Asuransi Admedikaa

Nomor : 052/GS/II/2016
Lampiran : 2 (Dua) Bendel

Perihal : Tagihan Biaya Pemeriksaan dan Pengobatan
Kepada Yth.
PT. ADMINISTRASI MEDIKA
GEDUNG TELKOM STO GAMBIR (GEDUNG C, LT. 5)
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta
Jakarta Pusat 10110
Up. Claim Departement
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan atas pasien atas nama :
1. An. Adeeva Jaslynne Amaranggana Familda
2. Ny. Aulia Assari
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.345.000,- (Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )
Kami mohon agar pembayarannya dapat ditransfer ke BANK BNI atas nama Anugrah Sawo Lestari
Rek No. 034. 3054. 819
Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.
NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

2. Penagihan tidak termasuk administrasi bank
Nomor : 068/GS/III/2016
Lampiran : 2 (Lma) Bandel
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Up. Claim Departement
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan :
1. pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pasien atas nama:
1. Ny. Levia Susana No. Kartu
2. Ny. Lusiana Sari No. Kartu
3. Nn. Endah Widayati No. Kartu
4. An. Vania Kamila Wibowo No. Kartu
2. pemeriksaan dan pengobatan rawat inap pasien atas nama:

dengan total tagihan sebesar Rp. 4.654.610,- (Empat juta Enam Ratus Lima Puluh Satu Empat Enam Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 1 (Satu) bendel
Kepada Yth.
PT. TUGU PRATAMA INDONESIA
PIC : PROVIDER DEPARTMENT
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pasien atas nama:
dengan total tagihan sebesar Rp. 556.500,- (Lima Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI ADIRA DINAMIKA
JL. MENTENG RAYA NO. 21 JAKARTA PUSAT
Dengan hormat,
dengan total tagihan sebesar Rp. 661.100,- (Enam Ratus Enam Puluh Satu Ribu Seratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 3 (Tiga) Bandel
Kepada Yth.
PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
PLAZA SETAIBUDI GD. SETIA BUDI 2 LT.5 SUITE 505-508
JL. HR. RASUNA SAID KAV. 62 JAKARTA 12920
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan :
1. pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pasien atas nama:
1. Nn. Endah Widayati No. Kartu
2. pemeriksaan dan pengobatan rawat inap pasien atas nama:

dengan total tagihan sebesar Rp.3.437.010,- (Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Sepuluh Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Kepada Yth.
PT. ASURANSI MITRA MAPARYA
GEDUNG GRAHA KIRANA LT.6
JL. YOS SUDARSO NO. 88 SUNTER
JAKARTA
Dengan hormat,
1. Ny. Aulia Assari No. Kartu

dengan total tagihan sebesar Rp. 350.000, - (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT
JL. TRUNOJOYO BLOK M I/135
KEBAYORAN BARU - JAKARTA SELATAN
Dengan hormat,
1. Tn. Irfan Affandi ST No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.186.000,- (Satu Juta Seratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. By. Raynor Abimanyu Rosanto No. Kartu

2. Ny. Runi Asmarani No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.010.150,- (Satu Juta Sepuluh Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2. An. Adeeva Jaslynne A No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 767.500,- (Tujuh Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 100/GS/IV/2016
Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. By. Raynor Abimanyu Rosanto No. Kartu

2. Ny. Sheldeana Putri No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp.1.109.700,- (Satu Juta Seratus Sembilan Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. BNI LIFE INSURANCE
UP. BAGIAN KLAIM PROVIDER
BNI LIFE TOWER - THE LANDMARK CENTER 21 TH FLOOR
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 1
JAKARTA PUSAT 12190
Dengan hormat,
1. Ny. Dilla Priskila No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp.327.100,- (Tiga Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. By. Raynor Abhimanyu S No. Kartu

dengan total tagihan sebesar Rp.1.117.230,- (Satu Juta Seratus Tujuh Belas Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. An. Hasna Zhufaira Azzahra No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp.420.200,- (Empat Ratus Dua Puluh Ribu Dua Ratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Up. Bagian Claim BNI life
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat inap pasien atas nama:
1. Ny. Lucky Irawati No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 15.707.324,- (Lima Belas Juta Tujuh Ratus Tujuh Ribu Tiga Ratus
Dua Puluh Empat Rupiah ). Sebagai bahan perbandingan kami juga melampirkan biaya rawat inap
apabila pasien menempati kelas II (dua)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. Ny. Herlina Tambunan No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.870.400,- (Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Ribu Empat Ratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
Menindak lanjuti tagihan Tn. Irfan Affandi yang terpending dikarenakan ada obat yang tidak tercover,
maka kami mengirimkan ulang kwitansi dan nota biaya rawat jalan Tn. Irfan Affandi dengan perincian terlampir.
Terima Kasih
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 124/GS/V/2016
Kepada Yth.
PLAZA SETIA BUDI GD. SETIA BUDI 2 LT.5 SUITE 505-508
Dengan hormat,
1. Ny. Endah Widayati No. Kartu

dengan total tagihan sebesar Rp. 1.264.900,- (Satu juta Dua Ratus Enam Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 125/GS/V/2016
Kepada Yth.
Dengan hormat,

3. Ny. Mintarsih No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.706.700,- (Satu Juta Tujuh Ratus Enam Ribu Tujuh Ratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 126/GS/V/2016
Kepada Yth.
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. An. Hasna Zhufaira Azzahra No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 234.000,- (Dua Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 127/GS/V/2016
Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. Ny. Ullissia Novekavina S. No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 616.000,- (Enam Ratus Enam Belas Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 128/GS/V/2016
Kepada Yth.
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. Ny. Evi Hernina S. No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 130.000,- (Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 192/GS/V/2016
Kepada Yth.
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. Ny. Maria Krisnawati No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 17.269.025,- (Tujuh Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Sembilan
Ribu Dua Puluh Lima Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 133/GS/V/2016
Kepada Yth.
Kepada Yth.
PT. AIA FINANCIAL
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. Ny. Mariana No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.058.999,- (Empat Belas Juta Lima Puluh Delapan Ribu
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 192/GS/V/2016
Lampiran : 4 (Empat) Bendel
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan
1. Pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pasien atas nama:
1. Ny. Dilla Priskila No. Kartu
2. Ny. Evi Hernina Setyowati No. Kartu
3. Ny. Tri Aenuzzulfa No. Kartu
2. Pemeriksaan dan pengobatan rawat inap pasien atas nama:

1. Ny. Engga Fitriyani No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 24.874.248,- (Dua Puluh Empat Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu
Dua Ratus Empat Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 193/GS/VI/2016
Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. Ny. Sukma Endah Pratiwi No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 12.217.333,- (Dua Belas Juta Dua Ratus Tujuh Belas Ribu Tiga
Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. FINANSIAL WIRATAMA DANADYAKSA
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. Ny. M.I. Mitha Dwi R No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.500.000,- (Enam Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. Ny. Wahyu Wulandari No. Kartu
2. Ny. Endah Widayati No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 886.950,- (Delapan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Lima
Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. An. Yusuf Habibie Purwatama No. Kartu

2. An. Raynor Abhimanyu R. No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 360.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. Ny. Sukma Endah Pratiwi No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 920.600,- (Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1. Ny. Masyithah Nurul Aini No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 670.000,- (Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI HANWHA LIFE
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1. An. Muhammad Damar Al Fatih No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.105.800,- (Satu juta Seratus Lima Ribu Delapan Ratus
Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Up. Ibu Devi
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Admedika dengan no. 371216/125/GS/V/2016/PLN maka kami mengirmkan ulang
kwitansi asli untuk tagihan kepada PT.PLN Distribusi Jateng & DIY sebesar Rp. 652.000,-
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 22 Juni 2016
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan pasien atas nama:
1. An. Haris Atha Zhafran No. Kartu
2. An. Safira Azzahra Putridiaji No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 487.320,- (Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2. Ny. Wahyu Wulandari No. Kartu
3. An. Satria Althaf R. No. Kartu
4. An. Saara Adinda R. No. Kartu
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.446.100,- (Satu Juta Empat Ratus Empat Puluh Enam Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
dengan total tagihan sebesar Rp.4.255.350,- (Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Tiga
Ratus Lima Puluh Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 24 Februari 2016
Kepada Yth.
PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA (CAR GELONG)
WISMA CARE LIFE
JL. GELONG BARU UTARA NO. 5-8
BLOK A-C TOMANG JAKARTA BARAT 11440
SHOW CARD
PT. BNI LIFE INS

UP. BAGIAN KLA
BNI LIFE TOWER
JL. JENDRAL SUD
JAKARTA PUSAT
SWIPE CARD
PT. ADMINISTRA
UP. BAGIAN KLA
GEDUNG TELKO
Jl. Medan Merd
Semarang, 24 Februari 2016 Jakarta Pusat 10
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
KEPADA YTH.
PEMIMPIN CAB
BANK JATENG C
JL. DIPONEGOR
UNGARAN
Kepada Yth.
PT. BNI LIFE
Semarang, 07 Maret 2016 RUKO THAM
JL. THAMRIN
SEMARANG
UP. IBU RINN
Kepada Yth.
PT. BNI LIFE
RUKO THAM
JL. THAMRIN
SEMARANG
UP. IBU RINN
Kepada Yth.
8000172400200000 Rp. 556.500,- tugu pratama ind PT. KARTIKA
8000330802469700 Rp. 661.100,- adira BELTWAY OF
8000147701468960 Rp. 467.432,- inha= JL. AMPERA
8000147702478720 Rp. 888.800,- KEL.RAGUNA
JAKARTA SEL
UP. IBU MIMI
8000147702478720 Rp. 2.080.778,-
m Ratus Sepuluh Rupiah)
Semarang, 07 Maret 2016

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000172400200000

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000330802469700

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000147701468960 Rp. 467.432,-

8000147702478720 Rp. 888.800,-
8000147702478720 Rp. 2.080.778,-
h Rupiah )

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000329400586390
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000198700666510

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000147702570850 Rp. 174.150,-
8000147702544220 Rp. 836.000,-

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000330802469700 Rp. 537.500,-

8000330802481180 Rp. 230.000,-
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Semarang, 11 April 2016
8000147702570850 Rp. 567.900,-

8000147702220430 Rp. 541.800,-

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000103001072080

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000147702570850 Rp. 303.030,-

8000147702544220 Rp. 814.200,-
uluh Rupiah)
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000172400176060

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000103001093330

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000198700666480
tus Rupiah )
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
ian terlampir.

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Semarang, 16 Mei 2016

8000147704568960 Rp. 707.400,- 30/4
8000147702544220 Rp. 557.500,- 4 mei
an Ratus Rupiah )

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000198700666480 Rp. 778.600,-

8000198700666480 Rp. 93.500,-
8000198700748030 Rp. 834.600,-
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000172400176060

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000330800722310

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000103002758040
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000103000809200

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000100601556630

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000103001072080 Rp. 204.700,- 896465

8000103002758040 Rp. 130.000,-
8000103002782630 Rp. 561.765,-
8000103002405202 Rp. 23.977.783,-
Empat Ribu

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000330802761571

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

800010602699614

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000147701022020 Rp. 350.550,-
8000147701468960 Rp. 536.400,-
atus Lima

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000147702570860 Rp. 207.000,-

8000147702570850 Rp. 153.000,-

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000330802761571

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
198-201
8000198700773760 Rp. 670.000,-

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000150100728890

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

rmkan ulang

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
211-213
8000103003195260 Rp. 259.400,-

8000103003375570 Rp. 227.920,-
a Puluh Rupiah)
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
8000147702544224 Rp. 529.000,-

8000147701022024 Rp. 311.400,-
8000147702544240 Rp. 262.600,-
8000147702544232 Rp. 343.100,-
atus Rupiah)

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

8000172400200000

Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
PERINCIAN TAGIHAN
ASURANSI BNI LIFE
KEPADA YTH. Kepada Yth.

PT. GREAT EASTERN LIFE INDONESIA PT. ADMINISTRASI MEDIKA
MENARA KARYA LT. 5 TELKOM STO GAMBIR GEDUNG C LT. 1
JL. HR RASUNA SAID BLOK X-5 KAV 1-2 JL. MEDAN MERDEKA SELATAN NO. 12
JAKARTA SELATAN 12950 JAKARTA PUSAT - 10110
UP. IBU YENI RAHMAWATI Up. Claim Department - ASURANSI EQUITY LIFE INDO
OW CARD
Kepada Yth.
PT. BNI LIFE INSURANCE PT. ADMINISTRASI MEDIKA
UP. BAGIAN KLAIM PROVIDER JL. BALIKPAPAN RAYA NO. 11B
BNI LIFE TOWER - THE LANDMARK CENTER 21 TH FLOOR KELURAHAN PETOJO SELATAN KECAMATAN GAM
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 1 JAKARTA PUSAT 10160
JAKARTA PUSAT 12190 Up. Claim Department - ASURANSI CIGNA EAZICARE
PINDAH
IPE CARD Kepada Yth.
JL. BALIKPAPAN RAYA NO. 11B
PT. ADMINISTRASI MEDIKA (ADMEDIKA) KELURAHAN PETOJO SELATAN KECAMATAN GAM
UP. BAGIAN KLAIM ADMEDIKA - BNI LIFE JAKARTA PUSAT 10160
GEDUNG TELKOM STO GAMBIR (GEDUNG C, LT. 5) Up. Claim Department - ASURANSI JIWA INHEALT
Jakarta Pusat 10110
Kepada Yth.
KELURAHAN PETOJO SELATAN KECAMATAN GAM
KEPADA YTH. JAKARTA PUSAT 10160
PEMIMPIN CABANG Up. Claim Department - BNI LIFE INSURANCE
BANK JATENG CABANG UNGARAN
JL. DIPONEGORO NO. 25
UNGARAN
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI EQUITY LIFE I
Kepada Yth.
RUKO THAMRIN SQUARE BLOK A1
JL. THAMRIN NO. 5 Kepada Yth.
SEMARANG PT. ADMINISTRASI MEDIKA
UP. IBU RINNY INDRAWATI JL. BALIKPAPAN RAYA NO. 11B
JAKARTA PUSAT 10160
-9579500 Up. Claim Department - ASURANSI EQUITY LIFE I
Kepada Yth.
RUKO THAMRIN SQUARE BLOK A1 Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5 PT. ADMINISTRASI MEDIKA
SEMARANG JL. BALIKPAPAN RAYA NO. 11B
UP. IBU RINNY INDRAWATI KELURAHAN PETOJO SELATAN KECAMATAN GAM
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI JIWA INHEALT
Kepada Yth.
PT. KARTIKA BINA MEDIKA TAMA (MEDIKA PLAZA)
BELTWAY OFFICE PARK TOWER C, 2nd Fl. Kepada Yth.
JL. AMPERA RAYA NO.9-10 PT. ADMINISTRASI MEDIKA
KEL.RAGUNAN KEC. PASAR MINGGU JL. BALIKPAPAN RAYA NO. 11B
JAKARTA SELATAN 12550 KELURAHAN PETOJO SELATAN KECAMATAN GAM
UP. IBU MIMI JAMILAH JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI ASTRA AVIVA
Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
UP. IBU RINNY INDRAWATI
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI RAMAYANA
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI MULTI ARTHA
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI ASTRA AVIVA
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - BNI LIFE INSURANCE
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Claim Department - ASURANSI ADIRA DINAM
8-201
211-213
IHAN
LIFE
ASI MEDIKA
MBIR GEDUNG C LT. 1
DEKA SELATAN NO. 12
- 10110
ment - ASURANSI EQUITY LIFE INDONESIA
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
TOJO SELATAN KECAMATAN GAMBIR
10160
ment - ASURANSI CIGNA EAZICARE PLATINUM
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI JIWA INHEALTH
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - BNI LIFE INSURANCE
Kepada Yth.
ASI MEDIKA OWLEXA HEALTH CARE
RAYA NO. 11B MENARA THAMRIN LT. 18
TOJO SELATAN KECAMATAN GAMBIR JL. M.H. THAMRIN KAV.3
10160 JAKARTA 10250
tment - ASURANSI EQUITY LIFE INDONESIA Up. Claim Department - ASURANSI JIWA INHEALTH
Kepada Yth.
ASI MEDIKA ASURANSI MULTI ARTHA GUNA
RAYA NO. 11B RUKAN PERMATA SENAYAN E 59-60
TOJO SELATAN KECAMATAN GAMBIR JL. TENTARA PELAJAR KEBAYORAN LAMA
10160 JAKARTA SELATAN 12210
tment - ASURANSI EQUITY LIFE INDONESIA UP. CLAIM DEPARTMENT
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI JIWA INHEALTH
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE
NSURANCE
IN SQUARE BLOK A1
NO. 5
Y INDRAWATI
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI RAMAYANA
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI MULTI ARTHA GUNA
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - BNI LIFE INSURANCE
ASI MEDIKA
RAYA NO. 11B
10160
tment - ASURANSI ADIRA DINAMIKA
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU BIAYA PERAWATAN OFFSIDE (5%)
1 NY. ENDAH WIDAYATI 8000147701468961 396,000 19,800
2 AN. RAYNOR ABHIMANYU 8000147702570856 218,700 10,935
3 AN. SHELDEANA PUTRI 8000147702220437 211,500 10,575
4 NY. EMY PURWOTOSARI 8000147701458996 1,192,500 59,625
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU BIAYA PERAWATAN OFFSIDE

1 NY. WAHYU WULANDARI 8000103001363394 355,400 17,770
2 NY. DILLA PRISKILLA 8000103001072086 165,000 8,250
3 NY. WAHYU WULANDARI 8000103001363394 393,000 19,650
4 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 8000103003195265 2,058,000 102,900
TOTAL 2,971,400 148,570

1 AN. MUHAMMAD DAMAR AL FATIH 8000150100728894 540,000 27,000
TOTAL 540,000 27,000

1 NY. SUKMA ENDAH PRATIWI 8000330802761571 724,600 36,230
TOTAL 724,600 36,230

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 1,004,000 50,200
2 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 863,300 43,165
TOTAL 1,867,300 93,365

1 AN. FAYZA AZZAHRA PRAMANDITO 8000150100766928 540,000 27,000
TOTAL 540,000 27,000

1 NY. ULISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 533,500 26,675
TOTAL 533,500 26,675

1 NY. KHARISMA MUSTIKA SARI 8000103003408841 1,476,500 73,825
TOTAL 1,476,500 73,825

1 NY. JUAN TALITA 8000147702324015 305,100 15,255
2 NY. ENDAH WIDAYATI 8000147701468961 431,100 21,555
3 NY. WAHYU WULANDARI 8000147701022024 9,350,000 467,500
TOTAL 10,086,200 504,310

1 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 8000103003195260 244,400 12,220
TOTAL 244,400 12,220

1 NY. MASYITAH NURUL AINI 8000198700773760 670,000 33,500
TOTAL 670,000 33,500

1 NY. PINASTI TRISNAWATI 8000194100665233 234,000 11,700
TOTAL 234,000 11,700

1 AN. FAYZA AZZAHRA PRAMANDITO 8000150100766928 827,500 41,375
TOTAL 827,500 41,375

1 NY. RUNI ASMARANI 8000147702544224 295,000 14,750
2 NY. ERVIKA WARDANI 8000147701343651 423,000 21,150
3 AN. YUSUF HABIBIE P. 8000147702570864 269,550 13,478
4 NY. MADINATUSH SHALICHA 8000147701083737 11,586,566 579,328
TOTAL 12,574,116 628,706

1 NY. ULISSIA NOVEKAVINA S 8000330800722310 410,000 20,500
TOTAL 410,000 20,500
1 NY. NURUL IMANI KURNIAWATI 8000103001083042 1,109,360 55,468
2 NY. EVI HERNINA 8000103002758048 395,400 19,770
3 AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO 8000103002392053 252,300 12,615
4 NY. DILLA PRISKILA 8000103001072086 392,700 19,635
TOTAL 2,149,760 107,488

1 NY. LILY SURYANI AJL-KES00034 14,375,224 718,761
TOTAL 14,375,224 718,761

2 AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO 8000103002392053 3,764,800 188,240
3 NY. AJENG DINI SAFITRI 8000103002573454 273,000 13,650
TOTAL 4,370,200 218,510

1 AN. GIVANO AL FATIH EFFENDI 8000147701811814 956,700 47,835
TOTAL 956,700 47,835

2 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 8000330802882385 1,058,000 52,900
TOTAL 1,947,000 97,350

TOTAL 195,000 9,750

1 NY. M. I .MITHA DWI RESTUTI 8000100602699614 405,665 20,283
TOTAL 405,665 20,283

1 NY. KUNDRI ASTUTI WARDANI 8000103001331128 190,000 9,500
2 NY. NURUL IMANI KURNIAWATI 8000103001083042 469,200 23,460
3 AN. SAFIRA AZZAHRA PUTRIADIAJI 8000103003375578 202,900 10,145
TOTAL 862,100 43,105

1 NY. PIPIT NOVIARINI 8000147701297493 322,200 16,110
2 NY. DEWI HAPSARI 8000147702770530 614,700 30,735
3 NY. MAYA CAROLINE 8000147701459465 13,551,599 677,580
TOTAL 14,488,499 724,425

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 320,000 16,000
2 TN. SAID GILANG HAYAT 1507690021387042 242,000 12,100
3 TN. SAID GILANG HAYAT 1507690021387042 1,362,000 68,100
4 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 13,553,299 677,665
TOTAL 15,477,299 773,865

1 NY. DESY TRI ARIAWANTI 800033080300326 487,500 24,375
2 NY. AGUSTINA DEWI PUSPITASARI 8000330800188942 12,302,733 615,137
TOTAL 12,790,233 639,512

1 AN. HASNA ZHUFAIRA AZZAHRA 8000172400176061 352,800 17,640
TOTAL 352,800 17,640

TOTAL 665,300 33,265

1 AN. SHAKILA ALEESHA SWASTIKA A. 8000330802944995 1,058,000 52,900
TOTAL 1,058,000 52,900
1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 906,000 45,300
TOTAL 906,000 45,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 860.700,- (Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 05 September 2016
Nomor :361 /GS/IX/2016

Lampiran: 1 (Satu) Bendel
Perihal :Tagihan Biaya Pemeriksaan dan Pengobatan
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan dan rawat inap :

1 NY. YUDITH WIDALFA 8000103001072136 635,700 31,785
TOTAL 635,700 31,785
dengan total tagihan sebesar Rp. 603.915,- (Enam Ratus Tiga Ribu Sembilan Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 362/GS/IX/2016
Lampiran:1 (Satu) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan :

1 NY. EMY PURWOTOSARI 8000147701458996 583,200 29,160
TOTAL 583,200 29,160
dengan total tagihan sebesar Rp. 554.040,- (Lima Ratus Lima Puluh Empat Ribu Empat Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 3 (Tiga) Bendel
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 AN. FARRINE SHAKILA FIQRI 8000103003483018 165,000 8,250
TOTAL 734,140 36,707
dengan total tagihan sebesar Rp. 697.433,- (Enam Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :369/GS/IX/2016
Lampiran:2 (Dua) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. RAFANDA SAKHIY WIJAYANTI 8000147702650955 218,700 10,935
2 AN. SYARIFA FAYLA WIJAYANTI 8000147700995683 354,420 17,721
TOTAL 573,120 28,656
dengan total tagihan sebesar Rp.544.464,- (Lima Ratus Empat Puluh Empat Ribu Empat Ratus Enam Puluh Empat Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :370 /GS/IX/2016

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ULLISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 1,078,100 53,905
2 AN. RAJENDRA ALDEN AR RASYID 8000330802994529 216,000 10,800
TOTAL 1,294,100 64,705
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.229.395,- (Satu juta Dua Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima Rupi
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 2 (Dua) Bendel
Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 838,000 41,900
2 TN. SAID GILANG HAYAT 1507690021387042 1,222,000 61,100
TOTAL 2,060,000 103,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.957.000,- (Satu juta Sembilan Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:1(Satu) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. SHAKILA ALEESHA SWASTIKA A. 8000330802944995 255,000 12,750
TOTAL 255,000 12,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 242.250,- (Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. KHARISMA MUSTIKA SARI 8000103003408841 591,000 29,550
2 NY. AULIDA MUSLIMAH 8000103003590747 34,434,300 1,721,715
3 NY. KUNDRI ASTUTI W. 8000103001331128 20,000,000 1,000,000
TOTAL 55,025,300 2,751,265
dengan total tagihan sebesar Rp. 52.274.035,- (Lima Puluh Dua Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 4 (Empat) Bendel
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
1 AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA 8000103001744064 489,090 24,455
4 NY. KUNDRI ASTUTI W. 8000103001331128 1,046,980 52,349
TOTAL 1,915,120 95,756
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.819.364,- (Satu Juta Delapan Ratus Sembilan Belas Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Empat Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. ATHAYA DANIESHA PRASETYO 8000147702876006 320,670 16,034
2 NY. MISNAWATI 8000147701489777 1,483,200 74,160
TOTAL 1,803,870 90,194
dengan total tagihan sebesar Rp.1.713.677,- (Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Belas Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:1(Satu) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. AGUSTIANI INDAH SUSILOWATI 8000330800940482 931,000 46,550
TOTAL 931,000 46,550
dengan total tagihan sebesar Rp. 884.450,- (Delapan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:3 (Tiga) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 AN. NAILA FAUZIAH SETIANTO 8000147702247299 250,420 12,521
3 NY. MENIK ARYANI 8000147701489793 1,326,330 66,317
TOTAL 2,258,950 112,948
dengan total tagihan sebesar Rp.2.146.003,- (Dua Juta Seratus Empat Puluh Enam Ribu Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 415,740 20,787
dengan total tagihan sebesar Rp. 394.953,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA BIAYA PERAWATAN OFFSIDE

1 NY. SARYATI PURWANIGARA FLX-KES00019A 621,000 31,050
TOTAL 621,000 31,050
dengan total tagihan sebesar Rp. 589.950,- (Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 07 Oktober 2016
Nomor :409/GS/X/2016
Lampiran:4 (Empat) Bendel
Kepada Yth.
KELURAHAN PETOJO SELATAN KECAMATAN GAMBIR
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

3 NY. FITRA ANANDA 8000103001850168 190,000 9,500
4 NY. DILLA PRISKILA 8000103001072086 9,105,520 455,276
TOTAL 9,759,410 487,971
dengan total tagihan sebesar Rp.9.271.440,- (Sembilan Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Empat Ratus Empat Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. DEWI HAPSARI 8000147702770530 869,400 43,470
TOTAL 869,400 43,470
dengan total tagihan sebesar Rp. 825.930,- (Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
TOTAL 540,210 27,011
dengan total tagihan sebesar Rp. 513.200,- (Lima Ratus Tiga Belas Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 8000330802882385 367,200 18,360
2 NY. ULISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 2,916,000 145,800
TOTAL 3,283,200 164,160
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.119.040,- (Tiga Juta Seratus Sembilan Belas Ribu Empat Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. VIKA ARUM KUSUMA 8000147702188824 590,400 29,520
TOTAL 590,400 29,520
dengan total tagihan sebesar Rp.560.880,- (Lima Ratus Enam Puluh Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :422 /GS/X/2016

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. KHARISMA MUSTIKA SARI 8000103003408841 767,000 38,350
TOTAL 767,000 38,350
dengan total tagihan sebesar Rp. 728.650,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LAURA TONGGO ULI LASMAROHA 8000147701045959 434,880 21,744
TOTAL 434,880 21,744
dengan total tagihan sebesar Rp. 413.136,- (Empat Ratus Tiga Belas Ribu Seratus Tiga Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
SAMPOERNA STRATEGIC SQUARE SOUTH TOWER
JL. JEND. SUDIRMAN KAV.45
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. REGINA AYU WINDY PRAMUDITYAS 8000191603869306 1,256,500 62,825
TOTAL 1,256,500 62,825
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.193.675,- (Satu Juta Seratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Lima rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. TRI WAHYU 8000147701380760 507,600 25,380
2 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 8000147702660228 475,200 23,760
3 NY. YETTY OCTAVIANTI 8000147702478589 260,000 13,000
TOTAL 1,242,800 62,140
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.180.660,- (Satu Juta Seratus Delapan Puluh Ribu Enam Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 429/GS/X/2016
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. LENGGO GENI 8000103003405300 305,000 15,250
2 NY. MARIA WIDYA NATALI 8000103002384852 1,327,600 66,380
TOTAL 1,632,600 81,630
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.550.970,- (Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 300,000 15,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 285.000,- (Dua Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 442,000 22,100
dengan total tagihan sebesar Rp. 419.900,- (Empat Ratus Sembilan Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 04 November 2016
Nomor : 440/GS/XI/2016
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 303,400 15,170
dengan total tagihan sebesar Rp. 288.230,- (Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 183,360 9,168
dengan total tagihan sebesar Rp. 174.192,- (Seratus Tujuh Puluh Empat Ribu Seratus Sembilan Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :449/GS/XI/2016
Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 540,450 27,023
dengan total tagihan sebesar Rp. 513.428,- (Lima Ratus Tiga Belas Ribu Empat Ratus Dua Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DYAH FITRIANI RAHAYU 8000103003607426 471,000 23,550
TOTAL 830,400 41,520
dengan total tagihan sebesar Rp. 788.880,- (Tujuh Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Delapan Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. LINTANG PRAMESTHIE 8000330801537154 702,500 35,125
TOTAL 972,500 48,625
dengan total tagihan sebesar Rp. 923.875,- (Sembilan Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. SITI HAPSARI KUSUMANING 8000103001020515 477,100 23,855
3 NY. EVI HERNINA SETYOWATI 8000103002758048 130,000 6,500
TOTAL 1,166,100 58,305
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.107.795,- (Satu Juta Seratus Tujuh Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. DYAH PRAMITA PUTRI 8000330801211636 300,000 15,000
TOTAL 300,000 15,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 285.000,- (Dua Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI JIWA SEQUIS LIFE
SEQUIS CENTER LT. 6
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 71 JAKARTA 12190
Dengan hormat,

1 NY. KIRANA PALUPI DEWI SUTANTO 8000194200806713 14,275,200 713,760
TOTAL 14,275,200 713,760
dengan total tagihan sebesar Rp. 13.561.440,- (Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Satu Ribu Empat Ratus Empat Puluh Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. ASTRID PUTRI HAPSARI 8000330801300918 12,896,400 644,820
TOTAL 13,066,400 653,320
dengan total tagihan sebesar Rp. 12.413.080,- (Dua Belas Juta Empat Ratus Tiga Belas Ribu Delapan Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. CAHYANI BUDIARTI 8000147702478704 175,000 8,750
TOTAL 175,000 8,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 166.250,- (Seratus Enam Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat inap :

1 NY. ULLISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 25,848,200 1,292,410
TOTAL 25,848,200 1,292,410
dengan total tagihan sebesar Rp. 24.555.790,- (Dua Puluh Empat Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Sembilan Pul
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 05 Desember 2016
Nomor :468/GS/XII/2016
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 8000330802882385 4,193,650 209,683
TOTAL 4,193,650 209,683
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.983.968,- (Tiga Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Dela
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 469/GS/XII/2016
Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 890,500 44,525
TOTAL 890,500 44,525
dengan total tagihan sebesar Rp. 845.975,- (Delapan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 470 /GS/XII/2016

Kepada Yth.
PT. FINANSIAL WIRATAMA DANADYAKSA (FWD)
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan:

1 NY. MONICA ARUM TRIPAMULARSIH 8000100605399535 230,000 11,500
TOTAL 230,000 11,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 218.500,- (Dua Ratus Delapan Belas Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan dan rawat inap:

1 NY. ARDISA DYAS KUSUMA 8000147702660221 578,700 28,935
2 AN YUSUF HABIBIE PURWATAMA 8000147702570864 243,480 12,174
3 NY. NUR IFADA AMALIA 8000147701253819 646,200 32,310
4 NY. TERA NOVIKA SARI 8000147701190052 211,500 10,575
5 NY. CAHYANI BUDIARTI 8000147702478704 12,142,700 607,135
TOTAL 13,822,580 691,129
dengan total tagihan sebesar Rp. 13.131.451,- (Tiga Belas Juta Seratus Tiga Puluh Satu Ribu Empat Ratus Lima Puluh Satu Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. EQUITY LIFE INDONESIA
WISMA SUDIRMAN LT.1-3A
JL. JENDRAL SUDIRMAN KAV.34
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

1 NY. BONIVILIA PRISKA 8000181503871585 566,000 28,300
TOTAL 566,000 28,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 537.700,- (Lima Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
TOTAL 388,000 19,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 368.600,- (Tiga Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 151,500 7,575
dengan total tagihan sebesar Rp. 143.925,- (Seratus empat Puluh Tiga Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 810,500 40,525
dengan total tagihan sebesar Rp. 769.975,- (Tujuh Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 618,000 30,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 587.100,- (Lima Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI BINTANG
JL. RS FATMAWATI NO. 32
JAKARTA 12430
UP. IBU SHANAZ
Dengan hormat,

1 NY. SENDIKA TRIAS NOFITASARI 8000177501771207 503,000 25,150
TOTAL 503,000 25,150
dengan total tagihan sebesar Rp.477.850,- (Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 244,000 12,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 231.800,- (Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 335,300 16,765
dengan total tagihan sebesar Rp. 318.725,- (Tiga Ratus Delapan Belas Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING 8000103001020515 209,280 10,464
2 NY. RADEN RARA DYAH FITRIANI R. 8000103003607426 542,000 27,100
TOTAL 751,280 37,564
dengan total tagihan sebesar Rp.713.716,- (Tujuh Ratus Tiga Belas Ribu Tujuh Ratus Enam Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. NAILA FAUZIAH 8000147702247299 251,700 12,585
2 NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH 8000147702665581 603,000 30,150
TOTAL 854,700 42,735
dengan total tagihan sebesar Rp.811.965,-(Delapan Ratus Sebelas Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat inap:

1 NY. DEWI ANGGI BAYURINI 8000150100639620 26,636,450 1,331,823
TOTAL 26,636,450 1,331,823
dengan total tagihan sebesar Rp. 25.304.628,- (Dua Puluh Lima Juta Tiga Ratus Empat Ribu Enam Ratus Dua Puluh Delapan Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 740,430 37,022
TOTAL 740,430 37,022
dengan total tagihan sebesar Rp.703.409,- (Tujuh Ratus Tiga Ribu Empat Ratus Sembilan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 8000330801149216 555,000 27,750
TOTAL 555,000 27,750
dengan total tagihan sebesar Rp.527.250- (Lima Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 07 Januari 2017
Nomor :015/GS/I/2017
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. MARHAENI SAFITRI 8000330801696778 1,662,200 83,110
TOTAL 2,071,700 103,585
dengan total tagihan sebesar Rp.1.968.115,- (Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Seratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH 8000147703016719 361,260 18,063
4 NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI 8000147703016701 499,500 24,975
5 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 234,000 11,700
TOTAL 2,404,760 120,238
dengan total tagihan sebesar Rp.2.284.522,- (Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Dua Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 017/GS/I/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. VANIA KAYLANISA WIDAYANTO 8000103003588410 331,500 16,575
TOTAL 659,200 32,960
dengan total tagihan sebesar Rp.626.240,- (Enam Ratus Dua Puluh Enam Ribu Dua Ratus Empat Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 018/GS/I/2017
Kepada Yth.
ASURANSI CIGNA
TEMPO PAVILION
JL. H.R.RASUNA SAID KAV.10
KUNINGAN - JAKARTA SELATAN
Dengan hormat,

1 NY. LANI SRI REDJEKI 8000100605169763 3,000,000 150,000
TOTAL 3,000,000 150,000
dengan total tagihan sebesar Rp.2.850.000,- (Dua Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. NURUL SAKHUNTALA 80000191604048108 702,800 35,140
TOTAL 702,800 35,140
dengan total tagihan sebesar Rp. 667.660,- (Enam Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 480,000 24,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 456.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :021 /GS/I/2017

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. LYLA TAVISHA AZALIA 8000103003740557 237,630 11,882
2 NY. SITI HAPSARI DYAH K.A. 8000103001020515 382,600 19,130
TOTAL 620,230 31,012
dengan total tagihan sebesar Rp.589.219,- (Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Dua Ratus Sembilan Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 022/GS/I/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 AN. ANINDYA TANTRI DIWYACITTA 8000100606485374 295,000 14,750
TOTAL 295,000 14,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 280.250,- (Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 800330801149216 15,842,166 792,108
TOTAL 15,842,166 792,108
dengan total tagihan sebesar Rp.15.050.058,- (Lima Belas Juta Lima Puluh Ribu Lima Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. MALIKA FAWZIA 8000147702155765 349,110 17,456
2 NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI 8000147703016701 16,699,350 834,968
TOTAL 17,048,460 852,423
dengan total tagihan sebesar Rp.16.196.037,- (Enam Belas Juta Seratus Sembilan Puluh Enam Ribu Tiga Puluh Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASTRA AVIVA LIFE
PONDOK OFFICE TOWER 3 LT. 1
JL. SULTAN ISKANDAR MUDA KAV. V-TA
PONDOK INDAH JAKARTA SELATAN
Dengan hormat,

1 NY. ANA WIDIASTUTI PURWOTO 8000151013531409 1,597,000 79,850
TOTAL 1,597,000 79,850
dengan total tagihan sebesar Rp.1.517.150,- (Satu Juta Lima Ratus Tujuh Belas Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ERIES YULIANINGSIH 8000330800924171 1,554,300 77,715
2 NY. ERVIA KATRINE JULYATI 8000330801539465 1,258,200 62,910
TOTAL 2,812,500 140,625
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.671.875,- (Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Satu Ribu Delapan Ratus tujuh Puluh Lima Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. ATHAYA DANIESHA PRASETYO 8000147702876006 367,200 18,360
2 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 12,889,400 644,470
TOTAL 13,256,600 662,830
dengan total tagihan sebesar Rp. 12.593.770,- (Dua Belas Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. SUKMA ENDAH PRATIWI 8000103000817796 1,162,310 58,116
2 AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO 8000103004119603 219,000 10,950
3 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING A8000103001020515 187,500 9,375
4 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING A8000103001020515 14,088,450 704,423
TOTAL 15,657,260 782,863
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.874.397,- (Empat Belas Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga ratus Sembilan Pulu
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 AN. SALWA SHANESSA PRASETYA 8000147702738578 322,200 16,110
2 AN. KURNIA IKHSANUL FIRDAUS PRAS 8000147702738560 247,320 12,366
TOTAL 1,068,480 53,424
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.015.056,- (Satu Juta Lima Belas Ribu Lima Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. ADAM ABIMANA AR-RIDHO 8000103004119603 320,610 16,031
2 NY. TRI AMBAR PUSPITA 8000103004230921 24,465,700 1,223,285
TOTAL 24,786,310 1,239,316
dengan total tagihan sebesar Rp. 23.546.995,- (Dua Puluh Tiga Juta Lima Ratus Empat Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Sembilan
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 8000330801149216 1,019,700 50,985
TOTAL 1,019,700 50,985
dengan total tagihan sebesar Rp.968.715,- (Sembilan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :068/GS/II/2017
Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 420,640 21,032
dengan total tagihan sebesar Rp. 399.608,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 669,600 33,480
TOTAL 1,228,950 61,448
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.167.503,- (Satu Juta Seratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. NEODY CUTELOVELY EC 8000103003607434 422,200 21,110
2 AN. SALVINO ARUNA NUGROHO 8000103003610321 477,600 23,880
TOTAL 899,800 44,990
dengan total tagihan sebesar Rp. 854.810,- (Delapan Ratus Lima Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. TRI AMBAR PUSPITA 8000103004230921 1,012,200 50,610
2 NY. SITI HAPSARI KUSUMANING 8000103001020515 405,280 20,264
TOTAL 1,417,480 70,874
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.346.606,- (Satu Juta Tiga Ratus Empat Puluh Enam Ribu Enam Ratus Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,

1 AN. MOHAMMED YUSUF ALI MARUTHA
8000195100750455 246,900 12,345
2 AN. ZABHENA AULIA BYANDA 8000195100750471 280,700 14,035
TOTAL 527,600 26,380
dengan total tagihan sebesar Rp. 501.220,- (Lima Ratus Satu Ribu Dua Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INNE AVIANTHI NILASARI 8000103000844592 970,300 48,515
TOTAL 970,300 48,515
dengan total tagihan sebesar Rp. 921.785,- (Sembilan Ratus Dua Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. MOHAMMAD RAFFAEL DEZKA R. 800015101326302 402,400 20,120
TOTAL 402,400 20,120
dengan total tagihan sebesar Rp. 382.280,- (Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 8000330801149216 505,700 25,285
TOTAL 505,700 25,285
dengan total tagihan sebesar Rp. 480.415,- (Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Empat Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 666,000 33,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 632.700,-(Enam Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 260,000 13,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 247.000,- (Dua Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. SAFIERA DELIA ANGGUN PRATIWI 8000147703278517 312,500 15,625
2 AN. NAILA FAIZAH SETIANTO 8000147702247299 390,100 19,505
4 AN. MUHAMMAD FIKRI GHAZALI 8000147701066906 311,220 15,561
5 AN. MALIKA FAUZIA PRAMESWARI 8000147702155765 266,936 13,347
TOTAL 1,815,356 90,768
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.724.588,- (Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Delapan Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA 8000151013988476 587,000 29,350
TOTAL 587,000 29,350
dengan total tagihan sebesar Rp. 557.650,- (Lima Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. SEFA HAIRUNNISA 8000103003590580 693,100 34,655
2 NY. SITI HAPSARI DYAH K. 8000103001020515 287,020 14,351
TOTAL 1,199,120 59,956
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.139.164,- (Satu Juta Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Seratus Enam Puluh Empat Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. SHAFANA ULQIYA KHORUNNISA 8000103001744064 165,000 8,250
TOTAL 165,000 8,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 156.750,- (Seratus Lima Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI AIA FINANCIAL
MENARA PALMA LT.21
JL. HR. RASUNA SAID BLOK X2 KAV.6 KUNINGAN
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. NORA RUSFIKA 8000100601764906 24,794,100 1,239,705
TOTAL 24,794,100 1,239,705
dengan total tagihan sebesar Rp. 23.554.395,- (Dua Puluh Tiga Juta Lima Ratus Lima Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ANNA LESTARI YUANANITA 8000147701297519 590,400 29,520
3 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 633,150 31,658
TOTAL 2,024,550 101,228
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.923.323,- (Satu Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :128/GS/III/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. SITI HAPSARI DYAH K. 8000103001020515 38,784,000 1,939,200
TOTAL 39,125,200 1,956,260
dengan total tagihan sebesar Rp. 37.168.940,- (Tiga Puluh Tujuh Juta Seratus Enam Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Empat Pu
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 208,000 10,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 197.600,- (Seratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. SITI HAPSARI DYAH K. 8000103001020515 457,100 22,855
TOTAL 1,199,920 59,996
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.139.924,- (Satu Juta Seratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Empat Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LISA POERDIYANTI 8000147702574668 744,000 37,200
2 NY. DESI RACHMAWATI 8000147702225881 1,246,125 62,306
TOTAL 1,990,125 99,506
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.890.619,- (Satu Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Ribu Enam Ratus Sembilan Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. AMANDA HERA YUNITA 8000103004230830 298,500 14,925
TOTAL 298,500 14,925
dengan total tagihan sebesar Rp. 283.575,- (Dua Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. FANITA OSHA TAZKIA 8000147702929201 12,110,400 605,520
TOTAL 12,618,270 630,914
dengan total tagihan sebesar Rp. 11.987.357,- (Sebelas Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Tuju
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. SITI SYAFA'ATI 8000103000762679 1,776,120 88,806
TOTAL 1,776,120 88,806
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.687.314,- (Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tiga Ratus Empat Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 575,000 28,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 546.250,- (Lima Ratus Empat Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 561,060 28,053
dengan total tagihan sebesar Rp. 533.007,- (Lima Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. ANNA LESTARI YUANANITA 8000147701297519 1,034,550 51,728
TOTAL 2,818,450 140,923
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.677.528,- (Dua Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Delapan Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. IDA AVIANTI OKTAMI 8000151009975438 1,863,100 93,155
TOTAL 4,242,350 212,118
dengan total tagihan sebesar Rp. 4.030.233,- (Empat Juta Tiga Puluh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Tiga rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 397,900 19,895
dengan total tagihan sebesar Rp. 378.005,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor :164/GS/IV/2017
Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 430,800 21,540
dengan total tagihan sebesar Rp. 409.260,- (Empat Ratus Sembilan Ribu Dua Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 306,390 15,320
dengan total tagihan sebesar Rp. 291.071,- (Dua Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Tujuh Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. FANI ALIFIA YASNUR 8000147702188501 14,451,000 722,550
TOTAL 15,135,900 756,795
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.379.105,- (Empat Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Seratus Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:5 (lima) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. SATRIA RAMADHAN A. 8000147702897184 263,000 13,150
2 NY. NUR IFADA AMALIA 8000147701253819 2,461,050 123,053
3 NY. LISA POERDIYANTI 8000147702574668 1,224,000 61,200
5 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 6,185,300 309,265
TOTAL 22,876,150 1,143,808
dengan total tagihan sebesar Rp. 21.732.343,-(Dua Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Tiga
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. AIDA FITRIANI 8000103004760950 980,400 49,020
TOTAL 1,145,400 57,270
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.088.130,- (Satu Juta Delapan Puluh Delapan Ribu Seratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA
DEVISI SAYARIAH (ASKRIDA)
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. LILIS SULISTYANINGSIH 8000100607012672 244,000 12,200
TOTAL 244,000 12,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 231.800,- (Dua Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:6 (Enam) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. FANI ALIFIA YASNUR 8000147702188501 1,202,220 60,111
3 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 624,600 31,230
4 NY. EMY PURWOTOSARI 8000147701458996 1,962,450 98,123
5 AN. RAYNOR ABHIMANYU 8000147702570856 247,500 12,375
6 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 1,403,370 70,169
TOTAL 6,685,740 334,287
dengan total tagihan sebesar Rp. 6.351.453,- (Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Satu Ribu Empat Ratus Lima Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 350,000 17,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 332.500,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim Asuransi Allianz
Dengan hormat,

1 NY. EMA VIMALASARI 8000210105794505 1,045,600 52,280
TOTAL 1,045,600 52,280
dengan total tagihan sebesar Rp. 993.320,- (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. IDA AVIANTI OKTAMI 8000151009975438 512,000 25,600
TOTAL 7,512,000 375,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 7.136.400,- (Tujuh Juta Seratus Tiga Puluh Enam Ribu Empat Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:1 (Satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. PRAMESWARI HUMAIRA 8000147702950991 232,200 11,610
TOTAL 232,200 11,610
dengan total tagihan sebesar Rp. 220.590,- (Dua Ratus Dua Puluh Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:4 (Empat ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH 8000147702665581 1,269,090 63,455
2 NY. SUSI AHDIYATI A. 8000147701479000 492,300 24,615
5 AN. YUSUF HABIBIE P. 8000147702570864 369,990 18,500
TOTAL 3,252,060 162,603
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.089.457,- (Tiga Juta Delapan Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Puluh Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA HANIM 8000100607286722 950,000 47,500
TOTAL 950,000 47,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 902.500,- (Sembilan Ratus Dua Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 1,530,010 76,501
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.453.510,- (Satu juta Empat Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan revisi invoice tagihan atas nama Ny. Lilis Sulistyaningsih (terlampir) agar bisa segera di proses pembaya
Demikian pemberitahuan dari kami,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Nomor :225/GS/V/2017
Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 12,559,100 627,955
dengan total tagihan sebesar Rp. 11.931.145,- (Sebelas Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Seratus Empat Puluh Lima Rupi
Rek No. 034. 3054. 819


Lampiran:3 (Tiga ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. FANI ALIFIA YASNUR 8000147702188501 360,360 18,018
2 NY. FANITA OSHA TAZKIA 8000147702929201 432,900 21,645
TOTAL 2,069,660 103,483
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.966.177,- (Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu Seratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMA VIMALASARI 8000210105794505 587,200 29,360
TOTAL 587,200 29,360
dengan total tagihan sebesar Rp. 557.840,-(Lima Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. ADZINDIO SYATHIR AL QARNI 8000103004878927 323,000 16,150
TOTAL 323,000 16,150
dengan total tagihan sebesar Rp. 306.850,- (Tiga Ratus Enam Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 353,800 17,690
dengan total tagihan sebesar Rp. 336.110,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Seratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. DESI RACHMAWATI 8000147702225881 469,800 23,490
TOTAL 1,558,620 77,931
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.480.689,- (Satu Juta Empat Ratus Delapan Puluh Ribu Enam Ratus Delapan Puluh Sembilan Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
DEVISI SYARIAH (ASKRIDA)
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. LILIS SULISTYANINGSIH 8000100607012672 11,314,100 565,705
TOTAL 11,314,100 565,705
dengan total tagihan sebesar Rp. 10.748.395,- (Sepuluh Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Sembilan Puluh Li
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. IDA AVIANTI OKTAMI 8000151009975438 898,000 44,900
TOTAL 898,000 44,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 853.100 (Delapan Ratus Lima Puluh Tiga Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:2 (Dua ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 17,678,950 883,948
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.795.003,- (Enam Belas Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DYAH FITRIANI RAHAYU 8000103003607426 1,019,000 50,950
TOTAL 1,019,000 50,950
dengan total tagihan sebesar Rp. 968.050,- (Sembilan Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:5 (Lima ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 AN. ALMERIO FATTAN NURFAUZI 8000147703364093 243,000 12,150
TOTAL 2,618,910 130,946
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.487.965,- (Dua Juta Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Lima
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 250,000 12,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 237.500,- (Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 303,000 15,150
dengan total tagihan sebesar Rp. 287.850,- (Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 27 mei 2017

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. INNE AVIANTHI NILASARI 8000103000844592 13,199,800 659,990
TOTAL 13,868,800 693,440
dengan total tagihan sebesar Rp. 13.175.360,-(Tiga Belas juta Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 27 mei 2017
Lampiran:2 (Dua ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 AN. VANIA KAMILA WIBOWO 8000147702478720 366,100 18,305
TOTAL 1,006,540 50,327
dengan total tagihan sebesar Rp. 956.213,-(Sembilan Ratus Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Tiga Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 674,370 33,719
TOTAL 1,764,000 88,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.675.800,- (satu Juta enam Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA WARDIYAWATI 8000103005078097 681,000 34,050
2 NY. REGINA AYU WINDY PRAMUDITYAS 8000103003140873 457,000 22,850
TOTAL 1,138,000 56,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.081.100,- (Satu Juta Delapan Puluh Satu Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 NY. FRIHAPMA SEMITA ADE PMF - KES00033B 821,000 41,050
TOTAL 821,000 41,050
dengan total tagihan sebesar Rp. 779.950,- (Tujuh Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang,07 Juni 2017
Nomor :327/GS/VI/2017
Lampiran: 6 (Enam) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

4 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 8000147702660228 1,016,100 50,805
5 NY. LELYANA DWI MAHARANI 8000147701705354 288,000 14,400
TOTAL 3,286,620 164,331
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.122.289,- (Tiga Juta Seratus Dua Puluh Dua Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 903,600 45,180
TOTAL 903,600 45,180
dengan total tagihan sebesar Rp. 858.420,-(Delapan Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 356,800 17,840
dengan total tagihan sebesar Rp. 338.960,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. DIDAN NARENDRA PRABASWARA 8000103005125435 223,500 11,175
2 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 655,460 32,773
TOTAL 878,960 43,948
dengan total tagihan sebesar Rp. 835.012,- (Delapan Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Dua Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. GREGORIUS KAMA ANJAYA 8000210111405021 366,800 18,340
TOTAL 366,800 18,340
dengan total tagihan sebesar Rp. 348.460,- (Tiga Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RANI ANGGITA SARI 800015103462753 1,311,500 65,575
TOTAL 1,311,500 65,575
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.245.925,- (Satu Juta Dua Ratus Empat Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AFFAN MAJID WARDHANA 8000151013943026 378,000 18,900
TOTAL 378,000 18,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 359.100,- (Tiga Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 650,800 32,540
dengan total tagihan sebesar Rp. 618.260,- (Enam Ratus Delapan Belas Ribu Dua Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. FANITA OSHA TAZKIA 8000147702929201 256,500 12,825
TOTAL 490,500 24,525
dengan total tagihan sebesar Rp. 465.975,- (Empat Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI AXA FINANCIAL
AXA TOWER LT. 17
JL. PROF DR. SATRIO KAV.18 KUNINGAN CITY
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. LATIFA HANUM MUTIARA SARI 8000194101817702 490,000 24,500
TOTAL 490,000 24,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 465.500,- (Empat Ratus Enam Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 41,125,000 2,056,250
dengan total tagihan sebesar Rp.39.068.750,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 5 (lima) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DHINA RIZKY PRAMITA 8000103005061978 390,200 19,510
2 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 341,400 17,070
5 NY. WAHYU DINARTININGSIH 8000103000910781 6,666,200 333,310
TOTAL 8,245,100 412,255
dengan total tagihan sebesar Rp. 7.832.845,- (Tujuh juta Delapan Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Empat Puluh Lima Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 821,000 41,050
dengan total tagihan sebesar Rp. 779.950,- (Tujuh Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 1,437,300 71,865
dengan total tagihan sebesar Rp.39.068.750,- (Tiga Puluh Sembilan Juta Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RANI ANGGITA SARI 800015103462753 2,064,500 103,225
TOTAL 2,064,500 103,225
dengan total tagihan sebesar Rp.1.961.275,- (Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU BIAYA PERAWATAN

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 903,600 12/7/17
TOTAL 903,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 903.600,- (Sembilan Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMA VIMALASARI 8000210105794505 655,840 32,792
TOTAL 655,840 32,792
dengan total tagihan sebesar Rp. 623.048,-(Enam Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. NURRY KUSUMA ATMASARI 8000103004832445 1,155,400 57,770
TOTAL 1,799,400 89,970
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.709.430,- (Satu Juta Tujuh Ratus Sembilan Ribu Empat Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. LAURA TONGGOULI L.S 8000147701045959 1,145,250 57,263
4 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 571,140 28,557
TOTAL 3,473,280 173,664
dengan total tagihan sebesar Rp.3.299.616,- (Tiga Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Enam Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
SEQUIS CENTER LT. 6
Dengan hormat,

1 NY. AYU SRI FEBRINA 8000194200820953 12,534,600 626,730
TOTAL 12,534,600 626,730
dengan total tagihan sebesar Rp. 11.907.870,- (Sebelas Juta Sembilan Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. NADIN NADIYA N. 8000151013531417 2,955,500 147,775
TOTAL 2,955,500 147,775
dengan total tagihan sebesar Rp.2.807.725,- (Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ACE JAYA PROTEKSI
JL. MANGGA DUA RAYA
KOMPLEK GRAND BOUTIQUE CENTER BLOK E NO. 2-4
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. NAYAKA CALISTA 8000287101034284 415,000 20,750
TOTAL 415,000 20,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 394.250,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 04 Juli 2017
Nomor :338/GS/VII/2017
Lampira: 1 (Satu) Bendel
Kepada Yth.
ASURANSI AXA GENERAL INDONESIA
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan revisi invoice tagihan atas nama Ny. Latifa Hanum Mutiara Sari (terlampir) agar bisa segera d
proses pembayarannya. Demikian pemberitahuan dari kami,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

3 NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH 8000147702665581 17,000,000 850,000
4 NN. SARAH PARADISKA 8000147701010508 1,457,640 72,882
TOTAL 19,211,840 960,592
dengan total tagihan sebesar Rp.18.251.248,- (Delapan Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Empat Puluh Delap
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 260,000 13,000
2 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 165,000 8,250
3 NY. AGUSTINA PRADITA MARHAENI 8000103004477316 12,970,650 648,533
4 NY. DHINA RIZKY PRAMITA 8000103005061978 235,000 11,750
TOTAL 13,630,650 681,533
dengan total tagihan sebesar Rp. 12.949.118,- (Dua Belas Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Seratus Delapan Belas
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. LILIS SULISTYANINGSIH 8000100607012672 195,000
2 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 1,160,800
TOTAL 1,355,800 14/8/17
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.355.800,- (Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. RANI ANGGITASARI 8000151013462753 330,000 16,500
TOTAL 766,700 38,335
dengan total tagihan sebesar Rp. 728.365,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. CHUBB GENERAL INSURANCE INDONESIA
PROVIDER RELATION, MEDICAL CLAIM
JL. MANGGA DUA RAYA KOM GRAND BOUTIQUE CENTRE BLOK E/2-4
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. CHELSEA ALMAHYRA RADESTYA 8000287101107882 190,000 9,500
TOTAL 190,000 9,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 180.500,- (Seratus Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

3 AN. PRAMESWARI HUMAIRA 8000147702950991 1,005,930 50,297
TOTAL 3,247,470 162,374
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.085.097,- (Tiga Juta Delapan Puluh Lima Ribu Sembilan Puluh Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 14,370,100 718,505
2 AN. HAIBRATA RAVINDRA PRABASWAR8000103003344541 241,500 12,075
3 AN. DIDAN NARENDRA PRABASWARA 8000103005125435 241,500 12,075
TOTAL 15,103,100 755,155
dengan total tagihan sebesar Rp.14.347.945,- (Empat Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus
Empat Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 1,047,150 52,358
dengan total tagihan sebesar Rp.994.793,- (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA GUPITA MAULINA 8000103003409377 597,000 29,850
2 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 285,000 14,250
TOTAL 882,000 44,100
dengan total tagihan sebesar Rp. 837.900,- (Delapan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. ABRIZAM RAIA NAZRIL 8000287101162952 299,800 14,990
TOTAL 299,800 14,990
dengan total tagihan sebesar Rp. 284.810,- (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampira: 1 (Satu) Bendel
Perihal :Penjelasan Discount Asuransi
Kepada Yth.
SEQUIS CENTER LT. 6
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa " OFF SIDE 5%" merupakan discount pembayaran dari RSIA GUNUNG SAWO
untuk Asuransi Jiwa Sequislife. Terima Kasih.
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 410/GS/VII/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 321,690 16,085
dengan total tagihan sebesar Rp. 305.606,- (Tiga Ratus Lima Ribu Enam Ratus Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. LAURA TONGGO ULI LASMAROHA 8000147701045959 634,300 31,715
TOTAL 1,146,220 57,311
dengan total tagihan sebesar Rp.1.088.809,- (Satu Juta Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Sembilan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,
1 NY. FRIHAPMA SEMITA ADE PMF - KES00033B 1,019,000 50,950
TOTAL 1,019,000 50,950
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. AJENG AYUNINGTYAS 8000147701238257 675,360 33,768
TOTAL 675,360 33,768
dengan total tagihan sebesar Rp. 641.592,-( Enam Ratus Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. AGUSTINA PRADITA MARHAENI 8000103004477316 392,000 19,600
TOTAL 966,000 48,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 917.700,- (Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI JIWA SRAYA
JL. IR. JUANDA KAV. 34
JAKARTA 10120
TELP. 021-3808002
Dengan hormat,

1 NY. ASNA NILA 8000297200110000 19,898,600 994,930
TOTAL 19,898,600 994,930
dengan total tagihan sebesar Rp. 18.903.670,-(Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Semarang, 02 Agustus 2017
Nomor :427/GS/VIII/2017
Kepada Yth.
AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. HARDIYATA ALFABIAN 8000198200792690 308,600
2 NY. RR. SARASANTI TRI MIRANTI 8000198200123326 768,400
TOTAL 1,077,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.077.000,- (Satu Juta Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 1,387,080 69,354
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.317.726,- (Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 429/GS/VIII/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA WARDIYAWATI 8000103005078097 1,799,300 89,965
TOTAL 1,799,300 89,965
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.709.335,- (Satu Juta Tujuh Ratus Sembilan Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. RYAN ANGGAVARO MAI 8000210111984363 459,840 22,992
2 AN. GREGORIUS KAMA ANJAYA 8000210111405021 413,800 20,690
3 NY. FITRIA PUSPITASARI 8000210107606228 14,142,300 707,115
TOTAL 15,015,940 750,797
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.265.143,- (Empat Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Seratus Empat Puluh Tiga Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran3 (Tiga ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. SATWIKA ARINDITA 8000147702247307 333,700 16,685
3 NY. SRI REJEKI SEPTIANA SARI 8000147701501159 323,100 16,155
TOTAL 1,279,600 63,980
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.215.620,- (Satu juta Dua Ratus Lima Belas Ribu Enam Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 165,000 8,250
2 NY.KAYSHA MIKAYLA AZZAHRA ANANDI8000103003795999 191,820 9,591
3 NY. SITI KUMAEDAH 8000103004279613 15,346,500 767,325
TOTAL 15,703,320 785,166
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.918.154,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Seratus Lima Puluh Empat R
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RETNO PRATIWI 8000330803393820 1,777,400 88,870
TOTAL 1,777,400 88,870
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.688.530,- (Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 4 (Empat ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. LINGGA AYU RENJANINGRUM 8000147701068647 438,300 21,915
TOTAL 2,404,700 120,235
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.284.465,- (Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Empat Ratus Enam Puluh Lima Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERFINA YULIASTANTI 8000210112593072 12,521,250 626,063
TOTAL 12,521,250 626,063
dengan total tagihan sebesar Rp. 11.895.188,- (Sebelas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Seratus Delapan
Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 275,000 13,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 261.250,- (Dua Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 513,800
TOTAL 513,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 513.800,-(Lima Ratus Tiga Belas Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERFINA YULIASTANTI 8000210112593072 674,000 33,700
TOTAL 674,000 33,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 640.300,- (Enam Ratus Empat Puluh Ribu Tiga Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 1,751,220 87,561
3 AN. RAFANDA SAKHIY WIJAYANTI 8000147702650955 1,032,570 51,629
TOTAL 4,014,090 200,705
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.813.386,- (Tiga Juta Delapan Ratus Tiga Belas
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 8000103004654476 660,900 33,045
2 NY. RATNA GUPITA MAULINA 8000103003409377 1,513,200 75,660
TOTAL 2,519,700 125,985
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.393.715,- (Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:3(Tiga) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 AN. AFFAN MAJID WARDHANA 8000151013943026 229,000 11,450
TOTAL 906,000 45,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 860.700,- (Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 5 (Lima ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. IDA JULIANTI 8000147703183268 1,121,600 56,080
2 NY. RIZKIANA CAHYANINGRUM 8000147701468474 328,500 16,425
4 NY. NUR KUSUMANINGSIH 8000147701012041 2,052,000 102,600
TOTAL 4,302,200 215,110
dengan total tagihan sebesar Rp. 4.087.090,-(Empat Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu Sembilan puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. FRENA AZANY 8000103005128280 42,694,358 2,134,718
2 NY. MUNDIHARTATI ARISANTI 8000103003109365 666,000 33,300
TOTAL 43,980,488 2,199,024
dengan total tagihan sebesar Rp. 41.781.464,-(Empat Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Empat Ratus
Enam Puluh Empat Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AURELLIO VARREL LEBRATA 8000330803479983 711,500 35,575
TOTAL 711,500 35,575
dengan total tagihan sebesar Rp. 675.925,- (Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. DARREN VIRIYA MAI 8000210111892111 344,000 17,200
TOTAL 344,000 17,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 326.800,-(Tiga Ratus Dua Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran:2 (Bendel) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 1,034,500 51,725
dengan total tagihan sebesar Rp. 982.775,- (Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. YOHANA JUWITA YELLIE YOLANDA 8000330803478258 668,000 33,400
TOTAL 668,000 33,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 634.600,- (Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 1 (satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR KUSUMANINGSIH 8000147701012041 99,000 4,950
TOTAL 99,000 4,950
dengan total tagihan sebesar Rp. 94.050,- (Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 8000150101727440 657,000 32,850
TOTAL 657,000 32,850
dengan total tagihan sebesar Rp. 624.150,- (Enam Ratus Dua Puluh Empat Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA HANIM 8000100607286722 757,200
TOTAL 757,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 757.200,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. KAYSHA MIKAILA AZZAHRA 8000103003795999 642,900 32,145
3 NY. MARIA MAGDALENA 8000103004275611 14,192,600 709,630
TOTAL 15,185,600 759,280
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.426.320,- (Empat Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 798,500 39,925
dengan total tagihan sebesar Rp.758.575,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 3 (Tiga ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 486,900 24,345
3 AN. NAILA FAUZIAH SETIANTO 8000147702247299 345,780 17,289
TOTAL 1,243,440 62,172
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.181.268,-(Satu Juta Seratus Delapan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Enam Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 1,100,390 55,020
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.045.371,- (Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AURELLIO VARREL LEBRATA 8000330803479983 226,600 11,330
TOTAL 946,100 47,305
dengan total tagihan sebesar Rp. 898.795,- (Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
UP. BAGIAN CLAIM FINANSIAL WIRATAMA DANADYAKSA (FWD) INSURANCE
Dengan hormat,

1 NY. WIWID NUR WIDYO ARUM 8000100606941848 3,926,000 196,300
TOTAL 3,926,000 196,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.729.700,- (Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
UP. BAGIAN CLAIM KRESNA INSURANCE
Dengan hormat,

1 NY. MUTIARA SYACHNAZ DESTIANITA 8000329400743528 23,816,700 1,190,835
TOTAL 23,816,700 1,190,835
dengan total tagihan sebesar Rp. 22.625.865,-(Dua Puluh Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Delapan Ratus Enam Puluh Lima rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. IDA JULIANTI 8000147703183268 508,000 25,400
3 AN. SATRIA PANDU MAHARDIKA 8000147703522526 674,000 33,700
TOTAL 1,933,477 96,674
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.836.803,- (Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. NUR ALIFAH 8000103004942350 512,000 25,600
5 NY. NUR ALIFAH 8000103004942350 12,511,700 625,585
TOTAL 14,191,200 709,560
dengan total tagihan sebesar Rp. 13.481.640,-(Tiga Belas Juta Empat Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Empat Puluh Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim SOMPO JAPAN NIPPONKOA INDONESIA
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 150,300
2 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 144,800
TOTAL 295,100 24/10/17
dengan total tagihan sebesar Rp. 295.100,-(Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Seratus rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 1,044,000
TOTAL 1,044,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.044.000,-(Satu Juta Empat Puluh Empat Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 337,500 16,875
dengan total tagihan sebesar Rp. 320.625,-(Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

MULAI HARI INI OFFSIDE 5% DIGANTI DENGAN POTONGAN 5%

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU BIAYA PERAWATAN POTONGAN 5%

1 NY. RIA SETYO DINASTY 8000103002480668 964,200 48,210
2 AN. AVNAZIA ALMEIRA NADHIFA 8000103005213405 813,000 40,650
3 NY. DINOVIA MEGALANI 8000103001959704 1,199,350 59,968
TOTAL 2,976,550 148,828
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.827.723,-(Dua Juta Delapan Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MARIANA 8000100601656631 23,645,800 1,182,290
TOTAL 23,645,800 1,182,290
dengan total tagihan sebesar Rp. 22.463.510,-(Dua Puluh Dua Juta Empat Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Sepuluh Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA HANIM 8000100607286722 3,472,000 13/10/17
TOTAL 3,472,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.472.000,- (Tiga Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. MICHAEL ADIPATI RIGEL 8000210112550916 4,379,700 218,985
TOTAL 4,379,700 218,985
dengan total tagihan sebesar Rp. 4.160.715,- (Empat Juta Seratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 112,500 5,625
dengan total tagihan sebesar Rp. 106.875,- (Seratus Enam Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU BIAYA PERAWATAN TOTAL TAGIHAN

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 125,000 125,000
TOTAL 125,000 125,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 125.000,- (Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 518,600 DIKURANGI PAPSMEAR 403.000
TOTAL 518,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 518.600,- (Lima Ratus Delapan Belas Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 166,000 8,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 157.700,- (Seratus Lima Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. CECILIA NOORENDAH CAHYO 8000151008892519 1,101,800 55,090
TOTAL 1,101,800 55,090
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.046.710,- (Satu Juta Empat Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 5 (Lima ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. ANIINDYA AYU HIRASTI 8000147702871775 1,081,980 54,099
4 NY. NUR HASANAH 8000147701297154 2,272,950 113,648
5 AN. YUSUF HABIBIE PURWATAMA 8000147702570864 2,036,058 101,803
TOTAL 6,796,338 339,817
dengan total tagihan sebesar Rp. 6.456.521,- (Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Dua Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampira:1 (Satu) Bendel
Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat inap dan rawat jalan :
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU BIAYA PERAWATAN TOTAL TAGIHAN

1 NY. LATIFA HANUM MUTIARA SARI 8000194101817702 16,672,262 16,672,262
TOTAL 16,672,262 16,672,262
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.672.262,- (Enam Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Dua Ratus Enam Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian AXA Mandiri
Dengan hormat,

1 NY. FENNY SEPTIANA 8000198200279988 648,000 32,400
TOTAL 648,000 32,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 615.600,- (Enam Ratus Lima Belas Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA BIAYA PERAWATAN POTONGAN 5%

TOTAL 840,500 42,025
dengan total tagihan sebesar Rp. 798.475,- (Tujuh Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Lampiran: 1 (Satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 265,500 13,275
TOTAL 265,500 13,275
dengan total tagihan sebesar Rp. 252.225,- (Dua ratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 539/GS/X/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 845,000 42,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 802.750,- (Delapan Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 540/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. NUR ALIFAH 8000103004942350 804,500 40,225
3 NY. RATNA GUPITA MAULINA 8000103003409377 20,000,000 1,000,000
TOTAL 21,132,500 1,056,625
dengan total tagihan sebesar Rp. 20.075.875,- (Dua Puluh Juta Tujuh Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 6 (enam ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ANINDYA AYU HIRASTRI 8000147702871775 813,960 40,698
2 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 211,500 10,575
3 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 7,700,000 385,000
6 AN. AMEERA NEENA JASMINE 8000147703605529 269,820 13,491
5 NY. OKTAVITA BUDHIANDRIKA PUTRI 8000147703186603 1,033,700 51,685
TOTAL 10,832,770 541,639
dengan total tagihan sebesar Rp. 10.291.132,- (Sepuluh Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Seratus Tiga Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

1 AN. INAYYA SHAFWATUNNISA 8000181504074288 266,900 13,345
2 AN. IRZA ALFAHREZI 8000181504074296 359,400 17,970
TOTAL 626,300 31,315
dengan total tagihan sebesar Rp. 594.985,- (Lima Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 555/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EVI HERNINA 8000103002758048 373,000 18,650
TOTAL 373,000 18,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 354.350,- (Tiga Ratus Lima Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ZIDNY MARDHATIKA 8000151014526523 748,600 37,430
TOTAL 748,600 37,430
dengan total tagihan sebesar Rp. 711.170,- (Tujuh Ratus Sebelas Ribu Seratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. DOMINIC REYNANDOU PRAMADIT8000330803478233 768,000 38,400
TOTAL 768,000 38,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 729.600,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 558/GS/X/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARCELLA DONNA WATTIMURY 8000150101721757 1,502,000 75,100
TOTAL 1,502,000 75,100
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.426.900,- (Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. JOARIA PRANATIWI 8000287101093215 957,000 47,850
TOTAL 957,000 47,850
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA HANIM 8000100607286722 859,900 27/10/17
TOTAL 859,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 859.900,- (Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 570/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMI SANTOSO 8000103004171349 654,000 32,700
2 NY. INDRI WAHYU PUSPITA SARI 8000103002724115 685,000 34,250
TOTAL 1,339,000 66,950
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.272.050,- (Satu Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 510,000 25,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 484.500,- (Empat Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 572/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU TAGIHAN

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 273,000 42,897
TOTAL 273,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 273.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampira:2 (Dua) Bendel
Kepada Yth.
ASURANSI AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU TOTAL TAGIHAN

1 NY. FENNY SEPTIANA 8000198200279938 472,000
TOTAL 840,600 TERBAYAR 539.600 KURANG 301.0
dengan total tagihan sebesar Rp. 840.600,- (Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Lampiran: 2 (Dua ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ICA KUSUMA AUTAMI 8000147701478150 14,846,450 742,323
2 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 1,221,120 61,056
TOTAL 16,067,570 803,379
dengan total tagihan sebesar Rp. 15.264.192,- (Lima Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Empat Ribu Seratus Sembilan Puluh Dua R
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. HAMKA ABDILLAH 8000100601864292 2,164,192 108,210
TOTAL 2,164,192 108,210
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.055.982,- (Dua Juta Lima Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 582/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 481,000
2 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 125,000
TOTAL 606,000 14/11/17
dengan total tagihan sebesar Rp. 606.000,- (Enam Ratus Enam Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ARI TANSISKA 8000330802383483 535,600 26,780
TOTAL 535,600 26,780
dengan total tagihan sebesar Rp. 508.820,- (Delapan Ratus Delapan Ribu Delapan Ratus dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 584/GS/X/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 876,000 43,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 832.200,- (Delapan Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 2,779,250 138,963
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.640.288,- (Dua juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 586/GS/X/2017
Lampiran: 1 (satu) Bendel
Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,

1 AN. MOHAMMED YUSUF ALI MARUTHA
8000195100750455 264,500 13,225
TOTAL 264,500 13,225
dengan total tagihan sebesar Rp. 251.275,- ( Dua Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. NOVI KARTIKA SARI 8000287100766241 834,000 41,700
TOTAL 1,598,000 79,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.518.100,- (Satu Juta Lima Ratus Delapan Belas Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 588/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DWARALA REPYA KUSUMAWATI 8000103005805424 507,270 25,364
3 NY. PRATIWI NUGRAHENI 8000103004962077 877,400 43,870
5 NY. DWARALA REPYA KUSUMAWATI 8000103005805424 1,037,730 51,887
TOTAL 3,853,500 192,675
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.660.825,- (Tiga Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

3 NY. OKTAVITA BUDHIANDRIKA PUTRI 8000147703186603 542,600 27,130
TOTAL 3,074,350 153,718
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.920.633,- (Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Enam Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 125,000
TOTAL 125,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 125.000,- (Seratus Dua Puluh Lima ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim Intra Asia Insurance
Dengan hormat,

1 Ny. Siti Fatimah 8000195200000546 1,725,800 86,290
TOTAL 1,725,800 86,290
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.639.510,- (Satu Juta Enam Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 1,276,950 63,848
3 NY. AMI SANTOSO 8000103004171349 852,000 42,600
TOTAL 2,668,650 133,433
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.535.218,- (Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Dua Ratus Delapan Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. KARTIKA YULLIANTI 8000330801005756 896,300 44,815
TOTAL 896,300 44,815
dengan total tagihan sebesar Rp. 851.485,- (Delapan Ratus Lima Puluh Satu Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LESTARI 8000147701471395 485,550 24,278
3 NY. DEWI HAPSARI 8000147702770530 1,476,630 73,832
TOTAL 2,790,180 139,509
dengan total tagihan sebesar Rp.2.650.671,- (Dua Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Lampiran: 1 (Satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 562,500 28,125
dengan total tagihan sebesar Rp.534.375,- (Lima Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DWARALA REPYA KUSUMAWATI 8000103005805424 31,926,850 1,596,343
2 NY. NURUL AZMI 8000103002663842 10,489,500 524,475
TOTAL 42,416,350 2,120,818
dengan total tagihan sebesar Rp. 40.295.533,-(Empat Puluh Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Tiga
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. ASURANSI JIWA SRAYA
Dengan hormat,

1 AN. ARSAKHA REZVANSYAH WIBOWO 8000297200119910 1,193,000 59,650
TOTAL 1,193,000 59,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.133.350,- (Satu Juta Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. FENNY SEPTIANA 8000198200279938 1,088,800
TOTAL 1,088,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.088.800,- (Satu Juta Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 MUHAMMAD ADAM ALFAROKH SUKM8000147703386304 171,000 8,550
2 AN. SALWA SHANESSA PRASETYA 8000147702738578 259,470 12,974
4 NY. IDA JULIANTI 8000147703183268 641,000 32,050
5 NY. ANINDYA AYU HIRASTRI 8000147702871775 671,400 33,570
TOTAL 2,067,570 103,379
dengan total tagihan sebesar Rp.1.964.192,- (Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Ribu Seratus Sembilan Puluh Dua Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. NUR ALIFAH 8000103004942350 1,824,300 91,215
TOTAL 2,370,810 118,541
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.252.270,- (Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMA VIMALASARI 8000210105794505 1,060,560 53,028
TOTAL 1,060,560 53,028
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.007.532,- (Satu Juta Tujuh Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. WIWID NUR WIDYO ARUM 8000100606941848 907,000 45,350
TOTAL 907,000 45,350
dengan total tagihan sebesar Rp. 861.650,- (Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. GREAT EASTERN
Dengan hormat,

1 NY. MC. PASCALINA INTAN KUSUMA HANDINI 8360535100205999 503,000 25,150
TOTAL 503,000 25,150
dengan total tagihan sebesar Rp. 477.850,- (Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 165,000 8,250
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran: 2 (dua) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 NY. SUSI AHDIAYATI AQUARITA 8000147701479000 424,800 21,240
2 NY. DWI APRILIANINGRUM 8000147701105696 9,657,600 482,880
TOTAL 10,082,400 504,120
dengan total tagihan sebesar Rp. 9.578.280,- (Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. NILA FERDINA LISNAWATI 8000191603841685 370,480 18,524
TOTAL 370,480 18,524
dengan total tagihan sebesar Rp. 351.956,- (Tiga Ratus Lima Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. RINA NUR ASTUTI 8000150101026975 1,073,000 53,650
TOTAL 1,073,000 53,650
dengan total tagihan sebesar Rp.1.019.350,- (Satu Juta Sembilan Belas Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 2,685,700 134,285
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.551.415,- (Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Satu Ribu Empat Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 350,000 17,500
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. MONICA DEWANI 8000147701468938 559,770 27,989
2 AN. SATRIA PANDU MAHARDIKA 8000147703522526 7,019,600 350,980
4 NY. LINGGA AYU RENJANINGRUM 8000147701068647 1,087,200 54,360
TOTAL 8,876,570 443,829
dengan total tagihan sebesar Rp. 8.432.742,- (Delapan Juta Empat Ratus Tiga Puluh Dua ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 AN. SHAKILA PUTRI ANNANDI BKE-KES00211B 265,500 13,275
TOTAL 265,500 13,275
dengan total tagihan sebesar Rp.252.225,- (Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. DINOVIA MEGALANI 8000103001959704 350,000 17,500
3 AN. VANESSA AZZAHRA PURIDA 8000103005678441 474,500 23,725
5 NY. AMI SANTOSO 8000103004171349 134,800 6,740
TOTAL 2,885,500 144,275
dengan total tagihan sebesar Rp.2.741.225,- (Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. NADIN NADIYA N. 8000151013531417 2,294,650 114,733
TOTAL 2,294,650 114,733
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.179.918,- (Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Delapan Belas Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

3 NY. KINANDRI NAHDA J. 8000147702174352 829,800 41,490
TOTAL 1,365,200 68,260
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.296.940,- (Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Rupia
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 1,025,000 51,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 973.750,- (Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. JOARIA PRANATIWI 8000287101093215 17,558,950 877,948
TOTAL 17,558,950 877,948
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.681.003,- (Enam Belas Juta Enam Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Tiga Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 392,965 19,648
dengan total tagihan sebesar Rp. 373.317,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Belas Ribu Tiga Ratus Tujuh Belas Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 256,500 12,825
dengan total tagihan sebesar Rp. 243.675,- (Dua Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. DINA SETYARINI 8000100604056880 270,000 13,500
TOTAL 270,000 13,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 256.500,- (Dua Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 8000150101727440 1,073,000 53,650
TOTAL 1,073,000 53,650
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI AXA FINANCIAL SERVICES
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. HARDIYATA ALFABIAN 8000198200792690 395,200 24/1/18
TOTAL 395,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 395.200,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 673/GS/X/2017
Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,
1 NY. YULIANTI MAGDALENA 8000195100750489 719,400 35,970
2 AN. ZABHENA AULIA BYANDA 8000195100750471 361,000 18,050
3 AN. PRINCESSIA ALEXAULIA CHAIRUNNI8000195100750460 388,600 19,430
4 AN. MOHAMMED YUSUF ALI MARUTHA 8000195100750455 504,600 25,230
TOTAL 1,973,600 98,680
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.874.920,- (Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI JASA INDONESIA
Jakarta Pusat 10160
Dengan hormat,

1 NY. MEIRIANTI ZULFA CATUR PUTRI 5000195800722598 610,000 30,500
TOTAL 610,000 30,500
dengan total tagihan sebesar Rp.579.500,- (Lima Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MEYLIA HENDRA IDACAHYANI BEORF-00274 33,993,850 1,699,693
TOTAL 33,993,850 1,699,693
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim BNI Life
Dengan hormat,

TOTAL 1,479,500 73,975
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.405.525,- (Satu Juta Empat Ratus Lima Ribu Lima Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 475,000 23,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 451.250,- (Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 980,500 49,025
dengan total tagihan sebesar Rp. 931.475,- (Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima
Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. ARSAKHA REZVANSYAH W. 8000297200119910 66,650 3,333
TOTAL 66,650 3,333
dengan total tagihan sebesar Rp. 63.318,- (Enam Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Delapan Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Semarang, 20 Desember
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. EVARIANA MANDASARI 8000147701467591 474,300 23,715
TOTAL 847,440 42,372
dengan total tagihan sebesar Rp. 805.068,- (Delapan Ratus Lima Ribu Enam Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
MENARA THAMRIN LT. 18
JL. MH. THAMRIN KAV. 3
JAKARTA 10250
Up. Bagian Claim PT. Perusahaan Gas Negara
Dengan hormat,

TOTAL 750,000 37,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 712.500,- (Tujuh Ratus Dua Belas Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 33,993,850 1,699,693
dengan total tagihan sebesar Rp. 32.294.158,- (Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Seratus Lima Puluh
Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ENDANG SULISTYAWATI 8000103005491738 18,772,900 938,645
TOTAL 18,772,900 938,645
dengan total tagihan sebesar Rp. 17.834.255,- (Tujuh Belas Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Lim
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. CHOLIB WIJAYANI 8000210113590077 1,702,000 85,100
TOTAL 1,702,000 85,100
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.616.900,- (Satu Juta Enam Ratus Enam Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 2,003,000 100,150
dengan total tagihan sebesar Rp.1.902.850,- (Satu Juta Sembilan Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan danr rawat inap :

4 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 31,066,350 1,553,318
TOTAL 32,353,870 1,617,694
dengan total tagihan sebesar Rp. 30.736.177,- (Tiga Puluh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Seratus Tujuh Puluh Tujuh Rupi
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 020/GS/I/2018
Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Up. Bagian Claim PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
Dengan hormat,

TOTAL 444,800 22,240
dengan total tagihan sebesar Rp. 422.560,- (Empat Ratus Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 021/GS/I/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. ARJUNA RADHITYA HAKEEM 8000147703493322 369,090 18,455
TOTAL 660,910 33,046
dengan total tagihan sebesar Rp. 627.865,- (Enam Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati


Nomor : 022/GS/I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

4 NY. NURRY KUSUMA ATMASARI 8000103004832445 977,000 48,850
5 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 165,000 8,250
TOTAL 2,040,660 102,033
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.938.627,- (Satu Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Dua Puluh Tujuh Ru
Rek No. 034. 3054. 819


Nomor : 023/GS/ I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 445,000 22,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 422.750,- (Empat Ratus Dua Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819


Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NOVI WIDIHASTUTI 8000151012991638 1,645,600 82,280
TOTAL 1,645,600 82,280
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.563.320,- (Satu juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 033/GS/I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. RISKI PUTRI AMALIA 8000103002650260 880,770 44,039
TOTAL 1,230,270 61,514
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.168.757,- (Satu juta Seratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus LimaPuluh Tujuh rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 037/GS/I/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR HASANAH 8000147701297154 703,800 35,190
TOTAL 703,800 35,190
dengan total tagihan sebesar Rp. 668.610,- (Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 920,790 46,040
dengan total tagihan sebesar Rp. 874.751,-(Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. ANIS KUSWIDIARINI 8000100606938026 505,000 25,250
TOTAL 505,000 25,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 479.750,- (Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
1 NY. VIVI RAHAYU 8000210110645460 315,200 15,760
2 AN. SHAKILA ELMYRA SHANUM I. 8000210111057327 462,700 23,135
TOTAL 777,900 38,895
dengan total tagihan sebesar Rp. 739.005,- (Tujuh Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. MAURA ALESHA DIMAPUTRI 8000191604433409 408,510 20,426
TOTAL 408,510 20,426
dengan total tagihan sebesar Rp. 388.085,-(Tiga Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jala 822,700 41,135

1 NY. INDRA LELIANA 8000330800937595 1,440,700 72,035
2 AN. R. MUHAMMAD RAZKA HABIBI 8000330803558091 285,000 14,250
TOTAL 1,725,700 86,285
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.639.415,-(Satu Juta Enam Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 231,500 11,575
2 AN. KAYSA MIKAYLA AZ ZAHRA 8000103003795999 171,000 8,550
TOTAL 402,500 20,125
dengan total tagihan sebesar Rp. 382.375,-(Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 806,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 806.400,- (Delapan Ratus Enam Ribu Empat Ratus Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. CHOLIB WIJAYANI 8000210113590077 235,000 11,750
TOTAL 235,000 11,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 223.250,- (Dua Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 795,500 39,775
dengan total tagihan sebesar Rp. 755.725,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. RYAN AGGAVARO MAI 8000210111984363 351,120 17,556
TOTAL 351,120 17,556
dengan total tagihan sebesar Rp. 333.564,- (Tiga Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Empat Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. DEA CHANDRINA SARI 8000103002954753 196,500 9,825
TOTAL 2,244,100 112,205
dengan total tagihan sebesar Rp.2.131.895,- (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 1,081,600 54,080
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.027.520,- (Satu Juta Dua Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,
1 AN. MARCELLA DONNA WATTIMURY 8000181504135741 1,171,800 58,590
TOTAL 1,171,800 58,590
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.113.210,- (Satu Juta Seratus Tiga Belas Ribu Dua Ratus Sepuluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 TN. GANANG HENDRATNO 8000147701460505 148,680 7,434
TOTAL 148,680 7,434
dengan total tagihan sebesar Rp. 141.246,- (Seratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Empat Puluh Enam Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ZIDNY MARDHATIKA 8000151014526523 1,727,300 86,365
TOTAL 1,727,300 86,365
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.640.935,- (Satu Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Sembilah Ratus Tiga Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 NY. RATNA KARTIKA SETYANINGRUM 800330801240114 396,400 19,820
TOTAL 396,400 19,820
dengan total tagihan sebesar Rp. 376.580,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. Asuransi BUMIDA
Dengan hormat,

1 NY. INDAH YULIANI 8000100607819902 913,600 45,680
TOTAL 913,600 45,680
dengan total tagihan sebesar Rp. 867.920,- (Delapan Ratus Enam Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH YULIANI 8000100607819902 14,081,900 704,095
TOTAL 14,081,900 704,095
dengan total tagihan sebesar Rp. 13.377.805,- (Tiga Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh ribu Delapan Ratus Lima rupiah)
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RATNA KARTIKA SETYANINGRUM 8000147701121016 16,475,800 823,790
TOTAL 16,475,800 823,790
dengan total tagihan sebesar Rp. 15.652.010,-(Lima Belas Juta Enam Ratus Lima Puluh Dua Ribu Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. NINA NOVITA LASTIANA 8000103003597783 1,049,000 52,450
TOTAL 1,302,200 65,110
dengan total tagihan sebesar Rp.1.237.090,- (Satu Juta Dua Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Sembilan Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 610,000 30,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 579.500,- (Lima Ratus Tujuh Puluh Sembilan Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 036/GS/I/2018
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. ZENIA CINDY SARAPUNG 8000100609144010 296,000 14,800
TOTAL 296,000 14,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 281.200,- (Dua Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 046/GS/I/2018
Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 AN. SHAKILA PUTRI ANNANDI BKE-KES00211B 1,053,000 52,650
TOTAL 1,053,000 52,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.000.350,- (Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 035/GS/I/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 378,900 18,945
dengan total tagihan sebesar Rp. 359.955,- (Tiga Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Lima
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 047/GS/I/2018
Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 274,320 13,716
dengan total tagihan sebesar Rp. 260.604,- (Dua Ratus Enam Puluh Ribu Enam Ratus Empat Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 048/GS/I/2018
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

TOTAL 643,900 32,195
dengan total tagihan sebesar Rp. 611.705,- (Enam Ratus Sebelas Ribu Tujuh Ratus Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. RYAN AGGAVARO MAI 8000210111984363 449,120 22,456
TOTAL 449,120 22,456
dengan total tagihan sebesar Rp. 426.664,- (Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Enam Ratus Enam Puluh Empat Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 DJWA LUVI KARTIKASARI 8000151012006072 16,235,450 811,773
TOTAL 16,235,450 811,773
dengan total tagihan sebesar Rp. 15.423.678,- (Empat Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Delap
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH YULIANI 8000100607819902 591,500 29,575
TOTAL 591,500 29,575
dengan total tagihan sebesar Rp. 561.925,- (Lima Ratus Enam Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 323,900 16,195
dengan total tagihan sebesar Rp. 307.705,- (Tiga Ratus Tujuh Ribu Tujuh Ratus Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. HENI SAFITRI 8000103004762014 945,800 47,290
3 AN. NAIRA ARETHA MAHESTRI 8000103006232800 905,000 45,250
4 NY. ROSI AYU INAWATI 8000103005834424 210,000 10,500
5 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 821,500 41,075
7 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 48,104,875 2,405,244
8 NY. HENI SAFITRI 8000103004762014 16,947,800 847,390
TOTAL 68,671,865 3,433,593
dengan total tagihan sebesar Rp. 65.238.272,- (Enam Puluh Lima Juta Dua Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

TOTAL 762,500 38,125
dengan total tagihan sebesar Rp. 724.375,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

2 NY. RINA NUT ASTUTI 8000181504129231 576,000 28,800
TOTAL 876,000 43,800
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. ZENIA CINDY SARAPUNG 8000100609144010 729,000 36,450
TOTAL 729,000 36,450
dengan total tagihan sebesar Rp. 692.550,- (Enam Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. AYUN PRAJATI 8000147703019283 350,370 17,519
2 NY. DAYYINA HANIN SALMA 8000147703678096 500,760 25,038
3 AN. ATHAYA DANIESHA P. 8000147702876006 412,110 20,606
4 NY. DWI APRILIANINGRUM 8000147701105696 1,242,630 62,132
TOTAL 2,505,870 125,294
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.380.577,- (Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 318,480 15,924
dengan total tagihan sebesar Rp. 302.556,-(Tiga Ratus Dua Ribu Lima Ratus Lima Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. ASURANSI RAMAYANA
Dengan hormat,

1 NY. RIZKA TRIASMARANI 8000198600514223 295,000 14,750
TOTAL 295,000 14,750
dengan total tagihan sebesar Rp. 280.250,- (Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. ASURANSI RAMAYANA
Dengan hormat,
1 NY. RIZKA TRIASMARANI 8000198600514223 5,000,000 250,000
TOTAL 5,000,000 250,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 4.750.000,- (Empat Juta Tujuh Ratus Lima Puluh ribu rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 AN. DOMINIC REYNANDOU PRAMADITYA 8000330803478233 399,900 19,995
TOTAL 399,900 19,995
dengan total tagihan sebesar Rp.379.905,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
3 NY. MUNDIHARTATI ARISANTI 8000103003109365 1,580,000 79,000
5 NY. HENI SAFITRI 8000103004762014 735,500 36,775
TOTAL 2,879,500 143,975
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.735.525,- (Dua Juta tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Lima Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. SITI TRI HARTATIK 8000151014195758 561,600 28,080
3 NY. DWI ASTUTININGSIH 8000151012851311 1,740,100 87,005
TOTAL 2,850,700 142,535
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.708.165,- (Dua Juta Tujuh Ratus Delapan Ribu Seratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim ASURANSI MULTI ARTHA GUNA
Dengan hormat,

1 AN. ERCILIA NATHANI SUBAGIO 8000147900300676 291,800 14,590
TOTAL 291,800 14,590
dengan total tagihan sebesar Rp. 277.210,- (Dua Ratus Tujuh Puluh tujuh Ribu Dua Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 NY. DYAH SEPTYANINGSIH SIS-SKES00671A 16,971,400 848,570
TOTAL 16,971,400 848,570
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.122.830,- (Enam Belas Juta Seratus Dua Puluh Dua Ribu Delapan Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Dengan hormat,

1 NY. ROSELYN TANOKO 1000620990040586 847,500
TOTAL 847,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 805.125,- (Delapan Ratus Lima Ribu Seratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 AN. SHAKILA PUTRI ANNANDI BKE-KES00211B 1,078,000 53,900
TOTAL 1,078,000 53,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.024.100,- (Satu Juta Dua Puluh Empat Ribu Seratus Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim BNI Life Insurance
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat inap dan rawat jalan:

TOTAL 196,500 9,825
dengan total tagihan sebesar Rp. 186.675,- (Seratus Delapan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967
Dengan hormat,

1 NY. INDAH YULIANI 8000100607819902 1,055,800 52,790
TOTAL 1,055,800 52,790
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.003.010,- (Satu Juta Tiga Ribu Sepuluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati


Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

TOTAL 566,900 28,345
dengan total tagihan sebesar Rp. 538.555,- (Lima Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Lima Puluh Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati


Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ERMA DESIANAWATI 8000147701471379 591,390 29,570
2 NY. LIA FATIMAH 8000147703286445 810,090 40,505
3 NY. NUR HASANAH 8000147703663320 469,632 23,482
TOTAL 1,871,112 93,556
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.777.556,- (Satu Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Lima Puluh
Enam Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA (MEDIKA PLAZA)
BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C, 2nd Fl.
Jl. TB. SIMATUPANG KAV. 41
JAKARTA SELATAN 12550
Dengan hormat,

1 NY. PEBTI MURNIYAWATININGRUM 0503980000238670 16,369,900 818,495
TOTAL 16,369,900 818,495
dengan total tagihan sebesar Rp. 15.551.405,- (Lima Belas Juta Lima Ratus Lima Puluh Satu Ribu Empat Ratus Lima
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Kepada Yth.
ASURANSI MULTI ARTHA GUNA
RUKAN PERMATA SENAYAN E 59-60
JL. TENTARA PELAJAR KEBAYORAN LAMA
Dengan hormat,

1 AN. ERCILIA NATHANI SUBAGIO 8000147900300676 554,000 27,700
TOTAL 554,000 27,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 526.300,- (Lima Ratus Dua Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Nomor : 051/GS/I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 8000103004654476 1,124,400 56,220
2 NY. AMI SANTOSO 8000103004171349 633,000 31,650
TOTAL 1,757,400 87,870
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.669.530,- (Satu Juta Enam Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Tiga
Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 NY. NUR HASANAH 8000147703663320 728,100 36,405
TOTAL 1,900,500 95,025
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.805.475,- (Satu Juta Delapan Ratus Lima Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 270,000 13,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 256.500,- (Dua Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 861,800 43,090
dengan total tagihan sebesar Rp. 818.710,- (Delapan Ratus Delapan Belas Ribu Tujuh Ratus Sepuluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

2 AN. DAYYINA HANIN SALMA 8000147703678096 251,820 12,591
TOTAL 896,400 44,820
dengan total tagihan sebesar Rp. 851.580,- (Delapan Ratus Lima Puluh Satu Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim ASURANSI JASA INDONESIA (JASINDO HEALTH CARE)
Dengan hormat,

TOTAL 270,000 13,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 256.500,- (Dua Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 051/GS/I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 8000103004654476 1,124,400 56,220
2 NY. AMI SANTOSO 8000103004171349 633,000 31,650
TOTAL 1,757,400 87,870
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.669.530,- (Satu Juta Enam Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Tiga
Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

TOTAL 2,507,100 125,355
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.381.745,- (Dua Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Tujuh Ratus Empat Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 749,880 37,494
4 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 8000103004654476 26,808,600 1,340,430
6 NY. ROOSI AYU INAWATI 8000103005834424 792,300 39,615
TOTAL 29,288,580 1,464,429
dengan total tagihan sebesar Rp. 27.824.151,- (Dua Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Dua Puluh Empat Ribu Seratus
Lima Puluh Satu Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
SEMARANG, 12 FEBRUARI 2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 2,244,100 112,205
dengan total tagihan sebesar Rp.2.131.895,- (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Satu Ribu Delapan Ratus Sembilan Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 905,000 45,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 859.750,- (Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. DOMINIC REYNANDOU PRAMADITYA 8000330803478233 550,600 27,530
2 AN. LEEVIA QUINNZEL REYNANDA 8000330802994529 331,500 16,575
TOTAL 882,100 44,105
dengan total tagihan sebesar Rp. 837.995,- (Delapan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Sembilan Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

TOTAL 479,900 23,995
dengan total tagihan sebesar Rp. 455.905,- (Empat Ratus Lima Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. SITI MABSUTOH 8000191603417155 483,100 24,155
TOTAL 483,100 24,155
dengan total tagihan sebesar Rp. 458.945,- (Empat Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Lima
Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ZIDNY MARDHATIKA 8000151014526523 1,727,300 86,365
TOTAL 1,727,300 86,365
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.640.935,- (Satu Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Sembilah Ratus Tiga Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ASIH LEGAWATI 8000103001098875 749,880 37,494
4 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 8000103004654476 26,808,600 1,340,430
6 NY. ROOSI AYU INAWATI 8000103005834424 792,300 39,615
TOTAL 29,288,580 1,464,429
dengan total tagihan sebesar Rp. 27.824.151,- (Dua Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Dua Puluh Empat Ribu Seratus
Lima Puluh Satu Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
ALLIANZ TOWER
KAWASAN KUNINGAN PERSADA SUPER BLOK 2
Dengan hormat,

1 AN. SHAKHILA ELMYRA SHANUM ISHAKA 8000210111057327 414,900 20,745
TOTAL 414,900 20,745
dengan total tagihan sebesar Rp. 394.155,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Seratus Lima Puluh Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
KELURAHAN PETOJO SELATAN, KECAMATAN GAMBIR
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

2 NY. HENI SAFITRI 8000103004762014 572,500 28,625
TOTAL 1,402,100 70,105
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.331.995,- (Satu Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Sembilan
Puluh Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim BNI LIFE INSURANCE
Dengan hormat,

1 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 662,000 33,100
2 NY. LULU ANMALIKA 8000103004230871 529,000 26,450
TOTAL 1,191,000 59,550
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.131.450,- (Satu Juta Seratus Tiga Puluh Satu Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

2 NY. RINA NUR ASTUTI 8000181504129231 584,100 29,205
TOTAL 1,815,100 90,755
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.724.345,- (Satu Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Empat Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. MUHAMMAD FIKRI GHAZALI 8000147701066906 576,900 28,845
2 AN. YUSUF HABIBIE PURWATAMA 8000147702570864 7,198,200 359,910
TOTAL 7,775,100 388,755
dengan total tagihan sebesar Rp. 7.386.345,- (Tujuh Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Empat Puluh
Lima Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Dengan hormat,

1 NY. LAURA TONGGO ULI LASMAROHA 1000620990129192 1,455,570
2 NY. SRI REJEKI SEPTIANA SARI 1000620990129288 652,660
3 AN. YUSUF HABIBIE PURWATAMA 1000620990127954 189,000
TOTAL 2,297,230
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.297.230,- (Dua Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
ASURANSI AXA MANDIRI FINANCIAL INDONESIA
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

TOTAL 584,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 584.000,- (Lima Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati


Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Dengan hormat,

1 NY. DAYYINA HANIN SALMA 1000620990088561 406,080
2 AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH 1000620990088560 544,590
TOTAL 950,670
dengan total tagihan sebesar Rp. 950.670,- (Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati


Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

TOTAL 196,500 9,825
dengan total tagihan sebesar Rp. 186.675,- (Seratus Delapan Puluh Enam Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 237/GS/V/2018
Kepada Yth.
PO BOX BNI_ADMEDIKA JKP 10000
Dengan hormat,

1 NY. SEFA HAIRUNNISA 8000103003590580 563,000 28,150
4 NY. LISANTRI 8000103003864241 381,170 19,059
5 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 1,414,100 70,705
6 NY. DWINDA SHEILA 8000103004831249 887,000 44,350
7 NY. ERMA HARDONO 8000103004170432 610,300 30,515
8 NY. MIRZHA RISTYA SUKMASARI 8000103004654484 361,500 18,075
9 TN. ADE KURNIAWAN 8000103004230889 1,395,000 69,750
TOTAL 6,381,770 319,089
dengan total tagihan sebesar Rp. 6.062.682,- (Enam Juta Enam Puluh Dua Ribu Enam Ratus Delapan Puluh dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 238/GS/V/2018
Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Dengan hormat,

1 NY. NUNING ESTIYANINGSIH 10006209900874717 13,700,000
2 AN. SHAKILA PUTRI ANNANDI 1000620990089254 1,664,820
3 NY.LATIFA FARISTIN ARRUM 1000620990127477 420,300
4 NY. NUR HASANAH 1000620990127920 584,100
5 NY. SRI REJEKI SEPTIANA 1000620990129288 538,830
6 AN. SATRIA PANDU MAHARDIKA 1000620990002921 947,000
TOTAL 17,855,050
dengan total tagihan sebesar Rp. 17.855.050,- (Tujuh Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Lima Ribu Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 239/GS/V/2018
Kepada Yth.
TELKOM STO GAMBIR GEDUNG C LT. 1
JL. MERDEKA SELATAN NO. 12 JAKARTA PUSAT 10110
Up. Bagian Claim MRT JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. LATHIFAH ALFAT YUZAK 8000100612463373 320,000 16,000
2 NY. LATHIFAH ALFAT YUZAK 8000100612463373 696,100 34,805
3 NY. LATHIFAH ALFAT YUZAK 8000100612463373 1,067,000 53,350
TOTAL 2,083,100 104,155
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.978.945,- (Satu Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh L
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 240/GS/V/2018
Kepada Yth.
Up. Bagian Claim ASTRA AVIVA LIFE
Dengan hormat,

1 AN. MOHAMMAD RAFFAEL DE AZKA 8000151013203025 450,300 22,515
2 NY. ZIDNY MARDHATIKA 8000151014526523 26,500,000 1,325,000
TOTAL 26,950,300 1,347,515
dengan total tagihan sebesar Rp. 25.602.785,- (Dua Puluh Lima Juta Enam Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Delapan Puluh Lima Rupia
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 241/GS/V/2018
Kepada Yth.
Up. Bagian Claim ASURANSI PRUDENTIAL
Dengan hormat,

1 NY. ITA NUR RACHMAWATI CHOLID 8000100611271850 613,900 30,695
TOTAL 613,900 30,695
dengan total tagihan sebesar Rp.583.205,-(Lima Ratu Delapan Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
Up. Bagian Claim ASURANSI PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA
Dengan hormat,

1 NY. RIZKY AYU KESUMA W 8000195101040617 686,400 34,320
TOTAL 686,400 34,320
dengan total tagihan sebesar Rp. 652.080,- (Enam Ratus Lima Puluh Dua Ribu Delapan Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Up. Bagian Claim ASURANSI PT. FWD
Dengan hormat,

2 NY. PERMITASARI YUANDA 8000100612350927 390,000 19,500
TOTAL 3,057,800 152,890
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.904.910,- (Dua Juta Sembilan Ratus Empat Ribu Sembilan Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 244/GS/V/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. IKA MARDIAN 8000147703527716 105,634 5,282
TOTAL 542,334 27,117
dengan total tagihan sebesar Rp. 515.217,- (Lima Ratus Lima Belas Ribu Dua Ratus Tujuh Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 245/GS/V/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. INDAH YULIANI 8000100607819902 982,700 49,135
TOTAL 982,700 49,135
dengan total tagihan sebesar Rp. 933.565,- (Sembilan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 246/GS/V/2018
Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

1 NY. RINA NUR ASTUTI 8000181504129231 776,000 38,800
TOTAL 776,000 38,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 737.200,- (Tujuh Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Nomor : 247/GS/V/2018
Kepada Yth.
Up. Bagian Claim ASURANSI JASA INDONESIA (JASINDO HEALTH CARE)
Dengan hormat,

TOTAL 967,100 48,355
dengan total tagihan sebesar Rp. 918.745,- (Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Dengan hormat,
1 AN. AMEERA NEENA JASMINE 1000620990127801 2,567,499
2 NY. NUR HASANAH 1000620990127920 1,324,800
TOTAL 3,892,299
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.892.299,-(Tiga Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Dua
ratus Sembilan Puluh Sembilan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

TOTAL TAGIHAN
376,200
207,765
200,925
1,132,875
TOTAL TAGIHAN
337,630
156,750
373,350
1,955,100
2,822,830
TOTAL TAGIHAN
513,000
513,000
TOTAL TAGIHAN
688,370
688,370
TOTAL TAGIHAN
953,800 28/9/16
820,135
1,773,935
TOTAL TAGIHAN
513,000
513,000
TOTAL TAGIHAN
506,825
506,825
TOTAL TAGIHAN
1,402,675
1,402,675
TOTAL TAGIHAN
289,845
409,545
8,882,500
9,581,890
TOTAL TAGIHAN
232,180 8/9/2016
232,180
TOTAL TAGIHAN
636,500
636,500
TOTAL TAGIHAN
222,300
222,300
TOTAL TAGIHAN
786,125
786,125
TOTAL TAGIHAN
280,250
401,850
256,073
11,007,238
11,945,410
TOTAL TAGIHAN
389,500
389,500
TOTAL TAGIHAN
1,053,892
375,630
239,685
373,065
2,042,272
TOTAL TAGIHAN
13,656,463
13,656,463
TOTAL TAGIHAN
315,780
3,576,560
259,350
4,151,690
TOTAL TAGIHAN
908,865
908,865
TOTAL TAGIHAN
844,550 2/9/2016
1,005,100 2/9/2016
1,849,650
TOTAL TAGIHAN
185,250
185,250
TOTAL TAGIHAN
385,382 1/9/2016
385,382
TOTAL TAGIHAN
180,500 2/9/2016
445,740 2/9/2016
192,755 2/9/2016
818,995
TOTAL TAGIHAN
306,090
583,965
12,874,019
13,764,074
4145400
TOTAL TAGIHAN
304,000 13/9/16
229,900 13/9
1,293,900 13/9
12,875,634 13/9
14,703,434
TOTAL TAGIHAN
463,125
11,687,596
12,150,721
TOTAL TAGIHAN
335,160
335,160
TOTAL TAGIHAN
332,500
299,535
632,035
TOTAL TAGIHAN
1,005,100 19/9/16
1,005,100
TOTAL TAGIHAN
860,700 6/10/2016
860,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 September 2016
TOTAL TAGIHAN
603,915 21/9/16
603,915
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 September 2016
TOTAL TAGIHAN
554,040 15/9
554,040
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 September 2016
TOTAL TAGIHAN
156,750
287,565
253,118
697,433
luh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 September 2016
TOTAL TAGIHAN
207,765
336,699
544,464
h Empat Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 September 2016
TOTAL TAGIHAN
1,024,195 4/10/2016
205,200
1,229,395
embilan Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 17 September 2016
TOTAL TAGIHAN
796,100
1,160,900
1,957,000 28/10/16
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 17 September 2016
TOTAL TAGIHAN
242,250 14/10/16
242,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 17 September 2016
TOTAL TAGIHAN
561,450 24/10/16
32,712,585 19/10/16
19,000,000 20/10/16
52,274,035
iga Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2016
TOTAL TAGIHAN
464,636
156,750 7/10/2016
203,348 20/10/16
994,631 7/10/2016
1,819,364
nam Puluh Empat Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2016
TOTAL TAGIHAN
304,637
1,409,040
1,713,677 3 OKT 16
uh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2016
TOTAL TAGIHAN
884,450 11/10/2016
884,450
Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 September 2016
TOTAL TAGIHAN
648,090
237,899 11/10/2016
1,260,014 10/10/2016
2,146,003
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 September 2016
TOTAL TAGIHAN
394,953 17/10/16
394,953
Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 September 2016
TOTAL TAGIHAN
589,950
589,950
ma Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
209,846 20/10/16
230,850 7/11/2016
180,500 20/10/16
8,650,244 20/10/16
9,271,440
us Empat Puluh Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
825,930 14/10/16
825,930
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
513,200 15/11/16 RP. 378.210 EKSES PASIEN 162.000 - LUNAS TGL. 22/11/16
513,200
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
348,840
2,770,200
3,119,040
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
560,880 20/10/16
560,880
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
728,650 15/11/16
728,650
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
413,136 27/10/16
413,136
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
1,193,675 18/11/16
1,193,675
juh Puluh Lima rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
482,220 ASL 4/11/16
451,440 ASL 4/11/16
247,000 ASL 4/11/16
1,180,660
uluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
289,750
1,261,220
1,550,970 TGL. 24/11/16
h Puluh Ribu Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
285,000 15/11/16
285,000
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Oktober 2016
TOTAL TAGIHAN
419,900
419,900
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 04 November 2016
TOTAL TAGIHAN
288,230 22/11/16
288,230
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 04 November 2016
TOTAL TAGIHAN
174,192 15/11/16
174,192
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 11 November 2016
TOTAL TAGIHAN
513,428 29/11/16
513,428
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2016
TOTAL TAGIHAN
447,450 6/1/2017 baru dibayar
341,430 29/11/16
788,880
apan Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2016
TOTAL TAGIHAN
256,500
667,375
923,875 6/12/2016
luh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 November 2016
TOTAL TAGIHAN
531,050
453,245
123,500
1,107,795 8/12/2016
ima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 November 2016
TOTAL TAGIHAN
285,000 13/12/16
285,000
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 November 2016
TOTAL TAGIHAN
13,561,440 6/12/2016
13,561,440
Ratus Empat Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 November 2016
TOTAL TAGIHAN
161,500
12,251,580
12,413,080
h Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 November 2016
TOTAL TAGIHAN
166,250 6/12/2016
166,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 November 2016
TOTAL TAGIHAN
24,555,790 6/1/2017
24,555,790
ujuh Ratus Sembilan Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
3,983,968
3,983,968
n Ratus Enam Puluh Delapan Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
845,975 20/1/17
845,975
Puluh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
218,500
218,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
549,765
231,306
613,890
200,925 15/12/16
11,535,565 15/12/16
13,131,451
Lima Puluh Satu Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
537,700 10/1/2017
537,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
368,600
368,600
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
143,925
143,925
ma Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
769,975
769,975
h Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
587,100
587,100
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
477,850 19/1/17
477,850
uh Rupiah )
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 17 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
231,800 4/1/2017
231,800
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 17 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
318,535 4/2/2017
318,535
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 21 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
198,816 10/1/2017
514,900 2/2/2017
713,716
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 21 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
239,115 4/1/2017
572,850 4/1/2017
811,965
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
25,304,628 20/1/17
25,304,628
Dua Puluh Delapan Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
703,409 5/1/2017
703,409
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 Desember 2016
TOTAL TAGIHAN
527,250
527,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
389,025
1,579,090
1,968,115
s Lima Belas Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
343,197 18/1/17
757,150 18/1/17
487,350 18/1/17
474,525 18/1/17
222,300 18/1/17
2,284,522
Dua Puluh Dua Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
314,925 23/2/17
311,315 24/1/17
626,240
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
2,850,000 20/1/17
2,850,000
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
667,660 18/2/2017
667,660
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
456,000 23/2/17
456,000
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
225,749
363,470
589,219
n Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
280,250 8/2/2017
280,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
15,050,058
15,050,058
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
331,655
15,864,383
16,196,037 25/1/17
Puluh Tujuh Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
1,517,150 16/2/2017
1,517,150
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
1,476,585
1,195,290
2,671,875 8/2/2017
tujuh Puluh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
348,840
12,244,930 -300,000 6/2/2017
12,593,770
h Ratus Tujuh Puluh Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
1,104,195 DITRANSFER 910.100 TGL. 7/3/17 KEKRUANGAN 252.210
208,050 6/2/2017
178,125 6/2/2017
13,384,028
14,874,397
Tiga ratus Sembilan Puluh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 26 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
306,090
234,954
474,012
1,015,056 8/2/2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 26 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
304,580 20/2/17
23,242,415 9/3/2017
23,546,995
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 26 Januari 2017
TOTAL TAGIHAN
968,715 17/2/2017
968,715
Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
399,608 24/2/17
399,608
an Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
636,120
531,383
1,167,503 8/2/2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
401,090
453,720
854,810 10/3/2017
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 06 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
961,590
385,016 27/2/17
1,346,606
nam Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 11 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
234,555
266,665
501,220 27/4/17
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 11 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
921,785
921,785
uluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 11 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
382,280 28/2/17
382,280
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 11 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
480,415 3/3/2017
480,415
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 18 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
632,700 27/2/17
632,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
247,000 8/3/2017
247,000
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
296,875
370,595 6/3/2017
507,870
295,659
253,589 6/3/2017
1,724,588
elapan Puluh Delapan Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
557,650
557,650
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
658,445 31/3/17
272,669
208,050 15/3/17
1,139,164
Puluh Empat Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
156,750
156,750
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
23,554,395 14/3/17
23,554,395
ga Ratus Sembilan Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 Februari 2017
TOTAL TAGIHAN
560,880
760,950
601,493
1,923,323 8/3/2017
ua Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 04 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
324,140 30/3/17
36,844,800 21/4/17
37,168,940
embilan Ratus Empat Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
197,600 4/4/2017
197,600
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
705,679
434,245
1,139,924 31/3/17
s Dua Puluh Empat Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
706,800 11/4/2017
1,183,819 11/4/2017
1,890,619
Sembilan Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
283,575
283,575
Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
482,477
11,504,880
11,987,357 27/3/17
ga Ratus Lima Puluh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 18 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
1,687,314 13/4/17
1,687,314
Empat Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 21 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
389,500
156,750 30/3/17
546,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 21 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
533,007
533,007
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
497,610 5/4/2017
982,823 5/4/2017
356,535 5/4/2017
617,310 5/4/2017
223,250 5/4/2017
2,677,528
Dua Puluh Delapan Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
2,260,288 10/4/2017
1,769,945
4,030,233
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Maret 2017
TOTAL TAGIHAN
378,005 27/4/17
378,005
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 April 2017
TOTAL TAGIHAN
409,260 18/4/17
409,260
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 April 2017
TOTAL TAGIHAN
291,071 27/4/17
291,071
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 April 2017
TOTAL TAGIHAN
650,655
13,728,450
14,379,105
eratus Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 06 April 2017
TOTAL TAGIHAN
249,850
2,337,998
1,162,800
12,105,660 18/4/17
5,876,035 18/4/17
21,732,343
Ratus Empat Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 06 April 2017
TOTAL TAGIHAN
156,750 27/4/17
931,380 16/5/17
1,088,130
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 06 April 2017
TOTAL TAGIHAN
231,800 17/5/17
231,800
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 April 2017
TOTAL TAGIHAN
1,142,109
1,183,320
593,370
1,864,328
235,125
1,333,202
6,351,453 27/4/17
ma Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 April 2017
TOTAL TAGIHAN
332,500 16/5/17
332,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 April 2017
TOTAL TAGIHAN
993,320 12/5/2017
993,320
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 18 April 2017
TOTAL TAGIHAN
486,400 19/5/17
6,650,000
7,136,400
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 18 April 2017
TOTAL TAGIHAN
220,590 27/4/17
220,590
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 April 2017
TOTAL TAGIHAN
1,205,636
467,685
497,610
567,036
351,491
3,089,457
Puluh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 April 2017
TOTAL TAGIHAN
902,500 17/5/17
902,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 April 2017
TOTAL TAGIHAN
402,097
325,271
726,142
1,453,510 22/5/17
puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 26 April 2017
egera di proses pembayarannya.
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 04 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
11,931,145 30/6/17
11,931,145
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
342,342
411,255 17/5/17
1,212,580 17/5/17
1,966,177
ujuh Puluh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
557,840
557,840
h Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
306,850 20/7/17
306,850
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
336,110 26/5/17
336,110
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
446,310
566,010
468,369
1,480,689 19/5/17
lapan Puluh Sembilan Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
10,748,395 24/5/17
10,748,395
Ratus Sembilan Puluh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
853,100
853,100
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
243,675
16,551,328
16,795,003 30/5/17
ga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
968,050
968,050
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
659,975
230,850
605,340
273,600
718,200
2,487,965 31/5/17
Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
237,500 12/6/2017
237,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
287,850 8/6/2017
287,850
luh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 mei 2017
TOTAL TAGIHAN
635,550 20/7/17
12,539,810 6/7/2017
13,175,360
nam Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 mei 2017
TOTAL TAGIHAN
608,418
347,795
956,213
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
417,753
640,652
617,396
1,675,800
s Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
646,950 21/7/17
434,150 19/6/17
1,081,100
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Mei 2017
TOTAL TAGIHAN
779,950 13/7/17
779,950
Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
,07 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
309,938
755,649
544,208
965,295
273,600
273,600
3,122,289 15/6/17
uluh Sembilan Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
,07 Juni 2017

TOTAL TAGIHAN
858,420
858,420
luh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
,07 Juni 2017

TOTAL TAGIHAN
338,960 6/7/2017
338,960
luh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
,07 Juni 2017

TOTAL TAGIHAN
212,325 10/7/2017
622,687 17/7/17 BARU DIBAYAR 575.187
835,012
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
,07 Juni 2017

TOTAL TAGIHAN
348,460
348,460
luh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
,07 Juni 2017

TOTAL TAGIHAN
1,245,925 30/6/17
1,245,925
s Dua Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
359,100
359,100
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
618,260
618,260
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
222,300
243,675
465,975 22/6/17
uluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
465,500
465,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
7,315,000
5,723,750
13,015,000
13,015,000
39,068,750
Ratus Lima Puluh Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
370,690 18/8/17 1,175,625
324,330 21/7/17
545,205 18/8/17
259,730 18/8/17
6,332,890 13/7/17
7,832,845
us Empat Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
779,950 20/7/17
779,950
Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
433,485
426,902
505,049
1,365,435
Ratus Lima Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 19 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
1,961,275 081.3900.90777
1,961,275 25/7/17
639,275
Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Juni 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
623,048 26/7/17
623,048
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
611,800 22/8/17
1,097,630
1,709,430
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
579,092
1,087,988
392,445
542,583
697,509
3,299,616 6/7/2017
atus Enam Belas Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 Juni 2017
31650
TOTAL TAGIHAN
11,907,870 27/7/17
11,907,870
juh Puluh Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
2,807,725 12/7/2017
2,807,725
Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 30 Juni 2017
TOTAL TAGIHAN
394,250
394,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 04 Juli 2017
mpir) agar bisa segera di

rima kasih
sudawati
, 10 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
385,605
330,885
16,150,000
1,384,758
18,251,248
Ratus Empat Puluh Delapan Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
247,000 22/8/17
156,750 27/7/17
12,322,118
223,250 25/8/17
12,949,118
bu Seratus Delapan Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Juli 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
414,865
313,500
728,365
Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
180,500 26/7/17
180,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
1,406,988
722,475
955,634
3,085,097
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
13,651,595
229,425
229,425
237,500 1/8/2017
14,347,945
bilan Ratus
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
721,193
273,600
994,793
bilan Puluh Tiga Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
567,150
270,750 22/8/17
837,900
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
284,810 2/8/2017
284,810
h Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 18 Juli 2017
A GUNUNG SAWO
sudawati
, 20 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
305,606
305,606
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
486,324
602,585
1,088,909
bilan Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
968,050
968,050
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
641,592 3/8/2017
641,592
uh Dua Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
372,400
545,300
917,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Juli 2017
TOTAL TAGIHAN
18,903,670
18,903,670
Tujuh Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Agustus 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
675,194
642,533
1,317,726
uh Enam Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
1,709,335
1,709,335
Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
436,848
393,110
13,435,185
14,265,143
us Empat Puluh Tiga Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
317,015 18/8/17
591,660
306,945 18/8/17
1,215,620
h Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
156,750
182,229
14,579,175
14,918,154
atus Lima Puluh Empat Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
1,688,530
1,688,530
atus Tiga Puluh Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
397,575
416,385
289,750
1,180,755
2,284,465 24/8/17
us Enam Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
11,895,188
11,895,188
ratus Delapan
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
261,250
261,250
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 Agustus 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
640,300
640,300
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
1,168,785
1,663,659
980,942
3,813,386
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
627,855
1,437,540
328,320
2,393,715
Lima Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
204,250
217,550
438,900
860,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
1,065,520
312,075
426,645
1,949,400
333,450
4,087,090
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
40,559,640 10/10/2017
632,700 29/9/17
589,124 BARU TERBAYAR 563.948 TGL. 7/10/17
41,781,464 EKSES BELUM TERBAYAR 26.500
bu Empat Ratus
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
675,925 TERBAYAR 460.655 TGL.6/10/17
675,925 EKSES 266.500 BELUM
h Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 29 Agustus 2017
TOTAL TAGIHAN
326,800 26/9/17
326,800
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 September 2017
TOTAL TAGIHAN
474,525 25/9/17
508,250 2/10/2017
982,775
uluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 September 2017
TOTAL TAGIHAN
634,600
634,600
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 September 2017
TOTAL TAGIHAN
94,050
94,050
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 September 2017
TOTAL TAGIHAN
624,150
624,150
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 September 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 September 2017
TOTAL TAGIHAN
610,755
332,595 3/10/2017
13,482,970 17/10/17
14,426,320
Ratus Dua Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 09 September 2017
TOTAL TAGIHAN
758,575 27/9/17
758,575
h Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 September 2017
TOTAL TAGIHAN
390,222
462,555
328,491
1,181,268
m Puluh Delapan Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 September 2017
TOTAL TAGIHAN
322,706 4/10/2017
360,240
362,425 4/10/2017 RP. 722.665
1,045,371
atu Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 September 2017
TOTAL TAGIHAN
215,270 7/11/2017
683,525
898,795
mbilan Puluh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 September 2017
TOTAL TAGIHAN
3,729,700 4/10/2017
3,729,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 September 2017
TOTAL TAGIHAN
22,625,865 TERBAYAR 20.244.195
22,625,865 2,381,670
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2017
TOTAL TAGIHAN
482,600 1,122,900 2/10/2017
713,903 713,903 2/10/2017
640,300
1,836,803
tus Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2017
TOTAL TAGIHAN
486,400 2/11/2017
370,785
350,740
387,600 13/10/17
11,886,115 30/10/17
13,481,640
m Ratus Empat Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 September 2017
TOTAL TAGIHAN
320,625 11/10/2017
320,625
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 September 2017
TOTAL TAGIHAN
915,990
772,350
1,139,383
2,827,723 20/10/11
Dua Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 September 2017
TOTAL TAGIHAN
22,463,510 3/11/2017
22,463,510
ma Ratus Sepuluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 September 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 September 2017
TOTAL TAGIHAN
4,160,715 -320,000 3.840.715 TGL. 24/10/17
4,160,715
as Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 September 2017
TOTAL TAGIHAN
106,875 17/10/17
106,875
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 28 September 2017
30/10/17
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 03 Oktober 2017
GI PAPSMEAR 403.000 18/10/17

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 03 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
157,700 24/10/17
157,700
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 03 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
1,046,710
1,046,710
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 03 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
804,983
1,027,881
530,100
2,159,303
1,934,255
6,456,521 11/10/2017
Dua Puluh Satu Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 10 Oktober 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 10 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
615,600
615,600
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
798,475 25/10/17
798,475
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
252,225 18/10/11
252,225
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
802,750 3/11/2017
802,750
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 10 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
311,600
764,275 2/11/2017
19,000,000 31/10/17
20,075,875
uh Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
773,262
200,925
7,315,000
763,601
256,329 24/10/17
982,015 24/10/17
10,291,132
s Tiga Puluh Dua Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
253,555
341,430
594,985 15/11/17
pan Puluh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
354,350 9/11/2017
354,350
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
711,170 1/11/17
711,170
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
729,600 3/11/2017
729,600
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
1,426,900
1,426,900
us Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
909,150 1/11/2017
909,150
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 Oktober 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
621,300
650,750
1,272,050
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
484,500 6/11/2017
484,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Oktober 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 25 Oktober 2017
539.600 KURANG 301.000 TGL. 14/11/17
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
14,104,128
1,160,064 2/11/2017
15,264,192
us Sembilan Puluh Dua Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 25 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
2,055,982 15/11/17
2,055,982
uluh Dua Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
508,820
508,820
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
832,200
832,200
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
2,640,288
2,640,288
n Puluh Delapan Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
251,275
251,275
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
792,300
725,800
1,518,100
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
481,907
394,250
833,530
734,635
985,844
230,660
3,660,825
Puluh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 31 Oktober 2017
TOTAL TAGIHAN
416,385
800,708
515,470
1,188,070
2,920,633
Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 November 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 November 2017
TOTAL TAGIHAN
1,639,510
1,639,510
s Sepuluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 November 2017
TOTAL TAGIHAN
156,750
1,213,103
809,400
355,965
2,535,218
an Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 November 2017
TOTAL TAGIHAN
851,485
851,485
uluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 07 November 2017
TOTAL TAGIHAN
461,273
786,600
1,402,799
2,650,671
uluh Satu Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
2904600
, 14 November 2017
TOTAL TAGIHAN
534,375
534,375
ma Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 November 2017
TOTAL TAGIHAN
30,330,508
9,965,025
40,295,533
ma Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 14 November 2017
TOTAL TAGIHAN
1,133,350
1,133,350
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 14 November 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2017
TOTAL TAGIHAN
162,450
246,497
308,465
608,950 13/10/17
637,830
1,964,192
Sembilan Puluh Dua Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2017
TOTAL TAGIHAN
519,185
1,733,085
2,252,270
Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2017
TOTAL TAGIHAN
1,007,532
1,007,532
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2017
TOTAL TAGIHAN
861,650
861,650
h Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 16 November 2017
TOTAL TAGIHAN
477,850
477,850
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 November 2017
TOTAL TAGIHAN
156,750
156,750
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 22 November 2017
TOTAL TAGIHAN
403,560
9,174,720
9,578,280
atus Delapan Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 November 2017
TOTAL TAGIHAN
351,956
351,956
Enam Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 November 2017
TOTAL TAGIHAN
1,019,350
1,019,350
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 November 2017
TOTAL TAGIHAN
2,551,415
2,551,415
ma Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 November 2017
TOTAL TAGIHAN
332,500
332,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 November 2017
TOTAL TAGIHAN
531,782
6,668,620
199,500
1,032,840
8,432,742
Empat Puluh Dua Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
252,225
252,225
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
573,800
332,500
450,775
397,005
128,060
161,025
337,155
360,905
2,741,225
a Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
2,179,918
2,179,918
us Delapan Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
256,405
252,225
788,310
1,296,940
Ratus Empat Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 02 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
167,390
257,640
257,640
291,080
973,750
h Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
16,681,003 24/1/18
16,681,003
a Rupiah).
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
373,317
373,317
s Rupiah).
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
243,675
243,675
ma Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
256,500
256,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
1,019,350
1,019,350
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 12 Desember 2017
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 12 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
683,430
342,950
369,170 5/2/2018
479,370
1,874,920
Ratus Dua Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
579,500
579,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
32,294,158
32,294,158
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
1,405,525 16/1/18
1,405,525
ma Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 20 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
451,250 14/3/18
451,250
, 20 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
931,475
931,475 23/1/18
, 20 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
63,318 12/1/2018
63,318
, 20 Desember
TOTAL TAGIHAN
354,483
450,585
805,068
, 20 Desember
TOTAL TAGIHAN
712,500
712,500
, 23 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
32,294,158
32,294,158 13/2/18
u Seratus Lima Puluh
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 23 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
17,834,255
17,834,255 22/1/18
ua Ratus Lima Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
1,616,900
1,616,900
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
1,119,860
782,990
1,902,850 2/2/2018
uh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 27 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
364,344 19/2/18
285,000
573,800
29,513,033
30,736,177
s Tujuh Puluh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
422,560
422,560 24/1/18
, 08 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
350,636
277,229
627,865 18/1/18
h Lima Rupiah)
, 08 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
178,125
346,902
328,700
928,150
156,750
1,938,627
atus Dua Puluh Tujuh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
422,750
422,750
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 08 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,563,320 14/2/18
1,563,320
Puluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
332,025
836,732
1,168,757
maPuluh Tujuh rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
668,610
668,610 26/1/18
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
514,625
360,126
874,751 13/2/18
uh Satu Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
479,750 5/3/2018
479,750
uluh Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
299,440
439,565
739,005 -55000
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
388,085
388,085
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Februari 2018
781,565
TOTAL TAGIHAN
1,368,665 BELUM TERTAGIH 618.000 YANG DITANGGUNG 822.700 DIKURANGI 5%=781.565
270,750
1,639,415
us Lima Belas Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 05 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
219,925
162,450
382,375 28/2/18
ma rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
g, 05 Februari 2018
82 dan 83
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 7 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
223,250
223,250
, 7 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
755,725 23/2/18
755,725
ma Rupiah).
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
333,564
333,564
at Rupiah).
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,130,595
186,675
627,950
186,675
2,131,895
ilan Puluh
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
724,375
303,145
1,027,520 7/3/2018
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,113,210 1/3/2018
1,113,210
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
141,246 23/2/18
141,246
m Rupiah).
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,640,935
1,640,935
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
376,580
376,580
h Rupiah).
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
867,920 28/2/18
867,920
, 13 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
13,377,805 28/2/18
13,377,805
Ratus Lima rupiah)
, 13 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
15,652,010 26/2/18
15,652,010
, 13 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
996,550 1/2/2018
240,540 31/1/18
1,237,090
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Desember 2017
TOTAL TAGIHAN
579,500 23/2/18
579,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 15 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
281,200 14/2/18
281,200
, 24 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,000,350 13/2/18
1,000,350
, 15 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
359,955 31/1/2018
359,955
uluh Lima
, 24 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
260,604 19/2/18
260,604
, 24 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
611,705 21/2/18
611,705
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
426,664 12/3/2018
426,664
Empat Rupiah)
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
15,423,678 DIKURANGI 273.000
15,423,678
Ratus Tujuh Puluh Delapan Rupiah)

, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
561,925
561,925
Lima Rupiah)
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
307,705
307,705
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
898,510 4014400
513,371 1350000
859,750 2664400
199,500
780,425
186,675
45,699,631
16,100,410
65,238,272
u Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
724,375
724,375
ma Rupiah)
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
285,000
547,200
832,200
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
692,550
692,550
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
332,852
475,722
391,505
1,180,499
2,380,577 16/3/18
Puluh Tujuh Rupiah)

, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
302,556
302,556
, 01 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
280,250
280,250
, 13 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
4,750,000
4,750,000
, 13 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
379,905
379,905
, 13 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
162,450
186,675
1,501,000
186,675
698,725
2,735,525
Puluh Lima Rupiah)
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
533,520
521,550
1,653,095
2,708,165
ma Rupiah)
, 13 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
277,210
277,210
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 13 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
16,122,830
16,122,830
tus Tiga Puluh Rupiah)
, 13 Maret 2018
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
1,024,100
1,024,100
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
186,675
186,675
ima Rupiah).
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
1,003,010
1,003,010
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
538,555
538,555
ima Rupiah).
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
561,821
769,586
446,150
1,777,556
ma Puluh
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
15,551,405
15,551,405
atus Lima
, 21 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
526,300
526,300
, 24 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,068,180
601,350 21/2/18
1,669,530
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,113,780 1/3/2018
691,695
1,805,475
, 26 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
256,500
256,500
, 26 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
331,930
486,780
818,710
, 26 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
285,485
239,229
326,867
851,580
uh Rupiah).
, 26 Maret 2018
TOTAL TAGIHAN
256,500
256,500
, 24 Januari 2018
TOTAL TAGIHAN 652800 32640 620160 TERBAYAR TGL. 5/3/18

1,068,180 471,600 TGL. 15/2/18
601,350
1,669,530
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,799,775
581,970
2,381,745 8/3/2018
Empat Puluh
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
712,386
261,250
186,675
25,468,170 5/3/2018
442,985
752,685
27,824,151
bu Seratus
NG, 12 FEBRUARI 2018
TOTAL TAGIHAN
1,130,595
186,675
627,950
186,675
2,131,895 12/3/2018
ilan Puluh
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
859,750 13/3/18
859,750
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
523,070
314,925
837,995 13/3/18
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
455,905 15/3/18
455,905
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
458,945 15/3/18
458,945
t Puluh Lima
, 12 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
1,640,935 1,152,635 TERBAYAR TGL. 16/3/18
1,640,935
, 19 Februari 2018
TOTAL TAGIHAN
712,386
261,250
186,675
25,468,170
442,985 1.603.296 TGL. 20/3/18
752,685
27,824,151
bu Seratus
, 9 April 2018
TOTAL TAGIHAN
394,155
394,155
ma Rupiah).
, 9 April 2018
TOTAL TAGIHAN
379,335
543,875
408,785
1,331,995
, 9 April 2018
TOTAL TAGIHAN
628,900
502,550
1,131,450
uluh Rupiah).
, 9 April 2018
TOTAL TAGIHAN
1,169,450
554,895
1,724,345
mpat Puluh
, 9 April 2018
TOTAL TAGIHAN
548,055
6,838,290
7,386,345
Empat Puluh
, 9 April 2018
Tiga Puluh Rupiah)
, 9 April 2018
, 16 April 2018
, 16 April 2018
TOTAL TAGIHAN
186,675
186,675
ima Rupiah)
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
534,850
418,760
312,455
362,112
1,343,395
842,650
579,785
343,425
1,325,250
6,062,682
uh dua Rupiah)
, 03 Mei 2018
a Puluh Rupiah)
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
304,000
661,295
1,013,650
1,978,945
lan Ratus Empat Puluh Lima Rupiah)

, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
427,785
25,175,000
25,602,785
elapan Puluh Lima Rupiah)

, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
583,205
583,205
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
652,080
652,080
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
2,534,410
370,500
2,904,910
luh Rupiah)
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
100,352
414,865
515,217
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
933,565
933,565
Lima Rupiah)
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
737,200
737,200
, 03 Mei 2018
TOTAL TAGIHAN
918,745
918,745
h Lima Rupiah)
, 16 April 2018
1 NY. ENDAH WIDAYATI 8000147701468961 396,000
2 AN. RAYNOR ABHIMANYU 8000147702570856 218,700
3 AN. SHELDEANA PUTRI 8000147702220437 211,500
4 NY. EMY PURWOTOSARI 8000147701458996 1,192,500

1 NY. WAHYU WULANDARI 8000103001363394 355,400
2 NY. DILLA PRISKILLA 8000103001072086 165,000
3 NY. WAHYU WULANDARI 8000103001363394 393,000
4 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 8000103003195265 2,058,000
TOTAL 2,971,400

1 AN. MUHAMMAD DAMAR AL FATIH 8000150100728894 540,000
TOTAL 540,000

1 NY. SUKMA ENDAH PRATIWI 8000330802761571 724,600
TOTAL 724,600

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 1,004,000
2 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 863,300
TOTAL 1,867,300

1 AN. FAYZA AZZAHRA PRAMANDITO 8000150100766928 540,000
TOTAL 540,000

1 NY. ULISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 533,500
TOTAL 533,500

1 NY. KHARISMA MUSTIKA SARI 8000103003408841 1,476,500
TOTAL 1,476,500
1 NY. JUAN TALITA 8000147702324015 305,100
2 NY. ENDAH WIDAYATI 8000147701468961 431,100
3 NY. WAHYU WULANDARI 8000147701022024 9,350,000
TOTAL 10,086,200

1 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 8000103003195260 244,400
TOTAL 244,400

1 NY. MASYITAH NURUL AINI 8000198700773760 670,000
TOTAL 670,000

1 NY. PINASTI TRISNAWATI 8000194100665233 234,000
TOTAL 234,000

1 AN. FAYZA AZZAHRA PRAMANDITO 8000150100766928 827,500
TOTAL 827,500

1 NY. RUNI ASMARANI 8000147702544224 295,000
2 NY. ERVIKA WARDANI 8000147701343651 423,000
3 AN. YUSUF HABIBIE P. 8000147702570864 269,550
4 NY. MADINATUSH SHALICHA 8000147701083737 11,586,566
TOTAL 12,574,116

1 NY. ULISSIA NOVEKAVINA S 8000330800722310 410,000
TOTAL 410,000

1 NY. NURUL IMANI KURNIAWATI 8000103001083042 1,109,360
2 NY. EVI HERNINA 8000103002758048 395,400
3 AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO 8000103002392053 252,300
4 NY. DILLA PRISKILA 8000103001072086 392,700
TOTAL 2,149,760

1 NY. LILY SURYANI AJL-KES00034 14,375,224
TOTAL 14,375,224

2 AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO 8000103002392053 3,764,800
3 NY. AJENG DINI SAFITRI 8000103002573454 273,000
TOTAL 4,370,200

1 AN. GIVANO AL FATIH EFFENDI 8000147701811814 956,700
TOTAL 956,700

1 NY. SUKMA ENDAH PRATIWI 8000330800722310 889,000
2 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 8000330802882385 1,058,000
TOTAL 1,947,000

TOTAL 195,000

1 NY. M. I .MITHA DWI RESTUTI 8000100602699614 405,665
TOTAL 405,665

1 NY. KUNDRI ASTUTI WARDANI 8000103001331128 190,000
2 NY. NURUL IMANI KURNIAWATI 8000103001083042 469,200
3 AN. SAFIRA AZZAHRA PUTRIADIAJI 8000103003375578 202,900
TOTAL 862,100
1 NY. PIPIT NOVIARINI 8000147701297493 322,200
2 NY. DEWI HAPSARI 8000147702770530 614,700
3 NY. MAYA CAROLINE 8000147701459465 13,551,599
TOTAL 14,488,499

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 320,000
2 TN. SAID GILANG HAYAT 1507690021387042 242,000
3 TN. SAID GILANG HAYAT 1507690021387042 1,362,000
4 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 13,553,299
TOTAL 15,477,299

1 NY. DESY TRI ARIAWANTI 800033080300326 487,500
2 NY. AGUSTINA DEWI PUSPITASARI 8000330800188942 12,302,733
TOTAL 12,790,233

1 AN. HASNA ZHUFAIRA AZZAHRA 8000172400176061 352,800
TOTAL 352,800

TOTAL 665,300

1 AN. SHAKILA ALEESHA SWASTIKA A. 8000330802944995 1,058,000
TOTAL 1,058,000

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 906,000
TOTAL 906,000

1 NY. YUDITH WIDALFA 8000103001072136 635,700
TOTAL 635,700
1 NY. EMY PURWOTOSARI 8000147701458996 583,200
TOTAL 583,200

1 AN. FARRINE SHAKILA FIQRI 8000103003483018 165,000
TOTAL 734,140

1 AN. RAFANDA SAKHIY WIJAYANTI 8000147702650955 218,700
2 AN. SYARIFA FAYLA WIJAYANTI 8000147700995683 354,420
TOTAL 573,120

1 NY. ULLISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 1,078,100
2 AN. RAJENDRA ALDEN AR RASYID 8000330802994529 216,000
TOTAL 1,294,100

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 838,000
2 TN. SAID GILANG HAYAT 1507690021387042 1,222,000
TOTAL 2,060,000

1 NY. KHARISMA MUSTIKA SARI 8000103003408841 591,000
2 NY. AULIDA MUSLIMAH 8000103003590747 34,434,300
3 NY. KUNDRI ASTUTI W. 8000103001331128 20,000,000
TOTAL 55,025,300

1 AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA 8000103001744064 489,090
4 NY. KUNDRI ASTUTI W. 8000103001331128 1,046,980
TOTAL 1,915,120
1 AN. ATHAYA DANIESHA PRASETYO 8000147702876006 320,670
2 NY. MISNAWATI 8000147701489777 1,483,200
TOTAL 1,803,870

1 NY. AGUSTIANI INDAH SUSILOWATI 8000330800940482 931,000
TOTAL 931,000

2 AN. NAILA FAUZIAH SETIANTO 8000147702247299 250,420
3 NY. MENIK ARYANI 8000147701489793 1,326,330
TOTAL 2,258,950

TOTAL 415,740
NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA BIAYA PERAWATAN

1 NY. SARYATI PURWANIGARA FLX-KES00019A 621,000
TOTAL 621,000

2 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 8000103003195265 243,000
3 NY. FITRA ANANDA 8000103001850168 190,000
4 NY. DILLA PRISKILA 8000103001072086 9,105,520
TOTAL 9,759,410

1 NY. DEWI HAPSARI 8000147702770530 869,400
TOTAL 869,400

TOTAL 540,210
1 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 8000330802882385 367,200
2 NY. ULISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 8000330800722310 2,916,000
TOTAL 3,283,200

1 NY. VIKA ARUM KUSUMA 8000147702188824 590,400
TOTAL 590,400

1 NY. KHARISMA MUSTIKA SARI 8000103003408841 767,000
TOTAL 767,000

1 NY. LAURA TONGGO ULI LASMAROHA 8000147701045959 434,880
TOTAL 434,880

1 NY. REGINA AYU WINDY PRAMUDITYAS 8000191603869306 1,256,500
TOTAL 1,256,500

1 NY. TRI WAHYU 8000147701380760 507,600
2 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 8000147702660228 475,200
3 NY. YETTY OCTAVIANTI 8000147702478589 260,000
TOTAL 1,242,800

1 NY. LENGGO GENI 8000103003405300 305,000
2 NY. MARIA WIDYA NATALI 8000103002384852 1,327,600
TOTAL 1,632,600

TOTAL 300,000
TOTAL 442,000

TOTAL 303,400

TOTAL 183,360

TOTAL 540,450

1 NY. DYAH FITRIANI RAHAYU 8000103003607426 471,000
TOTAL 830,400

2 NY. LINTANG PRAMESTHIE 8000330801537154 702,500
TOTAL 972,500

2 NY. SITI HAPSARI KUSUMANING 8000103001020515 477,100
3 NY. EVI HERNINA SETYOWATI 8000103002758048 130,000
TOTAL 1,166,100

1 NY. DYAH PRAMITA PUTRI 8000330801211636 300,000
TOTAL 300,000
1 NY. KIRANA PALUPI DEWI SUTANTO 8000194200806713 14,275,200
TOTAL 14,275,200

2 NY. ASTRID PUTRI HAPSARI 8000330801300918 12,896,400
TOTAL 13,066,400

1 NY. CAHYANI BUDIARTI 8000147702478704 175,000
TOTAL 175,000

TOTAL 25,848,200

1 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 8000330802882385 4,193,650
TOTAL 4,193,650

1 NY. ISMI FARIDA 1507690021387059 890,500
TOTAL 890,500

1 NY. MONICA ARUM TRIPAMULARSIH 8000100605399535 230,000
TOTAL 230,000

1 NY. ARDISA DYAS KUSUMA 8000147702660221 578,700
2 AN YUSUF HABIBIE PURWATAMA 8000147702570864 243,480
3 NY. NUR IFADA AMALIA 8000147701253819 646,200
4 NY. TERA NOVIKA SARI 8000147701190052 211,500
5 NY. CAHYANI BUDIARTI 8000147702478704 12,142,700
TOTAL 13,822,580
1 NY. BONIVILIA PRISKA 8000181503871585 566,000
TOTAL 566,000

1 NY. LINTANG PRAMESTHIE 8000330801537154 388,000
TOTAL 388,000

TOTAL 151,500

TOTAL 810,500

TOTAL 618,000

1 NY. SENDIKA TRIAS NOFITASARI 8000177501771207 503,000
TOTAL 503,000

TOTAL 244,000

TOTAL 335,300

1 AN. NAILA FAUZIAH 8000147702247299 251,700
2 NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH 8000147702665581 603,000
TOTAL 244,000

1 NY. ENI RAHMAWATI 8000147701649040 740,430
TOTAL 740,430

TOTAL 25,848,200

1 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING 8000103001020515 209,280

1 NY. BONIVILIA PRISKA 8000181503871585 566,000
TOTAL 566,000


1 AN. ARSAKHA REZVANSYAH W. 8000297200119910 66,650
TOTAL 66,650
OFFSIDE (5%) TOTAL TAGIHAN
19,800 376,200
10,935 207,765
10,575 200,925
59,625 1,132,875
OFFSIDE TOTAL TAGIHAN

17,770 337,630
8,250 156,750
19,650 373,350
102,900 1,955,100
148,570 2,822,830

27,000 513,000
27,000 513,000

36,230 688,370
36,230 688,370

50,200 953,800 28/9/16
43,165 820,135
93,365 1,773,935

27,000 513,000
27,000 513,000

26,675 506,825
26,675 506,825

73,825 1,402,675
73,825 1,402,675
15,255 289,845
21,555 409,545
467,500 8,882,500
504,310 9,581,890

12,220 232,180 8/9/2016
12,220 232,180

33,500 636,500
33,500 636,500

11,700 222,300
11,700 222,300

41,375 786,125
41,375 786,125

14,750 280,250
21,150 401,850
13,478 256,073
579,328 11,007,238
628,706 11,945,410

20,500 389,500
20,500 389,500

55,468 1,053,892
19,770 375,630
12,615 239,685
19,635 373,065
107,488 2,042,272

718,761 13,656,463
718,761 13,656,463

16,620 315,780
188,240 3,576,560
13,650 259,350
218,510 4,151,690

47,835 908,865
47,835 908,865

44,450 844,550 2/9/2016
52,900 1,005,100 2/9/2016
97,350 1,849,650

9,750 185,250
9,750 185,250

20,283 385,382 1/9/2016
20,283 385,382

9,500 180,500 2/9/2016
23,460 445,740 2/9/2016
10,145 192,755 2/9/2016
43,105 818,995
16,110 306,090
30,735 583,965
677,580 12,874,019
724,425 13,764,074

16,000 304,000 13/9/16
12,100 229,900 13/9
68,100 1,293,900 13/9
677,665 12,875,634 13/9
773,865 14,703,434

24,375 463,125
615,137 11,687,596
639,512 12,150,721

17,640 335,160
17,640 335,160

17,500 332,500
15,765 299,535
33,265 632,035

52,900 1,005,100 19/9/16
52,900 1,005,100

45,300 860,700 6/10/2016
45,300 860,700

31,785 603,915 21/9/16
31,785 603,915
29,160 554,040 15/9
29,160 554,040

8,250 156,750
15,135 287,565
13,322 253,118
36,707 697,433

10,935 207,765
17,721 336,699
28,656 544,464

53,905 1,024,195 4/10/2016
10,800 205,200
64,705 1,229,395

41,900 796,100
61,100 1,160,900
103,000 1,957,000 28/10/16

29,550 561,450 24/10/16
1,721,715 32,712,585 19/10/16
1,000,000 19,000,000 20/10/16
2,751,265 52,274,035

24,455 464,636
8,250 156,750 7/10/2016
10,703 203,348 20/10/16
52,349 994,631 7/10/2016
95,756 1,819,364
16,034 304,637
74,160 1,409,040
90,194 1,713,677 3 OKT 16

46,550 884,450 11/10/2016
46,550 884,450

34,110 648,090
12,521 237,899 11/10/2016
66,317 1,260,014 10/10/2016
112,948 2,146,003

20,787 394,953 17/10/16
20,787 394,953

31,050 589,950
31,050 589,950
11,045 209,846 20/10/16

12,150 230,850 7/11/2016
9,500 180,500 20/10/16
455,276 8,650,244 20/10/16
487,971 9,271,440

43,470 825,930 14/10/16
43,470 825,930

27,011 513,200 15/11/16 RP. 378.210 EKSES PASIEN 162.000 - LUNAS TGL. 22/11/16
27,011 513,200
18,360 348,840
145,800 2,770,200
164,160 3,119,040

29,520 560,880 20/10/16
29,520 560,880

38,350 728,650 15/11/16
38,350 728,650

21,744 413,136 27/10/16
21,744 413,136

62,825 1,193,675 18/11/16
62,825 1,193,675

25,380 482,220 ASL 4/11/16
23,760 451,440 ASL 4/11/16
13,000 247,000 ASL 4/11/16
62,140 1,180,660

15,250 289,750
66,380 1,261,220
81,630 1,550,970 TGL. 24/11/16

15,000 285,000 15/11/16
15,000 285,000
22,100 419,900
22,100 419,900

15,170 288,230 22/11/16
15,170 288,230

9,168 174,192 15/11/16
9,168 174,192

27,023 513,428 29/11/16
27,023 513,428

23,550 447,450
17,970 341,430 29/11/16
41,520 788,880

13,500 256,500
35,125 667,375
48,625 923,875 6/12/2016

27,950 531,050
23,855 453,245
6,500 123,500
58,305 1,107,795 8/12/2016

15,000 285,000 13/12/16
15,000 285,000
713,760 13,561,440 6/12/2016
713,760 13,561,440

8,500 161,500
644,820 12,251,580
653,320 12,413,080

8,750 166,250 6/12/2016
8,750 166,250

1,292,410 24,555,790
1,292,410 24,555,790

209,683 3,983,968
209,683 3,983,968

44,525 845,975
44,525 845,975

11,500 218,500
11,500 218,500

28,935 549,765
12,174 231,306
32,310 613,890
10,575 200,925 15/12/16
607,135 11,535,565 15/12/16
691,129 13,131,451
28,300 537,700
28,300 537,700

19,400 368,600
19,400 368,600

7,575 143,925
7,575 143,925

40,525 769,975
40,525 769,975

30,900 587,100
30,900 587,100

25,150 477,850
25,150 477,850

12,200 231,800
12,200 231,800

16,765 318,535
16,765 318,535

12,585 239,115 4/1/2017
30,150 572,850 4/1/2017
12,200 231,800 5/1/2017
12,200 231,800

37,022 703,409 5/1/2017
37,022 703,409

1,292,410 24,555,790 6/1/2017
1,292,410 24,555,790

10,464 198,816

28,300 537,700 10/1/2017
28,300 537,700

39,850 757,150 18/1/17
POTONGAN 5% TOTAL TAGIHAN

3,333 63,318
3,333 63,318
NAS TGL. 22/11/16
NO NAMA PASIEN TAGIHAN OFFSIDE (5%) DIBAYAR
1 NY. ARDISA DYAS KUSUMA 578,700 28,935 549,765
2 AN YUSUF HABIBIE PURWATAMA 243,480 12,174 231,306
3 NY. NUR IFADA AMALIA 646,200 32,310 613,890
4 NY. TERA NOVIKA SARI 211,500 10,575 200,925
TOTAL 1,679,880 83,994 1,595,886
5 NY. CAHYANI BUDIARTI 12,142,700 607,135 11,535,565
TOTAL 12,142,700 607,135 11,535,565
TGL. 8/12/16 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE ATAS NAMA :

NO NAMA PASIEN DIBAYAR
1 NY. KUNDRI ASTUTI WARDANI 559,000
2 NY. SITI HAPSARI KUSUMANING 477,100
3 NY. EVI HERNINA SETYOWATI 130,000
TOTAL 1,166,100
TGL. 13/12/16 PELUNASAN ASURANSI ADIRA DINAMIKA ATAS NAMA:

NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN OFFSIDE (5%) DIBAYAR
1 NY. DYAH PRAMITA PUTRI 300,000 15,000 285,000
TOTAL 300,000 15,000 285,000
TGL. 4/1/2017 PELUNASAN ASURANSI JIWA INHEALTH ATAS NAMA:

1 AN. NAILA FAUZIAH 251,700 12,585 239,115
2 NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH 603,000 30,150 572,850
TGL. 5/1/2017 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE ATAS NAMA:

1 NY. ENI RAHMAWATI 740,430 37,022 703,409

NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN OFFSIDE DIBAYAR
1 NY. ULLISSIA NOVEKAVINA SETIAWAN 25,848,200 1,292,410 24,555,790

1 NY. DYAH FITRIANI RAHAYU 471,000 23,550 447,450

1 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING 209,280
TGL. 10/1/2017 PELUNASAN ASURANSI EQUITY ATAS NAMA:

1 NY. BONIVILIA PRISKA 566,000 28,300 537,700
TGL. 17/1/2017 PELUNASAN ASURANSI ADIRA DINAMIKA ATAS NAMA :

NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN OFFSIDE TOTAL TAGIHAN
1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 555,000 27,750 527,250

1 NY. CAHYANI BUDIARTI 797,000 39,850 757,150

1 AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH 361,260 18,063 343,197
3 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 513,000 25,650 487,350
4 NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI 499,500 24,975 474,525
5 NY. ENI RAHMAWATI 234,000 11,700 222,300
TOTAL 1,607,760 80,388 1,527,372
TGL. 19/1/2017 PELUNASAN ASURANSI BINTANG ATAS NAMA :

1 NY. SENDIKA TRIAS NOFITASARI 503,000
TGL. 20/1/2017 PELUNASAN AJ CENTRAL ASIA RAYA ATAS NAMA:

1 NY. ISMI FARIDA 890,500 44,525 845,975
TGL. 20/1/2017 PELUNASAN ASURANSI CIGNA ATAS NAMA:

NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN
1 NY. LANI SRI REDJEKI 3,000,000
TGL. 20/1/2017 PELUNASAN ASURANSI HANWHA ATAS NAMA:

1 NY. DEWI ANGGI BAYURINI 26,636,450 1,331,823 25,304,628

1 AN. MALIKA FAWZIA 349,110 17,456 331,655
2 NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI 16,699,350 834,968 15,864,383
TOTAL 17,048,460 852,423 16,196,037

1 NY. RADEN RARA DYAH FITRIANI R. 542,000 27,100 514,900

1 AN. CALLISTA MAKAILA MILENA 335,300 16,765 318,535

NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN OFFSIDE (5%) TOTAL TAGIHAN
1 NY. ENI RAHMAWATI 12,889,400 644,470 11,944,930

1 AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO 219,000

1 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING 187,500 187,500
2 NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING 14,088,450 704,423 13,384,028
TOTAL 704,423 13,571,528

1 AN. SALWA SHANESSA PRASETYA 322,200 16,110 306,090
2 AN. KURNIA IKHSANUL FIRDAUS PRAS 247,320 12,366 234,954
TOTAL 1,068,480 53,424 1,015,056

1 NY. ERIES YULIANINGSIH 1,554,300 77,715 1,476,585
2 NY. ERVIA KATRINE JULYATI 1,258,200 62,910 1,195,290
TOTAL 2,812,500 140,625 2,671,875
TGL. 8/2/2017 PELUNASAN ASURANSI FWD ATAS NAMA :

1 AN. ANINDYA TANTRI DIWYACITTA 295,000
TOTAL 295,000

1 NY. ENI RAHMAWATI 669,600 33,480 636,120
TOTAL 1,228,950 61,448 1,167,503

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 15,842,166 792,108 15,050,058
TOTAL 15,842,166 792,108 15,050,058

1 NY. SITI HAPSARI DYAH K.A. 382,600 DITRANSFER KE BNI EKSES TGL. 31/1/17=88.200
DITRANSFER KE BNI 11/2/17 =294.400
TGL. 16/2/2017 PELUNASAN ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE ATAS NAMA:

1 NY. ANA WIDIASTUTI PURWOTO 1,597,000 79,850 1,517,150
TOTAL 1,597,000 79,850 1,517,150

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 1,019,700 50,985 968,715
TOTAL 1,019,700 50,985 968,715
TGL. 18/2/2017 PELUNASAN ASURANASI MANULIFE ATAS NAMA :

1 NY. NURUL SAKHUNTALA 702,800 35,140 667,660
TOTAL 702,800 35,140 667,660

1 AN. ADAM ABIMANA AR-RIDHO 320,610

1 NY. SARYATI PURWANIGARA 480,000 24,000 456,000
TGL. 23/2/17 PELUNASAN PIUTANG PT. PHAPROS ATAS NAMA :
NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN NO. KWITANSI
1 NY. LENNY SABRINA 9,923,000 46/ JANUARI'17

1 AN. VANIA KAYLANISA WIDAYANTO 331,500 16,575 314,925
TGL. 24/2/2017 PELUNASAN ASURANASI MANULIFE ATAS NAMA :

TGL.27/2/2017 PELUNASAN ASURANSI JIWA INHEALTH ATAS NAMA:

1 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 666,000 33,300 632,700

1 NY. SITI HAPSARI KUSUMANING 405,280

1 AN. MOHAMMAD RAFFAEL DEZKA R. 402,400 20,120 382,280
TGL. 3/3/2017 PELUNASAN ASURANSI ADIRA DINAMIKA

1 NY. RISKA YULIANDARI UTAMI 505,700 25,285 480,415
1 NY. SAFIERA DELIA ANGGUN PRATIWI 312,500 15,625 296,875
2 AN. NAILA FAIZAH SETIANTO 390,100 19,505 370,595
TOTAL 702,600 35,130 667,470

1 NY. VIKA ARUM KUSUMA 534,600 26,730 507,870
2 AN. MUHAMMAD FIKRI GHAZALI 311,220 15,561 295,659
3 AN. MALIKA FAUZIA PRAMESWARI 266,936 13,347 253,589
TOTAL 1,112,756 55,638 1,057,118
TGL. 6/3/2017 PELUNASAN TAGIHAN KWT NO. 32/ FEBRUARI 2017 RP. 13.271.200,- A.N NY. RISA FADILLAH

1 NY. SUKMA ENDAH PRATIWI 910,100

1 NY. SARYATI PURWANIGARA 260,000 13,000 247,000

1 NY. ANNA LESTARI YUANANITA 590,400 29,520 560,880
3 NY. ENI RAHMAWATI 633,150 31,658 601,493
TOTAL 2,024,550 101,228 1,923,323

1 AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA 587,000 29,350 557,650

1 NY. TRI AMBAR PUSPITA 24,465,700 1,223,285 23,242,415

1 AN. NEODY CUTELOVELY EC 422,200 21,110 401,090
2 AN. SALVINO ARUNA NUGROHO 477,600 23,880 453,720
TOTAL 899,800 44,990 854,810

1 NY. SITI HAPSARI DYAH K. 287,020
TOTAL 506,020

1 NY. TRI AMBAR PUSPITA 1,012,200 50,610 961,590
TGL. 14/3/17 PELUNASAN ASURANSI AIA ATAS NAMA:
1 NY. NORA RUSFIKA 8000100601764906 24,794,100
TGL.24/3/2017 PELUNASAN TAGIHAN PHAPROS A.N NY.EKA AYU KWT NO. 32/FEB'17 RP. 21.826.200

1 AN. RAFANDA SAKHIY WIJAYANTI 507,870 25,394 482,477
2 NY. FANITA OSHA TAZKIA 12,110,400 605,520 11,504,880
TOTAL 12,618,270 630,914 11,987,357
TGL.30/3/17 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE ATAS NAMA:

1 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 341,200
2 AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA 165,000

1 NY. SUKMA ENDAH PRATIWI 742,820 37,141 705,679
2 NY. SITI HAPSARI DYAH K. 457,100 22,855 434,245
TOTAL 1,199,920 59,996 1,139,924

1 NY. SEFA HAIRUNNISA 693,100 34,655 658,445
TGL. 4/4/17 PELUNASAN ASURANSI MANULIFE ATAS NAMA:

2 NY. ANNA LESTARI YUANANITA 1,034,550 51,728 982,823
TOTAL 2,583,450 129,173 2,454,278
TGL. 5/4/17 PELUNASAN ASURANSI MANULIFE ATAS NAMA:

1 NY. LISA POERDIYANTI 235,000 11,750 223,250

2 NY. DESI RACHMAWATI 1,246,125 62,306 1,183,819
TGL.10/4/17 PELUNASAN ASURANSI AVIVA LIFE ATAS NAMA:

1 NY. ANA WIDIASTUTI PURWOTO 2,379,250 118,963 2,260,288

2 NY. FANI ALIFIA YASNUR 14,451,000 722,550 13,728,450
TOTAL 15,135,900 756,795 14,379,105
TGL.13/4/17 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE ATAS NAMA :

1 NY. SITI SYAFA'ATI 1,776,120
TGL.18/4/17 PELUNASAN ASURANSI AVIVA LIFE ATAS NAMA:


1 NY. ENI RAHMAWATI 6,185,300 309,265 5,876,035

1 NY. LISA POERDIYANTI 1,224,000 61,200 1,162,800
TOTAL 13,966,800 698,340 13,268,460
TGL.21/4/17 PELUNASAN
NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN PERUSAHAAN NO.KWT
1
2
TGL.21/4/17 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE ATAS NAMA :
1 NY. SITI HAPSARI DYAH K. 38,784,000

1 AN. PRAMESWARI HUMAIRA 232,200 11,610 220,590

1 NY. FANI ALIFIA YASNUR 1,202,220 60,111 1,142,109
3 NY. ENI RAHMAWATI 624,600 31,230 593,370
4 NY. EMY PURWOTOSARI 1,962,450 98,123 1,864,328
5 AN. RAYNOR ABHIMANYU 247,500 12,375 235,125
6 NY. LIA FATIMAH 1,403,370 70,169 1,333,202
TOTAL 6,685,740 334,287 6,351,453
TGL.27/4/17 PELUNASAN ASURANSI AJ CAR ATAS NAMA:

1 AN. MOHAMMED YUSUF ALI MARUTH 246,900 12,345 234,555
2 AN. ZABHENA AULIA BYANDA 280,700 14,035 266,665
TOTAL 527,600 26,380 501,220
TGL.27/4/17 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE ATAS NAMA:

1 NY. INNE AVIANTHI NILASARI 397,900 19,895 378,005
2 AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO 306,390 15,320 291,070
3 AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA 165,000 8,250 156,750
TOTAL 869,290 43,465 825,825
1 NY. NUNIK ARDHIANI 13,238,500 56/APRIL
TGL. 12/5/17 PELUNASAN ASURANSI ALLIANZ ATAS NAMA:

1 NY. EMA VIMALASARI 1,045,600 52,280 993,320
TOTAL 1,045,600 52,280 993,320

1 AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO 350,000 17,500 332,500

1 NY. AIDA FITRIANI 980,400 49,020 931,380

1 NY. ARMILA HANIM 950,000
1 NY. LILIS SULISTYANINGSIH 244,000

1 NY. FANI ALIFIA YASNUR 360,360 18,018 342,342
2 NY. FANITA OSHA TAZKIA 432,900 21,645 411,255
TOTAL 793,260 39,663 753,597


1 NY. IDA AVIANTI OKTAMI 512,000 25,600 486,400

1 NY. DESI RACHMAWATI 469,800 23,490 446,310
3 AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH 493,020 24,651 468,369
TOTAL 1,558,620 77,931 1,480,689
2 AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO 342,390
TOTAL 1,530,010
TGL. 24/5/17 PELUNASAN ASURANSI ASKRIDA ATAS NAMA:

1 NY. LILIS SULISTYANINGSIH 11,314,100

1 NY. ENY RISTYOWATI 17,205,300 PT. DJARUM 12/MEI'17
1 NY. FERI UDHA 41,612,543 32/MEI'17

TOTAL 17,678,950 883,948 16,795,003

1 NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH 694,710
2 AN. ALMERIO FATTAN NURFAUZI 243,000
3 NY. VIKA ARUM KUSUMA 637,200
4 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 288,000
5 NY. ANNA LESTARI YUANANITA 756,000
TOTAL 2,618,910

1 NY. NUR IFADA AMALIA 439,740
2 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 674,370
3 NY. DESI RACHMAWATI 649,890
TOTAL 1,764,000


1 NY. INNE AVIANTHI NILASARI 250,000
1 NY. MONICA PUTRI HANDITA 33,343,600 BANK JATENG 3 / APRIL'17
2 AN. ENJELITA AIL 1,929,600 BANK JATENG 17 /APRIL '17
TOTAL 35,273,200

3 NY. ANNA LESTARI YUANANITA 572,850
4 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 1,016,100
5 NY. LELYANA DWI MAHARANI 288,000
6 NY. ARDISA DIAS KUSUMA 288,000
TOTAL 3,286,620

1 NY. REGINA AYU WINDY PRAMUDITYAS 457,000
TGL. 22/6/17 PELUNASAN ASURANSI JIWA INHEALTH ATAS NAMA :

2 NY. FANITA OSHA TAZKIA 256,500 12,825 243,675
TOTAL 490,500 24,525 465,975

1 NY. IDA AVIANTI OKTAMI 1,311,500 65,575 1,245,925
TOTAL 13,870,600 693,530 13,177,070
2 NY. LAURA TONGGOULI L.S 1,145,250
3 NY. VIKA ARUM KUSUMA 413,100
4 NY. LIA FATIMAH 571,140
TOTAL 3,473,280

1 NY. INNE AVIANTHI NILASARI 13,199,800 659,990 12,539,810
TGL. 6/7/17 PELUNASAN ASURANSI MANULIFE ATAS NAMA :


1 AN. DIDAN NARENDRA PRABASWARA 223,500 11,175 212,325
TGL.11/7/17 PELUNASAN PIUTANG R.INAP BANK BRI

1 NY. ELY DIAS F. 21,667,300 BANK BRI 9/JULI'17
TGL. 12/7/17 PELUNASAN ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE

1 AN. NADIN NADIYA N. 2,955,500 147,775 2,807,725
TGL. 12/7/17 PELUNASAN ASURANSI BANGUN ASKRIDA

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079 903,600 PELUNASAN TGL. 7/8
TGL.12/7/17 PELUNASAN PIUTANG R.INAP BANK BRI

1 NY. RAGIL 35,915,000 BANK BRI 8/JULI'17

1 NY. WAHYU DINARTININGSIH 6,666,200 333,310 6,332,890
TOTAL 6,666,200 333,310 6,332,890

1 NY. FRIHAPMA SEMITA ADE 821,000 41,050 779,950
TGL.14/7/17 PELUNASAN PIUTANG ANGKASA PURA

1 NY. WINARTI 35,789,300 ANGKASA PURA 57/ JUNI'17

1 NY. ASIH LEGAWATI 605,460 30,273 575,187
1 AN. ADZINDIO SYATHIR AL QARNI 323,000 16,150 306,850
TOTAL 1,086,800

1 NY. AMANDA HERA YUNITA 669,000 33,450 635,550

1 NY. NUR IFADA AMALIA 1,481,040 74,052 1,406,988
3 AN. PRAMESWARI HUMAIRA 1,005,930 50,297 955,634
TOTAL 3,247,470 162,374 3,085,097

1 NY. RATNA WARDIYAWATI 681,000 34,050 646,950
2 NY. ASIH LEGAWATI 341,400 17,070 324,330

TOTAL 1,047,150 52,358 994,793
TGL. 26/7/17 PELUNASAN ASURANSI ALLIANZ ATAS NAMA :
1 NY. EMA VIMALASARI 655,840 32,792 623,048
TGL. 27/7/17 PELUNASAN ASURANSI SEQUISLIFE ATAS NAMA :

1 NY. AYU SRI FEBRINA 12,534,600 626,730 11,907,870
TGL. 27/7/17 PELUNASAN ASURANSI CHUBB ATAS NAMA :

1 AN. CHELSEA ALMAHYRA RADESTYA 190,000 9,500 180,500

1 NY. ASIH LEGAWATI 165,000 8,250 156,750
TGL. 25/7/17 PELUNASAN ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE:

1 NY. RANI ANGGITA SARI 2,064,500 103,225 1,961,275
2 NY. RANI ANGGITASARI 330,000 16,500 313,500
TOTAL 2,831,200 141,560 2,689,640

1 AN. HAIBRATA RAVINDRA PRABASWA 241,500 12,075 229,425
2 AN. DIDAN NARENDRA PRABASWARA 241,500 12,075 229,425
TOTAL 733,000 36,650 696,350
TGL. 2/8/17 PELUNASAN ASURANSI CHUBB ATAS NAMA :

1 AN. ABRIZAM RAIA NAZRIL 299,800 14,990 284,810

1 NY. AJENG AYUNINGTYAS 675,360 33,768 641,592
TGL.7/8/17 PELUNASAN PIUTANG BANK JATENG

1 NY. AMALIA TAUFANI 19,690,600 42/JULI'17
TGL.7/8/17 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE

1 NY. FRIHAPMA SEMITA ADE 1,019,000 50,950 968,050


TGL.11/8/17 PELUNASAN ASURANSI JIWA INHEALTH
TOTAL 1,387,080 69,354 1,317,726

1 NY. SARITA 15,352,200 BANK JATENG 33/JULI'17
TGL.14/8/17 PELUNASAN ASURANSI ASKRIDA

1 NY. LILIS SULISTYANINGSIH 195,000
2 NY. INDAH WAHYU UTAMI 1,160,800
TOTAL 1,355,800

1 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 622,800 31,140 591,660
2 NY. SRI REJEKI SEPTIANA SARI 323,100 16,155 306,945
TOTAL 945,900 47,295 898,605

1 NY. SATWIKA ARINDITA 333,700 16,685 317,015

1 NY. DHINA RIZKY PRAMITA 390,200 19,510 370,690
3 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 573,900 28,695 545,205
TOTAL 1,237,500 61,875 1,175,625


1 NY. FRIHAPMA SEMITA ADE 1,019,000

1 NY. ERMA HARDONO 260,000 13,000 247,000

1 NY. ERMA HARDONO 285,000 14,250 270,750
TGL.24/8/17 PELUNASAN PIUTANG PT. DJARUM

1 37,156,500 PT. DJARUM 57/JULI'17
TGL.24/8/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI JIWA INHEALTH

2 NY. LINGGA AYU RENJANINGRUM 438,300 21,915 416,385
3 NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI 1,242,900 62,145 1,180,755
TOTAL 2,404,700 120,235 1,994,715

1 NY. DHINA RIZKY PRAMITA 235,000
TGL.25/9/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI BNI LIFE

1 NY. RATNA GUPITA MAULINA 499,500 24,975 474,525
TGL.25/9/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI ALLIANZ

1 AN. DARREN VIRIYA MAI 344,000 17,200 326,800


1 NY. MUNDIHARTATI ARISANTI 666,000 33,300 632,700

1 NY. IDA JULIANTI 508,000 25,400 482,600
2 AN. SATRIA PANDU MAHARDIKA 674,000 33,700 640,300
TOTAL 1,182,000 59,100 1,122,900

TGL.2/10/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSIBNI LIFE

TGL.3/10/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI KRESNA

NO NAMA PASIEN TOTAL TAGIHAN
1 NY. MUTIARA SYACHNAZ DESTIANITA 20,244,195
TOTAL 20,244,195
TGL.4/10/17 PELUNASAN PIUTANG PT. BANK JATENG

1 NY. NOVY R. 4,490,900 PT. DJARUM NO. 17/SEPTEMBER'17
TGL.4/10/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI HANWHA LIFE

1 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 657,000
TOTAL 657,000
TGL.4/10/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI FWD

1 NY. WIWID NUR WIDYO ARUM 3,926,000
TOTAL 3,926,000

1 AN. KAYSHA MIKAILA AZZAHRA 642,900 32,145 610,755
TOTAL 993,000 49,650 943,350

1 AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO 339,690 16,985 322,706

TOTAL 760,700 38,035 722,665
TGL.5/10/17 PELUNASAN PIUTANG PT. BANK BTN

1 NY. RINAYANI H 5,666,700 BANK BRI NO. 4/OKTOBER17
TGL.6/10/17 PELUNASAN PIUTANG PT. BANK JATENG

1 NY. NOVY R. 4,937,800 BANK JATENG NO. 1/OKTOBER17
TGL.6/10/17 PELUNASAN PIUTANG PT. BANK BTN

1 NY. ADINDA AYU 10,875,300 BTN NO. 3/OKTOBER17
TGL.6/10/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI ADIRA DINAMIKA
1 AN. AURELLIO VARREL LEBRATA 484,900 24,245 460,655


1 NY. FRENA AZANY 42,694,358 2,134,718 40,559,640
TGL.11/10/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI CHUBB

TGL. 11/10/17 PELUNASAN ASURANSI JWA INHEALTH

1 NY. NUR KUSUMANINGSIH 847,350 42,368 804,983
2 NY. ANIINDYA AYU HIRASTI 1,081,980 54,099 1,027,881
3 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 558,000 27,900 530,100
4 NY. NUR HASANAH 2,272,950 113,648 2,159,303
5 AN. YUSUF HABIBIE PURWATAMA 2,036,058 101,803 1,934,255
TOTAL 6,796,338 339,817 6,456,521
TGL.13/10/17 PELUNASAN PIUTANG PT. PHAPROS

1 NY. TUNJUNG PUSPITA 14,389,800 PHAPROS 61/ JULI'17
TGL. 13/10/17 PELUNASAN ASURANSI JWA INHEALTH
1 NY. IDA JULIANTI 641,000
TGL. 13/10/17 PELUNASAN ASURANSI BANGUN ASKRIDA

1 NY. ARMILA HANIM 3,472,000
TGL. 13/10/17 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE

1 NY. RATNA GUPITA MAULINA 390,300 19,515 370,785
2 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 369,200 18,460 350,740
3 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 408,000 20,400 387,600
TOTAL 1,167,500 58,375 1,109,125

NO NAMA PASIEN BIAYA PERAWATAN POTONGAN 5% TOTAL TAGIHAN
1 NY. YOHANA JUWITA YELLIE YOLANDA 112,500 5,625 106,875

3 NY. MARIA MAGDALENA 14,192,600 709,630 13,482,970
TGL. 18/10/17 PELUNASAN ASURANSI JIWA INHEALTH

1 NY. LIA FATIMAH 265,500 13,275 252,225
TGL. 18/10/17 PELUNASAN ASURANSI ASKRIDA

1 NY. INDAH WAHYU UTAMI 518,600

1 NY. RIA SETYO DINASTY 964,200 48,210 915,990
2 AN. AVNAZIA ALMEIRA NADHIFA 813,000 40,650 772,350
3 NY. DINOVIA MEGALANI 1,199,350 59,968 1,139,383
TOTAL 2,976,550 148,828 2,827,723
TGL.23/10/17 PELUNASAN PIUTANG BANK BRI

1 NY. YOSEPHINE SESSANTY 27,382,300 BRI 43/OKT'17

TGL. 24/10/17 PELUNASAN ASURANSI SOMPO JAPAN

1 Ny. Dian Mustika 150,300
TOTAL 295,100
TGL. 24/10/17 PELUNASAN ASURANSI ALLIANZ

1 AN. MICHAEL ADIPATI RIGEL 3,840,715

1 NY. ANINDYA AYU HIRASTRI 813,960 40,698 773,262
2 NY. LIA FATIMAH 211,500 10,575 200,925
3 NY. LIA FATIMAH 7,700,000 385,000 7,315,000
4 NY. LINGGA AYU RENJANINGRUM 803,790 40,190 763,601
5 AN. AMEERA NEENA JASMINE 269,820 13,491 256,329
TOTAL 9,799,070 489,954 9,309,117

1 NY. OKTAVITA BUDHIANDRIKA PUTRI 1,033,700 51,685 982,015


1 NY. ARMILA HANIM 859,900


1 NY. NUR ALIFAH 12,511,700 625,585 11,886,115
TGL.30/10/17 PELUNASAN PIUTANG BANK BTN

1 NY. RINA YANI 13,229,500 BTN 63/OKT'17
5,000 ADMINISTRASI
TOTAL 13,234,500

3 NY. RATNA GUPITA MAULINA 20,000,000 1,000,000 19,000,000

1 NY. ZIDNY MARDHATIKA 748,600 37,430 711,170
TGL. 1/11/17 PELUNASAN ASURANSI CHUBB GENERAL

1 NY. JOARIA PRANATIWI 957,000 47,850 909,150

1 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 1,221,120 61,056 1,160,064

1 NY. NUR ALIFAH 512,000 25,600 486,400
2 NY. NUR ALIFAH 804,500 40,225 764,275
TOTAL 1,250,675
TGL. 3/11/17 PELUNASAN ASURANSI HANWHA LIFE

1 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 845,000
TGL. 3/11/17 PELUNASAN ASURANSI AIA FINANCIAL
1 NY. MARIANA 23,645,800 1,182,290 22,463,510

1 AN. DOMINIC REYNANDOU PRAMADI 768,000 38,400 729,600
TGL. 6/11/17 PELUNASAN ASURANSI SOMPO

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 273,000


1 AN. AURELLIO VARREL LEBRATA 226,600 11,330 215,270
TGL.9/11/17 PELUNASAN PIUTANG PT. PAMAPERSADA NUSANTARA

1 NY. IMA AGUSTINA 29,738,000 PAMAPERSADA NUSA45/OKT'17

1 NY. EVI HERNINA 373,000 18,650 354,350
TGL.9/11/17 PELUNASAN PIUTANG PT. PHAPROS
1 NY. SITI FAIZAH 10,181,600 PHAPROS 19/AGUSTUS'17
2 NY. SUCI HANDAYANI 29,422,300 PHAPROS 53/AGUSTUS'17
TOTAL 39,603,900
TGL.14/11/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI EQUITY

1 AN. INAYYA SHAFWATUNNISA 266,900 13,345 253,555
2 AN. IRZA ALFAHREZI 359,400 17,970 341,430
TOTAL 626,300 31,315 594,985
TGL.14/11/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI AXA MANDIRI

1 NY. FENNY SEPTIANA 171,000
2 AN. HARDIYATA ALFABIAN 368,600
TOTAL 539,600
TGL.14/11/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI SOMPO JAPAN

1 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 481,000
2 Ny. Dian Mustika 8000100603428468 125,000
TOTAL 606,000
TGL.15/11/17 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI AIA FINANCIAL

1 AN. HAMKA ABDILLAH 8000100601864292 2,164,192
TOTAL 2,164,192
TGL.12/01/18 PELUNASAN PIUTANG ASURANSI JIWA SRAYA

1 AN. ARSAKHA REZVANSYAH W. 8000297200119910 66,650 3,333
TOTAL 66,650 3,333

1 NY. RIZA 18,957,500 BANK JATENG
TOTAL 0 0

2 NY. SULISTYANI 8000103004477316 489,800 24,490
TOTAL 1,969,300 98,465

1 AFINA HASYA 9,474,200 BANK JATENG
TOTAL 0 0
TGL.17/1/18 PELUNASAN ASURANSI FWD

1 NY. DINA SETYARINI 8000100604056880 270,000

1 AN. ARJUNA RADHITYA HAKEEM 8000147703493322 369,090 18,455
TOTAL 660,910 33,046

1 NY. ENDANG SULISTYAWATI 8000103005491738 18,772,900 938,645

TGL.24/1/18 PELUNASAN ASURANSI AXA FINANCIAL SERVICES

TGL.24/1/18 PELUNASAN ASURANSI OWLEXA - ASURANSI JIWA INHEALTH

TGL.24/1/18 PELUNASAN ASURANSI CHUBB GENERAL INDONESIA

1 NY. JOARIA PRANATIWI 8000287101093215 17,558,950 877,948

1 NY. METHA OCTO LINA 25,877,800 BANK JATENG
TOTAL 0 0

1 NY. NUR HASANAH 8000147701297154 703,800 35,190
TGL31/1/18 PELUNASAN ASURANSI BNI LIFE


1 NY. NINA NOVITA LASTIANA 8000103003597783 1,049,000 52,450

1 NY. RINA NUR ASTUTI 8000150101026975 1,178,800
2 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 8000150101727440 824,200
TOTAL 2,003,000
TGL13/2/18 PELUNASAN ASURANSI JIWA INHEALTH

TOTAL 920,790 46,040
TGL13/2/18 PELUNASAN ASURANSI ALLIANZ

TOTAL 33,993,850 1,699,693
TGL5/2/18 PELUNASAN ASURANSI AJ CAR

3 AN. PRINCESSIA ALEXAULIA CHAIRUNN8000195100750460 388,600 19,430
TGL31/1/18 PELUNASAN ASURANSI AJ CAR

TOTAL 378,900 18,945
TGL14/2/18 PELUNASAN ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE

1 NY. NOVI WIDIHASTUTI 8000151012991638 1,645,600 82,280
TOTAL 1,645,600 82,280
TGL19/2/18 PELUNASAN ASURANSI MANULIFE

TOTAL 274,320 13,716

TOTAL 343,620 17,181

1 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 8000150101727440 643,900
TOTAL 643,900
TGL.21/2/18 PELUNASAN PIUTANG HANWHA LIFE
1 NY. AMI SYAMSIAH 31,931,500 PHAPROS
TOTAL 0 0

2 NY. AMI SANTOSO 633,000 31,650 601,350

1 NY. CAHYANI BUDIARTI 795,500 39,725 755,775
2 TN. GANANG HENDRATNO 148,680 7,434 141,246
TGL. 23/2/18 PELUNASAN ASURANSI JASA INDONESIA

1 NY. MEIRIANTI ZULFA CATUR PUTRI 610,000 30,500 579,500

1 NY. RATNA KARTIKA SETYANINGRUM 16,475,800 823,790 15,652,010

1 NY. INDAH YULIANI 14,081,900 704,095 13,377,805
TGL. 28/2/18 PELUNASAN ASURANSI BUMIDA

1 NY. INDAH YULIANI 913,600 45,680 867,920

1 NY. ASIH LEGAWATI 231,500 11,575 219,925
2 AN. KAYSA MIKAYLA AZ ZAHRA 171,000 8,550 162,450
TOTAL 402,500 20,125 382,375
TGL.28/2/18 PELUNASAN PIUTANG PT. PAMAPERSADA

1 NY. SUZI YENTI 42,787,100 PT. PAMAPERSADA 41/JAN'18
TOTAL 0 0
TGL. 1/3/18 PELUNASAN ASURANSI EQUITY LIFE

1 AN. MARCELLA DONNA WATTIMURY 1,171,800 58,590 1,113,210

1 NY. CAHYANI BUDIARTI 1,172,400 58,620 1,113,780
2 NY. NUR HASANAH 728,100 36,405 691,695
TGL. 5/3/18 PELUNASAN ASURANSI FWD
1 NY. ANIS KUSWIDIARINI 505,000 25,250 479,750

TGL.6/3/18 PELUNASAN PIUTANG

1
TOTAL 0 0
TGL. 7/3/18 PELUNASAN ASURANSI CHUBB

TOTAL 1,081,600 54,080 1,027,520

2 NY. ZIDNY MARDHATIKA 612,600 30,630 581,970
TOTAL 2,507,100 125,355 2,381,745
TGL.12/3/18 PELUNASAN PIUTANG BAMK JATENG

1 NY. AMALIA TAUFANI 11,127,500 BANK JATENG NO.47/DES'17
TOTAL 0 0

1 NY. DWARALA REPYA KUSUMAWATI 1,190,100 59,505 1,130,595
2 NY. DEA CHANDRINA SARI 196,500 9,825 186,675
3 NY. PRATIWI NUGRAHENI 661,000 33,050 627,950
TOTAL 2,244,100 112,205 2,131,895
TGL. 12/3/18 PELUNASAN ASURANSI ALLIANZ

1 AN. RYAN AGGAVARO MAI 449,120 24,556 424,564

4 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 26,808,600 1,340,430 25,468,170

1 AN. SHAKILA PUTRI ANNANDI 905,000 45,250 859,750

1 AN. DOMINIC REYNANDOU PRAMADITYA 550,600 27,530 523,070
2 AN. LEEVIA QUINNZEL REYNANDA 331,500 16,575 314,925
TOTAL 882,100 44,105 837,995
tgl. 14/3/18 PELUNASAN ASURANSI CHUBB
TGL. 15/3/18 PELUNASAN ASURANSI EQUITY

1 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 479,900 23,995 455,905
TGL. 15/3/18
1 NY. SITI MABSUTOH 483,100 24,155 458,945

1 NY. AYUN PRAJATI 350,370 17,519 332,852
2 NY. DAYYINA HANIN SALMA 500,760 25,038 475,722
3 AN. ATHAYA DANIESHA P. 412,110 20,606 391,505
4 NY. DWI APRILIANINGRUM 1,242,630 62,132 1,180,499
TOTAL 2,505,870 125,294 2,380,577

1 NY. INDRA LELIANA 822,700 41,135 781,565

1 NY. ZIDNY MARDHATIKA 1,152,635
1 NY. ASIH LEGAWATI 749,880 37,494 712,386
2 AN. AVNAZIA ALMEIRA NADHIFA 275,000 13,750 261,250
3 NY. DEA CHANDRINA SARI 196,500 9,825 186,675
5 AN. NAIRA ARETHA MAHESTRI 466,300 23,315 442,985
TOTAL 1,603,296
31/1/17=88.200
=294.400
403000
DIBAYAR ASURANSI DIBAYAR PASIEN
639,275 1,150,000
414,865
313,500
1,367,640 1,150,000
PTEMBER'17
TOTAL TAGIHAN
63,318
63,318
TOTAL TAGIHAN
1,405,525
465,310
1,870,835
TOTAL TAGIHAN
350,636
277,229
627,865
TOTAL TAGIHAN
17,834,255
TOTAL TAGIHAN
931,475
TOTAL TAGIHAN
422,560
TOTAL TAGIHAN
16,681,003
TOTAL TAGIHAN
668,610
TOTAL TAGIHAN KETERANGAN

180,690 EKSES 63.000 DBYR PADA TGL. 12/1/18
996,550
TOTAL TAGIHAN
514,625
360,126
874,751
TOTAL TAGIHAN
32,294,158
32,294,158
TOTAL TAGIHAN
369,170
TOTAL TAGIHAN
359,955
359,955
TOTAL TAGIHAN
1,563,320
1,563,320
TOTAL TAGIHAN
260,604
260,604
TOTAL TAGIHAN
326,439
326,439
REKAP PASIEN AASURANSI
JANUARI
NO BULAN NAMA PASIEN NAMA ASURANSI
1 JANUARI NY. LINTANG PRAMESTHIE ASURANSI ADIRA DINAMIKA
2 JANUARI NY. MARHAENI SAFITRI ASURANSI ADIRA DINAMIKA
3 JANUARI AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH ASURANSI JIWA INHEALTH
4 JANUARI NY. CAHYANI BUDIARTI ASURANSI JIWA INHEALTH
5 JANUARI NY. ARDISA DIAS KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
6 JANUARI NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI ASURANSI JIWA INHEALTH
7 JANUARI NY. ENI RAHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
8 JANUARI AN. VANIA KAYLANISA WIDAYANTO BNI LIFE
9 JANUARI NY. KUNDRI ASTUTI WARDANI BNI LIFE
10 JANUARI NY. LANI SRI REDJEKI ASURANSI CIGNA
11 JANUARI NY. NURUL SAKHUNTALA MANULIFE
12 JANUARI NY. SARYATI PURWANIGARA BNI LIFE
13 JANUARI AN. LYLA TAVISHA AZALIA BNI LIFE
14 JANUARI NY. SITI HAPSARI DYAH K.A. BNI LIFE
15 JANUARI AN. ANINDYA TANTRI DIWYACITTA ASURANSI FWD
16 JANUARI NY. RISKA YULIANDARI UTAMI ADIRA DINAMIKA - MEDICILIN
17 JANUARI AN. MALIKA FAWZIA ASURANSI JIWA INHEALTH
19 JANUARI NY. ANA WIDIASTUTI PURWOTO ASTRA AVIVA LIFE
20 JANUARI NY. ERIES YULIANINGSIH ADIRA DINAMIKA - MEDICILIN
21 JANUARI NY. ERVIA KATRINE JULYATI ADIRA DINAMIKA - MEDICILIN
22 JANUARI AN. ATHAYA DANIESHA PRASETYO ASURANSI JIWA INHEALTH
23 JANUARI NY. ENI RAHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
24 JANUARI NY. SUKMA ENDAH PRATIWI BNI LIFE
25 JANUARI AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO BNI LIFE
26 JANUARI NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING A. BNI LIFE
27 JANUARI NY. SITI HAPSARI DYAH KUSUMANING A. BNI LIFE
28 JANUARI AN. SALWA SHANESSA PRASETYA ASURANSI JIWA INHEALTH
29 JANUARI AN. KURNIA IKHSANUL FIRDAUS PRASETYO ASURANSI JIWA INHEALTH
31 JANUARI AN. ADAM ABIMANA AR-RIDHO BNI LIFE
32 JANUARI NY. TRI AMBAR PUSPITA BNI LIFE
33 JANUARI NY. RISKA YULIANDARI UTAMI ADIRA DINAMIKA - MEDICILIN
TOTAL
FEBRUARI

1 FEBRUARI NY. NURUL SAKHUNTALA ASURANSI MANULIFE
2 FEBRUARI NY. ENI RAHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
3 FEBRUARI NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH ASURANSI JIWA INHEALTH
4 FEBRUARI AN. NEODY CUTELOVELY EC BNI LIFE
5 FEBRUARI AN. SALVINO ARUNA NUGROHO BNI LIFE
6 FEBRUARI NY. TRI AMBAR PUSPITA BNI LIFE
7 FEBRUARI NY. SITI HAPSARI KUSUMANING BNI LIFE
8 FEBRUARI AN. MOHAMMED YUSUF ALI MARUTHAYIL AJ CAR
9 FEBRUARI AN. ZABHENA AULIA BYANDA AJ CAR
10 FEBRUARI NY. INNE AVIANTHI NILASARI BNI LIFE
11 FEBRUARI AN. MOHAMMAD RAFFAEL DEZKA R. ASTRA AVIVA LIFE
12 FEBRUARI NY. RISKA YULIANDARI UTAMI ADIRA DINAMIKA
13 FEBRUARI NY. ARDISA DIAS KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
14 FEBRUARI NY. SARYATI PURWANIGARA BNI LIFE
15 FEBRUARI NY. SAFIERA DELIA ANGGUN PRATIWI ASURANSI JIWA INHEALTH
16 FEBRUARI AN. NAILA FAIZAH SETIANTO ASURANSI JIWA INHEALTH
17 FEBRUARI NY. VIKA ARUM KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
18 FEBRUARI AN. MUHAMMAD FIKRI GHAZALI ASURANSI JIWA INHEALTH
19 FEBRUARI AN. MALIKA FAUZIA PRAMESWARI ASURANSI JIWA INHEALTH
20 FEBRUARI AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA ASTRA AVIVA LIFE
21 FEBRUARI NY. SEFA HAIRUNNISA BNI LIFE
22 FEBRUARI NY. SITI HAPSARI DYAH K. BNI LIFE
23 FEBRUARI AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO BNI LIFE
24 FEBRUARI AN. SHAFANA ULQIYA KHORUNNISA BNI LIFE
25 FEBRUARI NY. NORA RUSFIKA ASURANSI AIA FINANCIAL
26 FEBRUARI NY. ANNA LESTARI YUANANITA ASURANSI JIWA INHEALTH
27 FEBRUARI NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH ASURANSI JIWA INHEALTH
28 FEBRUARI NY. ENI RAHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
TOTAL
MARET
1 MARET AN. HARIS ATHA ZHAFRAN BNI LIFE
2 MARET NY. SITI HAPSARI DYAH K. BNI LIFE
3 MARET NY. NURUL SAKHUNTALA MANULIFE
4 MARET NY. SUKMA ENDAH PRATIWI BNI LIFE
5 MARET NY. SITI HAPSARI DYAH K. BNI LIFE
6 MARET NY. LISA POERDIYANTI ASURANSI JIWA INHEALTH
7 MARET NY. DESI RACHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
8 MARET NY. AMANDA HERA YUNITA BNI LIFE
9 MARET AN. RAFANDA SAKHIY WIJAYANTI BNI LIFE
10 MARET NY. FANITA OSHA TAZKIA BNI LIFE
11 MARET NY. SITI SYAFA'ATI BNI LIFE
12 MARET NY. INNE AVIANTHI NILASARI BNI LIFE
13 MARET AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA BNI LIFE
14 MARET NY. ARDISA DIAS KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
15 MARET NY. VIKA ARUM KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
16 MARET NY. ANNA LESTARI YUANANITA ASURANSI JIWA INHEALTH
17 MARET NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH ASURANSI JIWA INHEALTH
18 MARET NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH ASURANSI JIWA INHEALTH
19 MARET NY. LISA POERDIYANTI ASURANSI JIWA INHEALTH
20 MARET NY. ANA WIDIASTUTI PURWOTO ASTRA AVIVA LIFE
21 MARET NY. IDA AVIANTI OKTAMI ASTRA AVIVA LIFE
22 MARET NY. INNE AVIANTHI NILASARI BNI LIFE
TOTAL
APRIL

1 APRIL AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA ASTRA AVIVA LIFE
2 APRIL AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO BNI LIFE
3 APRIL NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI ASURANSI JIWA INHEALTH
4 APRIL NY. FANI ALIFIA YASNUR ASURANSI JIWA INHEALTH
5 APRIL AN. SATRIA RAMADHAN A. ASURANSI JIWA INHEALTH
6 APRIL NY. NUR IFADA AMALIA ASURANSI JIWA INHEALTH
7 APRIL NY. LISA POERDIYANTI ASURANSI JIWA INHEALTH
8 APRIL NY. LISA POERDIYANTI ASURANSI JIWA INHEALTH
9 APRIL NY. ENI RAHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
10 APRIL AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA BNI LIFE
11 APRIL NY. AIDA FITRIANI BNI LIFE
12 APRIL NY. LILIS SULISTYANINGSIH ASKRIDA
13 APRIL NY. FANI ALIFIA YASNUR ASURANSI JIWA INHEALTH
14 APRIL NY. DESI RACHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
15 APRIL NY. ENI RAHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
16 APRIL NY. EMY PURWOTOSARI ASURANSI JIWA INHEALTH
17 APRIL AN. RAYNOR ABHIMANYU ASURANSI JIWA INHEALTH
18 APRIL NY. LIA FATIMAH ASURANSI JIWA INHEALTH
19 APRIL AN. ADAM ABIMANA AR RIDHO BNI LIFE
20 APRIL NY. EMA VIMALASARI ALLIANZ
21 APRIL NY. IDA AVIANTI OKTAMI ASTRA AVIVA LIFE
22 APRIL NY. ANA WIDIASTUTI PURWOTO ASTRA AVIVA LIFE
23 APRIL AN. PRAMESWARI HUMAIRA ASURANSI JIWA INHEALTH
24 APRIL NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH ASURANSI JIWA INHEALTH
25 APRIL NY. SUSI AHDIYATI A. ASURANSI JIWA INHEALTH
26 APRIL NY. VIKA ARUM KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
27 APRIL NY. ANNA LESTARI YUANANITA ASURANSI JIWA INHEALTH
28 APRIL AN. YUSUF HABIBIE P. ASURANSI JIWA INHEALTH
29 APRIL NY. ARMILA HANIM ASKRIDA
31 APRIL AN. MUHAMMAD DHIYA AR-RIDHO BNI LIFE
TOTAL
MEI

1 MEI NY. IDA AVIANTI OKTAMI ASTRA AVIVA LIFE
2 MEI NY. FANI ALIFIA YASNUR ASURANSI JIWA INHEALTH
3 MEI NY. FANITA OSHA TAZKIA ASURANSI JIWA INHEALTH
4 MEI NY. LISA POERDIYANTI ASURANSI JIWA INHEALTH
5 MEI NY. EMA VIMALASARI ALLIANZ
6 MEI AN. ADZINDIO SYATHIR AL QARNI BNI LIFE
7 MEI AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA ASTRA AVIVA LIFE
8 MEI NY. DESI RACHMAWATI ASURANSI JIWA INHEALTH
9 MEI NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI ASURANSI JIWA INHEALTH
10 MEI AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH ASURANSI JIWA INHEALTH
11 MEI NY. LILIS SULISTYANINGSIH ASKRIDA
12 MEI NY. IDA AVIANTI OKTAMI ASTRA AVIVA LIFE
13 MEI NY. NUR IFADA AMALIA ASURANSI JIWA INHEALTH
15 MEI NY. DYAH FITRIANI RAHAYU BNI LIFE
16 MEI NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH ASURANSI JIWA INHEALTH
17 MEI AN. ALMERIO FATTAN NURFAUZI ASURANSI JIWA INHEALTH
18 MEI NY. VIKA ARUM KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
19 MEI NY. ARDISA DIAS KUSUMA ASURANSI JIWA INHEALTH
20 MEI NY. ANNA LESTARI YUANANITA ASURANSI JIWA INHEALTH
21 MEI NY. INNE AVIANTHI NILASARI BNI LIFE
22 MEI AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA ASTRA AVIVA LIFE
23 MEI NY. AMANDA HERA YUNITA BNI LIFE
24 MEI NY. INNE AVIANTHI NILASARI BNI LIFE
25 MEI NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI ASURANSI JIWA INHEALTH
26 MEI AN. VANIA KAMILA WIBOWO ASURANSI JIWA INHEALTH
27 MEI NY. NUR IFADA AMALIA ASURANSI JIWA INHEALTH
28 MEI NY. ADINDA RIZKI FINALTY ASURANSI JIWA INHEALTH
30 MEI NY. RATNA WARDIYAWATI BNI LIFE
31 MEI NY. REGINA AYU WINDY PRAMUDITYAS BNI LIFE
32 MEI NY. FRIHAPMA SEMITA ADE BNI LIFE
TOTAL

1 JUNI NY. NUR IFADA AMALIA PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
2 JUNI NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
3 JUNI NY. ANNA LESTARI YUANANITA PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
4 JUNI NY. ARDISA DIAS KUSUMA PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
5 JUNI NY. LELYANA DWI MAHARANI PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
7 JUNI NY. INDAH WAHYU UTAMI PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA
8 JUNI NY. NURUL SAKHUNTALA ASURANSI MANULIFE
1 JUNI AN. DIDAN NARENDRA PRABASWARA BNI LIFE
2 JUNI NY. ASIH LEGAWATI BNI LIFE
1 JUNI AN. GREGORIUS KAMA ANJAYA ALLIANZ
1 JUNI NY. RANI ANGGITA SARI PT. ASTRA AVIVA LIFE
1 JUNI AN. AFFAN MAJID WARDHANA PT. ASTRA AVIVA LIFE
1 JUNI NY. INNE AVIANTHI NILASARI BNI LIFE
2 JUNI NY. FANITA OSHA TAZKIA PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
1 JUNI NY. LATIFA HANUM MUTIARA SARI ASURANSI AXA FINANCIAL
1 JUNI NY. RAHMAWATI PUSPITA DEWI PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
1 JUNI NY. DHINA RIZKY PRAMITA BNI LIFE
2 JUNI NY. ASIH LEGAWATI BNI LIFE
3 JUNI AN. HARIS ATHA ZHAFRAN BNI LIFE
4 JUNI AN. ADZINDIO SYATHIR AL QARNI BNI LIFE
5 JUNI NY. WAHYU DINARTININGSIH BNI LIFE
1 JUNI NY. FRIHAPMA SEMITA ADE BNI LIFE INSURANCE
2 JUNI AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
3 JUNI NY. YOLAN ENGGIA SHAKEH PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
1 JUNI NY. RANI ANGGITA SARI PT. ASTRA AVIVA LIFE
1 JUNI NY. INDAH WAHYU UTAMI 8000100607281079
TOTAL 903,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 903.600,- (Sembilan Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMA VIMA8000210105794505 655,840
TOTAL 655,840
dengan total tagihan sebesar Rp. 623.048,-(Enam Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Empat Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. AMANDA H8000103004230830 644,000
2 NY. NURRY KU 8000103004832445 1,155,400
TOTAL 1,799,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.709.430,- (Satu Juta Tujuh Ratus Sembilan Ribu Empat Ratus Tiga Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR IFADA8000147701253819 609,570
2 NY. LAURA TON8000147701045959 1,145,250
3 NY. VIKA ARU 8000147702188824 413,100
4 NY. LIA FATIM 8000147703286445 571,140
5 NY. YOLAN EN 8000147702665581 734,220
TOTAL 3,473,280
dengan total tagihan sebesar Rp.3.299.616,- (Tiga Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Enam Belas Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
SEQUIS CENTER LT. 6
Dengan hormat,

1 NY. AYU SRI FE 8000194200820953 12,534,600
TOTAL 12,534,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 11.907.870,- (Sebelas Juta Sembilan Ratus Tujuh Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :1 (Satu) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. NADIN NAD
8000151013531417 2,955,500
TOTAL 2,955,500
dengan total tagihan sebesar Rp.2.807.725,- (Dua Juta Delapan Ratus Tujuh Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ACE JAYA PROTEKSI
JL. MANGGA DUA RAYA
KOMPLEK GRAND BOUTIQUE CENTER BLOK E NO. 2-4
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. NAYAKA CA8000287101034284 415,000
TOTAL 415,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 394.250,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan revisi invoice tagihan atas nama Ny. Latifa Hanum Mutiara Sari (terlampir) agar bisa seger
proses pembayarannya. Demikian pemberitahuan dari kami,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 405,900
2 NY. VIKA ARU 8000147702188824 348,300
3 NY. YOLAN EN 8000147702665581 17,000,000
4 NN. SARAH PA 8000147701010508 1,457,640
TOTAL 19,211,840
dengan total tagihan sebesar Rp.18.251.248,- (Delapan Belas Juta Dua Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Empat Puluh Del
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERMA HA 8000103004170432 260,000
2 NY. ASIH LEGA 8000103001098875 165,000
3 NY. AGUSTINA 8000103004477316 12,970,650
4 NY. DHINA RIZ 8000103005061978 235,000
TOTAL 13,630,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 12.949.118,- (Dua Belas Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Seratus Delapan Bel
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. LILIS SULI 8000100607012672 195,000
2 NY. INDAH WA8000100607281079 1,160,800
TOTAL 1,355,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.355.800,- (Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :2 (Dua) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. DANIYATA 8000151013988476 436,700
2 NY. RANI ANGG8000151013462753 330,000
TOTAL 766,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 728.365,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. CHELSEA 8000287101107882 190,000
TOTAL 190,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 180.500,- (Seratus Delapan Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 3 (Tiga) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR IFADA8000147701253819 1,481,040
2 NY. ANNA LEST8000147701297519 760,500
3 AN. PRAMESW8000147702950991 1,005,930
TOTAL 3,247,470
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.085.097,- (Tiga Juta Delapan Puluh Lima Ribu Sembilan Puluh Tujuh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
1 NY. ERMA HA 8000103004170432 14,370,100
2 AN. HAIBRATA 8000103003344541 241,500
3 AN. DIDAN N 8000103005125435 241,500
4 NY. INNE AVIA 8000103000844592 250,000
TOTAL 15,103,100
dengan total tagihan sebesar Rp.14.347.945,- (Empat Belas Juta Tiga Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. YOLAN EN 8000147702665581 759,150
2 NY. VIKA ARU 8000147702188824 288,000
TOTAL 1,047,150
dengan total tagihan sebesar Rp.994.793,- (Sembilan Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Tiga Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA GU 8000103003409377 597,000
2 NY. ERMA HA 8000103004170432 285,000
TOTAL 882,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 837.900,- (Delapan Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. ABRIZAM R8000287101162952 299,800
TOTAL 299,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 284.810,- (Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Delapan Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Perihal :Penjelasan Discount Asuransi
Kepada Yth.
SEQUIS CENTER LT. 6
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa " OFF SIDE 5%" merupakan discount pembayaran dari RSIA GUNUNG SAWO
untuk Asuransi Jiwa Sequislife. Terima Kasih.

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. SHAFANA 8000103001744064 321,690
TOTAL 321,690
dengan total tagihan sebesar Rp. 305.606,- (Tiga Ratus Lima Ribu Enam Ratus Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. FANI ALIFI 8000147702188501 511,920
2 NY. LAURA TO 8000147701045959 634,300
TOTAL 1,146,220
dengan total tagihan sebesar Rp.1.088.809,- (Satu Juta Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Sembilan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 NY. FRIHAPMAPMF - KES00033B 1,019,000
TOTAL 1,019,000
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. AJENG AY 8000147701238257 675,360
TOTAL 675,360
dengan total tagihan sebesar Rp. 641.592,-( Enam Ratus Empat Puluh Satu Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. AGUSTINA 8000103004477316 392,000
2 NY. AMANDA H8000103004230830 574,000
TOTAL 966,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 917.700,- (Sembilan Ratus Tujuh Belas Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
PT. ASURANSI JIWA SRAYA
JL. IR. JUANDA KAV. 34
JAKARTA 10120
TELP. 021-3808002
Dengan hormat,

1 NY. ASNA NILA8000297200110000 19,898,600
TOTAL 19,898,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 18.903.670,-(Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Tiga Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. HARDIYATA8000198200792690 308,600
2 NY. RR. SARAS 8000198200123326 768,400
TOTAL 1,077,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.077.000,- (Satu Juta Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. VIKA ARU 8000147702188824 710,730
2 NY. VIKA ARU 8000147702188824 676,350
TOTAL 1,387,080
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.317.726,- (Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA WA8000103005078097 1,799,300
TOTAL 1,799,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.709.335,- (Satu Juta Tujuh Ratus Sembilan Ribu Tiga Ratus Tiga Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. RYAN ANG8000210111984363 459,840
2 AN. GREGORIU8000210111405021 413,800
3 NY. FITRIA PUS8000210107606228 14,142,300
TOTAL 15,015,940
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.265.143,- (Empat Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Seratus Empat Puluh Tiga Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran 3 (Tiga ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. SATWIKA A8000147702247307 333,700
2 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 622,800
3 NY. SRI REJEKI 8000147701501159 323,100
TOTAL 1,279,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.215.620,- (Satu juta Dua Ratus Lima Belas Ribu Enam Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :3 (Tiga) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ASIH LEGA 8000103001098875 165,000
2 NY.KAYSHA MI 8000103003795999 191,820
3 NY. SITI KUMA 8000103004279613 15,346,500
TOTAL 15,703,320
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.918.154,- (Empat Belas Juta Sembilan Ratus Delapan Belas Ribu Seratus Lima Puluh Empat
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. RETNO PRA8000330803393820 1,777,400
TOTAL 1,777,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.688.530,- (Satu Juta Enam Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 4 (Empat ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ANNA LEST8000147701297519 418,500
2 NY. LINGGA A 8000147701068647 438,300
3 NY. LISA POER 8000147702574668 305,000
4 NY. RAHMAWAT 8000147703016701 1,242,900
TOTAL 2,404,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.284.465,- (Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Empat Ratus Enam Puluh Lima Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERFINA YU8000210112593072 12,521,250
TOTAL 12,521,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 11.895.188,- (Sebelas Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Seratus Delapan
Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. ABRIZAM R8000287101162952 275,000
TOTAL 275,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 261.250,- (Dua Ratus Enam Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WA8000100607281079 513,800
TOTAL 513,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 513.800,-(Lima Ratus Tiga Belas Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ERFINA YU8000210112593072 674,000
TOTAL 674,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 640.300,- (Enam Ratus Empat Puluh Ribu Tiga Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ARDISA D 8000147703364101 1,230,300
2 NY. ENI RAHM 8000147701649040 1,751,220
3 AN. RAFANDA S8000147702650955 1,032,570
TOTAL 4,014,090
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.813.386,- (Tiga Juta Delapan Ratus Tiga Belas
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MADYA FE 8000103004654476 660,900
2 NY. RATNA GU 8000103003409377 1,513,200
3 NY. RATNA WA8000103005078097 345,600
TOTAL 2,519,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.393.715,- (Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :3(Tiga) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. DANIYATA 8000151013988476 215,000
2 AN. AFFAN MA8000151013943026 229,000
3 NY. RANI ANGG8000151013462753 462,000
TOTAL 906,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 860.700,- (Delapan Ratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 5 (Lima ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,
1 NY. IDA JULIAN8000147703183268 1,121,600
2 NY. RIZKIANA 8000147701468474 328,500
3 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 449,100
4 NY. NUR KUSU 8000147701012041 2,052,000
5 NY. ARDISA D 8000147702660228 351,000
TOTAL 4,302,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 4.087.090,-(Empat Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu Sembilan puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. FRENA AZ 8000103005128280 42,694,358
2 NY. MUNDIHART8000103003109365 666,000
3 AN. SHAFANA 8000103001744064 620,130
TOTAL 43,980,488
dengan total tagihan sebesar Rp. 41.781.464,-(Empat Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Empat Ratus
Enam Puluh Empat Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AURELLIO 8000330803479983 711,500
TOTAL 711,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 675.925,- (Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. DARREN VI8000210111892111 344,000
TOTAL 344,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 326.800,-(Tiga Ratus Dua Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :2 (Bendel) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA GU 8000103003409377 499,500
2 NY. AMANDA H8000103004230830 535,000
TOTAL 1,034,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 982.775,- (Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. YOHANA J 8000330803478258 668,000
TOTAL 668,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 634.600,- (Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 1 (satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR KUSU 8000147701012041 99,000
TOTAL 99,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 94.050,- (Sembilan Puluh Empat Ribu Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARGARETHA8000150101727440 657,000
TOTAL 657,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 624.150,- (Enam Ratus Dua Puluh Empat Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA H 8000100607286722 757,200
TOTAL 757,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 757.200,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. KAYSHA M8000103003795999 642,900
2 NY. RATNA WA8000103005078097 350,100
3 NY. MARIA MA8000103004275611 14,192,600
TOTAL 15,185,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 14.426.320,- (Empat Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupi
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 NY. FRIHAPMAPMF - KES00033B 798,500
TOTAL 798,500
dengan total tagihan sebesar Rp.758.575,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 3 (Tiga ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. TAQIYYA F 8000147703016719 410,760
2 NY. LIA FATIM 8000147703286445 486,900
3 AN. NAILA FAU8000147702247299 345,780
TOTAL 1,243,440
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.181.268,-(Satu Juta Seratus Delapan Puluh Satu Ribu Dua Ratus Enam Puluh Delapan Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. ADAM ABI8000103004119603 339,690
2 AN. ADZINDIO 8000103004878927 379,200
3 NY. RATNA WA8000103005078097 381,500
TOTAL 1,100,390
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.045.371,- (Satu Juta Empat Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AURELLIO 8000330803479983 226,600
2 NY. YOHANA J 8000330803478258 719,500
TOTAL 946,100
dengan total tagihan sebesar Rp. 898.795,- (Delapan Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus Sembilan Puluh Lima Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
UP. BAGIAN CLAIM FINANSIAL WIRATAMA DANADYAKSA (FWD) INSURANCE
Dengan hormat,

1 NY. WIWID NUR 8000100606941848 3,926,000
TOTAL 3,926,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.729.700,- (Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
UP. BAGIAN CLAIM KRESNA INSURANCE
Dengan hormat,

1 NY. MUTIARA SYA 8000329400743528 23,816,700
TOTAL 23,816,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 22.625.865,-(Dua Puluh Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu
Delapan Ratus Enam Puluh Lima rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. IDA JULIAN8000147703183268 508,000
2 NY. NUR IFADA8000147701253819 751,477
3 AN. SATRIA P 8000147703522526 674,000
TOTAL 1,933,477
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.836.803,- (Satu Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. NUR ALIFA 8000103004942350 512,000
2 NY. RATNA GU 8000103003409377 390,300
3 AN. HARIS AT 8000103003195265 369,200
4 NY. MADYA FE 8000103004654476 408,000
5 NY. NUR ALIFA 8000103004942350 12,511,700
TOTAL 14,191,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 13.481.640,-(Tiga Belas Juta Empat Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Enam Ratus Empat Puluh R
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran :5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Musti8000100603428468 150,300
2 Ny. Dian Musti8000100603428468 144,800
TOTAL 295,100
dengan total tagihan sebesar Rp. 295.100,-(Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Seratus rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WA8000100607281079 1,044,000
TOTAL 1,044,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.044.000,-(Satu Juta Empat Puluh Empat Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. ABRIZAM R8000287101162952 337,500
TOTAL 337,500
Rek No. 034. 3054. 819

MULAI HARI INI OFFSIDE 5% DIGANTI DENGAN POTONGAN 5%
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RIA SETYO 8000103002480668 964,200
2 AN. AVNAZIA 8000103005213405 813,000
3 NY. DINOVIA 8000103001959704 1,199,350
TOTAL 2,976,550
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.827.723,-(Dua Juta Delapan Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Dua Puluh Tiga Rupiah
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MARIANA 8000100601656631 23,645,800
TOTAL 23,645,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 22.463.510,-(Dua Puluh Dua Juta Empat Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Sepuluh Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA H 8000100607286722 3,472,000
TOTAL 3,472,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.472.000,- (Tiga Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. MICHAEL A8000210112550916 4,379,700
TOTAL 4,379,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 4.160.715,- (Empat Juta Seratus Enam Puluh Ribu Tujuh Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. YOHANA J 8000330803478258 112,500
TOTAL 112,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 106.875,- (Seratus Enam Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Musti8000100603428468 125,000
TOTAL 125,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 125.000,- (Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. INDAH WA8000100607281079 518,600
TOTAL 518,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 518.600,- (Lima Ratus Delapan Belas Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. RATNA WA8000103005078097 166,000
TOTAL 166,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 157.700,- (Seratus Lima Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. CECILIA 8000151008892519 1,101,800
TOTAL 1,101,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.046.710,- (Satu Juta Empat Puluh Enam Ribu Tujuh Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 5 (Lima ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR KUSU 8000147701012041 847,350
2 NY. ANIINDYA 8000147702871775 1,081,980
3 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 558,000
4 NY. NUR HASA 8000147701297154 2,272,950
5 AN. YUSUF HA8000147702570864 2,036,058
TOTAL 6,796,338
dengan total tagihan sebesar Rp. 6.456.521,- (Enam Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Dua Puluh Satu Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,
1 NY. LATIFA H 8000194101817702 16,672,262
TOTAL 16,672,262
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.672.262,- (Enam Belas Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu
Dua Ratus Enam Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian AXA Mandiri
Dengan hormat,

1 NY. FENNY SEP8000198200279988 648,000
TOTAL 648,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 615.600,- (Enam Ratus Lima Belas Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 840,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 798.475,- (Tujuh Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 1 (Satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LIA FATIM 8000147703286445 265,500
TOTAL 265,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 252.225,- (Dua ratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 539/GS/X/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARGARETHA8000150101727440 845,000
TOTAL 845,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 802.750,- (Delapan Ratus Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 540/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. AMANDA H8000103004230830 328,000
2 NY. NUR ALIFA 8000103004942350 804,500
3 NY. RATNA GU 8000103003409377 20,000,000
TOTAL 21,132,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 20.075.875,- (Dua Puluh Juta Tujuh Puluh Lima Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 6 (enam ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ANINDYA A8000147702871775 813,960
2 NY. LIA FATIM 8000147703286445 211,500
3 NY. LIA FATIM 8000147703286445 7,700,000
4 NY. LINGGA A 8000147701068647 803,790
6 AN. AMEERA N8000147703605529 269,820
5 NY. OKTAVITA 8000147703186603 1,033,700
TOTAL 10,832,770
dengan total tagihan sebesar Rp. 10.291.132,- (Sepuluh Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Satu Ribu Seratus Tiga Puluh Dua Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 10220
Dengan hormat,

1 AN. INAYYA S 8000181504074288 266,900
2 AN. IRZA ALFA 8000181504074296 359,400
TOTAL 626,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 594.985,- (Lima Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Lima Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 555/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EVI HERNI 8000103002758048 373,000
TOTAL 373,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 354.350,- (Tiga Ratus Lima Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ZIDNY MA 8000151014526523 748,600
TOTAL 748,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 711.170,- (Tujuh Ratus Sebelas Ribu Seratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. DOMINIC 8000330803478233 768,000
TOTAL 768,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 729.600,- (Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 558/GS/X/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARCELLA D 8000150101721757 1,502,000
TOTAL 1,502,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.426.900,- (Satu Juta Empat Ratus Dua Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. JOARIA PR 8000287101093215 957,000
TOTAL 957,000
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ARMILA H 8000100607286722 859,900
TOTAL 859,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 859.900,- (Delapan Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 570/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMI SANT 8000103004171349 654,000
2 NY. INDRI WAH8000103002724115 685,000
TOTAL 1,339,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.272.050,- (Satu Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

TOTAL 510,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 484.500,- (Empat Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 572/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Musti8000100603428468 273,000
TOTAL 273,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 273.000,- (Dua Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. FENNY SEP8000198200279938 472,000
2 AN. HARDIYATA8000198200792690 368,600
TOTAL 840,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 840.600,- (Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Enam Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 2 (Dua ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ICA KUSU 8000147701478150 14,846,450
2 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 1,221,120
TOTAL 16,067,570
dengan total tagihan sebesar Rp. 15.264.192,- (Lima Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Empat Ribu Seratus Sembilan Puluh Dua
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. HAMKA AB8000100601864292 2,164,192
TOTAL 2,164,192
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.055.982,- (Dua Juta Lima Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 582/GS/X/2017
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Musti8000100603428468 481,000
2 Ny. Dian Musti8000100603428468 125,000
TOTAL 606,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 606.000,- (Enam Ratus Enam Ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. ARI TANSIS8000330802383483 535,600
TOTAL 535,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 508.820,- (Delapan Ratus Delapan Ribu Delapan Ratus dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 584/GS/X/2017
Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARGARETHA8000150101727440 876,000
TOTAL 876,000
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. WIWID NUR 8000100606941848 2,779,250
TOTAL 2,779,250
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.640.288,- (Dua juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Delapan Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 586/GS/X/2017
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,

1 AN. MOHAMME 8000195100750455 264,500
TOTAL 264,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 251.275,- ( Dua Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. NOVI KART8000287100766241 834,000
2 NY. JOARIA PR 8000287101093215 764,000
TOTAL 1,598,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.518.100,- (Satu Juta Lima Ratus Delapan Belas Ribu Seratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 588/GS/X/2017
Lampiran : 6 (Enam) Bendel
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DWARALA 8000103005805424 507,270
2 AN. AVNAZIA 8000103005213405 415,000
3 NY. PRATIWI 8000103004962077 877,400
4 NY. SUKMA EN8000103000817796 773,300
5 NY. DWARALA 8000103005805424 1,037,730
6 AN. AVNAZIA 8000103005213405 242,800
TOTAL 3,853,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 3.660.825,- (Tiga Juta Enam Ratus Enam Puluh Ribu Delapan Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LINGGA A 8000147701068647 438,300
2 NY. NUR KUSU 8000147701012041 842,850
3 NY. OKTAVITA 8000147703186603 542,600
4 NY. CAHYANI B8000147702478704 1,250,600
TOTAL 3,074,350
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.920.633,- (Dua Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Ribu Enam Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 Ny. Dian Musti8000100603428468 125,000
TOTAL 125,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 125.000,- (Seratus Dua Puluh Lima ribu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim Intra Asia Insurance
Dengan hormat,

1 Ny. Siti Fatima 8000195200000546 1,725,800
TOTAL 1,725,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.639.510,- (Satu Juta Enam Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DWARALA 8000103005805424 165,000
2 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 1,276,950
3 NY. AMI SANT 8000103004171349 852,000
4 NY.KAYSHA MI 8000103003795999 374,700
TOTAL 2,668,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.535.218,- (Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Dua Ratus Delapan Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. KARTIKA Y 8000330801005756 896,300
TOTAL 896,300
dengan total tagihan sebesar Rp. 851.485,- (Delapan Ratus Lima Puluh Satu Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. LESTARI 8000147701471395 485,550
2 NY. FANI ALIFI 8000147702188501 828,000
3 NY. DEWI HAPS8000147702770530 1,476,630
TOTAL 2,790,180
dengan total tagihan sebesar Rp.2.650.671,- (Dua Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 1 (Satu ) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. DESI RAC 8000147702225881 562,500
TOTAL 562,500
dengan total tagihan sebesar Rp.534.375,- (Lima Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DWARALA 8000103005805424 31,926,850
2 NY. NURUL AZ 8000103002663842 10,489,500
TOTAL 42,416,350
dengan total tagihan sebesar Rp. 40.295.533,-(Empat Puluh Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tiga Puluh Ti
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. ARSAKHA 8000297200119910 1,193,000
TOTAL 1,193,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.133.350,- (Satu Juta Seratus Tiga Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. FENNY SEP8000198200279938 1,088,800
TOTAL 1,088,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.088.800,- (Satu Juta Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 5 (Lima) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 MUHAMMAD A8000147703386304 171,000
2 AN. SALWA SH8000147702738578 259,470
3 AN. SATRIA P 8000147703522526 324,700
4 NY. IDA JULIAN8000147703183268 641,000
5 NY. ANINDYA A8000147702871775 671,400
TOTAL 2,067,570
dengan total tagihan sebesar Rp.1.964.192,- (Satu Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Empat Ribu Seratus Sembilan Puluh Dua Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. DWARALA 8000103005805424 546,510
2 NY. NUR ALIFA 8000103004942350 1,824,300
TOTAL 2,370,810
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.252.270,- (Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. EMA VIMA8000210105794505 1,060,560
TOTAL 1,060,560
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. WIWID NUR 8000100606941848 907,000
TOTAL 907,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 861.650,- (Delapan Ratus Enam Puluh Satu Ribu Enam Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Up. Bagian Claim PT. GREAT EASTERN
Dengan hormat,

1 NY. MC. PASCALI 8360535100205999 503,000
TOTAL 503,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 477.850,- (Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 165,000
TOTAL 165,000
Rek No. 034. 3054. 819

Lampiran : 2 (dua) Bendel
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. SUSI AHDI 8000147701479000 424,800
2 NY. DWI APRI 8000147701105696 9,657,600
TOTAL 10,082,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 9.578.280,- (Sembilan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. NILA FERDI 8000191603841685 370,480
TOTAL 370,480
dengan total tagihan sebesar Rp. 351.956,- (Tiga Ratus Lima Puluh Satu Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Enam Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. RINA NUR AST8000150101026975 1,073,000
TOTAL 1,073,000
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. WIWID NUR 8000100606941848 2,685,700
TOTAL 2,685,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.551.415,- (Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Satu Ribu Empat Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. KUNDRI A 8000103001331128 350,000
TOTAL 350,000
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. MONICA D8000147701468938 559,770
2 AN. SATRIA P 8000147703522526 7,019,600
3 AN. SATRIA P 8000147703522526 210,000
4 NY. LINGGA A 8000147701068647 1,087,200
TOTAL 8,876,570
dengan total tagihan sebesar Rp. 8.432.742,- (Delapan Juta Empat Ratus Tiga Puluh Dua ribu Tujuh Ratus Empat Puluh Dua Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,
1 AN. SHAKILA BKE-KES00211B 265,500
TOTAL 265,500
dengan total tagihan sebesar Rp.252.225,- (Dua Ratus Lima Puluh Dua Ribu Dua Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
1 NY. PRATIWI 8000103004962077 604,000
2 NY. DINOVIA 8000103001959704 350,000
3 AN. VANESSA 8000103005678441 474,500
4 NY. MADYA FE 8000103004654476 417,900
5 NY. AMI SANT 8000103004171349 134,800
6 NY.KAYSHA MI 8000103003795999 169,500
7 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 354,900
8 AN. HARIS AT 8000103003195265 379,900
TOTAL 2,885,500
dengan total tagihan sebesar Rp.2.741.225,- (Dua Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. NADIN NAD
8000151013531417 2,294,650
TOTAL 2,294,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 2.179.918,- (Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus Delapan Belas Rupia
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. SATRIA P 8000147703522526 269,900
2 NY. LINGGA A 8000147701068647 265,500
3 NY. KINANDRI 8000147702174352 829,800
TOTAL 1,365,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.296.940,- (Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Rup
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 AN. ABRIZAM R8000287101162952 176,200
2 AN. ABRIZAM R8000287101162952 271,200
3 AN. ABRIZAM R8000287101162952 271,200
4 AN. ABRIZAM R8000287101162952 306,400
TOTAL 1,025,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 973.750,- (Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. JOARIA PR 8000287101093215 17,558,950
TOTAL 17,558,950
dengan total tagihan sebesar Rp. 16.681.003,- (Enam Belas Juta Enam Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Tiga Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. DANIYATA 8000151013988476 392,965
TOTAL 392,965
dengan total tagihan sebesar Rp. 373.317,- (Tiga Ratus Tujuh Puluh Tiga Belas Ribu Tiga Ratus Tujuh Belas Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AMEERA N8000147703605529 256,500
TOTAL 256,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 243.675,- (Dua Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Enam Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. DINA SETY 8000100604056880 270,000
TOTAL 270,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 256.500,- (Dua Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. MARGARETHA8000150101727440 1,073,000
TOTAL 1,073,000
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI AXA FINANCIAL SERVICES
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. HARDIYATA8000198200792690 395,200
TOTAL 395,200
dengan total tagihan sebesar Rp. 395.200,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Dua Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 673/GS/X/2017
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Kepada Yth.
WISMA CARE LIFE
Dengan hormat,

1 NY. YULIANTI 8000195100750489 719,400
2 AN. ZABHENA 8000195100750471 361,000
3 AN. PRINCESSI8000195100750460 388,600
4 AN. MOHAMME 8000195100750455 504,600
TOTAL 1,973,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.874.920,- (Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Dua Puluh Rupi
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10160
Dengan hormat,

1 NY. MEIRIANTI ZU 5000195800722598 610,000
TOTAL 610,000
dengan total tagihan sebesar Rp.579.500,- (Lima Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MEYLIA H BEORF-00274 33,993,850
TOTAL 33,993,850
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. AGUSTINA 8000103004477316 1,479,500
TOTAL 1,479,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.405.525,- (Satu Juta Empat Ratus Lima Ribu Lima Ratus Dua Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. JOARIA PR 8000287101093215 475,000
TOTAL 475,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 451.250,- (Empat Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah).
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JL. THAMRIN NO. 5
SEMARANG
Dengan hormat,

1 AN. VANESSA 8000103005678441 980,500
TOTAL 980,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 931.475,- (Sembilan Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima
Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 AN. ARSAKHA 8000297200119910 66,650
TOTAL 66,650
dengan total tagihan sebesar Rp. 63.318,- (Enam Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Delapan Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. TAQIYYA F 8000147703016719 373,140
2 NY. EVARIANA 8000147701467591 474,300
TOTAL 847,440
dengan total tagihan sebesar Rp. 805.068,- (Delapan Ratus Lima Ribu Enam Puluh Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Up. Bagian Claim PT. Perusahaan Gas Negara
Dengan hormat,

1 AN. SATRIA P 1000620990002921 750,000
TOTAL 750,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 712.500,- (Tujuh Ratus Dua Belas Ribu Lima Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MEYLIA H BEORF-00274 33,993,850
TOTAL 33,993,850
dengan total tagihan sebesar Rp. 32.294.158,- (Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Seratus Lima Puluh
Delapan Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ENDANG S 8000103005491738 18,772,900
TOTAL 18,772,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 17.834.255,- (Tujuh Belas Juta Delapan Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Li
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. CHOLIB WI8000210113590077 1,702,000
TOTAL 1,702,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.616.900,- (Satu Juta Enam Ratus Enam Belas Ribu Sembilan Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. RINA NUR AST8000150101026975 1,178,800
2 NY. MARGARETHA8000150101727440 824,200
TOTAL 2,003,000
dengan total tagihan sebesar Rp.1.902.850,- (Satu Juta Sembilan Ratus Dua Ribu Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan pemeriksaan dan pengobatan rawat jalan danr rawat inap :

1 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 383,520
2 AN. SHAFANA 8000103001744064 300,000
3 NY. PRATIWI 8000103004962077 604,000
4 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 31,066,350
TOTAL 32,353,870
dengan total tagihan sebesar Rp. 30.736.177,- (Tiga Puluh Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ru
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 020/GS/I/2018
Kepada Yth.
OWLEXA HEALTH CARE
JAKARTA 10250
Dengan hormat,

1 AN. SATRIA P 1000620990002921 444,800
TOTAL 444,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 422.560,- (Empat Ratus Dua Puluh Dua Ribu Lima Ratus Enam Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 021/GS/I/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. ARJUNA R 8000147703493322 369,090
2 AN. PRAMESW8000147702950991 291,820
TOTAL 660,910
dengan total tagihan sebesar Rp. 627.865,- (Enam Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 022/GS/I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY.KAYSHA MI 8000103003795999 187,500
2 NY. ADINDA RIZ8000147701472088 365,160
3 NY. INDRI WAH8000103002724115 346,000
4 NY. NURRY KU 8000103004832445 977,000
5 NY. ASIH LEGA 8000103001098875 165,000
TOTAL 2,040,660
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.938.627,- (Satu Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Dua Puluh Tujuh R
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 023/GS/ I/2018

Kepada Yth.
JAKARTA 14430
Dengan hormat,

1 NY. JOARIA PR 8000287101093215 445,000
TOTAL 445,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 422.750,- (Empat Ratus Dua Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NOVI WIDI8000151012991638 1,645,600
TOTAL 1,645,600
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.563.320,- (Satu juta Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Tiga Ratus Dua Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 033/GS/I/2018
Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. MADYA FE 8000103004654476 349,500
2 NY. RISKI PUTR 8000103002650260 880,770
TOTAL 1,230,270
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.168.757,- (Satu juta Seratus Enam Puluh Delapan Ribu Tujuh Ratus LimaPuluh Tujuh rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Nomor : 037/GS/I/2018
Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. NUR HASA 8000147701297154 703,800
TOTAL 703,800
dengan total tagihan sebesar Rp. 668.610,- (Enam Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Sepuluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 AN. AMEERA N8000147703605529 541,710
2 AN. RAFANDA S8000147702650955 379,080
TOTAL 920,790
dengan total tagihan sebesar Rp. 874.751,-(Delapan Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Satu Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Jakarta Pusat 10110
Dengan hormat,

1 NY. ANIS KUSW8000100606938026 505,000
TOTAL 505,000
dengan total tagihan sebesar Rp. 479.750,- (Empat Ratus Tujuh Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. VIVI RAHA 8000210110645460 315,200
2 AN. SHAKILA 8000210111057327 462,700
TOTAL 777,900
dengan total tagihan sebesar Rp. 739.005,- (Tujuh Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI MANULIFE
JAKARTA
Dengan hormat,

1 AN. MAURA ALE8000191604433409 408,510
TOTAL 408,510
dengan total tagihan sebesar Rp. 388.085,-(Tiga Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Delapan Puluh Lima Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
Dengan hormat,

1 NY. INDRA LEL 8000330800937595 1,440,700
2 AN. R. MUHAM8000330803558091 285,000
TOTAL 1,725,700
dengan total tagihan sebesar Rp. 1.639.415,-(Satu Juta Enam Ratus Tiga Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Lima Belas Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
JAKARTA PUSAT 10160
Dengan hormat,

1 NY. ASIH LEGA 8000103001098875 231,500
2 AN. KAYSA MIK8000103003795999 171,000
TOTAL 402,500
dengan total tagihan sebesar Rp. 382.375,-(Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

Kepada Yth.
ASURANSI AXA FINANCIAL INDONESIA
AXA TOWER LT. 17
JAKARTA
Dengan hormat,

1 NY. RR. SARAS 8000198200123326 806,400
TOTAL 806,400
dengan total tagihan sebesar Rp. 806.400,- (Delapan Ratus Enam Ribu Empat Ratus Ratus Rupiah)
Rek No. 034. 3054. 819

BIAYA PERAWATAN POTONGAN ASURANSI
409,500 20475
1,662,200
361,260
797,000
513,000
499,500
234,000
331,500
327,700
3,000,000
702,800
480,000
237,630
382,600
295,000
15,842,166
349,110
16,699,350
1,597,000
1,554,300
1,258,200
367,200
12,889,400
1,162,310
219,000
187,500
14,088,450
322,200
247,320
498,960
320,610
24,465,700
1,019,700
103,322,166
BIAYA PERAWATAN
420,640
669,600
559,350
422,200
477,600
1,012,200
405,280
246,900
280,700
970,300
402,400
505,700
666,000
260,000
312,500
390,100
534,600
311,220
266,936
587,000
693,100
287,020
219,000
165,000
24,794,100
590,400
801,000
633,150
37,883,996
BIAYA PERAWATAN
341,200
38,784,000
208,000
742,820
457,100
744,000
1,246,125
298,500
507,870
12,110,400
1,776,120
410,000
165,000
561,060
523,800
1,034,550
375,300
649,800
235,000
2,379,250
1,863,100
397,900
65,810,895
BIAYA PERAWATAN
430,800
306,390
684,900
14,451,000
263,000
2,461,050
1,224,000
12,742,800
6,185,300
165,000
980,400
244,000
1,202,220
1,245,600
624,600
1,962,450
247,500
1,403,370
350,000
1,045,600
512,000
7,000,000
232,200
1,269,090
492,300
523,800
596,880
369,990
950,000
423,260
342,390
764,360
61,696,250
BIAYA PERAWATAN
12,559,100
360,360
432,900
1,276,400
587,200
323,000
353,800
469,800
595,800
493,020
11,314,100
898,000
256,500
17,422,450
1,019,000
694,710
243,000
637,200
288,000
756,000
250,000
303,000
669,000
13,199,800
640,440
366,100
439,740
674,370
649,890
681,000
457,000
821,000
70,131,680
BIAYA PERAWATAN
326,250
795,420
572,850
1,016,100
288,000
288,000
903,600
356,800
223,500
655,460
366,800
1,311,500
378,000
650,800
234,000
256,500
490,000
7,700,000
6,025,000
13,700,000
13,700,000
390,200 18/8/17 1,175,625
341,400 21/7/17
573,900 18/8/17
273,400 18/8/17
6,666,200 13/7/17
821,000
456,300
449,370
531,630
2,064,500 081.3900.90777
903,600
OFFSIDE
32,792
32,792
OFFSIDE
32,200
57,770
89,970
uluh Rupiah)
OFFSIDE (5%)
30,479
57,263
20,655
28,557
36,711
173,664
Ratus Enam Belas Rupiah)

31650
OFFSIDE
626,730
626,730
Tujuh Puluh Rupiah)

OFFSIDE (5%)
147,775
147,775
h Lima Rupiah)
OFFSIDE (5%)
20,750
20,750
ampir) agar bisa segera di

terima kasih
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
OFFSIDE (5%)
20,295
17,415
850,000
72,882
960,592
a Ratus Empat Puluh Delapan Rupiah)

OFFSIDE
13,000
8,250
648,533
11,750
681,533
Ribu Seratus Delapan Belas Rupiah)

14/8/17
OFFSIDE (5%)
21,835
16,500
38,335
uh Lima Rupiah)
OFFSIDE (5%)
9,500
9,500
OFFSIDE (5%)
74,052
38,025
50,297
162,374

OFFSIDE
718,505
12,075
12,075
12,500
755,155
mbilan Ratus

OFFSIDE (5%)
37,958
14,400
52,358
mbilan Puluh Tiga Rupiah)

OFFSIDE
29,850
14,250
44,100

OFFSIDE (5%)
14,990
14,990
luh Rupiah)

IA GUNUNG SAWO
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati

OFFSIDE
16,085
16,085

OFFSIDE (5%)
25,596
31,715
57,311
mbilan Rupiah)

OFFSIDE
50,950
50,950

OFFSIDE (5%)
33,768
33,768
uluh Dua Rupiah)

OFFSIDE
19,600
28,700
48,300

OFFSIDE (5%)
994,930
994,930
us Tujuh Puluh Rupiah)

OFFSIDE (5%)
35,537
33,818
69,354
uluh Enam Rupiah)

OFFSIDE
89,965
89,965
uh Lima Rupiah)
OFFSIDE
22,992
20,690
707,115
750,797
atus Empat Puluh Tiga Rupiah)

OFFSIDE (5%)
16,685
31,140
16,155
63,980
OFFSIDE
8,250
9,591
767,325
785,166
eratus Lima Puluh Empat Rupiah)

OFFSIDE
88,870
88,870
Ratus Tiga Puluh Rupiah)

OFFSIDE (5%)
20,925
21,915
15,250
62,145
120,235
atus Enam Puluh Lima Rupiah)

OFFSIDE
626,063
626,063
Seratus Delapan
OFFSIDE (5%)
13,750
13,750
OFFSIDE
33,700
33,700
OFFSIDE (5%)
61,515
87,561
51,629
200,705
OFFSIDE
33,045
75,660
17,280
125,985
us Lima Belas Rupiah)
OFFSIDE (5%)
10,750
11,450
23,100
45,300

OFFSIDE (5%)
56,080
16,425
22,455
102,600
17,550
215,110

OFFSIDE
2,134,718
33,300
31,007
2,199,024
Ribu Empat Ratus

OFFSIDE
35,575
35,575
luh Lima Rupiah)

OFFSIDE
17,200
17,200

OFFSIDE
24,975
26,750
51,725

OFFSIDE
33,400
33,400

OFFSIDE (5%)
4,950
4,950

OFFSIDE
32,850
32,850

OFFSIDE
32,145
17,505
709,630
759,280
ga Ratus Dua Puluh Rupiah)

OFFSIDE
39,925
39,925
uh Lima Rupiah)

OFFSIDE (5%)
20,538
24,345
17,289
62,172
am Puluh Delapan Rupiah)

OFFSIDE
16,985
18,960
19,075 RP. 722.665
55,020
Satu Rupiah)
OFFSIDE
11,330
35,975
47,305
Sembilan Puluh Lima Rupiah)

OFFSIDE
196,300
196,300

OFFSIDE
1,190,835
1,190,835

OFFSIDE (5%)
25,400 2/10/2017
37,574 2/10/2017
33,700
96,674
Ratus Tiga Rupiah)

OFFSIDE
25,600
19,515
18,460
20,400
625,585
709,560
nam Ratus Empat Puluh Rupiah)

24/10/17
OFFSIDE (5%)
16,875
16,875
POTONGAN 5%
48,210
40,650
59,968
148,828
s Dua Puluh Tiga Rupiah)

POTONGAN 5%
1,182,290
1,182,290
Lima Ratus Sepuluh Rupiah)

13/10/17
POTONGAN 5%
218,985 3.840.715 TGL. 24/10/17
218,985
elas Rupiah)
POTONGAN 5%
5,625
5,625
TOTAL TAGIHAN
125,000
125,000
DIKURANGI PAPSMEAR
POTONGAN 5%
8,300
8,300
OFFSIDE (5%)
55,090
55,090
OFFSIDE (5%)
42,368
54,099
27,900
113,648
101,803
339,817
us Dua Puluh Satu Rupiah)

TOTAL TAGIHAN
16,672,262
16,672,262

OFFSIDE (5%)
32,400
32,400

POTONGAN 5%
42,025
42,025
juh Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
13,275
13,275

POTONGAN 5%
42,250
42,250

POTONGAN 5%
16,400
40,225
1,000,000
1,056,625
ujuh Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
40,698
10,575
385,000
40,190
13,491
51,685
541,639
tus Tiga Puluh Dua Rupiah)

POTONGAN 5%
13,345
17,970
31,315
elapan Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
18,650
18,650

POTONGAN 5%
37,430
37,430

POTONGAN 5%
38,400
38,400

POTONGAN 5%
75,100
75,100
atus Rupiah)

POTONGAN 5%
47,850
47,850

27/10/17

POTONGAN 5%
32,700
34,250
66,950

POTONGAN 5%
25,500
25,500

42,897

TERBAYAR 539.600 KURANG 301.000 TGL. 14/11/17
POTONGAN 5%
742,323
61,056
803,379
atus Sembilan Puluh Dua Rupiah)

POTONGAN 5%
108,210
108,210
Puluh Dua Rupiah)

14/11/17
POTONGAN 5%
26,780
26,780
POTONGAN 5%
43,800
43,800
OFFSIDE
138,963
138,963
an Puluh Delapan Rupiah)

OFFSIDE
13,225
13,225

POTONGAN 5%
41,700
38,200
79,900

POTONGAN 5%
25,364
20,750
43,870
38,665
51,887
12,140
192,675
ua Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
21,915
42,143
27,130
62,530
153,718
a Puluh Tiga Rupiah)

POTONGAN 5%
86,290
86,290
us Sepuluh Rupiah)
POTONGAN 5%
8,250
63,848
42,600
18,735
133,433
apan Belas Rupiah)

POTONGAN 5%
44,815
44,815
Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
24,278
41,400
73,832
139,509
Puluh Satu Rupiah)

2904600
POTONGAN 5%
28,125
28,125
ima Rupiah)
POTONGAN 5%
1,596,343
524,475
2,120,818
Lima Ratus Tiga Puluh Tiga Rupiah)

POTONGAN 5%
59,650
59,650
uluh Rupiah)
POTONGAN 5%
8,550
12,974
16,235
32,050
33,570
103,379
s Sembilan Puluh Dua Rupiah)

POTONGAN 5%
27,326
91,215
118,541
h Puluh Rupiah)
POTONGAN 5%
53,028
53,028
OFFSIDE
45,350
45,350
luh Rupiah)
POTONGAN 5%
25,150
25,150
uluh Rupiah)
POTONGAN 5%
8,250
8,250
POTONGAN 5%
21,240
482,880
504,120
Ratus Delapan Puluh Rupiah)
OFFSIDE (5%)
18,524
18,524
h Enam Rupiah)
POTONGAN 5%
53,650
53,650
OFFSIDE
134,285
134,285
Lima Belas Rupiah)
POTONGAN 5%
17,500
17,500
POTONGAN 5%
27,989
350,980
10,500
54,360
443,829
us Empat Puluh Dua Rupiah)

POTONGAN 5%
13,275
13,275

POTONGAN 5%
30,200
17,500
23,725
20,895
6,740
8,475
17,745
18,995
144,275
Dua Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
114,733
114,733
atus Delapan Belas Rupiah)

POTONGAN 5%
13,495
13,275
41,490
68,260
n Ratus Empat Puluh Rupiah)

POTONGAN 5%
8,810
13,560
13,560
15,320
51,250
luh Rupiah)

POTONGAN 5%
877,948
877,948
Tiga Rupiah).

POTONGAN 5%
19,648
19,648
las Rupiah).

POTONGAN 5%
12,825
12,825
Lima Rupiah)

OFFSIDE
13,500
13,500

POTONGAN 5%
53,650
53,650

POTONGAN 5%
35,970
18,050
19,430
25,230
98,680
an Ratus Dua Puluh Rupiah)

POTONGAN 5%
30,500
30,500
POTONGAN 5%
1,699,693
1,699,693
POTONGAN 5%
73,975
73,975
Lima Rupiah)
POTONGAN 5%
23,750
23,750
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
49,025
49,025
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
3,333
3,333
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
18,657
23,715
42,372
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
37,500
37,500
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
1,699,693
1,699,693
Ribu Seratus Lima Puluh

POTONGAN 5%
938,645
938,645
Dua Ratus Lima Puluh Lima Rupiah)

POTONGAN 5%
85,100
85,100
POTONGAN 5%
58,940
41,210
100,150
uluh Rupiah)
POTONGAN 5%
19,176
15,000
30,200
1,553,318
1,617,694
us Tujuh Puluh Tujuh Rupiah)

POTONGAN 5%
22,240
22,240
Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
18,455
14,591
33,046
luh Lima Rupiah)

Hormat Kami,
Kasie Keuangan
Novia Kusudawati
POTONGAN 5%
9,375
18,258
17,300
48,850
8,250
102,033
Ratus Dua Puluh Tujuh Rupiah)

POTONGAN 5%
22,250
22,250
POTONGAN 5%
82,280
82,280
ua Puluh Rupiah)
POTONGAN 5%
17,475
44,039
61,514
LimaPuluh Tujuh rupiah)

POTONGAN 5%
35,190
35,190
POTONGAN 5%
27,086
18,954
46,040
uluh Satu Rupiah)

OFFSIDE
25,250
25,250
Puluh Rupiah)
POTONGAN 5%
15,760
23,135
38,895
OFFSIDE (5%)
20,426
20,426
POTONGAN 5%
72,035
14,250
86,285
atus Lima Belas Rupiah)

POTONGAN 5%
11,575
8,550
20,125
Lima rupiah)
PIUTANG RSIA GUNUNG SAWO
NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA BIAYA PERAWATAN POTONGAN 5% TOTAL TAGIHAN ASURANSI
1 NY. MADYA FENI MURTIYANTI 8000103004654476 417,900 20,895 397,005 PT. BNI LIFE INSURANCE
2 NY. AMI SANTOSO 8000103004171349 134,800 6,740 128,060 PT. BNI LIFE INSURANCE
3 NY.KAYSHA MIKAYLA AZZAHRA ANANDITA 8000103003795999 169,500 8,475 161,025 PT. BNI LIFE INSURANCE
4 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 354,900 17,745 337,155 PT. BNI LIFE INSURANCE
5 AN. HARIS ATHA ZHAFRAN 8000103003195265 379,900 18,995 360,905 PT. BNI LIFE INSURANCE
6 AN. ABRIZAM RAIA NAZRIL 8000287101162952 306,400 15,320 291,080 PT. CHUBB GENERAL INSURANCE INDONESIA
8 AN. DANIYATAN ADHIN KOMARA 8000151013988476 392,965 19,648 373,317 PT. ASTRA AVIVA LIFE
9 AN. AMEERA NEENA JASMINE 8000147703605529 256,500 12,825 243,675 PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
10 NY. DINA SETYARINI 8000100604056880 270,000 13,500 256,500 PT. FINANSIAL WIRATAMA DANADYAKSA (FWD)
11 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 8000150101727440 1,073,000 53,650 1,019,350 PT. ASURANSI HANWHA LIFE
12 AN. HARDIYATA ALFABIAN 8000198200792690 395,200 - 395,200 ASURANSI AXA FINANCIAL SERVICES
13 NY. YULIANTI MAGDALENA 8000195100750489 719,400 35,970 683,430 PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA (CAR GELONG)
14 AN. ZABHENA AULIA BYANDA 8000195100750471 361,000 18,050 342,950 PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA (CAR GELONG)
15 AN. PRINCESSIA ALEXAULIA CHAIRUNNISA R. 8000195100750460 388,600 19,430 369,170 PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA (CAR GELONG)
16 AN. MOHAMMED YUSUF ALI MARUTHAYIL 8000195100750455 504,600 25,230 479,370 PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA (CAR GELONG)
17 NY. MEIRIANTI ZULFA CATUR PUTRI 5000195800722598 610,000 30,500 579,500 PT. ASURANSI JASA INDONESIA
18 An. Shakila BKE KES 500211B 905,000 45,250 859,750 BNI LIFE INSURANCE
19 NY. NINA NOVITA 8000147702871775 1,049,000 52,450 996,550 BNI LIFE INSURANCE
21 NY. AGUSTINA PRADITA MARHAENI 8000103004477316 1,479,500 73,975 1,405,525 BNI LIFE INSURANCE
22 Ny. Anindya Ayu 8000147702871775 416,280 20,814 395,466 Asuransi Jiwa Inhealth
23 Ny. Sulistyani 8000103005686493 489,800 24,490 465,310 BNI LIFE INSURANCE
24 NY. JOARIA PRANATIWI 8000287101093215 475,000 23,750 451,250 PT. CHUBB GENERAL INSURANCE INDONESIA
25 AN. VANESSA AZZAHRA PURIDA 8000103005678441 980,500 49,025 931,475 BNI LIFE INSURANCE
26 AN. ARSAKHA REZVANSYAH W. 8000297200119910 66,650 3,333 63,318 ASURANSI JIWA SRAYA
27 AN. TAQIYYA FATHIN LUTHFIYYAH 8000147703016719 373,140 18,657 354,483 PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
28 NY. EVARIANA MANDASARI 8000147701467591 474,300 23,715 450,585 PT. ASURANSI JIWA INHEALTH
29 AN. SATRIA PANDU MAHARDIKA 8000620990002921 750,000 37,500 712,500 OWLEXA HEALTH CARE
30 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 253,200 - 253,200 BNI LIFE INSURANCE
TOTAL 14,447,035 689,932 13,757,103
NO NAMA PASIEN NOMOR PESERTA BIAYA PERAWATAN POTONGAN 5% TOTAL TAGIHAN ASURANSI
31 NY. ENDANG SULISTYAWATI 8000103005491738 18,772,900 938,645 17,834,255 BNI LIFE INSURANCE
32 NY. CHOLIB WIJAYANI 8000210113590077 1,702,000 85,100 1,616,900 ASURANSI ALLIANZ
33 NY. RINA NUR ASTUTI 8000150101026975 1,178,800 58,940 1,119,860 PT. ASURANSI HANWHA LIFE
34 NY. MARGARETHA ERNILA DYANASARI 8000150101727440 824,200 41,210 782,990 PT. ASURANSI HANWHA LIFE
35 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 383,520 19,176 364,344 BNI LIFE INSURANCE
36 AN. SHAFANA ULQIYA KHOIRUNNISA 8000103001744064 300,000 15,000 285,000 BNI LIFE INSURANCE
37 NY. PRATIWI NUGRAHENI 8000103004962077 604,000 30,200 573,800 BNI LIFE INSURANCE
38 SATRIA PANDU M 8000620990002921 444,800 22,240 422,560 BNI LIFE INSURANCE
39 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000147701472088 31,065,350 1,553,268 29,512,083 BNI LIFE INSURANCE
40 Ny. Susi Ahdiyati Pasien Kurang bayar 38,552,478 38,552,478 Kekurangan pembayaran pasien r.inap
41 Ny. Restu Tri Wahyuni Tagihan Perusahaan 3,509,900 3,509,900 Pasien kwt no. 35/des'17
42 Ny. Laras Arum Anggi 8000147701472088 30,631,100 30,631,100 PT. Bank Rakyat Indonesia
43 Ny. Amalia Taufani Tagihan Perusahaan 11,127,500 11,127,500 Bank Jateng Cab. Ungaran
44 Ny. Ami Syamsiyah Tagihan Perusahaan 31,931,500 31,931,500 PT. PHAPROS,Tbk
45 Ny. Nani Mulyani Tagihan Perusahaan 9,558,800 9,558,800 Pasien kwt no. 43/des'17
46 an. Arjuna 80001477034993322 369,090 369,090 Asuransi Jiwa Inhealth
47 Ny. Novi W 8000151012991638 1,645,600 1,645,600 Asuransi Astra Aviva Life
48 NY. ADINDA RIZKI FINALTY 8000103005103796 365,160 365,160 Asuransi Bni Life
49 An. Kaysa 8000103003795999 187,500 187,500 Asuransi Bni Life
TOTAL 197,601,233 3,453,710 194,147,523
33,993,850 1,699,693 32,294,158 ASURANSI ALLIANZ mandiri no. 24
SURAT KRONOLOGI
Pada tanggal 15 Januari 2018 kami telah mengirimkan surat tagihan sebagai berikut :
Nama : Ny. Siti Mabsutoh

No. Kartu : 8000191603417155
Jumlah Biaya : Rp. 1.466.100,-
Discount Asuransi : Rp. 73.305,-
Total Tagihan : Rp. 1.392.795
(Satu Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Tujuh Ratus
Sembilan Puluh Lima Rupiah)
Tagihan tersebut sudah kami kirimkan melalui pos, dikarenakan terdapat kesalahan dalam expedisi
pengiriman yang seharusnya dikirimkan ke PT. Admedika, namun terkirim ke PT. Asuransi Owlexa
sehingga batas maksimal masa klaim tagihan terlewati.
Demikian surat kronologi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kasie Keuangan
( Novia Kusudawati)
SURAT KRONOLOGI
Pada tanggal 05 Februari 2018 kami telah mengirimkan berkas dokumen surat tagihan no. 077/GS/II/2018 atas:
Nama : Ny. RR. Sarasanti Tri Miranti

No. Kartu : 8000198200123326
Jumlah Biaya : Rp. 806.400,-
(Delapan Ratus Enam Ribu Empat Ratus Rupiah)
Tagihan tersebut sudah kami kirimkan melalui pos dan sudah diterima oleh pihak asuransi Admedika, tetapi terdapat
kesalahan penulisan pada alamat surat tagihan dan kwitansi yang tertuju yang seharusnya ditujukan kepada
PT. ASURANSI AXA MANDIRI FINANCIAL SERVICES tetapi tertulis kepada PT. ASURANSI AXA FINANCIAL INDONESIA
Dan pada tanggal 14 Februari 2018 kami telah terima berkas pending tersebut, Kami kirimkan ulang berkas revisi tagihan
baru diterima kembali oleh pihak Admedika tanggal 2 Maret 2018, sehingga batas maksimal masa klaim tagihan terlewati.
Demikian surat kronologi ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kasie Keuangan
( Novia Kusudawati)
am expedisi
no. 077/GS/II/2018 atas:
nsi Admedika, tetapi terdapat

nya ditujukan kepada
AXA FINANCIAL INDONESIA
imkan ulang berkas revisi tagihan
simal masa klaim tagihan terlewati.

Asuransi Admedikaa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuransi Admedikaa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 052/GS/II/2016

Lampiran : 2 (Dua) Bendel

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

2. pemeriksaan dan pengobatan rawat inap pasien atas nama:

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Levia Susana No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Lusiana Sari No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

2. pemeriksaan dan pengobatan rawat inap pasien atas nama:

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Aulia Assari No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Tn. Irfan Affandi ST No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. By. Raynor Abimanyu Rosanto No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Lusiana Sari No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

1. By. Raynor Abimanyu Rosanto No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Dilla Priskila No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. By. Raynor Abhimanyu S No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

1. An. Hasna Zhufaira Azzahra No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Lucky Irawati No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Herlina Tambunan No. Kartu

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Endah Widayati No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Herlina Tambunan No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

1. An. Hasna Zhufaira Azzahra No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Ullissia Novekavina S. No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Evi Hernina S. No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

1. Ny. Maria Krisnawati No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

NB: 1. Bukti transfer mohon di fax ke (024) 8412320

1. Ny. Mariana No. Kartu

Atas kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.