PPS PMKP

LANGKAH
NO ELEMEN PENILAIAN METODA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KET
PEMENUHAN EP
1. Pimpinan memahami lakukan penelusuran  Mengaktifkan  Sismadak Sudah Maret- Gunawan
teknologi dan unsur dan pembandingan Sismadak agar dapat Diaktifkan November, Sudiarto,
bantuan lain yang hasil dari evaluasi melakukan benchmark 2018 S.Kep
dibutuhkan untuk dengan dukungan data PMKP secara
menelusuri dan teknologi ataupun online
membandingkan hasil dari benchmark ke rumah
evaluasi sakit lain
2. Informasi tentang sosialisasikan informasi  Rapat Koordinasi  Rapat Rutin Dengan Maret- Ayie SG, S.SI
peningkatan mutu dan tentang peningkatan dengan unit kerja dan Unit Kerja November,
keselamatan pasien di mutu dan keselamatan para Champion PMKP. 2018
sampaikan kepada staf pasien secara optimal  Membuat dashbord
melalui berbagai media pencapaian program  Dashbord pencapaian
hardcopy maupun PMKP (Mutu Unit) dan program PMKP (Mutu
pertemuan unit yang dipasang di unit Unit) terpasang
disertai notulensi dan tersebut. disetiap unit.
bukti sosialisasi
3. Diadakan pelatihan bagi lakukan pelatihan  Inventarisasi Staf yang  Setiap unit Maret- Arief RH,
staf sesuai dengan peranan peningkatan mutu dan belum mendapatkan mengusulkan staf November, S.Kep,Ners
mereka dalam program keselamatan pasien pelatihan PMKP yang belum pelatihan 2018
peningkatan mutu dan untuk seluruh staf rs  Inhouse Trainning PMKP
keselamatan pasien dan menjadi pelatihan PMKP  Terlaksananya
wajib untuk seluruh Inhouse Trainning
staf PMKP
4. Prinsip peningkatan mutu lakukan analisa yang  Revisi program kerja  Adanya program Maret- Taufik, N
dan alat ukur dari program menyentuh akar PMKP kerja PMKP yang November,
diterapkan pada rancangan permasalahannya sudah direvisi 2018
proses baru atau yang analisanya sehingga  Pengembangan Proses  Proses FMEA, PDSA
dimodifikasi dapat diterapkan FMEA, PDSA dan RCA. dan RCA dapat
rancangan proses baru dilaksanakan oleh
atau modifikasi dari semua Unit
hasil analisa tersebut

NO ELEMEN PENILAIAN
5. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab bahwa
data yang disampaikan ke
publik dapat di
pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya
(outcome).
6. Analisis secara intensif
terhadap data dilakukan
jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
7. Pimpinan rumah sakit
menerapkan kerangka
acuan manajemen risiko
yang meliputi a) sampai f)
yang dimuat di Maksud dan
Tujuan.
8. Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
meliputi seluruh organisasi
PPS PMKP
LANGKAH
METODA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KET
PEMENUHAN EP
tentukan data  Inventarisasi data  Adanya Data mutu Maret- Gunawan
indikator mutu yang mutu yang layak untuk yang dapat dipublish November, Sudiarto,
akan disampaikan ke disampaikan ke publik 2018 S.Kep
publik dan evaluasi  Verifikasi dan validasi
validitas dan data mutu yang akan  Data mutu yang akan
reliabilitasnya dipublish dipublish sudah
diverifikasi dan
divalidasi
lakukan analisis secara Mengembangkan metoda Adanya pedoman Maret- Ayie SG, S.SI
menyeluruh dan manajemen risiko manajemen resiko yang November,
intensif terhadap data sudah direvisi 2018
jika terjadi
penyimpangan
tingkatan pola atau
kecenderungan dari
KTD
terapkan secara penuh Membuat Pedoman Adanya Pedoman Maret- Arief RH,
dan lengkap kerangka Manajemen Risiko Rumah Manajemen Risiko Rumah November, S.Kep,Ners
acuan manajemen Sakit Sakit 2018
risiko yang meliputi a
sampai f yang dimuat
di maksud dan tujuan
lengkapi program Revisi Program PMKP Adanya evaluasi Maret- Taufik, N
pmkp dengan evaluasi dengan menambahkan pelaksanaan kontrak November,
pelaksanaan kontrak evaluasi pelaksanaan klinis maupun 2018
klinis maupun kontrak klinis maupun manajemen monev
manajemen monev manajemen monev penilaian kinerja unit dan
penilaian kinerja unit penilaian kinerja unit dan individu profesi dan staf
dan individu profesi individu profesi dan staf
dan staf

NO ELEMEN PENILAIAN
9. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
10. Untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan
menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada
11. Komunikasi dilakukan
secara reguler melalui
saluran yang efektif. (lihat
juga TKP.1.6, EP 2).
PPS PMKP
LANGKAH
METODA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KET
PEMENUHAN EP
terapkan secara penuh  Inventarisir Prioritas  Adanya Prioritas Maret- Gunawan
metode proses PMKP Program PMKP November, Sudiarto,
penetapan prioritas  Optimalisasi SIMRS  Adanya Modul PMKP 2018 S.Kep
rumah sakit dalam (Modul PMKP) di SIMRS
kegiatan peningkatan sehingga dapat secara
mutu dan keselamatan langsung
pasien mengidentifikasi
rangking Risiko dan
Insiden Keselamatan
lakukan penelusuran  Melakukan komunikasi  Adanya komunikasi Maret- Ayie SG, S.SI
dan pembandingan dengan Tim PMKP di dengan Tim PMKP di November,
hasil dari evaluasi RS lain RS lain 2018
dengan dukungan  Mengaktifkan  Sismadak data PMKP
teknologi ataupun Sismadak agar dapat online dapat
benchmark ke rumah melakukan benchmark diaktifkan
sakit lain data PMKP secara
online
lakukan komunikasi  Rapat Koordinasi  Terlaksananya Rapat Maret- Arief RH,
secara reguler melalui dengan unit kerja dan Koordinasi dengan November, S.Kep,Ners
saluran yang efektif para Champion PMKP. unit kerja dan para 2018
melalui berbagai media  Membuat dashbord Champion PMKP.
hardcopy maupun pencapaian program  Adanya dashbord
pertemuan reguler unit PMKP (Mutu Unit) dan pencapaian program
yang disertai notulensi dipasang di unit PMKP disemua unit
dan bukti sosialisasi tersebut.
 Program pelatihan  Terlaksananya
internal Program pelatihan
berkesinambungan PMKP internal RS
menjadi pelatihan untuk seluruh staf
wajib untuk seluruh
staf

NO ELEMEN PENILAIAN
12. Elemen dalam Maksud dan
Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan
dengan proses yang
dirancang atau yang
dimodifikasi
13. Rumah sakit dalam
melaksanakan pedoman
praktek klinis, clinical
pathways dan/atau
protokol klinis
melaksanakan proses a)
sampai h) dalam Maksud
dan Tujuan
14. ( Rumah sakit membuat
rancangan baru dan
melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu. )
15. PMKP. 2.1.( Pedoman
praktek klinik dan clinical
pathway dan atau protokol
klinis digunakan untuk
pedoman dalam
memberikan asuhan klinik.)
PPS PMKP
LANGKAH
METODA PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC KET
PEMENUHAN EP
gunakan elemen dari Melakukan Proses FMEA Adnya Proses FMEA Maret- Taufik, N
huruf a s d i untuk November,
proses rancangan baru 2018
atau yang dimodifikasi
apabila relevan
lakukan proses  Koordinasi dengan  Komite Medik Maret- Dr. Satrio,
penetapan pedoman Komite Medik untuk menetapkan prioritas November, Sp.RM
praktek klinis clinical melakukan penetapan PPK dan CP yg akan 2018
pathways dan atau PPK dan CP, dilaksanakan di RSMB
protokol klinis sesuai a  Melakukan  Adanya monitoring
sampai h dalam monitoring pelaksanaan CP yang
maksud dan tujuan pelaksanaan CP yang telah disepakati
telah disepakati dengan Komite Medik
dengan Komite Medik
lakukan analisa yang  Koordinasi dengan  Direksi menetapkan Maret- Gunawan
menyentuh akar menejemen untuk indikator mutu rumah November, Sudiarto,
permasalahannya pemilihan indikator sakit yang akan 2018 S.Kep
analisanya sehingga mutu yang sesuai dipantau
dapat diterapkan  Melakukan monitoring  Adanya monitoring
rancangan proses baru dan evaluasi dan evaluasi dari
atau modifikasi dari penerapan indikator penerapan Indikator
hasil analisa tersebut yang sudah ada Mutu yang sudah ada
dan dipilih indikator
baru untuk evaluasinya
lakukan proses  Menejemen  Direksi atas usulan Maret- Ayie SG, S.SI
penetapan pedoman berkoordinasi dengan komite medik November,
praktek klinis clinical komite medik menetapkan 5 CP dan 2018
pathways dan atau menginventarisir CP 5 PPK untuk dijadikan
protokol klinis sesuai a dan PPK yang akan panduan klinis.
sampai h dalam menjadi panduan klinis
 PPS PMKP
maksud dan tujuan sesuai indikator high
volume, high volume
dan high cost

16. ( Pedoman praktek klinik lakukan audit atau  Komite Medik  Direksi menetapkan Maret- Arief RH,
dan clinical pathway dan evaluasi variasi dari Mengusulkan kepada TIM Monitoring November, S.Kep,Ners
atau protokol klinis seluruh proses dan Direksi untuk Penerapan CP untuk 2018
digunakan untuk pedoman hasil outcomes untuk penetapan TIM melakukan
dalam memberikan asuhan seluruh parameter Monitoring dan monitoring dan
klinik.) evaluasi yang ada Evaluasi Penerapan CP evaluasi penerapan
CP dan PPK
17. PMKP. 4.2.( Analisis dari lakukan perbandingan  Menginventarisir  Melakukan studi Maret- Taufik, N
proses dilakukan dengan dengan rumah sakit semua indikator mutu banding dengan RS November,
membandingkan secara lain yang sejenis untuk yang akan diterapkan lain untuk pemilihan 2018
internal, membandingkan semua hasil indikator dan kemudian dan penetapan
dengan rumah sakit lain, mutu dievaluasi dan indikator mutu RS
membandingkan dengan membandingkandenya
standar dan dengan RS lain.
membandingkan dengan
praktek yang ada.)
18. PMKP. 5.1.( Pimpinan tentukan data  Melakukan uji validitas  Mempublish
rumah sakit menjamin indikator mutu yang dan reliabilitas indikator mutu ke
bahwa data yang akan disampaikan ke terhadap semua web site
WAKTU PIC
dipublikasikan atau publik dan evaluasi indikator mutu yang
ditempatkan di web site validitas dan diterapkan
dapat dipercaya.) reliabilitasnya
19. PMKP. 7.( Dilakukan analisis lakukan analisis secara  Menginventarisis data  Melakukan pemilihan Maret- Gunawan
jika data menunjukkan menyeluruh dan indikator mutu sesuai dan analisis hasil November, Sudiarto,
adanya variasi dan intensif terhadap data dengan menejemen penerapan data 2018 S.Kep
kecenderungan dari KTD.) jika terjadi resiko indikator mutu yang
penyimpangan mengarah untuk
 PPS PMKP
tingkatan pola atau terjadinya
kecenderungan dari penyimpangan atau
ktd KTD

20. ( Dilakukan analisis jika lakukan analisis bukti  Menginventarisir  Melakukan analisis Maret- Ayie SG, S.SI
data menunjukkan adanya ketidak cocokan diagnosa pasient pre data pasien sesuai November,
variasi dan kecenderungan discrepancy antara dan post operasi dengan diagnosis pre 2018
dari KTD.) diagnosis pra dan dan pasca operasi
pasca operasi bila
terjadi
21. PMKP. 8.( Rumah sakit lakukan analisis data  Meninventarisir data  Direksi menetapkan Maret- Arief RH,
menetapkan proses untuk untuk semua kejadian KNC kriteria KNC sesuai November, S.Kep,Ners
melakukan identifikasi dan KNC Pedoman 2018
analisis KNC.) Manajemen Resiko
 Menganalisis kejadian
KNC
22. PMKP. 9.( Perbaikan mutu dokumentasikan  Setiap kegiatan PMKP  Membuat laporan Maret- Taufik, N
dan keselamatan pasien semua perbaikan yang didokumentasikan dan dan evaluasi November,
tercapai dan dicapai dan dilakukan monitoring perbaikan mutu dan 2018
dipertahankan.) pertahankan evaluasi keselamatan pasien
secara periodik
23. PMKP.10.( Prioritas tingkatkan kesediaan  Menginventarisir  Membuat laporan Maret- Gunawan
perbaikan mutu dan data yang pencapaian indikator dan evaluasi November, Sudiarto,
keselamatan pasien menunjukkan bahwa mutu dan keselamatan perbaikan mutu dan 2018 S.Kep
dilakukan diarea perbaikan peningkatan tercapai pasien di semua unit keselamatan pasien
yang ditetapkan pimpinan.) secara efektif dan sesuai dengan dari masing-masing
langgeng prioritas unit secara periodik
 PPS PMKP
24. ( Prioritas perbaikan mutu lengkapi dokumen  Menginventarisir  Membuat laporan Maret- Gunawan
dan keselamatan pasien untuk perubahan yang pencapaian indikator dan evaluasi November, Sudiarto,
dilakukan diarea perbaikan berhasil dilakukan mutu dan keselamatan perbaikan mutu dan 2018 S.Kep
yang ditetapkan pimpinan.) pasien di semua unit keselamatan pasien
sesuai dengan dari masing-masing
prioritas unit secara periodik
25. PMKP.11.( Program terapkan secara penuh  Tersedianya program  Direksi menetapkan Maret- Ayie SG, S.SI
manajemen risiko dan lengkap kerangka menejemen resiko dan menerapkan November,
digunakan untuk acuan manajemen yang meliputi program manajemen 2018
melakukan identifikasi dan risiko yang meliputi a kerangka acuan a resiko sesuai
mengurangi KTD yang tidak sampai f yang dimuat sampai f kerangka acuan yang
diharapkan terjadi dan di maksud dan tujuan meliputi a sampai f
mengurangi risiko
terhadap keselamatan
pasien dan staf.)