervisi belum lengkap komponen daah pemulasaraan jenasah

Sudah ada bukti pelaksanaan pengendalian

mekanis dan teknis tetapi belum lengkap Lengkapi bukti pelaksanaan pengendalian
meliputi a s d e dan belum dilaksanakan secara mekanis dan teknis sesuai a s d e pada maksud
periodik dan tujuan dan Laksanakan secara periodik

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

penempatan pasien dengan
immunocompromised tetapi belum dilakukan Buat jadwal pelaksanaan supervisi laksanakan
secara reguler dan dari hasil supervisi belum secara reguler dan konsisten dari hasil supervisi
dilakukan dilakukan evaluasi dan tindaklanjut lakukan evaluasi serta tindak lanjut
Penempatan pasien airborne diseases di IGD Laksanakan penempatan pasien airborne
belum sesuai dengan standar disease di IGD sesuai dengan standar

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan Laksanakan supervisi dan monitoring terhadap
monitoring oleh IPCN terhadap penempatan dan penempatan dan proses transfer pasien
proses transfer pasien airborne diseases airborne diseases di IGD secara rutin

Belum ada bukti hasil monitoring secara rutin

terhadap penempatan pasien infeksi quot air
borne quot dalam waktu singkat jika rumah Lakukan monitoring secara rutin terhadap
sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif penempatan pasien infeksi quot air borne quot
di IGD di IGD dan sediakan ruang isolasi di IGD

Sudah ada bukti pelaksanaan supervisi dan

monitoring penempatan pasien dengan
airborne diseases di ruang rawat inap belum
dilakukan di IGD tetapi belum dilakukan secara
reguler dan dari hasil supervisi belum dilakukan
dilakukan evaluasi dan tindaklanjut
Lengkapi bukti pelaksanaan supervisi
penempatan pasien infeksi quot air borne quot
di IGD Buat jadwal supervisi secara reguler
laksanakan secara konsisten dan lakukan
evaluasi serta tindak lanjut

Tingkatkan kepatuhan staf melakukan lima

Langkah langkah cuci tangan sudah dilakukan moment cuci tangan lakukan monitoring dan
sesuai regulasi tetapi lima saat cuci tangan evaluasi secara kontinu dan pastikan ada tindak
belum dilaksanakan secara optimal lanjut

Ada bukti pertemuan dengan komite PMKP Laksanakan pertemuan dengan komite PMKP
tetapi belum dilakukan secara periodik secara berkala dan berkesinambungan

Sudah ada pengumpulan data tetapi analisis Tingkatkan analisis data termasuk data infeksi
data yang ada kurang mendetail faktor apa yang berdasarkan epidemiologik dan faktor faktor
menyebabkannya penyebabnya

Ada bukti penyampaian hasil analisis data ke Lengkapi penyampaian hasil analisis data ke
komite PMKP tetapi belum disertai rekomendasi komite PMKP dengan rekomendasi dan rencana
dan rencana tindak lanjut tindak lanjut

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untk staf klinis Laksanakan dan dokumentasikan pelaksanaan
dan non klinis tetapi belum ada dokumen bukti orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
pelaksanaan orientasi pegawai baru praktik program PPI
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan untuk Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan pelatihan
staff klinis klinis dan non klinis bila ada secara berkala bila ada perubahan regulasi atau
perubahan regulasi belum lengkap kecenderungan khusus

Sudah dilaksanakan edukasi untuk pasien

keluarga dan pengunjung tetapi belum Lengkapi Laporan kegiatan pelaksanaan edukasi
dilengkapi dengan laporan pelaksanaan kegiatan untuk pasien keluarga dan pengunjung

Ada penyampaian hasil pengukuran mutu ke Laksanakan penyampaian hasil pengukuran

seluruh unit tetapi belum dilaksanakan secara mutu keseluruh unit di rumah sakit secara
berkala berkala
Capaian PPI

0.00%
Survei Reguler(26 Feb 2019 s/d 28 Feb 2019) - RS Umum Daerah Kecamatan Tebet - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Feb 2022 )
Standar
IPKP.1(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit.)
IPKP.2(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan
klinis yang diselenggarakan di rumah sakit
mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
(Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan
prosedur yang jelas.)
IPKP.3(Tujuan dan sasaran program pendidikan
klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi
dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.)
(Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di
rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah
sakit.)
No urut Elemen Penilaian
Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang
1 masih berlaku. (D)
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan
2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D)
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan
kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D)
Ada regulasi tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)
Ada daftar lengkap memuat nama semua
peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D)
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan. (D)
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)
IPKP.4(Seluruh staf yang memberikan
pendidikan klinis mempunyai kompetensi
sebagai pendidik klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah
sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
(Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis
mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis
dan mendapatkan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.)
IPKP.5(Rumah sakit memastikan pelaksanaan
supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
(Rumah sakit memastikan pelaksanaan supervisi
yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah sakit.)
IPKP.6(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada penetapan staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
1 sakit. (R)
Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W)
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga
wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W)
Ada bukti staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D)
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh
setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
1 untuk setiap jenjang pendidikan. (R)
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W)
Ada format spesifik untuk mendokumentasikan
supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D)
Ada batasan kewenangan peserta pendidikan
yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)
Ada program orientasi peserta pendidikan staf
klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
(Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya
mempertahankan atau meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.)
Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program
2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W)
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D)
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W)
mpai Tanggal : 25 Feb 2022 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Capaian IPKP

0.00%