ARTIKEL
Oleh :
1
7. Untuk pemberian obat pada penderita yang tidak sadarkan diri atau tidak
dapat bekerja sama (gila). Contoh: pemberian obat penenang pada orang
gila
8. Untuk memperbaiki dengan cepat cairan tubuh atau ketidakseimbangan
elektrolit atau untuk mensuplai kebutuhan nutrisi
9. Untuk mendapatkan efek lokal yang diinginkan, misalnya anestesi lokal
pada pencabutan gigi.
2
4. Sediaan langsung ke dalam tubuh (dialisa peritoneal).
5. Bebas dari bahan pertikulat jernih, karena dapat menyebabkan emboli.
6. Dikemas dalam wadah dosis tunggal
7. Tidak mengadung bahan baktersid karena volume cairan terlalu besar.
8. Isotonis dan isohidris
c. Bebas partikel partikulat
d. Di kemas dalam kemasan dosis tunggal
e. Bebas pengawet
f. Volume tidak boleh melebihi 1000 mL (kecuali untuk larutan irigasi)
3
Kasus ini dapat dibuktikan dengan cara menaruh RBC di dalam larutan
injeksi natrium klorida 0,9% dan diamati di bawah mikroskop, apakah ada
perubahan RBC secara fisika. Dari pengamatan tidak terlihat adanya perubahan
secara fisika sehingga larutan dinamakan isotonis. Beberapa terminologi yang
sering digunakan dalam menilai tonisitas larutan dapat dilihat pada Tabel:
Osmolaritas (mosmol/liter) Tonisitas
>350 Hipertonis
329-350 Agak hipertonis
270-328 Isotonis
250-269 Agak hipotonis
0-249 Hipotonis
Tonisitas seperti yang dinyatakan dalam bentuk angka, hanyalah salah satu
pertimbangan karena ada pula masalah lain yang dapat berpengaruh. Sebagai
contoh, larutan 1,85% urea adalah isotonis, akan tetapi sangat tidak sesuai (tidak
boleh) diberikan pada kecepatan pemberian infus normal karena dapat
menyebabkan hemolisis yang akan merusak kesetimbangan nitrogen dalam tubuh.
Suatu larutan asam amino yang hipertonis pada 850 m osm/liter diperlukan untuk
memperpanjang hidup dan masalah tonisitas dapat diatasi jika larutan infus
diberikan secara perlahan-lahan ke dalam vena besar di mana tersedia cukup
volume darah untuk menjamin pengenceran. Larutan hiper dan hipotonis dapat
digunakan jika diberikan secara perlahan-lahan. Kecepatan perpindahan air ke
dalam atau ke luar sistem vaskular ditentukan oleh kecepatan pemberian, kecepatan
difusi solut, dan tonisitas dari larutan.
B. Parameter fisika-kimia
1) Kelarutan
Pada umumnya obat-obatan yang digunakan untuk membuat
sediaan parenteral volume besar mudah larut.
2) pH
pH perlu diperhatikan mengingat pH yang tidak tepat dapat
berpengaruh pada darah. pH darah normal 7.5-7.45.
3) Pembawa
4
Umumnya digunakan pembawa air, tetapi dapat juga dipakai emulsi
lemak intravena yang diberikan sendiri atau kombinasi dengan asam amino
atau dekstrose. Zat pembawa yang digunakan dalam sediaan infus yaitu zat
yang berbentuk larutan (air) atau yang biasa digunakan dalam pembuatan
sediaan steril adalah aqua pro injeksi untuk melarutkan zat aktif dan zat
tambahan.
Semua komponen dilarutkan, dan hasil larutan air yang diperoleh
haruslah jernih dan biasanya tidak berwarna. Larutan emulsi intravena, yang
merupakan suatu LVP yang dapat diberikan dalam bentuk tersendiri
ataupun kombinasi dengan asam amino dan dekstrosa dan diberikan untuk
nutrisi total secara parenteral, adalah kekecualian (ada batasan ukuran
partikel emulsi). Asam amino esensial, fosfolipid telur, gliserin, dan air
untuk injeksi dihomogenisasi untuk menghasilkan emulsi yang stabil
dengan ukuran partikel sekitar 0,05 µm dapat pula diberikan dalam bentuk
infus.
4) Cahaya dan suhu
Cahaya dan suhu mempengaruhi kestabilan obat. Contohnya yaitu
vitamin yang harus disimpan dalam wadah terlindung cahaya.
5) Faktor kemasan
Bahan wadah berpengaruh terhadap kestabilan obat parenteral
volume besar seperti gelas, plastik dan tutup karet.
C. Stabilisasi LVP
Untuk bahan penambah seperti dapar, antioksidan, komplekson, jarang
ditambahkan pada sediaan parenteral volume besar. Semua aditif yang ditambahkan
hanyalah yang diperlukan saja, untuk menjaga efektivitas produk dan tidak boleh
membahayakan pasien. Beberapa logam seperti besi, tembaga, atau kalsium yang
dapat diikat oleh agen pengkhelat membentuk senyawa larut atau akan membentuk
senyawa yang akan mengendap selama tahap pemurnian, kadang-kadang berada
dalam jumlah yang kecil dalam kompenen larutan LVP. Antioksidan seperti
natriumbisulfit atau natriummetabisulfit, adakalanya ditambahkan untuk
melindungi bahan aktif dari kerja oksigen dari dalam larutan atau ruang udara di
5
bagian atas kontener. Keberadaan oksigen walaupun dalam jumlah kecil dapat
mempercepat pembentukan warna atau penguraian 5% dekstrose dalam Infus
Ringer Laktat atau larutan asam amino. Karena itu, ada kalanya sangat diperlukan
menghilangkan oksigen dari dalam air atau pada ruangan bagian atas kemasan
dengan cara mengganti atau mengalirkan udara inert nitrogen selama proses
pembuatan.
6
tidak adekuat atau merupakan kontraindikasi sementara dukungan nutrisi dalam
waktu yang lama sangat dibutuhkan.
7
Kemasan LVP harus memiliki wadah berukuran 100-1000 ml. Wadah atau
kemasan dapat membantu mencegah atau mengurangi kerusakan, melindungi
produk yang ada didalamnya, melindungi dari bahaya pencemaran serta
gangguan fisik (gesekan, benturan, getaran). Selain itu, kemasan suatu produk
berfungsi untuk menempatkan suatu hasil pengolahan atau produk industi agar
memudahkan dalam penyimpanan, pengangkatan dan pendistribusian
e. Bebas pengawet
Larutan LVP tidak membutuhkan pengawet. Hal ini disebabkan oleh
volume sediaan yang besar sehingga pengawet tidak pernah digunakan untuk
menghindari toksisitas yang dapat disebabkan oleh pengawet itu.
8
menyatakan kecil besarnya suatu gesekan dalam fluida. Maka, apabila
makin besar viskositas dalam fluida maka akan semakin sulit untuk
mengalir dan juga akan semakin sulit benda dapat bergerak di dalam fluida.
2) Kelarutan
Kebanyakan solut yang digunakan dalam larutan LVP sangat larut
dibandingkan dengan konsentrasi terapeutik yang diperlukan. Jadi, masalah
kelarutan jarang menimbulkan masalah dalam formulasi, dan begitu sudah
berada dalam larutan, komponen formulasi masih akan tetap berada dalam
bentuk terlarut pada kondisi penyimpanan dan penanganan normal. Akan
tetapi, ada laporan tentang terjadinya kristalisasi dalam larutan yang sangat
pekat seperti manitol. Hal ini disebabkan oleh terjadinya penurunan
kelarutan jika botol infus didinginkan, dan kristal akan segera terlarut
kembali jika botol dihangatkan. Kelarutan manitol adalah 13 gram per 100
mL air pada suhu 14°C, dan pada leaftlet kemasan untuk larutan perlu diberi
catatan/ peringatan bahwa bila larutan melebihi 15% kemungkinan akan
menunjukkan tendensi kristalisasi.
3) Pengontrolan pH
Pengontrolan pH sangat penting ditinjau dari segi: efek pada tubuh
jika obat infus diberikan; efek terhadap stabilitas produk; efek pada sistem
kontener-penutup; dan kemungkinan penguraian pada obat yang
ditambahkan (dicampurkan). pH serum darah biasanya adalah 7,35 – 7,45
dan efek langsung larutan infus yang diberikan secara intravena di luar
rentang pH ini tergantung pada kapasitas dapar larutan dan jumlah asam
lemah atau basa yang merupakan bagian dari formulasi.
Larutan diencerkan dengan cepat oleh aliran darah, dan sistem dapar
tubuh dapat menjaga pH yang tepat apabila diberikan larutan LVP dengan
pH tinggi atau pH rendah. Hal tersebut tidak selalu mudah, terutama jika
larutan didapar. Masalah yang perlu pula diperhatikan adalah daya tahan
dinding vena terhadap aliran larutan yang belum diencerkan. Hal tersebut
dapat menyebabkan terjadinya iritasi oleh larutan dengan pH tinggi atau pH
rendah terhadap dinding vena. Hal inilah yang menjadi alasan mengapa
9
adakalanya lokasi infusi perlu dipindah-pindah selama terapi iv jangka
panjang. Larutan dengan nilai pH mendekati atau lebih dari 7,0
mempercepat serangan terhadap gelas (botol infus) dan karena itu harus
dikemas dalam botol gelas tipe 1.
4) Kerapatan
Massa jenis atau densitas adalah suatu besaran kerapatan massa
benda yang dinyatakan dalam berat benda per satuan volume benda tersebut.
Besaran massa jenis dapat membantu menerangkan mengapa benda yang
berukuran sama memiliki berat yang berbeda. Benda yang lebih besar belum
tentu lebih berat daripada benda yang lebih kecil, contohnya sebutir
kelereng lebih berat daripada sebuah sepon pencuci piring. Hubungan antar
viskositas dan kerapatan adalah semakin tinggi nilai viskositasnya, maka
akan tinggi pula nilai kerapatannya. Dalam sediaan infus, jika terjadi
fenomena tersebut, maka dapat dipastikan sediaan infus akan sulit mengalir.
5) Tegangan permukaan
Tegangan permukaan adalah gaya atau tarikan kebawah yang
menyebabkan permukaan cairan berkontraksi den benda dalam keadaan
tegang. Hal ini disebabkan oleh gaya-gaya tarik yang tidak seimbang pada
antar muka cairan. Gaya ini biasa segera diketahui pada kenaikan cairan
biasa dalam pipa kapilerdan bentuk suatu tetesan kecil cairan. tegangan
permukaan merupakan fenomena menarik yang terjadi pada zat cair (fluida)
yang berada dalam keadaan diam (statis).Besarnya tegangan permukaan
diperngaruhi oleh beberapa faktor, seperti jenis cairan, suhu, dan, tekanan,
massa jenis, konsentrasi zat terlarut, dan kerapatan. Jika cairan memiliki
molekul besar seperti air, maka tegangan permukaannya juga besar. salah
satu factor yang mempengaruhi besarnya tegangan permukaan adalah massa
jenis/ densitas (D), semakin besar densitas berarti semakin rapat muatan –
muatan atau partikel-partiekl dari cairan tersebut. Kerapatan partikel ini
menyebabkan makin besarnya gaya yang diperlukan untuk memecahkan
10
permukaan cairan tersebut. Hal ini karena partikel yang rapat mempunyai
gaya tarik menarik antar partikel yang kuat. Sebaliknya cairan yang
mempunyai densitas kecil akan mempunyai tegangan permukaan yang kecil
pula.
Sediaan infus harus memiliki nilai viskositas dan nilai kerpaatn yang
rendah. Begitu jua dengan nilai tegangan permukaannya. Semakin rendah
nilai kerapatan sediaan infus maka, nilai tegangannya akan rendah pula.
6) Tekanan Uap
Semakin tinggi tekanan uap yang terjadi pada suatu fluida, maka
semakin tinggi titik didih yang dibutuhkan untuk mendidihkan suatu fluida.
Begitu juga sebaliknya, semakin rendah tekanan uap, maka semakin rendah
pula suhu yang dibutuhkan untuk mendidihkan suatu fluida. Sedangkan
hubungan antara suhu dan viskositas adalah Viskositas akan turun dengan
naiknya suhu, sedangkan viskositas gas naik dengan naiknya suhu.
Sehingga jika dalam sediaan infus sifat viskoistasnya harus rendah, maka
nilai tekanan uapnya akan meningkat.
5. Aspek-aspek yang perlu diperhatikan
A.Maintanance Therapy
LVPs digunakan dalam maintanance therapy untuk pasien yang masuk atau
pulih dari operasi serta untuk pasien yang tidak sadarkan diri dan tidak dapat
memperoleh cairan, elektrolit, dan nutrisi secara oral. Ketika pasien menerima
cairan parenteral beberapa hari, larutan sederhana menyediakan jumlah air yang
cukup, dekstrosa, dan sejumlah kecil natrium dan kalium. Jika pemberian makan
melalui mulut harus ditangguhkan selama beberapa minggu atau lebih, total
parenteral nutrition (TPA) atau total nutrient admixtures (TNA) harus diberikan.
Konsentrasi kalsium, fosfor dan pemberian yang diperlukan untuk TPN pediatrik
tidak memberikan persiapan yang stabil. Akibatnya, tidak mencampurkan
campuran untuk pasien, tetapi membuat emulsi lemak secara terpisah
11
B. Replacement Therapy
Ketika pasien mengalami kekurangan air dan elektrolit yang berat, seperti
diare atau muntah yang parah, jumlah yang yang lebih besar dari biasanya. Pasien
dengan penyakit Crohn, AIDS, luka bakar, atau trauma merupakan kandidat untuk
terapi pengganti
.
C. Kebutuhan Air
Kebutuhan air harian yang normal untuk orang dewasa adalah sekitar 25 –
40 ml / kgBB, atau rata-rata sekitar 2 L/m2 luas permukaan tubuh. Pedoman untuk
memperkirakan kebutuhan air harian normal sebagai berikut:
1. <10 kg : 100 ml/kg/hari
2. 10 – 20 kg : 1000 ml + 50 ml / kg/hari
3. 10 kg - maks 80 kg : 1500 ml + 20 ml/kg/hari
Dalam replacement therapy air untuk orang dewasa, 70 ml/kg/hari mungkin
diperlukan selain selain kebutuhan air 15 maintanance therapy. Dengan demikian,
pasien 50 kg mungkin memerlukan 3.500 ml untuk replacement therapy. Untuk
menghindari kelebihan cairan, terutama pada pasien usia lanjut dengan gangguan
ginjal atau kardiovaskular, pemantauan tekanan darah diperlukan. Karena air yang
diberikan secara intravena dapat menyebabkan hemolisis osmotik sel darah merah
dimana pasien juga memerlukan nutrisi dan/atau elektrolit, pemberian air umumnya
sebagai larutan dengan dekstrosa atau elekrolit dengan tonisitas yang cukup (setara
NaCl) untuk melindungi sel darah merah dari hemolyzing.
D. Kebutuhan elektrolit
Kalium sangat penting untuk fungsi otot dan rangka normal. Asupan harian
kalium biasanya 100 mEq dan kehilangann hariannya 40 mEq. Dengan demikian,
setiap replacement therapy harus mencakup 40 mEq ditambah jumlah yang
dibutuhkan untuk mengganti kehilangan. Kalium dapat hilang melalui keringat
berlebih, enema berulang, trauma (seperti luka bakar parah), diabetes, penyakit
slauran usus, operasi bedah dan penggunaan obatobatan seperti thiazid dan loop
diuretik. Pada kekurangan kalium yang berat, penggantian elektrolit secara IV
biasanya digunakan. Apoteker yang menerima resep harus berhati-hati dan
12
memeriksa jumlah kalium klorida dalam resep dan tingkat infus. Persiapan kalium
harus diencerkan dengan larutan parenteral volume besar yang sesuai, dicampur
dengan baik, dan diberikan dengan infus IV lambat. Jika kalium tidak diencerkan
diberikan secara IV menyebabkan kematian.
E. Kebutuhan Kalori
Umumnya, pasien membutuhkan cairan parenteral yang diberikan dekstrosa
5% untuk mengurangi defisit kalori yang 16 biasanya terjadi pada pasien yang
menjalani perawatan atau terapi pengganti. Penggunaan dekstrosa juma
meminimalkan ketosis dan pemecahan protein. Persyaratan kalori dasar dapat
diperkirakan dengan berat badan; dalam keadaan puasa, rata-rata kehilangan
protein harian tubuh sekitar 80 g perhari untuk pria 70 kg.
13
G. Preparasi dan praktik rumah sakit
1) Larutan yang siap digunakan disimpan pada unit keperawatan untuk
memudahkan aksess.
2) Obat-obatan dapat ditambahkan ke wadah volume besar di apotek
Disiapkan ketika dipesan atau dalam batch setiap 8 hingga 12 jam, diberi
label, dan dikirim ke unit keperawatan dan dapat daluwarsa setelah 24 jam.
3) Beberapa obat yang disiapkan dalam LVP siap digunakan:
a. Propofol
b. Ciprofloxacin
c. Lidokain HCl
H. Wadah
1) Wadah Gelas Wadah gelas sudah digunakan untuk LVPs. Solid rubber
stoppers biasa digunakan untuk sistem penutup wadah. Karena berat dan
rentan pecah, wadah gelas diganti dengan wadah plastik. Gelas biasanya
digunakan hanya jika inkompatibel dengan plastik (contohnya emulsi lemak
dapat mengekstrak plasticizers). Wadah gelas dicuci kemudian wadah gelas
bersih diletakan pada suhu minimum 70oC untuk menekan pertumbuhan
mikroba. Menghilangkan pirogen dari wadah dengan meletakan pada suhu
210 oC selama 3-4 jam atau 650 oC untuk 60 detik.
14
melalui 18 dinding, diatasi dengan overwrapping kontainer, dan pencucian
konstituen dari plastik ke dalam produk.
J. Partikulat
Zat partikulat dalam injeksi dan infus parenteral terdiri dari partikel
bergerak tak larut, selain dari gelembung gas, yang tidak sengaja terdapat dalam
15
larutan. Pada LVP (Volume > 100 ml) untuk infus dosis tunggal memenuhi syarat
uji jika mengandung tidak lebih dari 50 partikel per ml yang setara atau lebih besar
dari 10 μm dan tidak lebih dari 519 partikel per ml yang setara atau lebih besar dari
25 μm dalam dimensi linear efektif.
A. Pemanis
Pemanis merupakan senyawa kimia yang sering ditambahkan dan
digunakan untuk keperluan sediaan farmasi, olahan pangan, industri serta minuman
dan makanan. Menurut peraturan Menteri Kesehatan (Menkes) RI Nomor 235,
pemanis termasuk ke dalam bahan tambahan kimia, selain zat lain seperti
antioksidan, pemutih, pengawet, pewarna, dan lain-lain.
Pemanis alternatif umum digunakan sebagai pengganti gula jenis sukrosa,
glukosa atau fruktosa.Ketiga jenis gula tersebut merupakan pemanis utama yang
sering digunakan dalam berbagai industri. Pemanis berfungsi untuk meningkatkan
cita rasa dan aroma, memperbaiki sifat-sifat fisik, sebagai pengawet, memperbaiki
sifat-sifat kimia.
16
Contohnya : Infus KA-EN 4B paed (otsuka)
Formulanya sebagai berikut :
Na+ 30 mEq
K+ 8 mEq
Cl- 28 mEq
Laktat 10 mEq
Glukosa 37,5 g
Aqua p.i. 1000 ml
B. Pengawet
Pada sediaan farmasi, makanan – minuman dan kosmetika sering digunakan
bahan pengawet, Pengawetan dalam bidang farmasi bertujuan untuk mencegah
pertumbuhan mikroorganisme. Pengawetan merupakan persoalan yang kompleks,
dimana setiap produk harus diseleksi.
Pengawet antimikroorganisme adalah zat yang ditambahkan pada sediaan
obat untuk melindungi sediaan tersebut terhadap kontaminasi mikroorganisme.
Bahaya dari pencemaran mikroorganisme baik bakteri, jamur terdapat dimana –
mana selama pembuatan, pengemasan, penyimpanan, dan penggunaan obat,
dimana manusia, lingkungan (ruangan, udara), bahan obat dan bahan pembantu,
alat – alat kerja seperti mesin – mesin dan bahan pengemas primer merupakan
sumber kontaminasi utama.
Pengawet Gg sering dipakai dalam sediaan infus termasuk nitrat
phenylmercuric dan thiomersol 0,01%, benzethonium klorida danbenzalkonium
klorida, fenol atau cresol 0,5%, chlorobutanol 0,5%, metil paraben, propil paraben
(Fleming, 1929 dan Moyer, 1946).
17
Daftar Pustaka
Bethesda. 2011. Characteristics and Requirements for Large Volume Parenterals
(LVPs). BioPharma Solutions.
Torce, Salvatore dan Robert S King. 1974. Sterile Dosage Form. Philadelphia: Lea
Febinger.
Ditjen POM. 1979. Farmakope Indonesia, Edisi III. Jakarta: DepkesRI.
Fleming A. 1929. On the antibacterial action of cultures of a Pencillium, with a
special reference to their use in the isolation of B. influenza‖. Br. J. Exp.
Pathol.; 10: 226-236
Moyer AJ, Coghill RD. 1946. Pencillin VIII. Production of penicillin in surface
cultures‖. J Bacteriol. 51: 5759
18