PROGRAM STUDI NERS

STIKES GRAHA MEDIKA KOTAMOBAGU

Jl. Raya AKD, RSI Moono, Lantai II, Kelurahan Mongkonai

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN PADA KELUARGA

Tempat Praktek :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal pengkajian :

PENGKAJIAN

1. Data Umum

1. Kepala keluarga (KK) :

2. Alamat dan telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan KK :
5. Komposisi Keluarga :

Hub.
Jenis Pendi Status Imunisasi
NO. Nama Kel. Umur Ket.
Kelamin Dikan
KK BCG Polio DPT Hepatitis Campak

GENOGRAM
6. Tipe keluarga :
7. Suku bangsa :
8. Agama :
9. Status ekonomi keluarga:

10. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga.

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

3. Riwayat kesehatan keluarga inti

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

 Riwayat keluarga dari pihak bapak :

 Riwayat keluarga dari pihak ibu :

III. Data Lingkungan

1. Karakteristik rumah
Status rumah yang ditempati adalah
Denah Rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

3. Mobilitas geografis keluarga

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat.

5. Sistem pendukung keluarga

IV. Srtuktur Keluarga

1. Struktur peran

2. Nilai atau norma keluarga

3. Pola komunikasi keluarga

4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi keluarga
1. Fungsi ekonomi

2. Fungsi mendapatkan status sosial

3. Fungsi pendidikan

4. Fungsi sosialisasi

5. Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan kesehatan)

a. Mengenal masalah kesehatan

b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yang sakit

6. Fungsi Religius

7. Fungsi Rekreasi
8. Fungsi Reproduksi

VI. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek dan panjang

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

3. Strategi koping yang digunakan

4. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Kesehatan Tiap Individu Anggota Keluarga

 Ayah
 Kepala :


 Leher :


 Dada :

 Ekstremitas atas :

 Ekstremitas bawah :

 Perut :
 Ibu
 Kepala :


 Leher :

 Dada :

 Ekstremitas atas :

 Ekstremitas bawah :

 Perut :

 Anak
 Kepala :


 Leher :

 Dada :

 Ekstremitas atas :

 Ekstremitas bawah :

 Perut :

 Anak
 Kepala :


 Leher :
  Dada :

 Ekstremitas atas :

 Ekstremitas bawah :

 Perut :

 Anak
 Kepala :


 Leher :

 Dada :

 Ekstremitas atas :

 Ekstremitas bawah :

 Perut :
 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

 SKORING ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO Kriteria Skore Bobot Nilai Justifikasi

Sifat masalah 1 ..../3x1=
 Tidak/kurang
sehat
 Ancaman
kesehatan
 Keadaan
sejahtera
Kemungkinanmasalah 2 ..../2x2=
dapat di pecah
 Dengan mudah
 Hanya sebagian
 Tidak dapat
Potensi masalah untuk 1 ..../3x1=
dicegah
 Tinggi
 Cukup
 Rendah
Menonjolnya masalah 1 .../2x1=
 Segera ditangani
 Tidak segera
 Tidak dirasakan
Jumlah

Prioritas diagnosa
1.

2.

3.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Tujuan Evaluasi Rencana Tindakan
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tgl dan

Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan waktu