Anda di halaman 1dari 2

RM 4A

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

ASESMEN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT


Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Tanggal masuk : Jam :
Agama :
Suku :
Pekerjaan :
Anamnesis
Sumber informasi: Auto anamnesa Allo anamnesa

Pemeriksaan Fisis : Tanggal : Jam :

Jam Pemeriksaan : Lab/Foto Rx/ECG/Lain-Lain (Plan)

Diagnosis

Jam Terapi/Tindakan/Konsul Jawaban/Catatan

Jam Keluar IGD : WITA

Tindak Lanjut :

Diagnosa Utama : ICD :

Tanggal :
Nama Dokter : Tanda Tangan :