RM 4

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

LEMBAR SKRINING
Nama Pasien : No RM :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L/P

Triage Tanggal : Jam : WITA Oleh Dokter Triage/Perawat :

Anamnese :
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENCY TANDA URGENT LESS NON
(Examination) P1 (BIRU) P2 (MERAH) VITAL P3 (KUNING) URGENT URGENT
P4 (HIJAU) P5(PUTIH)
RESPON TIME Segera 15 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT

JALAN NAPAS Sumbatan Bebas TD : Bebas Bebas Bebas

(Air way) (obstruction) (Patent) (BP) (Patent) (Patent) (Patent)
………mmHg

PERNAPASAN Henti nafas Frek.nafas (RR)<10x/mnt Frek.nafas (RR)

(Breathing) (breathing arrest) Wheezing 24-32 x/mnt
Frek.nafas (RR)<10x/mnt
Sianosis Wheezing
Frek.nafas
(RR)…….x/mnt Normal Normal
Neonatus Neonatus Neonatus
Apneu/megap-megap Frek.nafas>80x/mnt atau Frek.nafas>60x/mnt
Frek.nafas<60x/mnt <40x/mnt Sianosis sentral,
Sianosis sentral,menetap dg Sianosis sentral,menetap dg menetap dg O2
O2 O2

SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba lemah Frek.nadi (HR)

(Circulation) (Cardiac Arrest) (Weakness pulse) 120-150x/mnt
Nadi tidak teraba Frek nadi (HR)<50x/mnt
(Pulsene) Frek nadi (HR)>150x/mnt

Neonatus Neonatus Neonatus

Frek.Nadi<60x/mnt Frek.Nadi (HR)<100x/mnt Frek.nadi (HR
Frek.nadi
(HR)…….x/mnt )> 160x/mnt
Normal Normal

Pucat (pale) Pucat (pale) TD Sist > 160mmHg

Akral dingin Akral dingin TD Diast >100mmHg
(Clammy) (Clammy)
CRT < 2dtk

Neonatus Neonatus Neonatus

CRT>3dtk CRT>3dtk CRT>3dtk

KESADARAN GCS < 9 GCS < 9-12 SUHU :…… GCS < 13
(Disability) Neonatus Neonatus
Neonatus Neonatus (mmHg) Neonatus
<36,5O C <36,5O C >37,5oC atau <36,5O
Skala Nyeri : …………………..(metode VAS/BPS/NIPS/FLACC) Area Nyeri :

HAND OVER TIM JAGA : Dokter (Psysician) TRIAGE :

RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/OBGYN/ANAK/POLI IGD. Tanda Tangan Dokter :
(Signature)