PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”

JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

Nomor : XX-SURKP/15.583

Tentang

REVISI PEMBENTUKAN ORGANISASI TB DOTS

RUMAH SAKIT ELIZABETH

KEPALA RUMAH SAKIT ELIZABETH

Menimbang : a. Bahwa penyakit tuberkulosis (TB) merupakan penyakit

menular yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat,
dan salah satu penyebab kematian sehingga perlu dilaksanakan
program penanggulangan TB secara berkesinambungan.

b. Bahwa dalam rangka mempersiapkan pelayanan penyakit TB di

Rumah Sakit Elizabeth maka dengan ini ditetapkan adanya
Poliklinik TB di Rumah Sakit Elizabeth.
c. Bahwa untuk pelaksanaan butir 1 dan 2 diatas maka dipandang
perlu untuk melakukan pembaharuan Tim TB-DOTS di Rumah
Sakit Elizabeth yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala
Rumah Sakit.

Mengingat :
2 Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentangRumahsakit
3 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
56/MENKES/PER/I/2014 Tentang Perijinan dan
Klasifikasi Rumah Sakit.

4 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

45/I/35.73.11.2/2011 Tentang Perpanjangan Ijin opersional
Rumah Sakit Elizabeth.
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

5 Keputusan Komisaris PT. Nusantara Sebelas Medika

Nomor : K-NSM. 15.000 tanggal 05 januari 2015 tentang
Jabatan Kepala Rumah Sakit Elizabeth.
6 Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : XX-SURKP/ 15.010
tanggal 05 januari 2015 tentang Struktur Organisasi Rumah
Sakit Elizabeth.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : REVISI PEMBENTUKAN TIM TB-DOTS RUMAH SAKIT
ELIZABETH.
Kedua : Nama dan uraian Tugas Tim TB-DOTS selengkapnya
sebagaimana dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal
ditetapkan dan dengan diberlakukannya keputusan ini
maka keputusan yang lama tidak berlaku lagi
Keempat : Apabila ternyata terdapat kekeliruan atau kesalahan
dibelakang hari atas penetapan ini, maka akan
dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung

jawab.

Ditetapkan di: Situbondo

Pada Tanggal : 12 Januari 2015

PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH

dr. ARIF WIJANTO, MM

Kepala Rumah Sakit
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

Lampiran 1
SK Kepala Rumah Sakit Elizabeth
Nomor : XX-SURKP/15.583 Tanggal 12 Januari 2015

TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH

Ketua: dr. Dyah Ayu Retno Palupi
Anggota:
1. Joko Triyono, S.Kep
2. Ike Dwi Jayanti, Amd.Kep
3. Titik Haryanti,S.Kep
4. Andik Yanuardi,Amd.AK
5. Dwi Anggarwati
6. Bambang Sulistiyo, Amd.Rad
7. Arti Wijayanti, Amd.PK

URAIAN TUGAS TIM TB DOTS RUMAH SAKIT ELIZABETH

A. Melakukan Penemuan (Diagnosis) Kasus TB
1. Mengidentifikasi suspek dan mengisi buku daftarsuspek TB (TB 06).
2. Mengisi formulir untuk pemeriksaanda hak (TB 05).
3. Mengisi formulir untuk hasil pemeriksaan dahak (TB 04).
4. Mendiagnosis TB pada orang dewasa dan anak sesuai dengan Standar
Penanggulangan TB.
5. Menentukan klasifikasi penyakit dan tipe pasien (TB 01).

B. MelakukanPengobatanPasien TB
1. Membantu pasien dalam menentukan pilihan tempat pengobatan selanjutnya.

2. Menetapkan panduan OAT yang benar untuk setiap klasifikasi dan tipe
pasien.
Bertanggung jawab dalam penetapan PMO bersama pasien.
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338) 678061
Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312

3. Memberikan penyuluhan pada pasien, keluarga dan PMO.

4. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pasien TB (TB 01) dan kartu identitas
pasien (TB 02) secara lengkap dan benar.
5. Bertanggung jawab dalam pemantauan keteraturan pengobatan.
6. Melakukan pemeriksaan laboratorium secara mikroskopis.
7. Melakukan pemeriksaan radiologis.
8. Menentukan jadwal pemeriksaan dahak ulang.
9. Memberikan pengobatan sesuai dengan kategori penyakit.
10. Mengobservasi adanya efek samping dari pengobatan TB.
11. Melakukan rujukan pemeriksaan diagnostic dan pengobatan
lanjutan.
12. Menetapkan hasil pengobatan dan mencatat pada kartu pasien.
13. Bertanggung jawab dalam pengisian kartu pencatatan kartu
pencatatan lain yang diperlukan (TB 03 dan TB 12).
14. Melakukan pencatatan pada pasien TB yang menghendaki pindah tempat
pengobatan OAT (TB 09) dan melakukan pencatatan (TB 10) apabila telah
menerima pasien rujukan dari instansi lain (UPT, Rumah Sakit dan Balai
Pengobatan) yang telah selesai melakukan
pengobatan OAT.
15. Memberikan rujukan untuk kasus TB MDR (Multiple Drug Resisten)

pada Rumah Sakit yang ditunjuk oleh pemerintah.

C. Melakukan Pemantauan dan Evaluasi Hasil Pengobatan

1. Melakukan analisis hasil pengobatan pasien sesuai dengan indicator.
2. Merencanakan tindak lanjut untuk penyelesaian masalah. D.
Melakukan Pencatatan dan Pelaporan
1. Melakukan pencatatan yang dilakukan mulai dari pasien ditetapkan sebagai
suspek, pasien dinyatakan sebagai pasien TB dan harus mendapat
pengobatan sampai pengobatan selesai yang di tulisdalam format-format TB
yang telahditentukan.
2. Membuat Pelaporan dilakukan tiap bulan kedinas kesehatan meliputi jumlah
suspek pasien tuberculosis dan yang diobati, jumlah pasien konversi (setelah
pengobatan 2 bulan bagi pasien TB paru), dan hasil pengobatan (sembuh,
pengobatan lengkap, drop out/mangkir, pindah, dan meninggal). Sedangkan
pelaporan internal rumah sakit melalui Unit Rekam Medis meliputi jumlah
pasien TB yang diobati menggunakan Program TB DOTS.
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM “ELIZABETH”
JL. WR. Supratman No. 2A Telp (0338) 671174 – 671720, Fax (0338)
678061 Tromol Pos 807 SITUBONDO 68312