MAKALAH DOKUMENTASI

PUSKESMAS KE RS KABUPATEN

Dosen Pembimbing : Megawati.M.Keb

Disusun Oleh Kelompok 4 :

Aulia Azrahana Kartini P07124118171

Febri Yulida P07124118193
Mia Tri Rahmaniati P07124118211
Nur Raudhathul Jannah P07124118224
Wahdatul Misabah P07124118245

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEBIDANAN
DIPLOMA III KEBIDANAN SEMESTER III B
TAHUN AJARAN 2018/2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas setiap
limpahan rahmat dan karunia-Nya akhirnya kelompok kami mampu menyelesaikan
penulisan Makalah ini dengan bentuk ataupun isi materinya yang masih amat
sederhana. Mudah-mudahan Makalah ini dapat dipakai untuk salah satu media
pembelajaran.
Tentunya pada makalah ini masih dapat ditemukan banyak sekali kekurangan.
Oleh karena itu kami membutuhkan bagi pembaca supaya memberikan kritik dan
saran demi untuk merevisi makalah ini supaya semakin tambah baik seterusnya.

Banjarbaru, 17 sepetember 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Kata pengantar ........................................................................................................ i

Daftar isi ................................................................................................................. ii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................3

A. Latar Belakang .......................................................................................3

B. Dasar Hukum ................................................................................................. 5
C. Tujuan ....................................................................................................5

BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................6

A. Gambaran Umum Sistem Rujukan Layanan Kesehatan Primer ...........6

B. Prosedur Rujukan Layanan Kesehatan Primer ......................................7
C. Monitoring Dan Evaluasi Rujukan Layanan Primer ...........................11
D. Pencatatan Dan Pelaporan Rujukan Layanan Kesehatan Primer ........12
E. Contoh Rujukan...................................................................................25

BAB III PENUTUP ..............................................................................................18

A. Kesimpulan ...........................................................................................18

B. Saran ......................................................................................................18

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................19

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Sistem rujukan merupakan suatu sistem jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas masalah
yang timbul, baik secara vertikal maupun horizontal ke fasilitas pelayanan yang lebih
kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi. Diharapkan
dengan adanya sistem rujukan pasien dapat pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, selain itu dengan adanya sistem
rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu .istem
rujukan di Indonesia dibedakan atas 2 jenis yaitu rujukan medis dan rujukan kesehatan.
Rujukan medis adalah upaya rujukan kesehatan yang dapat bersifat vertikal, horizontal atau
timbal balik yang terutama berkaitan dengan upaya penyembuhan dan rehabilitasi serta
upaya yang bertujuan mendukungnya. Rujukan kesehatan adalah rujukan upaya kesehatan
yang bersifat vertikal dan horisontal yang terutama berkaitan dengan upaya peningkatan
dan pencegahan serta upaya yang mendukungnya.
Sistem rujukan medis di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta mencakup 3 (tiga)
aspek pelayanan medis yaitu rujukan pasien, rujukan spesimen/penunjang diagnostik
lainnya dan rujukan pengetahuan. Sistem rujukan layanan primer dapat dilaksanakan
secara horisontal, vertikal atau kedua-duanya dari tingkat bawah ke tingkat yang lebih
tinggi. Pelayanan kesehatan telah tersedia pada semua tingkatan mulai dari tingkat dasar
seperti klinik pratama / klinik utama, puskesmas pembantu, puskesmas dan dokter praktek
swasta / bidan praktek swasta sampai ke tingkat yang lebih tinggi seperti rumah sakit.
Apabila klinik pratama / klinik utama, puskesmas pembantu, puskesmas, atau dokter
praktek swasta/bidan praktek swasta menerima atau merawat kasus gawat darurat atau non
gawat darurat (penyakit kronis) dan tidak berwenang atau tidak mampu memberikan
penanganan medis tertentu atau pelayanan kesehatan penunjang, maka harus merujuk
pasien tersebut kepada fasilitas kesehatan yang lebih mampu, misalnya rumah sakit
pemerintah/swasta atau fasilitas kesehatan terdekat.
Pada tanggal satu Januari 2014 Sistem Jaminan Sosial Nasional mulai
diberlakukan, dan ditargetkan pada tahun 2019 seluruh penduduk sudah menjadi peserta
SJSN, tentunya hal ini menjadi tantangan tersendiri bagi dokter dimana dengan
diberlakukannya SJSN akan membuat dokter yang memberikan layanan primer (termasuk
dokter yang bekerja di Puskesmas) akan betugas sebagai “gatekeeper” dimana dari sisi
layanan tingkat lanjut ( RS ) juga akan memberikan manfaat berupa:

a. meningkatkan efisiensi layanan kesehatan

b. meningkatkan mutu layanan kesehatan

c. memperbaiki akses layanan kesehatan di tingkat lanjut

3
 gatekeeper dapat terlaksana secara efektif apabila memiliki sistem rujukan yang baik,
yaitu yang terdiri dari komponen sistem rujukan berupa: Manual rujukan (rencana detail
kegiatan rujukan); sistem monitoring dan evaluasi (melalui audit) dan dokter pemberi
layanan primer yang kompeten dan berkualitas. Saat ini penerapan sistem rujukan
pelayanan primer di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta belum berjalan secara optimal
di semua tingkat fasilitas kesehatan, hal ini dibuktikan dengan masih ditemukannya
morbiditas yang memerlukan rujukan dan rujukan balik namun tidak dapat terlayani secara
memadai, antara lain: belum adanya

1) Petunjuk teknis yang terpadu bagi petugas kesehatan yang ada di lapangan,

2) Upaya konseling terhadap pasien atau keluarga pasien oleh petugas kesehatan,

3) Sebagian sarana dan prasarana rujukan

4) Fasilitas pelayanan kesehatan menangani pasien tidak sesuai dengan kelasnya

5) Ada perbedaan kebijakan penjamin jaminan kesehatan.

Beberapa permasalahan yang di temukan dalam pelaksanaan rujukan pasien, antara lain :

1) Rujukan dibuat berdasarkan atas permintaan sendiri

2) Sistem Rujukan Balik tidak berjalan
3) Sistem Rujukan Online (SPGDT 119) belum berjalan dengan baik
4) Masih ditemukannya penerima pertama pasien kegawatdaruratan bukan tenaga
kesehatan terlatih
5) Tenaga kesehatan yang sudah terlatih dimutasi ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
atau bagian lain.
6) Pelaksanaan rujukan balik belum dimanfaatkan secara maksimal oleh petugas rumah
sakit dan puskesmas/jajarannya.
7) Puskemas merasa kesulitan untuk merujuk karena terkadang RS penuh sehingga
petugas Puskesmas harus mencari rumah sakit lain.
8) Koordinasi antara RS, PKM masih kurang
9) Masih tingginya biaya transportasi dan terkadang terlambat dalam penanganan
karena lama sampai ke RS

Dari beberapa masalah tersebut di atas, maka perlu disusun suatu pedoman atau petunjuk
teknis yang mengatur tentang sistem rujukan layanan primer di Provinsi Daerah Khusus

4
 Ibukota Jakarta. Yang nantinya diharapkan bisa dijadikan acuan bagi semua petugas di
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.

B. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Pratik Kedokteran
c. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
d. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
e. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah
Penyakit Menular
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Jejaring
Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan Re-Emerging
g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 028/Mkes/Per/I/2011 tentang Klinik

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Pedoman Sistem Rujukan layanan Kesehatan Primer ini disusun sebagai pedoman
prosedur rujukan layanan primer sesuai standar di semua fasilitas Pelayanan kesehatan
di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

2. Tujuan Khusus
a. Dapat terlaksananya prosedur operasional pra rujukan dan rujukan pasien,
b. Dapat terlaksananya prosedur operasional memberi rujukan balik pasien,
c. Dapat terlaksananya prosedur operasional menerima rujukan balik pasien.
d. Dapat terlaksananya prosedur operasional rujukan lintas batas
e. Dapat terlaksananya prosedur operasional pengelolaan pasien di ambulance
f. Dapat terlaksananya Prosedur Merujuk dan Menerima Rujukan Spesimen

5
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum Sistem Rujukan Layanan Kesehatan Primer

Sistem rujukan layanan kesehatan primer dimulai dari Puskemas yang
melakukan tindakan pengiriman pasien yang dilaksanakan sesuai dengan indikasi
medis untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut kesarana pelayanan yang lebih
lengkap/kompeten yaitu Rumah sakit. Rumah sakit sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan ringkat lanjut yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke
Puskesmas yang mengirim pasien melalui adanya surat rujukan balik sebagai
sistem informasi timbal balik antara puskesmas dan Rumah sakit, fungsi adanya
surat rujukan balik ini untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan
termasuk rehabilitasi selanjutnya.

Puskesmas

Monev Dinkes
Rujukan:
Rujukan Balik:  Kualitatif
Surat balasan Surat Rujukan: terhadap
rjkn balik: no Rujukan, Nama mutu
surat, tgl, status Puskesmas, yang
Jamkes Nama Kab/kota, diberikan
swasta/pemerint Nama Pasien yg  Kuantitas
ah, 7an rujukan dirujuk, Jamkes Rujukan
pemerintah/sw
penerima, nama  Epidemiologi
dan identitas asta
 Hambatan
Rumah Sakit

Pencatatan dan Pelaporan

 Pencatatan dilakukan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit
 Pelaporan dilakukan oleh Puskesmas dan Rumah Sakit ke Dinas Kesehatan

6
 Dilakukan menggunakan sistem informasi yang yang sudah disiapkan.
Dinas kesehatan berperan untuk melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
sistem rujukan secara kualitatif, kuantitas rujukan, epidemiologi serta hambatan
yang terjadi pada saat pelaksanaan sistem rujukan. Puskesmas dan RS wajib
melakukan pencatatan kegiatan dan melaporkan ke Dinas Kesehatan.

B. Prosedur Rujukan Layanan Kesehatan Primer

Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk.
Adapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak
mampu diatasi.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
5. Mencantumkan terapi sementara
6. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan
7. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
8. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk
9. Menggunakan ambulance transport
10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan
11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum mengirim
pasien
12. Pasien dirujuk 1x24 jam sejak diagnosa ditegakkan

7
 Untuk kasus-kasus rujukan tertentu, seperti kasus penyakit dengan pre Eklamsi
berat, DBD, Diabetes, Hipertensi, harus: (Terlampir kasus-kasus rujukan dengan
kasus tertentu):

1. Rujukan dengan kasus PEB: sebelum dirujuk ke fasilitas lain, maka pasien
memiliki salah satu gejala dari pre eklamsia berat, seperti Tekanan darah
yang tinggi, Proteinuria 500 gr/24 jam atau ≥ 2+ dipstik maupun Edema,
pandangan kabur, nyeri di epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas
abdomen, sianosis, adanya pertumbuhan janin yang terhambat. Tidak perlu
dirujuk jika pasien tidak memiliki salah satu gejala dari Pre-Eklamsia Berat.
2. Rujukan dengan kasus DBD: sebelum dirujuk pada fasilitas lain, pasien harus
memenuhi kriteria untuk dirujuk, seperti tidak adanya perbaikan kondisi
setelah pemberian terapi cairan 15 ml/kgBB/Jam serta ditemukan adanya
tanda-tanda shock seperti Nadi yang tetap tinggi, TD mulai menurun, dan
produksi urin berkurang, atau faskes tidak mampu untuk melakukan
pemeriksaan darah serial berulang setiap 6 jam atau melakukan pengawasan
ketat pada pasien. Pantau ketat kondisi pasien, monitoring tanda vitasl,
rujukan tidak perlu jika pengawasan baik. Segera rujuk jika ditemukan tanda-
tanda syok perdarahan, nadi meningkat, TD menurun, urin berkurang, kejang
, penkes, hemel,segera stabilisasi dan merujuk agar tidak sampai pada fase
irreversible
3. Rujukan dengan kasus Diabetes Melitus: Sebelum dirujuk pada fasilitas
kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria untuk dirujuk seperti
adanya kerusakan target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD,
nefropati, neuropati, retinopati,cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan
insulin dependent atau Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi
dapat dirujuk apabila setelah pemberian 2 obat dan diet sehat pasien tidak
mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
4. Rujukan dengan kasus Hipertensi: Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan
lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria seperti pasien memiliki
hipertensi non esensial atau pasien tidak mencapai target tekanan darah

8
 setelah 2-3 bulan pengobatan. Rujukan diberikan apabila target tidak tercapai
setelah pemberian obat selama 2-3 bulan atau pasien memiliki hipertensi non
esensia.

Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang
terlibat yaitu pihak yang merujuk, dalam hal ini Puskesmas dan pihak yang
menerima rujukan yaitu Rumah sakit, dengan rincian beberapa prosedur sebagai
berikut:

1. Prosedur Operasional Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

a. Prosedur Klinis:
1) Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding.
2) Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO).
3) Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4) Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan
yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5) Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans, agar
petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di
IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau
ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
6) Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub
spesialis) Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I
(Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik) dapat merujuk
langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki kompetensi
tersebut

9
 b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
2. Membuat rekam medis pasien.
3. Menjelaskan/memberikan Informed Consernt
(persetujuan/penolakan rujukan)
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2, lembar pertama dikirim
ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar
kedua disimpan sebagai arsip.
5. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi
7. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
8. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat
rujukan yang dituju.
9. Fasilitas pelayanan kesehatan perujuk membuat laporan

2. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:

a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Informasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan
pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke
dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan, nama
puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang
dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah
maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat yang telah diberikan,
termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan pengobatan,
nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta
keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.

10
 b. Balasan rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien
rujukan. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien
rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang
dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien, hasil
diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan
tindak lanjut yang diperlukan. (format surat balasan rujukan terlampir).
c. Rujukan Spesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi
surat rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat,
tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan
penerima, jenis/bahan/asal spesimen, nomor spesimen yang dikirim,
tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama
dan identitas pasien, serta diagnosis klinis. (Lihat format R/2, Surat
Rujukan Spesimen). Informasi balasan hasil pemeriksaan bahan /
spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan
segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan format
yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.

C. Monitoring Dan Evaluasi Rujukan Layanan Primer

Data dan informasi kegiatan rujukan dilakukan analisa sebagai masukan
perencanaan perbaikan sistem rujukan di masing-masing dan antar unit pelayanan
kesehatan serta Dinas Kesehatan baik Kabupaten/Kota maupun Provinsi.
Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi sistem rujukan
adalah Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Peran dan tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Provinsi
antara lain:
1. Menilai mutu rujukan yang telah dilakukan oleh Puskesmas dan RS
2. Menganalisa jumlah pasien rujukan yang ada di puskesmas dan Rumah Sakit

11
 3. Epidemiologi
4. Menganalisa ada tidaknya permasalahan atau hambatan dalam pelaksanaan
sistem rujukan di Puskesmas maupun RS dan segera melakukan koordinasi,
guna perbaikan sistem rujukan secara berkesinambungan

D. Pencatatan Dan Pelaporan Rujukan Layanan Kesehatan Primer

1. Pencatatan
Pencatatan kasus rujukan menggunakan Buku Register rujukan, dimana
setiap pasien rujukan yang diterima dan yang akan dirujuk dicatat dalam buku
register rujukan Alur Registrasi Pasien Rujukan di fasilitas pelayanan
kesehatan layanan primer sebagai berikut:

a. Pasien umum yang masuk melalui rawat jalan (loket - Poliklinik) dan UGD
dicatat pada buku register pasien di masing-masing unit pelayanan. Apabila
pasien di rawat, dicatat juga pada buku register rawat inap.
b. Pasien datang dengan surat rujukan dari Poskesdes/ Pustu/Puskesmas dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya tetap dicatat pada buku register pasien
di masing-masing unit pelayanan dan selanjutnya juga dicatat pada buku
registrasi rujukan.
c. Apabila pasien telah mendapatkan perawatan baik di UGD, Rawat Inap dan
unit pelayanan lainnya yang diputuskan untuk dirujuk, maka langsung
dicatat pada buku register rujukan pasien.
d. Setelah menerima surat rujukan balasan maka dicatat tanggal rujukan balik
diterima pada buku register rujukan pasien (kolom balasan rujukan).
e. Pada setiap akhir bulan, semua pasien rujukan (asal rujukan, di rujuk dan
rujukan balasan) dijumlahkan dan dicatat pada baris terakhir format buku
register rujukan pasien dan dilaporkan sesuai dengan ketentuan.
f. Mengumpulkan data dan informasi mengenai kegiatan Pelayanan rujukan
yang telah dilaksanakan di unit pelayanan kesehatannya.

12
 g. Pimpinan unit pelayanan kesehatan ini menyusun laporan pelaksanaan
sistem rujukan, dan kegiatan rujukan pasien.
h. Laporan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap dua. (Rangkap
pertama dari laporan ini dikirimkan ke Dinas Kesehatan setempat untuk
bahan penilaian dari pelaksanaan sistem rujukan). Rangkap kedua dari
laporan ini disimpan sebagai arsip oleh unit pelayanan kesehatan tersebut.

2. Pelaporan
Secara rutin sarana pelayanan kesehatan Puskesmas dan Rumah sakit
melaporkan kasus rujukan menggunakan format sebagai berikut:
1. P 001
Merupakan laporan rujukan PPK I yg mencakup berbagai kegiatan
Rujukan Pasien, Rujukan Spesimen/Penunjang Diagnostik lainnya
2. Format laporan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang merupakan
rekapan rujukan PPK I yg mencakup berbagai kegiatan Rujukan Pasien,
Rujukan Spesimen/Penunjang Diagnostik lainnya.

Frekuensi, Periode Laporan dan Format yang digunakan dijelaskan sebagai

berikut:
1) P 001
Laporan rujukan Puskesmas yang menggunakan format P 001 dibuat
setiap bulan oleh masing-masing Puskesmas berdasarkan registrasi
pasien rujukan, rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya dan
pengetahuan. Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota paling
lambat tanggal 5 bulan berikutnya.

2) K 001
Merupakan laporan rekapan setiap bulan oleh masing-masing Dinas
Kesehatan Kabupaten/kota berdasarkan laporan Puskesmas pasien
rujukan, rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya. Laporan ini

13
 dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi setiap triwulan paling lambat
minggu pertama triwulan berikutnya.

3) R 001Tabel
Laporan kegiatan rujukan pasien yang mengunakan formulir R 001
dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit berdasarkan
kompilasi pencatatan harian /register pasien rujukan setiap bulan.
Laporan ini disampaikan paling lambat tanggal 5 bulan pertama triwulan
berikutnya dan dilaporkan jadi satu dengan data kegiatan pelayanan
rawat inap rumah sakit.
Seluruh laporan/format monitoring dan evaluasi dibuat rangkap 2 (dua),
1 (satu) rangkap untuk dilaporkan dan 1 (satu) rangkap sebagai
tertinggal/arsip.

14
 E. Contoh Rujukan
Rujukan Puskesmas
Surat Rujukan Peserta

No Rujukan :
Puskesmas/dokter keluarga:
Kabupaten/Kota:
Kode
Kode
Dirujuk Nama : Jabatan :
oleh :
Initiating Tgl merujuk :
facility :
Nama & Emergency/Rawat Jalan
Alamat
Kepada Yth…….
Di RSU…………
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita:
Nama :
No Kartu BPJS :
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian, atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih. Mohon jawaban
rujukan
Salam sejawat,………

TTD perujuk
15
 Formulir Rujukan balik
Rujukan balik No.telp: No.Fax:
Nama fasiltas
kesehatan :
Dibalas oleh : Nama : Tanggal :
Orang yang Jabatan : Spesialisasi :
mengisi form ini
Initiating vacility
:
Nama & alamat
Nama pasien
No. Identitas Usia Jenis L P
Kelamin:
Alamat pasien
Pasien ini Pada tanggal :
diterima oleh :
(Nama dan
spesialisasi)
Anamnesis
Hasil penemuan
khusus
Diagnosis
Terapi/operasi
Obat yang
diresepkan

16
Mohon diteruskan
dengan :
(Obat,resep,tindak
lanjut,perawatan)
Dirujuk balik Pada tanggal :
kepada : Nama : Tanda Tangan :

17
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Sistem Rujukan Layanan Primer ini merupakan pedoman bagi fasilitas
pelayanan kesehatan dalam mengelola rujukan antar Puskesmas dan Rumah
Sakit, baik secara horizontal maupun vertikal. Pedoman ini dilengkapi dengan
format-format pencatatan dan pelaporan yang akan menyediakan informasi dan
data tentang kasus-kasus rujukan yang bisa menjadi bahan perbaikan pelayanan
kesehatan pada umumnya dan penanganan kasus-kasus rujukan pada masa yang
akan datang. Semoga dengan tersusunnya buku sistem rujukan layanan primer
menjadi pedoman penyelenggaraan sistem rujukan kesehatan layanan primer di
wilayah Provinsi DKI Jakarta.

B. Saran
Menyadari bahwa penulisan masih jauh datri kata sempuna. Kedepannya
penulis akan lebih focus dalam menjelaskan makalah diatas dengan sumber-
sumber yang lebih banyak yang teruntuk dapat di pertanggung jawabkan.
Untuk saran berisi kritik atau saran terhadap penulisan juga bisa untuk
menaggapi terhadap kesimpulan dari pembahasan makalah yang telah di
jelaskan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Aday, L.A, Maggie, and Paul. 1980. Health Care in The U.S. Equitable for Whom?. London Sage
Publication.

Ali, F. A. 2015. Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta
Program JKN Di Puskesmas Siko dan Puskesmas Kalumata Kota Ternate
Tahun 2014. JIKMU, 5(3).

Ambarita, A. 2015. Determinan Pemanfataan Puskesmas Kecamatan, Pematang Sidamanik

Oleh Peserta Penerima Bantuan Iuran
(PBI) Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Kabupaten Simalungun Tahun 2015.
Skripsi FKM USU.

Andersen, dkk. 1974. Equity in Health: Empirical Analysis in Social Policy.: Cambridge Mall
Bailing Publishing.

Andhika. 2010. Analisis Permintaan Penggunaan Layanan Kesehatan Pada Rumah Sakit
Umum Milik Pemerintah Di Kabupaten Semarang. Semarang: Fakultas Ekonomi
Universitas Diponegoro.

Azwar, A. 1996. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan Aplikasi Prinsip Lingkaran

Pemecahan Masalah. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.

Azwar, A. 1998. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.

BPJS. 2014. Panduan Praktis Sistem Rujukan Berjenjang. Jakarta: Badan Penyelenggara
Jaminan Nasional.

Debi dan Agus Perry. 2015. Gambaran Pelaksanaan Rujukan Lanjut Berjenjang Pada Pasien
BPJS di Puskesmas Ngesrep Kota Semarang Tahun 2015. Semarang.

Dede, S. 2015. Analisis pelaksanaan Sistem Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
pada Peserta BPJS Kesehatan di Puskesmas 5
Ilir dan Puskesmas Merdeka. Skripsi Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sriwijaya.

Fatmawati. 2003. Kebijakan tentang Penerimaan Pasien Rawat Jalan Standar Pelayanan
Medis Kebijakan Rumah Sakit Fatmawati.

Fuchs, V. R. 1998. Who Shall Live?Health Economics and Sosial Change. Expanded Edition.
World Scientific.
Handayani. 2003. Pola Pencarian Pengobatan di Indonesia (Analisis Data Susenas 2001).
Puslitbang Pelayanan dan Teknologi Kesehatan, Badan Litbangkes. Jakarta.

19
Henderson. 2005. Health Economics & policy. 3 ed. Ohio United States : Thomson Corporation,
South Weatern.

Ignasius. 2012. Kebijakan Pemerintah Daerah dalam Meningkatkan Sistem Rujukan

Kesehatan Daerah Kepulauan di Kabupaten Lingga Provinsi Kepulauan
Riau. Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran
UGM. Yogyakarta.

Ilyas, Y. 2006. Mengenal Asuransi-Review Utilisasi, Manajemen Klaim dan Fraud. Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Depok.

INFOBPJS. 2014. Ikuti Prosedurnya, Dapatkan Manfaatnya, Menggali Rujukan Berjenjang.

INFOBPJS Kesehatan, VI.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Buku Pegangan Sosialisasi Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional. Jakarta

Kotler, P. 1994. Manajemen Pemasaran, Analisis, Perencanaan,

Implementasi, dan Kontrol. Jakarta: PT Prenhallindo.
Kotler, P. 2002. Manajemen Pemasaran, Analisis, Perencanaan,
Implementasi, dan Kontrol. Edisi 8, Jakarta: PT Prenhallindo.

Littik, S. 2008. Hubungan Antara Kepemilikan Asuransi Kesehatan dan Akses Pelayanan
Kesehatan di Nusa Tenggara Timur. MKM

Malik, AH. 2015. Analisis Peran Dokter Layanan Primer Sebagai Gatekeeper di Era Jaminan
Kesehatan Nasional (Monitoring, 3 Bulan Pertama Pelayanan di PPK 1 BPJS
Kesehatan). Buku Prosiding
Kongres INAHea II, Jakarta 7-10 April 2015 [Diakses pada 6 Juni 2016]. Diunduh
dalam: http://inahea.org/files/hari1/2.%20Abd%20Halik%20Malik.pdf.

Marthen, S. 2011. Analisis faktor penentu permintaan pelayanan kesehatan rawat jalan pada
rumah sakit umum di kabupaten poso tahun 2011. Tesis. Makassar: Universitas
Hasanuddin.

20