BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SIMPENAN
Kab./Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal : 11 S/D 13 DESEMBER 2017
Surveior : DRG. WITA DARMAWANTI,MMRS

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan  terdapat bukti adanya SK KAPUS tentang Jenis Pelayanan tetapi SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yg disediakan (PMK 75.2014). :
berdasarkan prioritas belum sesuai dengan permenkes No. 75 tahun 2014, Upaya Kesehatan Perorangan Rawat Jalan (Ruangan Pengobatan Umum.
tata Tindakan,, KIA,KB dan Imunisasi, Gigi dan mulut, Laktasi,, Promosi, Farmasi,
naskah belum sesuai dengan tata naskah yang ada, Laboratorium)
Pelayanan Gawat Darurat
Rawat Inap (one day care)
regulasi kurang mengikuti perkembangan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
Esesntial (5 program)
Pengembangan

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan  ada sebagian bukti tersedia informasi berupa brosur tetapi Banner, Billboard, Brosur/Leaflet dgn informasi yang jelas, lengkap sesuai
jadwal pelayanan. konten kurang informatif (jenis -jenis pelayanan, waktu, dan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan UKP
fasilitas yang tersedia di PKM Simpenan belum lengkap) dan UKM

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan  terdapat bukti rekam kegiatan minlok tribulan yng dilaksnakan
masyarakat. 20 maret tetapi undangan tgl. 2 maret 2017,Juni dan September
tetapi tidak ada undangn dan Daftar hadir tidak lengkap, agenda
pertemuan belum sesuai PMK 44 Tahun 2016 ( Pedoman
Manajemen Puskesmas)
Bukti Rekam kegiatan menjalin komunikasi dgn masyarakat (Daftar Hadir,
Undangan, Notulen) Lokakarya lintas sector, Musrenbang
Survey Mawas Diri (SMD) (identifikasi masalah kesehatan masyarakat) yang
dilanjutkan dgn Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan  terdapat KAK yg dibuat 4 september tahun 2017, konten masih Ada rekaman hasil survey (KAK kegiatan survey, jumlah responden, waktu
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau  nengikuti pola lama yaitu KMK 1529/Menkes/SK/X/ 2010 tidak survey, intrumen survey dan pengolahan data hasil survey sarta analisa
ada jumlah redsponden,waktu survey minggu ke 1 bulan hasil survey)
kegiatan lainnya. Desember tetapi di laporan dilaksanakan bulan Maret 2017, Hasil survey merekam informasi harapan dan kebutuhan masyarakat
MMD dilaksanakan bulan April 2017.
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  terdapat bukti adanya RUK Puskesmas tetapi belum selaras RUK Puskesmas, mengacu renstra puskesmas
Laporan
dengan : pelaksanaan
Renstra Puskesmas,kegiatan tidakbeda
format RPK sesuai KAK, konten
sumber dana BOK Melncakup Admen, UKM (promotif dan preventif) dan UKP (kuratif dan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan  Laporan tidak sesuai dengan pelaksanaan kegiatan SMD
dan JKN berbeda, untuk sumber dana APBD tidak ada( pra rehabilitative)
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat  survey, jalannya kegiatan survey,pengumpulan data dari Ada RPK Puskesmas, mengacu pada RPK dan alokasi sumberdana yg
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan  intrumen survey dan pengolahan data hasil survey sarta analisa tersedia,
hasil survey) dan MMD (identifikasi maslah, Penentuan masalah
rehabilitatif. Prioritas, Mencari akar penyebab masalah dan menetapkan
pemecahan masalah terpilih tidak ada) laporan tidak per Desa
dan tidak membahas Persiapan SMD dan MMD, Pelaksanaan
SMD dan pelaksanaan jalannya kegiatan MMD) tetapi berisi
profil Puskesmas, dan foto serta daftar hadir kegiatan
musrenbang ada dalam laporan SMD dan MMD.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan  terdapat sebagian bukti notulen penyususnan RUK dan RPK Ada Notulen (rekam kegiatan proses penyusunan RUK (analisis kebutuhan
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara kebutuhan  tetapi analisis belum tajam dan belum memenuhi sistem masyarakat hasil SMD, masukan masyarakat/lintas sector, dan ,usulan
manajemen Puskesmas penanggung jawab UKM, UKP dan Admen)
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan  Ada rekam proses penyusunan RPK Puskes as (DUN)
tugas pokok Puskesmas 

Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk  FB, WA dan telp,IG, email , kotak saran, SMD, Survei kepuasan Tersedia kotak saran, atau media social seperti No.HP pengaduan atau
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja  Pelanggan tetapi pengelolaan masih kurang lainnya dan masyarakat aktif mengisi kotak saran perlu pengelolaan lebih
baik
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas  

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  1. terdapat bukti SOP Idetifikasi kebutuhan masyarakat tentang Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan umpan balik masyarakat
masyarakat tentang mutu pelayanan mutu pelayanan tentang mutu pelayanan
Ada rekaman (rekapitulai umpan balik masyarakat) dilakukan secara teratur
2. ada sebagian kecil bukti rekapitulasi
umpan balik dari identifikasi terhadap tanggapan tidak
dilakukan secara teratur
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat terhadap  ada bukti berupa foto sebelum dan sesuadah perbaikan upaya
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  menanggapi umpan balik dari masyarakat
bagi pengguna pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan  belum ada Bukti rekaman hasil Identifikasi peluang perbaikan Bukti rekaman hasil Identifikasi peluang perbaikan dari umpan balik
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan  dari umpan balik masyarakat yang lengkap masyarakat atau
Bukti rekaman harapan dan kebutuhan masyarakat belum Bukti rekaman harapan dan kebutuhan masyarakat berdasarkan analisis
ditanggapi untuk perbaikan berdasarkan analisis kesehatan masyarakat berdasarkan factor kesehatan masyarakat berdasarkan factor lingkungan dan karakteristik
lingkungan dan karakteristik penduduk penduduk

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan  bukti perbaikan UKP :Terass Online (teregister Puskesmas Bukti inovasi perbaikan pelayanan UKP (misalnya : Puskesmas santun lansia,
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan  Simpenan secara online) tetapi masih manual dan belum ramah anak, Terapeutic Feeding Center untuk gizi buruk,penyuluhan atau
terkelola secara teratur (tidak ada buku register harian) informasi kepada pengguna pelayanan di ruang tunggu,upaya
sumber daya Bukti inovasi UKM Sabtu Bercinta (Bersih CTPS, mempercepat waktu pelayanan di ruang tunggu, ruang pemeriksaan,
Ceria SGM, Tanpa Narkoba Penyuluhan Narkoba) apotik dan lab)
Bukti inovasi pengembangan program UKM (misalnya : PSN, Bebas Jentik,
Dokter Kecil, Posbindu dgn screening oleh kader, Pos Gizi, dll)
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam  pendaftaran melalui WA 085281288393 Bukti hasil perbaikan memanfaatkan tehnologi (media elektronik : misalnya
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam  pendaftaran dan pengaduan melalui sms, E-Puskesmas, perubahan alur
pelayanan, fasilitas u/disablilitas)
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna  Kegiatan Prolanis, Kegiatan Pemicuan, STBM, Pemeriksaan VCT di area Car
pelayanan. Free Day, pengelolaan sampah dll)

Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun  terdapat bukti RUK Puskesmas tetapi belum disusun RUK Puskesmas tetapi disusun berdasarkan Renstra Puskesmas yang
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui  berdasarkan Renstra Puskesmas yang mengacu pada Renstra mengacu pada Renstra Dinas untuk penetapan target/cakupan SPM,
Dinas untuk penetapan target/cakupan SPM, RUK Puskesmas disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat, sesuai
analisis kebutuhan masyarakat. RUK Puskesmas disusun belum berdasarkan analisis kebutuhan siklus perencanaan (PMK 44/2016)
masyarakat, sesuai siklus perencanaan (PMK 44/2016) Telusur : dok eksternal Renstra Dinas,
Telusur : dok eksternal Renstra Dinas,

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  RPK Puskesmas tahun berjalan sesuai sumber pendanaan RPK Puskesmas tahun berjalan sesuai sumber pendanaan puskesmas
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh  puskesmas 100% RUK dapat terealisasi menjadi RPK karena tersedia dukungan
belum membuktikan 100% RUK dapat terealisasi menjadi RPK anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. karena tersedia dukungan anggaran

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas  Ada Tim Perencanaan Puskesmas agar diperbaiki baik pelaksanaan maupun dokumentasinya
program dan lintas sektoral. Ada bukti rekaman proses penyusunan rencana puskesmas
(Daftar Hadir, Undangan, Notulen)
Telusur :
Kesesuaian Undangan, tanggal, agenda pertemuan,
Daftar hadir, nama dan tandatangan sebagian tidak sesuai
Notulen mencatat dgn lengkap proses, pencapaian tujuan dan
output/hasil pertemuan
Ada bukti rekaman integrasi RPK dalam Musrenbang Desa dan
Kecamatan

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari  Telaah dokumen RPK untuk program UKM dan UKP sebagian ada Telaah dokumen RPK untuk program UKM dan UKP apakah sudah
berbagai Upaya Puskesmas. yang terintegrasi terintegrasi
Telusur : Integrasi pelayanan UKP dan UKM (Kasus karies gigi Telusur : Integrasi pelayanan UKP dan UKM (Kasus DBD, TBC, Keracunan dll
dengan Sabtu Bercinta SGM, Cacingan dan CTPS, Narkoba dgn surveilens penyakit, kesling dan promkes)
dengan Penyuluhan yang melibatkan integrasi program kesling, Intergasi pelayanan Penyakit Tidak Menular (PTM) mulai dari screening,
UKS dan promkes) pelayanan pengobatan dengan gizi dan promkes.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan  Ada SK Tim Perencanaan Puskesmas
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan  Ada bukti rekaman proses penyusunan rencana puskesmas
(Daftar Hadir, Undangan, Notulen)
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Kesesuaian Undangan, tanggal, agenda pertemuan,
Daftar hadir, nama dan tandatangan
Notulen mencatat tetapi kurang lengkap proses, pencapaian
tujuan dan output/hasil pertemuan
Ada bukti rekaman integrasi RPK dalam Musrenbang Desa dan
Kecamatan
Ada SK Tim Perencanaan Puskesmas
Ada bukti rekaman proses penyusunan rencana puskesmas (Daftar Hadir,
Undangan, Notulen)
adanya Kesesuaian Undangan, tanggal, agenda pertemuan,
Daftar hadir, nama dan tandatangan
Notulen mencatat dgn lengkap proses, pencapaian tujuan dan output/hasil
pertemuan
Ada bukti rekaman integrasi RPK dalam Musrenbang Desa dan Kecamatan

Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh  SOP monitoring SOP monitoring, format sesuai pedoman atau tata naskah yang ditetapkan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  Isi SOP (Pengertian, tujuan, referensi, dan langkah-langkah JELAS Pemda
tetapi blm sesuai judul SOP) Isi SOP (Pengertian, tujuan, referensi, dan langkah-langkah JELAS dan sesuai
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana  ada bukti pelaksanaan monitoring judul SOP)
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan  belum Ada jadwal monitoring Ada bukti pelaksanaan monitoring
operasional. belum Ada penugasan pelaksana monitoring Ada jadwal monitoring
tidak Ada laporan hasil monitoring Ada penugasan pelaksana monitoring
tidak ada Rencana Tindak Lanjut hasil monitoring Ada laporan hasil monitoring
Ada Rencana Tindak Lanjut hasil monitoring

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan  terdapat SK Kapus tentang penentuan indikator prioritas yang

menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil  digunakan untuk monitoring
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring  terdapat bukti SOP monitoring, rekaman bukti laporan SOP monitoring (format da nisi SOP lengkap dan benar)
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik  monitoring Langkah dalam SOP meliputi Perencanaan Monitoring (jadwal, dana,
pelaksana, instrument monitoring)
oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab  Pelaksanaan Monitorng, analisa pencapaian target kinerja dengan realisasi
Upaya Puskesmas. dan analisa factor penyebab (laporan dan RTL)
Pelaksanaan tindak lanjut monitoring (Revisi jadwal, revisi strategi, revisi
sasaran)

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap  Tidak ada bukti rekaman tindak lanjut hasil monitoring baiknya dilaksanaan RTL hasil monitoring (revisi rencana, revisi jadwal,
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan  menggganti pelaksana, revisi target, revisi sasaran) dll
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada 
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan  SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang dilaksanakan SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang dilaksanakan oleh
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian  oleh puskesmas mengacu/sesuai PMK 75/2014 puskesmas mengacu/sesuai PMK 75/2014
Tersedia media informasi jenis pelayanan Tersedia media informasi jenis pelayanan (Bilboard/banner/leaflet, televisi
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan  (Bilboard/banner/leaflet ) atau media digial lainnya dll)
masyarakat

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan  hasil telusur pada Pasien mengetahui jenis - jenis pelayanan

yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan  yang ada
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program   1.terdapat dokumen (SK Kapus ada tetapi tidak sesuai tata, sebaiknya diberikan informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok dan
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang  naskah, judul dan isi serta peraturan belum sinkron, belum fungsi serta kegiatan puskesmas kepada lintas sektor yang disertai bukti
memuat jenis - jenis pelayanan menurut PMK No.75 Tahun (DUN), rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan, sasaran, tugas
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi  2014) pokok dan fungsi serta kegiatan puskesmas kepada pasien/keluarga pasien
dan kegiatan Puskesmas (DUN)
dan rekam bukti pemberian informasi tentng tujuan, sasaran, tugas pokok
2. BUkti undangan, daftar hadir, susunan acara dan notulen dan fungsi serta kegiatan puskesmas kepada lintas program (DUN)
ada tetapi blm sinkron

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas  bukti penyampaian informasi tidak sinkron 1 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan  kegiatan di 1.2.2. EP 1 (lintas sektor)
2 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada  kegiatan di 1.2.2. EP 1 (pasien/keluarga pasien)
masyarakat dan pihak terkait. 3 Tersedia rekam bukti evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap
kegiatan di 1.2.2. EP 1 (lintas program)

Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  1. Secara geografis puskesmas mudah dijangkau oleh
pelayanan masyarakat
2. Secara geografis, petugas kesehatan mudah menjangkau
sasaran di kelurahan
3. Secara media elektronik misalnya via telepon, whats up
masyarakat dapat menjangkau puskesmas dan pemegang
program
4. Tersedia Bukti evaluasi keterjangkauan/akses puskesmas baik
secara geografis maupun elektronik

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Tersedia bukti evaluasi kemudahan bagi pelanggan untuk

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  memperoleh pelayanan misalnya evaluasi jam buka puskesmas,
flow di dalam gedung tidak panjang, waktu pelayanan singkat,
pelayanan   waktu tunggu pendaftaran atau pelayanan singkat tetapi dari
bukti laporan yang ada, tidak dapat menggambarkan informasi
hasil survei

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. 1 Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung

2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung
3 Tersedia evaluasi pelaksanaan jadwal pelayanan dalam gedung
4 Tersedia evaluasi pelaksanan jadwal pelayanan di luar gedung

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  terdapat WA (Teras online) yaitu akses pendaftaran melalui WA tingkatkan pengelolaan inovasi dan kembangkan dengan menggunakan
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap  tetapi belum dikelola belum optimal aplikasi IT
masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi dengan masyarakat
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. misalnya pendaftaran online ,WA pendaftaran

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan  1 Bukti penggunaan IT dalam berkomunikasi dengan masyarakat

pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam  misalnya pendaftaran online , SMS gateway, telp No.0852 812
88393 dan 0857 210 45 119
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik  2 Tersedia rekam bukti adanya komunikasi menggunakan IT
pengguna pelayanan. (dengan observasi) terdapat foto

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  1 Tersedia jadwal pelayanan dalam gedung
Puskesmas. 2 Tersedia jadwal pelayanan di luar gedung

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. terdapat bukti pengiriman jadwal diluar gedung kepada

pengelola di kelurahan
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan  Tersedia bukti dokumen hasil evaluasi jadwal secara periodik
rencana yang disusun (ketentuan jadwal evaluasi tercantum dalam panduan mutu)

Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan  1. terdapat bukti pedoman manual mutu mencantumkan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,  tentang koordinasi dan integrasi antara pelayanan(UKP) dan
upaya puskesmas (UKM)
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin  2. SOP koordinasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan (UKM)
keberlangsungan pelayanan. yang mencantumkan bentuk2 koordinasi seperti komunikasi
lisan maupun tertulis atau melalui rapat2 khusus atau minlok
dsb melalui lintas program maupun lintas sektor
3. SOP integrasi pelayanan UKP dan Upaya kesehatan (UKM)

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan  tersedia bukti laporan hasil integrasi antara pelayanan (UKP)

didokumentasikan. dan upaya puskesmas (UKM)
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah spesifik  1 Tersedia dokumen hasil audit tetapi belum sesuai agar dikaji ulang hasil audit dan serta disinkronkan dan SOP memuat RCA.
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan  2 SOP tindakan korektif belum memuat RCA (lihat materi
Pelatihan ttg manaj risiko) Isi SOP : dilampirkan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  Terkait dgn 3.1.6 EP 3
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang  1 belum Tersedia dokumen mapping hazard and risk (Clinical agar dikaji ulang hasil audit dan serta disinkronkan dan SOP memuat FMEA
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan  staff, non clinical staff, facilities and financial, patient care
releated
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. 2 SOP Tindakan Preventif yang belum memuat FMEA

Terkait dgn 3.1.6 EP 4

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  1 pedoman manual mutu mencantumkan tentang monitoring

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan  masing-masing Admin,UKP dan UKM beserta jawdal
monitoringnya.
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan  2 tersedia sebagian dokumen hasil pelaksanaan monitoring
kebutuhan pelanggan. untuk masing-masing Admin, UKP dan UKM
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada  1 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,
pengguna pelayanan dan pihak terkait.  sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan puskesmas
kepada lintas sektor (Daftar hadir Undangan dan Notulen)
2 Tersedia rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok dan fungsi serta kegiatan puskesmas
kepada pasien/keluarga pasien (DUN)
3 tersedia dokumen evaluasi apakah informasi yang
disampaikan efekif

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  1 tidak Tersedia dokumen kajian yang mencantumkan bahwa agar dilaksanakan kajian terhadap alur kerja baik admin, ukam maupun UKP
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan  alur kerja baik Admin, pelayanan (UKP) maupun UKM perlu umtuk direvisi atau tidak 2 Bila memang diperlukan perubahan alur kerja,
dilakukan revisi atau tidak berdasarkan hasil audit. maka perubahannya dibuktikan dengan adanya dokumen revisi alur kerja.
dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk  SOP konsultasi antara pelaksana program dengan pimpinan

memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan puskesmas atau penanggung jawab program/pelayanan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam  SOP koordinasi pelaksanaan program

pelaksanaan kegiatan pelayanan 
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,  1 SK kapuskesmas tentang pemberlakuan pedoman manual
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan  mutu termasuk lampiran tentang daftar pedoman/panduan dan
daftar SOP yang berlakuk di puskesmas
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi  2 Pedoman manual mutu
penyimpangan maupun keterlambatan. 

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari   Hasil wawancara pimpinan dan pelaksana program

pimpinan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan  1 Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun   umpan balik dan penanganan keluhan pengguna.
2 SOP mekanisme umpan balik pengguna
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan  3 SOP penanganan keluhan
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,  ada bukti rencana tahunan Program kerja, tetapi tidak dalam Terkait dengan kriteria 3.1.2 EP 1):
dianalisa, dan ditindaklanjuti Pedoman manual mutu tidak terdapat dasar rencana kerja yaitu a. Rencana Tahunan Program kerja Tim mutu (perbaikan mutu) yang berisi
proses identifikasi masalah PDCA oleh koordinator unit dan kegiatan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan
program , umpan balik . Sedaangkan penentuan prioritas dan penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu termasuk Admen,
tercantum dalam SK UKM dan UKP
b. Dokumen Umpan balik dari pelanggan dan keluhan pelanggan→ WMM
→ Audit →Melakukan Audit →Kapusk →WMM untuk dilakukan
perencanaan perbaikan
c. penentuan prioritas masalah yang akan diselesaikan
Untuk penanganan keluhan pelanggan yang dapat diselesaikan saat itu,
maka laporan keluhan pelanggan yang masuk ke WMM ditindaklanjuti
dengan WMM melakukan koordinasi dengan unit terkait atau penanggung
jawab terkait untuk dilakukan perbaikan saat itu.

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan  1 terdapat sebagian Dokumen Rencana Tahunan Program kerja 1. agar melengkapi rencana tahunan kerja tim Mutu meliputi : kegiatan,
dan umpan balik. Tim mutu (perbaikan mutu) yang berisi kegiatan, tujuan, tujuan, sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi
sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi tetapi belum sesuai 2. agar meningkatkan pemahaman
karena petugas belum memahami, pelaksanaan dan petugas Puskesmas
penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu termasuk
Admen, UKM dan UKP 3. dilaksanaka tidak lanjut yang didokumenr=tasikan dengan
2 Tersedia sebagian dokumen hasil tindak lanjut baik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan  Tersedia sebagian dokumen evaluasi terhadap tindaklanjut dan agar melengkapi evaluasi terhadap tindak lanjut sesuai dengan yang
balik. jadwal pelaksanaan evaluasi tercantum dalam pedoman manual tercantum dalam pedoman manual mutu
mutu tetapi belum sinkron

Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja  1 Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan  penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
termasuk indikator, target, tahapan cakupan, jadwal monitoring
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan  dan metode monitoring (5W I H)
pelayanan puskesmas 2 SOP penilaian kinerja program UKM
3 SOP penilaian kinerja pegawai
4 SOP monitoring penilaian kinerja admin/pelayanan/program
5 SOP monitoring penilaian kinerja pegawai

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan  terdapat indikator penilaian tiap jenis pelayanan tetapi

kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  pelaksanaan monitoring dan analisa
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian  terdapat indikator penilaian tiap jenis pelayanan baik UKM Agar Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan
kinerja maupun UKP tetapi baru mengacu pada sebagian kebijakan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus
mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk melakukan penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan  Pedoman manual mutu yang mencantumkan mekanisme

Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam  penilaian kinerja admin/pelayanan/program dan pegawai
termasuk indikator, target, tahapan cakupan, jadwal monitoring
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang  dan metode monitoring
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara  terdapat bukti adanya indikator pelaksanaan monitoring dan agar dilaksankan monitoring dan Penilaian dilaksanakan secara periodik
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil  penilaian, tetapi tidak dilakukan secara periodik untuk
digunakan sebagai bahan untuk perbaikan
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan  1 terdapat Dokumen hasil analisis penilaian kinerja admin,UKM,
diumpan balikkan pada pihak terkait UKP dan pegawai yang dilakukan oleh Wakil manajemen mutu
2 terdapat Bukti penyebarluasan (disposisi) hasil analisis
penilaian kinerja kepada pihak-pihak terkait misalnya KTU,
penanggung jawab UKM,penanggung jawab UKP
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan  terdapat bukti Dokumen hasil analisis penilaian kinerja
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga  admin,UKM, UKP dan pegawai yang dilakukan oleh Wakil
manajemen mutu dan dilakukan kaji banding
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki  terdapat bukti sebagian hasil penilaian kinerja digunakan untuk
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas memperbaiki
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan  terdapat bukti Rencana Tahunan Program kerja tercantum
periode berikutnya dalam RUK
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
terdapat Bukti pengiriman (disposisi) Rencana Tahunan Program
kerja Wakil Manajemen Mutu yang berisi kegiatan, tujuan,
sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan
penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu dan kinerja
termasuk Admen, UKM dan UKP dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : SIMPENAN
Kabuaten/Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal : 11 S/D 13 DESEMBER 2017
Surveior : DRG. WITA DARMAWANTI,MMRS

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang 
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk 
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
puskesmas berdiri tahun 1985
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah
puskesmas berdiri tahun 1985
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk 
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
puskesmas berdiri tahun 1985
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku izin Penyelenglenggaraan 440/Kep.293-Dinkes/2017
Jumlah
izin operasional 440/2722/dinkes/2013
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.

1. Struktur bangunan Puskesmas harus direncanakan

kuat/kokoh
2. Stabil dalam menahan beban/kombinasi beban (beban
gempa dan beban angin)
3. Memenuhi aspek pelayanan (service ability) selama urnur
layanan yang direncanakan dengan mempertimbangkan fungsi
bangunan.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja 
yang lain.
Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain.
Terdapat pembatas/pagar dengan lingkunan sekitarnya
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang 
sehat.

1. Memiliki bukti hasil kajian kesehatan lingkungan yang

dilaksanakan oleh petugas kesling
2. Mmemperhatikan zona infeksius dan non infeksius, privasi
kegiatan dan zona berdasarkan pelayanan
3. Pencahayaan dan penghawaan yang nyaman dan aman untuk
semua bagian bangunan
4. Tersedia fasilitas pendingin untuk penyimpanan obat-obatan
khusus dan vaksin dengan suplai listrik yang tidak boleh
terputus
5. Lebar koridor disarankankurang dari 2,40 m dengan tinggi
langit langit minimal 2,80 m. Koridor sebaiknya lurus, apabila
terdapat perbedaan ketinggian permukaan pijakan, maka dapat
menggunakan ram dengan kemiringannya tidak melebihi 70°

Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan  Minimal tersedia: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang
pelayanan administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan
ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. sebagian besar sudah memperhatikan akses

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan  terdapat: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang agar mengoptimalkan ruangan yang ada dan memperhatikan are prioritas
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang bagi lansia, disabilitas dan anak-anak
tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan
ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan tetapi ruang rekam
medik belum representatif, ruang tunggu lansia dan disabilitas
serta anak belum ada

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Puskesmas memiliki :
a. sistem penghawaan (ventilasi);
b. sistem pencahayaan;
c. sistem sanitasi;
d. sistem kelistrikan;
e. sistem komunikasi;
h. sistem proteksi kebakaran;
i. sistem pengendalian kebisingan untuk kompresor;
k. kendaraan Puskesmas keliling;

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana 
Puskesmas
1. SK penanggung jawab prasarana Puskesmas dengan lampiran
kewenangan, tanggungjawaab dan uraian tugas
2. Ada rencaana kerja/jadwal pemeliharaan Prasarana
Puskesmas
3. Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan perawatan, dan
pemeriksaan secara berkala agar tetap laik fungsi
1. SK penanggung jawab prasarana Puskesmas dengan lampiran
kewenangan, tanggungjawaab dan uraian tugas
2. Ada rencaana kerja/jadwal pemeliharaan Prasarana Puskesmas
3. Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan perawatan, dan pemeriksaan
secara berkala agar tetap laik fungsi

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana 
Puskesmas
Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas baru dilakukan sampai bulan april

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang  Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap fungsi prasarana agar  Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas 

ada Puskesmas tetapi baru sampai bulan Maret yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring tidak Tersedia dokumen analisis dan rencana tindak lanjut yang  agar  Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas 
memuat 5 W 1 H yang ada dan ditindaklanjut
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai jenis pelayanan 
yang disediakan
Tersedia daftar inventaris peralaatan medis dan non medis
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis 
dan non medis
1. SK penanggung jawab prasarana Puskesmas dengan lampiran
kewenangan, tanggungjawab dan uraian tugas
2. Ada rencaana kerja/jadwal pemeliharaan Prasarana
Puskesmas
3. Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan perawatan, dan
pemeriksaan secara berkala agar tetap laik fungsi

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan  ada bukti Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap agar dilaksanakan monitoring terjadwal dan terdokumentasikan dengan baik
non medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis hanya bulan
januari s/d april
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non  terdapat bukti Tersedia dokumen hasil monitoring terhadap agar dilaksanakan monitoring terjadwal dan terdokumentasikan dengan baik
medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis hanya bulan
januari s/d april

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring agar dilaksanakan monitoring terjadwal dan terdokumentasikan dengan baik

tidak ada bukti dilaksanakan tindak lanjut
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang  agar dilaksanakan kalibrasi untuk peralatan non medis dan medis yang
perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi
1. tidak Tersedia daftar peralatan medis dan non medis yang
perlu di kalibrasi
2. tidak Tersedia surat usulan permohonan kalibrasi yang
ditujukan kepada Dinkes kabupaten
3. tidak Tersedia jadwal kalibrasi
4. Tersedia dokumen bukti hasil kalibrasi peralatan medis dan
non medis

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki  agar dibuatkan daftar perlatan yangperlu izin dan dipenuhi perizinannya
izin yang berlaku 1. tidak Tersedia daftar peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin
2. tidak Seluruh peralatan medis dan non medis yang
memerlukan izin terpenuhi/dilengkapi surat izin

Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan S1 Kesmas
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas terbuti ada kejelasan persyaratan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas ada kejelasan uraian tugas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab  terdapat sebagian persyaratan penanggung jawab agar dilengkapi pemenuhan persyaraatan
sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan  terdapat bukti analisis kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga  terdapat buktipenetapan persyaratan kompetensi tiap tenaga
yang dibutuhkan tenaga sesuai kebutuhan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai  belum ada bukti upaya pemenuhan untukmmembuat surat
dengan yang dipersyaratkan  pelatihan MP
ajukan surat permohonan Manajemen Puskesmas
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di   Bukti Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi 
Puskesmas (Laporan)
agar dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data sdan
informsai
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan 
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi terdapat sebagian bukti perizinan agar dilengkapi perizinan tenaga kesehatan yang ada
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas  terdapat struktur organisasi tetapi belum sesuai dengan PMK
Kesehatan Kabupaten/Kota no. 75 tahun 2014
agar diperbaiki struktur organisasi yang belum sesuai
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 
Program/Upaya Puskesmas terdapat bukti SK Kapus
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi 
yang ada pada struktur terdapat SOP alur komunikasi dan koordinasi
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait  terdapat bukti uraian tugas dan tanggung jawab dan
dengan struktur organisasi Puskesmas kewenangan yang terkait struktur
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan  pemahaman petugas Puskesmas masih harus ditingkatkan tingkatkan pemahaman
karyawan  memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam 
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
laksanakan evaluasi terrhadap uraian tugas dengan sesuai
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara 
periodik terdapat bukti kajian terhadap struktur organisasi
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan  ada bukti perubahan struktur tetapi tidak ada bukti notulen agar pelaksanaan kajian terhadap struktur disertai dokumen yang jelas
struktur pertemuan yang membahas evaluasi struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai  Pimpinan  Ada dokumen yang menjelaskan persyaratan/standar
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana  kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan sesuai permenkes 75
Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan  Ada dokumen rencana pengembangan kompetensi baik Kepala

sesuai dengan standar kompetensi. Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan  Ada dokumen pola dan pemetaan kompetensi

kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,  Ada bukti File kepegawaian lengkap masing masing pegawai
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman dalam satu folder dan up date minimal 6 bulan sekali
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan 
pengelola dan pelaksana pelayanan Ada dokumen bukti pelaksanaan dari rencana pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan)
Lihat rencana pengembangan kompetensi
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan 
pelaksana pelayanan ada bukti evaluasi penerapan 1. Ada bukti penerapan hasil
pelatihan
2. Ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan tetapi tidak
lengkap

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,  terdapat bukti adanya SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang  mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. dan yang mutasi

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, 
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan 
orientasi. terdapat bukti 1. Ada kerangka acuan program orientasi
2. Ada bukti pelaksanaan orientasi berupa laporan pelaksanaan
orientasi , daftar hadir, visum tetapi tidak lengkap
3. Wawancara dengan pegawai yang diorientasi dalam satu
tahun terakhir untuk kesesuaian antara KAK dengan
pelaksanaan

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti 
seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

terdapat bukti 1. Ada SK mengikuti seminar/pendidikan dan

pelatihan
2. Ada SOP mengikuti seminar/pendidikan dan pelatihan dirinci
berdasarkan cara mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
yang bersumber dari Pusk/APBD dan bersumber mandiri
3. Ada sertifikat mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas  yang 
menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas a. Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas
b. Staf mengetahui visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM
c.Visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM terpasang di lokasi yg
mudah dibaca
d.Visi, misi, tujuan dan tata nilai PKM tercantum dalam program
kerja

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan 
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat a. Ada bukti sosialisasi baik dalam bentuk Lokmin maupun
rapat staf (DUN)
b. Ada bukti laporan pelaksanaan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta 
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan  relevan dengan kebutuhan  a. Ada bukti SPO meninjau ulang tata nilai dan tujuan
b. Dilakukan peninjauan ulang kembali dalam penyusunan
dan harapan pengguna pelayanan rencana strategis PKM

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan  agar hasil monitoring dan evaluasi dilaksanakan dan didokumentasikan

dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. a. Terdapat indikator penilaian
b. Terdapat ceklist monitoring penilaian
c.belum dilakukan bukti Terdapat hasil monev

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas 
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan  pelaksana  dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.
a. Kapus memimpin apel minimal 1x seminggu dan
memberikan pengarahan
b. Ada bukti rapat staf mingguan/bulanan dalam mengevaluasi
kinerja karyawan tetapi tidak terjadwal dan periodik
b. Ada bukti surat tugas dalam melaksanakan program kerja

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan untuk mencapai 
tujuan yang ditetapkan.

a. terdapat Kapus melakukan kontrol lapangan dan dokumen

dengan menandatangani laporan kinerja setiap unit kerja
b. Melakukan wawancara kebeberapa staf untuk menanyakan
apakah Kapus sering turun ke unit kerja atau kelapangan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
yang efektif. a. Ada SK penanggung jawab
b. Ada struktur organisasi penanggung jawab pelayanan
c. Ada evaluasi penanggung jawab unit pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.
a. Ada pandauan/pedoman pencatatan dan pelaporan tidak
lengkap
b. Ada Sk pemberlakuan pandauan/pedoman tersebut

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan  untuk 
memfasilitasi  kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan  a. Ada Kebijakan yang menjelaskan bawha pimpinan puskesmas,
evaluasi. penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
b. Ada uraian tugas penanggungjawab unit kerja.
c. Ada SOP pelaksanaan SMD dan MMD
d.Bukti pelaksanaan SMD, MMD.
e. Bukti adanya UKBM di wilayah kerja,
f. bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam
pembangunan berwawasan kesehatan

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta 
masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya  a. Ada SOP pemberdayaan masyarakat
Puskesmas. b. Ada SOP SMD MMD
c.Ada SOP ketika petugas kesehatan memberikan konsultasi ttg
kesehatan pada pembangunan fisik maupun non fisik di wilayah
kerjanya

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam 
penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.
a.Ada Kebijakan/SOP komunikasi dengan sasaran program dan
masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
b. Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas ( DUN, Surat usulan, telpon)

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas  a. Ada Kerangka acuan penilaian kinerja pegawai, agar dilaksanakan dan didokumentasikan pelaksanaan kinerja dan tindak
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas  b. Ada SOP penilaian kinerja dan akuntabilitas, lanjutnya
c. Ada instrumen tentang penilaian kinerja Penanggung jawab
untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak  program dan Penanggung jawab pelayanan sebagai wujud
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun  akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai)
strategi pelayanan. d. Ada Bukti pelaksanaan kinerja penanggung jawab dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari 
Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada 
Pelaksana Kegiatan apabila  meninggalkan tugas. a. Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang kriteria
pendelegasian wewenang
b. Ada uraian tugas terhadap pemegang delegasi dalam bentuk
SK
c.Ada SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria
yang jelas
d. Ada bukti surat tugas dari Kadiskes/Kapus kepada pemegang
delegasi tugas

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana 
kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan 
Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 

a.Ada Kebijakan tentang umpan balik dari pelaksana kegiatan

b.Ada SOP tentang penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
c. Ada jadwal penyampaian pelaporan
d. Ada Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja
Laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program
kepada pimpinan

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya  terdapat bukti noulen tetapi sebagian tidak relevan dan belum Ada bukti hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. lengkap dan dokumen lainnya belum lengkap (Daftar hadir identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
,Undangan.Notulen)) Puskesmas (DUN)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Ada sebagian bukti tertulis identifikasi peran masing-masing

pihak terkait di dalam lokmin ( lihat catatan notulen peran
terkait Lintas Program tidak ada )

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-
pihak terkait.
a. Ada Kebijakan pembinaan
b. Ada SOP pembinaan, komunikasi, dan koordinasi
c. sebagian Ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui lokakarya mini ( DUN )

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam 
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
a. Ada SOP evaluasi peran pihak terkait.
b. Ada hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan  terdapat pedoman manual mutu
mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap  terdapat sebagian pedoman dan panduan penyelenggarangan lengkapi pedoman dan panduan yang belum tersedia
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  Ada SOP pelaksanaan untuk semua kegiatan Upaya Puskesmas
pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk  terdapat SK Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan  dokumen
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan  terdapat SOP untuk menyusun pedoman dan prosedur tetapi laksanakan prosedur penyusunan dokumen sesuai program
prosedur. belum terlaksana sesuai SOP
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua  1. SK Ka PKM tentang komunikasi internal mencakup
tingkat manajemen. pelaksanaannya : Lokmin bul, pertemuan-pertemuan , kegiatan
konsultasi, koordinasi antar program
2. Pedoman (dalam lampiran SK) komunikasi internal : lokmin
bulanan, petemuan-pertemuan, apel pagi kegiatan
konsultasi,koordinasi dan diagram alir

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. terdapat SOP komunikasi internal

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas  terdapat bukti pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi berupa
pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan  daftar hadir, undangan dan notulen
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. terdapat bukti pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi berupa
daftar hadir, undangan dan notulen
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil  terdapat sebagian bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi agar dilaksanakan tindak lanjut dan didokumentasikan dengan lengkap
komunikasi internal.  internal
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap  Ada bukti kajian dampak negatif terhadap lingkungan:
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 1.Limbah Lab
2.Limbah Medis dari ruangan
3.Limbah Rumah tangga
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat  1.SK Ka PKM tentang penerapan manajemen resiko
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Lampiran : pedoman Manajemen resiko,
2.Bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko :
Puskesmas. Identifikasi resiko, analisis resiko,pencegahan resiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  gangguan/dampak negatif  1.SK Ka PKM tentang penerapan manajemen resiko

terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. Lampiran : pedoman Manajemen resiko,
2.Bukti hasil pelaksanaan manajemen resiko :
Identifikasi resiko, analisis resiko,pencegahan resiko

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan  Identifikasi jaringan dan jejaring :
kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Jaringan :Pustu, poskesdes,
Jejaring,\: BPS,BDS,Lab, Klinik, Apotek

EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring  tidak terdapat bukti Program pembinaan jaringan dan jejaring 1.SK Ka PKM Penanggung
fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab  dan jadwal pembinaan jawab pembinaan (lampiran nama penanggung jawab pembinaan)
2.Program pembinaan jaringan dan jejaring
yang jelas   3.jadwal pembinaan

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas  tidak terdapat bukti Program pembinaan jaringan dan jejaring Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai
pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. dan jadwal pembinaan beserta buktinya dengan program kerja dan jadwal kegiatan) serta rekomendasi dan RTL

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan tidak terdapat bukti Program pembinaan jaringan dan jejaring

dan jadwal pembinaan beserta buktinya  Bukti d8ilakukan TL dan evaluasinya

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan  tidak terdapat bukti Program pembinaan jaringan dan jejaring  Laporan Lengkap pelaksanaan pembinaan ke jejaring dan jaringan
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan  dan jadwal pembinaan beserta buktinya
kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya  1.Bukti usulan anggaran dari pelaksana program
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas  2.Bukti pelaksanaan pertemuan yang membahas RUK (DUN)
mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun 
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. terdapat bukti adanya SK Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam   Tersedia Pedoman Penggunaan  anggaran BOK,JKN,APBD
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan. 1.Tersedia Panduan pembukuab anggaran
2.Bukti pembukuan anggaran sesuai dengan panduan
pembukuan anggran.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja  tersedia SOP Audit Penilaian kinerja Keuangan (kesesuaian

pengelola keuangan Puskesmas. perencanaan anggran , pelaksanaan kegiatan dan laporan
keuangannnya)
APBD oleh DinKes,BOK dan JKN oleh Ka PKM

EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. terdapat bukti hasil Audit tetapi tidak lengkap agar dilengkapi
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan terdapat SK penetapan Pengelola keuanbgan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. uraian tugas dan tanggung jawab belum lengkap dari P1, P2, P3

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang  1.Panduan Pengelola keuangan

berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana  2.Dokumen rencana anggaran pelaksana program
3.dokumen proses pengelola keuangan
operasional.

EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai  Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan sesuai

ketentuan yang berlaku. dengan Ep3
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya  1.ada bukti pelaksaan audit
ditindaklanjuti. 2. ada Bukti tindak lanjut audit keuangan

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di  1.SK Ka PKM tentang data dan informasi :
Puskesmas. SDM, Keuangan,Target dan pencapaian program,
2.Informasi kegiatan dalam dan luar puskesmas
3.SK Ka PKM pengelola informasi dan uraian tugasnyadan
tanggung jawab dalam lampiran

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving  1.Pedoman Pengelolaan data , informasi (lengkap)

(pencarian kembali) data.   2.terdapat SOP pengumpulan , penyimpanan dan retrieving
data

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. terdapat SOP Analisa Data (benar)

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada 
 SOP Pelaporan  dan distribusi informassi (benar)
pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data  Bukti Evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
dan informasi. (Laporan)
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas. terdaapt bukti kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak  yang terkait  terdapt bukti sosialisasi (Daftar hadir Undangan dan Notulen)
tentang hak dan kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas  terdapat bukti SOP penyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan  ada sk peraturan internal
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana 
dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan   Peraturan internal harus sesuai dengan visi,misi ,tatanilai dan
tujuan Puskesmas. tujuan PKM
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /  tidak terdapat SK Ka PKM : Konrak kerja dengan pihak ke 3 SK Ka PKM : Konrak kerja dengan pihak ke 3 sesuaikan dena Peraturan
Perjanjian Kerja Sama sesuaikan dena Peraturan Presiden No 70 tahun 2012 kontrak Presiden No 70 tahun 2012
langsung dikelola dinkes SK Ka PKM : penetapan pengelola kontrak kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan  tidak ada SK Ka PKM : penetapan
Dokumen kontrakpengelola
kerja kontrak kerja
sesuai dengan peraturan yang berlaku. kontrak
( Peraturan dikelolano
Presiden dinkes
70 /2012 )

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  ada kejelasan, 
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing- Ada kejelasan :
1.kegiatan yang harus dilakukan
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,  2.peran dan tanggung jawab masing 2 pihak
indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian  3.personil yg melakanakan kegiatan
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila  4.kualifikasi ,indicator dan standar kinerja( SK kualifikasi dr
terjadi pemutusan hubungan kerja. Kemen Ling hidup )
5.Masa berlaku Kontrak kerja
6,proses bila ada perbedaan pendapat dan pemutusan
hubungan kerja

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga  Ada indicator dan standar kinerja di dalam dokumen kontrak
dalam melaksanakan kegiatan. kerja
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan  agar dilaksanakan monitoring dan evaluasi sesuai standar kinerja
terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. Ada sebagian bukti monitoring dan evaluasi yg berdasarkan
indicator dan standar kinerja

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi  agar dilaksanakan tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi sesuai standar
terdapat sebagian bukti TL hasil monitoring dan evaluasi kinerja

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. terdapat bukti SK Ka PKM : Penanggung jawab barang inventaris
PKM
Lampiran : uraian tugas dan tanggung jawab

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang  terdapat
digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya  Daftar inventaris barang
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas. terdapat sebagian bukti program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas, checklist tidak semua ruangan ada, alat - Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan ( check list di setiap
alat. Time schedule pemeliharaan blm dilaksanakan dengan baik ruangan ,alat 2 ,time schedule pemeliharaan,bukti dilakukan pemeliharaan
sarpras)

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program  Pelaksanaan pemeliharaan sebagian telah sesuai program agar dilakukan pemeliharaan sarpras sesuai dengan program
kerja. ( bukti pelaksanaan program dalam bentuk Form yg dibubuhi
ttd /paraf
tetapi tidak tertulis keadaannya/tidak diisi

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang  terdapat gudang tetapi belum tertata rapih agar dilakukan penataan dengan 5 R
memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. terdapat program kebersihan lingkungan kebersihan lingkungan
Puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  sesuai dengan  terdapat bukti pelaksanaan kebersihan
program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  roda empat  SK Ka PKM : Penanggung jawab kendaraan roda 4 dan roda 2
maupun roda dua. Lampiran : program kerja dan uraian tugas
SOP : pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda 2

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
Pelaksanaan sesuai dengan program kerja
Bukti : servis kendaraan roda 4 dan 2 secara berkala
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. terdapat bukti Dokumen pencatatan dan pelaporan belum agar dilengkapi
lengkap
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SIMPENAN
Kab/ Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal : 11 S/D 13 DESEMBER 2017
Surveior : DRG. WITA DARMAWANTI,MMRS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab   1 SK penugasan penanggung jawab mutu :
manajemen mutu. a. struktur tim mutu (terlampir)
b. nama-nama tim mutu
c. uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang mencakup:
1) menyusun manual mutu termasuk dokumen dokumen terkait
seperti pedoman/panduan dan SOP.
1 SK penugasan penanggung jawab mutu :
a. struktur tim mutu dgn 2 alternatif (terlampir)
b. nama-nama tim mutu
c. uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang mencakup:
1) menyusun manual mutu termasuk dokumen dokumen terkait
seperti pedoman/panduan dan SOP.
2) memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu
ditetapkan,diterapkan dan dipelihara,
3) melaporkan kepada pimpinan puncak tentang kinerja sistem
manajemen mutunya dan kebutuhan apa pun untuk koreksi
4) Menjamin mutu pelayanan dilaksanakan oleh seluruh unit yang ada
5) menyusun program kerja
6) menyusun upaya perbaikan mutu
7) mensosialisasikan program mutu
8) mengkoordinasikan,memonitor kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
9) membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab  Ditemukan SK yang mencantumkan nama dan mencakup uraian

Penanggung jawab manajemen mutu. tugas, wewenang dan tanggung jawab manajer mutu berdasarkan
wakil manajemen mutu,pokja admin, pokja UKM dan Pokja UKP

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  terdapat bukti Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, agar dilengkapi dokumen proses penyususnannya
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  tetapi tidak ada bukti dokumen proses penyususnannya
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu tetapi belu ada proses agar dilengkapi dokumen proses penyususnannya
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  penyusunan kebijakan belum ada ( Daftar Hadir, Undanga dan
NOtulen
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara  (pernyataan tertulis, foto).
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  ada bukti rencana tahunan Program kerja, tetapi tidak dalam 1. Rencana Tahunan Program kerja yang berisi kegiatan, tujuan,
Puskesmas. Pedoman manual mutu tidak terdapat dasar rencana kerja yaitu sasaran, waktu pelaksanaan, waktu evaluasi pelaksanaan dan
proses identifikasi masalah PDCA oleh koordinator unit dan penanggung jawab kegiatan untuk perbaikan mutu dan kinerja
program , umpan balik . Sedaangkan penentuan prioritas tercantum termasuk Admen, UKM dan UKP
dalam SK 2.Dasar rencana kerja :
a.Ada proses identifikasi masalah (PDCA)oleh Koordinator unit dan
program → WMM → bila diperlukan dilakukan Audit →Melakukan
Audit →Kapusk →WMM untuk dilakukan perencanaan perbaikan
b. Umpan balik dari pelanggan keluhan pelanggan→ WMM → bila
diperlukan dilakukan Audit →Melakukan Audit →Kapusk →WMM
untuk dilakukan perencanaan perbaikan
c. penentuan prioritas masalah yang akan diselesaikan

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  Ditemukan SK yang mencakup uraian tugas, wewenang dan

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun  tanggung jawab manajer mutu berdasarkan wakil manajemen
mutu,pokja admin, pokja UKM dan Pokja UKP
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik  terdapat SOP pertemuan tinjauan manajemen dan sebagian  agar dilengkapi hasil - hasil pertemuan dan dan rekomendasihasil RTM
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil  Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  1 Wawancara sesuai dengan manual tentang tugas masing-masing manual mutu dipahami dan dilaksanakn sesuai tugas masing-masing
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan  petugas dalam program peningkatan mutu (lihat uraian tugas dan petugas dalam program peningkatan mutu (lihat uraian tugas dan
indikator mutu) Diwawancara minimal 5 orang mewakili pimpinan, indikator mutu) dan diimplementasikan pada program sesuai
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja  Admen, UKM dan UKP tanggung jawabnya.
Puskesmas. Hasil : kurang lebih 60%

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  terdapat sebagian Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan agar melengkapi rekam implementasi kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. wawancara di EP 1
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk  belum ada bukti adanya ide - ide secara tertulis dalam notulen Notulen rapat yang menjelaskan ide-ide pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.  kegiatan meningkatan mutu dan kinerja (lihat notulen RTM)
(lihat 3.1.2.1)

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  terdapat bukti Laporan kinerja berupa laporan Audit Internal hasil Laporan kinerja berupa laporan Audit Internal hasil perbaikan mutu
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja tetapi kurang tajam dalam analisis dan dan kinerja dianasisi secara sistematis dan lengkap
sesuai kurang lengkap

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  terdapat 1 SK Penugasan Tim Audit tapi belum sesuai tata naskah agar memperbaiki tata naskah beserta isi SK Penugasan Tim Audit,
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai  2 Pedoman Audit Internal belum lengkap melengkapi Pedoman Audit Internal ,memperbaiki SOP Audit
3 SOP Audit Internal Internal , mencantumkan program kerhja yang jelas dan mengikuti
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang  4 Program Kerja ada tetapi belum lengkap Pelatihan Tim Audit
ditetapkan. ( belum Pelatihan Tim Audit)
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada  Laporan hasil Audit dievaluasi, ditanda tangani oleh kapus Laporan hasil Audit dievaluasi, ditanda tangani oleh kapus
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen  2 Laporan sudah disampaikan ke WMM dan penanggung jawab 2 Laporan sudah disampaikan ke WMM dan penanggung jawab upaya
upaya bukti berupa tanda terima bukti berupa tanda terima
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  Laporan tindak lanjut temuan SEBAGIAN SESUAI rekomendasi Tim
rekomendasi dari hasil audit internal.  Audit Internal terhadap pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah  terdapat sebagian bukti pemenuhan petugas dan permohonan

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri  peningkata kompetensi
oleh Puskesmas. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  Pedoman mutu harus mencakup asupan pengguna Pedoman mutu harus mencakup asupan pengguna
pengguna tentang kinerja Puskesmas. SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja Pusk SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja Pusk

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  ada bukti pelaksanaan,KAK MMD belum sesuai antara judul dan isi Bukti pelaksanaan survei (ada kerangka acuan meliputi tepat tujuan,
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  tepat responden, tepat sasran, tepat waktu, tepat lokasi, tepat
sampling, tepat instrumen, tepat metode)
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. Bukti pertemuan forum-forum pemberdayaan masy (DUN)

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  terdapat bukti analaisa sebagian kecil saja yaitu (KIA dan UKS saja) Bukti analisis hasil survei atau atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti. pemberdayaan masyarakat (check dengan document rencana
perbaikan) analisi hasil survei/masukan, analaisis dan tindak lanjut
dapat berupa matriks atau tabel

Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  1 Terdapat indikator mutu dan kinerja di dalam pedoman mutu 1 Terdapat indikator mutu dan kinerja di dalam pedoman mutu
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan  tetapi belum mengakomodir semua indikator yang ada 2 Lihat SK Pemberlakuan pedoman mutu dan pedoman mutu
2 Lihat SK Pemberlakuan pedoman mutu dan pedoman mutu
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat  Bukti tertulis di dalam hasil audit internal meliputi tiga pokja (lihat EP
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  3.1.4.3)
pelayanan belum dilaksankan audit
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif. mengajukan permohonan Pelatihan Audit Internal ke dinkes atau
1. SOP tindakan korektif dan belum memuat RCA dilampirkan serta melmbuat rencana workshop ke dalam RUK Puskesmas denga
belum dipahami karena belum ada pelatihan AUDIT INTERNAL sumber dana JKN Puskesmas

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif. 1. SOP tindakan PREVENTIF tetapi belum dipahami karena belum

ada pelatihan AUDIT INTERNAL
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai  terdapat bukti survei dan masukan belum dianalisis dan tindak Bukti analisis hasil survei atau atau masukan melalui forum-forum
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,  lanjuti sesuai akar permasalahan yang ada pemberdayaan masyarakat (check dengan document rencana
perbaikan) analisi hasil survei/masukan, analaisis dan tindak lanjut
dan tindakan preventif. dapat berupa matriks atau tabel

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  pada perencanaan belum ada bukti Self Assesment kebutuhan kaji 1. Dokumen Self Assessment kebutuhan kaji banding
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. banding, bukti notulen kaji banding belum menggambarkan pokok 2. notulen pertemuan pembahasan tujuan kaji banding berdasarkan
pembahasan kaji banding, walaupun muncul masalah-masalah yang hasil kinerja puskesmas
akan dikaji bandingkan, terdapat KAK 3. Kerangka Acuan Kaji Banding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  instrumen kaji banding hanya berbentuk instrumen PKP belum 1. notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji banding
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  membuat instrumen yang dapat menggambarkan oprasional 2. Instrumen kaji banding
kegiatan kaji banding
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana  terdapat bukti surat undangan dan surat permohonan, surat tugas 1. Surat undangan atau surat permohonan untuk melakukan kaji
kaji banding. dan laporan kaji banding pelaksanaan kaji banding waktu banding
pelaksanaan sesuai, namun dlm menelusur Input, proses dan output 2. Surat tugas untuk melakukan kaji banding
Puskesmas yang dijadikan lahan kaji banding masih minim sehingga 3. Dokumen laporan kaji banding
kedalaman analisa terhadap kelebihan Puskesmas tempat kaji
banding untuk perbaikan Kinerja Puskesmas Kalijaga belum didapat
secara mendalam
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  belum ada bukti notulen pertemuan tetapi terdapat RTL Tidak 1. Notulen pertemuan analisis dan rencana tindak lanjut kaji banding
peluang perbaikan. sesuai 5w 1 H 2. Dokumen analisis dan rencana tindak lanjut yang memuat 5 W dan
1 H kaji banding

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. terdapat rencana tindak lanjut tetapi tidak sesuai dengan 1 Dokumen analisis dan rencana tindak lanjut yang memuat 5 W dan
indentifikasi masalah 1H
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  tidak ada laporan pelaksanaan tindak lanjut 1. Dokumen laporan pelaksanaan tindak lanjut
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,  hanya RM dan obat saja 1. Dokumen evaluasi hasil pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas SIMPENAN
Kab./Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal 11 - 13 DESEMBER 2017'
Surveior Endro Kahono, SKM, MKM

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  Tersedia hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
yang merupakan sasaran kegiatan.
 
Sebaiknya SMD dilaksanakan sesuai pedoman pelaksanaan 
masyarakat : tersedia KAK, SOP, instrumen, tersedia 
SMD ( diawali pertemuan Tk Desa untuk pembentukan pokja 
identifikasi, tersedia SMD-MMD. tersedia daftar  jenis 
SMD tdd kader dan masy., penyusunan instrumen dan jadwal 
kebutuhan dan harapan masyarakat dan KAK belum sesuai 
pelaksanaan SMD)
pedoman. Pelaksanaan SMD belum sesuai pedoman SMD

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,  tersedia rekam Identifikasi kebutuhan dan harapan 
kelompok masyarakat, dan individu yang  masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu,  tersedia 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan  kerangka acuan belum memuat metode dan sasaran, a analisis.  agar perbaiki Kerangka Acuan sesuai pedoman, lengkapi dengan
metode,populasi, sampel dan cara analisisnya dan lengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara  Belum tersedia proses penyusunan (daftar hadir, notulen) proses penyusunan (daftar hadir, notulen). Agar dilengkapi dengan
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab  tabulasi, identifikasi dan prioritas kebutuhan dan harapan masyarakat
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  tersedia ekam hasil identifikasi , belum di analisis untuk  agar dilakukan analisis sebagai masukan untuk penyusunan 

masukan untuk penyusunan kegiatan. penyusunan kegiatan kegiatan
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada  ada Rencana kegiatan UKM ditetapkan oleh Kepala  sebaiknya dilakukan /disusun rencana yang mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan  Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM  pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  Puskesmas, belum mengacu kepada kebutuhan dan harapan  kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan 
sebagai sasaran kegiatan UKM. masyarakat  UKM

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  tersedia rekam /-bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi 
maupun individu yang menjadi sasaran. lintas program dan lintas sektor.  Tersedia Dafar hadir notulen  agar diperbaiki dengan notulen menyangkut hasil identifikasi
dan undangan namun tidak relevan dengan hasil identifikasi  kebutuhan dan harapan masayarakat
kebutuhan dan harapan masayarakat
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan 
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas  tersedia rekam  / bukti pelaksanaan koordinasi dan 
sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan  komunikasi lintas program dan lintas sektor . Ada SOP 
kegiatan UKM Koordinasi dan Komunikasi LS dan LP Dokumen ekternal 
Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes. 

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tersedia rekam Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh  sebaiknya diperbaiki rencana kegiatan UKM berdasarkan SMD-
kepala Puskesmas belum berdasarkan kepada identifikasi  MMD. Perbaiki perencanaan puskesmas dengan SMD-MMD 
kebuatuhan dan harapan masyarakat melalui SMD-MMD sebadai input perencanaan puskesmas

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk  ada KA untuk memperoleh umpan balikdari masyarakat dan  sebaiknya Pedoman Manual mutu ) sesuai dengan visi, misi dan
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan  tujuan puskesmas, yang memuat Program Mutu Pelayanan UKM di
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas,  Puskesmas
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan  belum tersedia rekam Proses penyusunan kerangka acuan (daftar  agar disusun rekam pertemuan penyusunan Kerangka Acuan oleh
UKM Puskesmas.  hadir dan notulen) Penanggung jawab UKM untuk memperolehan umpan balik

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik  tersedia Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindk 
didokumentasikan dan dianalisis. perbaiki Dokumentasi hasil identifikasi umpan balik, analisis dan 
lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik namun bukan umpan 
tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik. Lengkapi dengan 
balik UKM, belum tersedia bukti umpan balik. belum tersedia 
bukti umpan balik dan register umpan balik  dan rekam Proses 
rekam Proses penyusunan kerangka acuan (daftar hadir dan 
penyusunan kerangka acuan (daftar hadir dan notulen)
notulen)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala  tersedia SOP pembahasan umpan balik, belum tersedia 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,  dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,  lengkapi dokumen pembahasan (notulen, daftar hadir), hasil 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan  pembahsan dan lengkapi dengan bukti tinjutnya
tindak lanjut pembahasan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  tersedia upaya perbaikan rencana pelaksanaan program 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. sebaiknya diperbaiki rencana pelaksanaan program ssuai dengan 
kegiatan UKM, belum relevan dengan identifikasi umpan 
hasil identifikasi umpan balik
balik
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  tersedia daftar  tindak lanjut dan evaluasi namun belum  agar diperbaiki evaluasi dan tindaklanjut sesuai dengan umpan 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. relevan dengan perbaikan yang dilakukan  balik 
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan  tersedia identifikasi perubahan regulasi, tersdia identifikasi 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan  permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan  UKM Puskesmas, , pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan. pedoman/acuan

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan identifikasi  sebaiknya disusun 1. Hasil identifikasi ada tidaknya peluang-
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan  peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak 
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  tercapainya kinerja
permasalahan tersebut maupun untuk  2. Lokakarya untuk membahas peluang inovatif untuk perbaikan 
tersedia identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,  pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut  kegiatan UKM Puskesmas untuk mengatasi masalah, tidak 
regulasi, maupun pedoman/acuan. tercapainya target kinerja, dan menyesuaikan dengan 
maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan 
perkembangan tehnologi, regulasi, maupun panduan/pedoman 
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan
dari pemerintah
3. Terdapat perubahan  regulasi/Pedoman internal Puskesmas 
untuk memasukan program inovatif 

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  tersedia rekam pembahasan melalui forum-forum komunikasi  agar dilakukan /disusun rekam Bukti pembahasan melalui 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,  dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program,  forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan 
lintas program dan lintas sektor terkait. dan lintas sektor (daftar hadir, undangan dan notulen) namun  UKM, lintas program, dan lintas sektor (daftar hadir, undangan 
belum relevan dengan pembahasan peluang inovasi dan notulen) yang membahas peluang inovasi

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM  tersedia rekam perencanaan dan pelaksanaan  perbaikan 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan  inovatif, tidak  tersedia evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  agar disusun  evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
dievaluasi. hasil evaluasi
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi 
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,  belum tersdia rekam komunikasi   kepada lintas program,  agar Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan 
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan  lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota  dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan 
Kabupaten/Kota.  erhadap  Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi  Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai  Terdapat  Rencana Program  yang memuat Jadwal 
dengan rencana. Pelaksanaan Kegiatan UKM , yang memuat :
Jenis Kegiatan, Waktu Pelaksanaan,  Sasaran Lokasi Kegiatan,  lengkapi dengan POA Bulanan setiap program
Petugas yang melaksanakan kegiatan. 

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten. SK penanggungjawab dan pelaksana Kegiatan, belum ada 
agar dilengkapi dengan kompetensi pelaksana UKM
persyaratan / keterangan kompetensi

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan  tersedia  jadwal dan belum tersediarekam  bukti  
kepada sasaran. diinformasikan ke sasaran. 
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang 
ditetapkan. tersedia  bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas di lokasai sasaran yang telah ditentukan, 
termasuk, jenis kegiatan dan petugas yang bertanggung jawab. 
Ada Dokumentasi hasil kegiatan UKM  yang telah 
dilaksanakan. 

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  sebaiknya dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap 
pelaksanaan kegiatan. Terdapat bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan namun belum 
UKM dan tindak lanjutnya setiap bulan dan lengkapi rekam 
tiap-tiap UKM dan tindak lanjutnya, 
tindaklanjut
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang  tersedia Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, 
menjadi sasaran. kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM melalui 
pertemuan kader dan penyuluhan kelompok

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan kepada  tersedia Bukti penyampaian informasi kepada lintas program 
lintas program terkait. terkait berupa lokmin dan jadwal kegiatan
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
tersedia ada Bukti penyamppaian informasi kepada lintas 
lintas sektor terkait.
sektor terkait melalui apel dan rakorcam, rakordes (materi 
yang  disampaikan) (DUN)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi 
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,  tersedia evaluasi namun belum relevan dengan  kejelasan  sebaiknya dilakukan evaluasi yang relevan dengan kejelasan 
dan lintas sektor terkait. informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,  informasi yang disampaikan, dilakukan secara periodik setiap 
dan lintas sektor terkait belum periodik, hanya 1 bulan bulan sesuai kebijakan/SPO

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi. tersedia daftar tindak lanjut belum relevan dengan  kejelasan  agar dilakukan tindaklanjut yang relevan dengan kejelasan dan 
informasi yang disampaikan / penyampaian informasi penyampaian informasi
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh  tersedia Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau  tersedia Dokumentasi identifikasi  
sasaran. pemilihan metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan  tersedia Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas 
agar dilakukan pemberian informasi kepada masyarakat
jelas kepada masyarakat. belum diinformasikan kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat  tersedia bukti evaluasi  namun belum relevan dengan  akses  agar dilakukan evaluasi  yang relevan dengan /terhadap akses 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas,  pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  tersedia bukti tinjut namun belum relevan dangan akses  perbaiki tinjut akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas identifikasinya, lengkapi dengan rekam tindaklanjut
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan  ada Bukti dilakukannya komunikasi tentang penyampaian 
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh  informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk 
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM jika terjadi perubahan waktu atau tempa

Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  perbaiki SOP penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan 
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. kegiatan sesuai pedoman
sasaran 
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  ada  SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor  kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan  perbaiki langkah langkah SOP sesuai pedoman
terkait. lintas program dan lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor  1. tersedia SOP monitoring , belum implementatif 
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran  langkanhnya 
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. 2. Terdapat Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan 
waktu, sasaran, dan tempat, belum reguler

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan  ada rekam evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan 
sasaran dan tempat pelaksanaan. tempat pelaksanaan kegiatan UKM, 

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  ada tindaklanjut hasil evaluasi, belum relevan/ dengan akses,  sebaiknya perbaiki tindaklanjut  relevan/ dengan akses, waktu 

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi  tersedia Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan  kegiatan UKM, tersedia proses identifikasi (daftar hadir, 
kegiatan. notulen namun tidak relevan)

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis  tersedia rekam analisis namun belum relevan dengan masalah  agar diperbaiki analisa yang relevan terhadap masalah dan 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam  dan hambatan pelaksanan kegiatan tapi maslah kinerja hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tersedia rencana dan tindaklanjut  namun belum relevan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk  dengan identifikasi  masalah dan hambatan dalam pelaksanaan  perbaiki rencana  tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 
mengatasi masalah dan hambatan dalam  keg. hambatan dalam pelaksanaan keg
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tersedia tindak lanjut namun tidak relevan dengan  masalah 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. agar dilengkapi dengan bukti tindaklanjut dan dilakukan secara 
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, belum ada bukti 
reguler
tindaklanjut
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut  tersedia evaluasi belum relevan terhadap tindak lanjut masalah  sebaiknya perbaiki evaluasi terhadap tindak lanjut yang relevan 
yang dilakukan. dan hambatan,  dengan masalah dan hambatan dan dilakukan secara reguler
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan  tersedia SK media komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran. masyarakat/sasaran. Diktum dan konsideran tidak relevan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media  ada SK  media komunikasi untuk memberikan umpan balik 
komunikasi untuk memberikan umpan balik  terhadap keluhan yang disampaikan, Diktum dan konsideran 
terhadap keluhan yang disampaikan. tidak relevan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis  tersedia bukti  keluhan, belum dianalisis terhadap keluhan agar dilengkapi  dengan rekam  analisa terhadap keluhan
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut  terdapat pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan belum  agar dilengkapi dengan rekam bukti tindaklanjut terhadap 
terhadap keluhan. tersedia rekam bukti tindaklanjut keluhan
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  agar dilengkapi dengan rekam informasi umpan balik kepada 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi  masyarakat atau sasaran  tentang tindak lanjut yang telah 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran   belum ada rekam penyampaian informasi tentang umpan balik  dilakukan untuk menanggapi keluhan
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk  dan tindak lanjut terhadap keluhan
menanggapi keluhan.
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan  ada SK Kepala Puskesmas  menetapkan indikator   
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. berdasarkan pedoman/acuan, tidak ada lampiran
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan  ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang 
indikator yang ditetapkan. ditetapkan, dilakukan identifikasi dengan SPM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis  tersedia data, ada Hasil analisis pencapaian indikator 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah  pencapaian kegiatan UKM 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Tersedia rekam tindak lanjut dalam bentuk upaya-upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil  perbaikans tidak relevan dengan analisa  pencapaian target  
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. indikator  kegiatan UKM Puskesmas

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
tersedia rekam dokumentasi hasil analisa dan tindaklanjut
didokumentasikan.
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas SIMPENAN
Kab./Kota SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal 11 - 13 DESEMBER 2017'
Surveior Endro Kahono, SKM, MKM

KRITERIA 5.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan  tersedia SK  persyaratan Penanggung jawab UKM Puskesmas 
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas  sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM  Belum Tersedia lampiran ada persyaratan kompetensi 
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung  tersedia SK Penanggung jawab UKM Puskesmas tersedia 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan  persyaratan kompetensi
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis  tersedia Penanggung jawab UKM Puskesmas tersedia rekam  
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM  analisa kompetensinya
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis  tersedia rekam bukti tindaklanjut analisis kompetensi untuk 
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi  peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  Penanggung  tersedia SK Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab 
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana  yang  UKM Puskesmas maupun Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. mengikuti kegiatan orientasi. 

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan  ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh 
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab  Kepala Puskesmas nsmun belum sesuai pedoman dan belum 
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. implementataif

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan  tersedia SOP dan ada rekam pelaksanaan orientasi (laporan 
Pelaksana yang baru ditugaskan  dilaksanakan  pelaksanaan orientasi) belum tersedia absensi
sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap  tersedia Hasil evaluasi, belum relevan dan belum ada bukti tindak 
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab  lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.  Agar diperbaiki evaluasi hingga relevan dengan identifikasi dan
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru  analisa
ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari 
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh  tersedia kerangka acuan  memuat tujuanm sasaran dan tata nilai 
Kepala Puskesmas. puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  Tersdia bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata  agar diperbaiki notulennya
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas  nilai kepada pelaksana, sasaran, tersedia rekam komunikasi 
program dan lintas sektor terkait. (daftar  hadir, undangan dan notulen belum relevan), belum ada 
sosialisasi linsek
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian  tersedia rekam  evaluasi dan tindak lanjut namun belum sinkron  agar dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi 
informasi yang diberikan kepada sasaran,  terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait  lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut 
untuk memastikan informasi tersebut dipahami  dipahami dengan baik 
dengan baik.
Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan  tersedia Bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh penanggung 
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan  jawab UKM kepada pelaksana ,notulen dan daftar hadir relevan, . 
kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,  ada bukti {daftar hadir} pembinaan yg penjelasan tentang 
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis  tujuan,notulen, Notulen relevan,  tahapan pelaksanaan kegiatan, 
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang  dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang 
berlaku. berlaku
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai  tersedia jadwal pembinaan,  ada bukti pelaksanaan secra reguler, 
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu- tersedia rekam kesepakatan jadwal pembinaan
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan  tersedia bukti komunikasi dengan lintas program, belum ada bukti 
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan  penjelasan  tentang tujuan, thapan, jadual pelaksanaan kegiatan,  
lintas sektor terkait. ada bukti komunikasi ke Lintas Sektor

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada  tersdia Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas 
lintas program dan lintas sektor terkait. sektor {Daftar hadir, notulen} 
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas  tersedia bukti pertemuan Linsek,  belum ada bukti kesepakatan  lsebaiknya lengkapi dengan bukti bukti kesepakatan peran masing-
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai  peran masing masing masing yang diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. (daftar hadir, tandatangan dll)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  tersedia hasil evaluasi dan belum relevan dengan koordinasi lintas  agar disediakan rekam evaluasi dan tindak lanjut yang 
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan  program dan lintas sektor  relevan degan pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
komunikasi dan koordinasi lintas program dan  program dan lintas sektor
lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  tersedia bukti identifikasi risiko   terhadap lingkungan dan  agar dilengkapi dengan register resiko terhadap lingkungan 
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap  masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan  UKM , semua UKM  dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan  UKM , semua 
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan  esensial dan pengembangan belum ada register UKM esensial dan pengembangan
kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tersedia rekam hasil analisis risiko tiap UKM, hanya UKM  agar dilengkapi dengan analisa yang tajam dan dbuat untuk 

pelaksana melakukan analisis risiko. esensial dan analisanya kurang tajam setiap esensial dan pengembangan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tersedia Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko UKM 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan  Esesnial dan pengembangan,  namun belum relevan 
minimalisasi risiko.
 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  tersedia  rekam upaya pencegahan risiko dan minimalisasis 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  risiko,tersedia rekam / bukti pelaksanaan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  tersdia  evaluasi   terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi  agar diperbaiki evaluasi sesuai / relevan dengan upaya 
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan  risiko, belum relevan dengan pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi risiko 
minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat  tersedia rekam tidak ada kejadian yang tidak diharapkan akibat 
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan  risiko dalam pelaksanaan kegiatan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut 
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang  tersedia SK untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana  sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,  pelaksanaan, 
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta  monitoring dan evaluasi pelaksanaan  UKM Puskesmas 
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, 
perencanaan,  pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  ada Rencana, kerangka acuan / pedoman, SOP pemberdayaan  sebaiknya KA dan SOP dierbaiki sesuai dengan pedoman 

rencana, kerangka acuan, dan prosedur  masyarakat , penyusunan dokumen
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  Tersedia SOP pelaksanaan SMD,  tersedia Dokumentasi  sebaiknya KA dan SOP dierbaiki sesuai dengan pedoman 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring,  pelaksanaan SMD, dan  tersedia hasil SMD penyusunan dokumen
dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  tersedia SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM 
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,  Puskesmas, langkah dan definisi belum implementatif
melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM   tersedia rekam perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas   agar disusun kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 

Puskesmas yang bersumber dari swadaya  belum memuat bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi 
masyarakat serta kontribusi swasta.  swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi  tersedia RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap  
dalam RUK Puskesmas. UKM.
(esensial dan pengembangan)

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam  tersedia RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap- tiap  
RPK Puskesmas. UKM
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada  RUK dan RPK. (Ada matrik kegiatan tahun berjalan belum  
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,  sumber dana sesuai dgn ketentuan/kebijakan Pemda)
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun  tersedia Kerangka acuan kegiatan tiap UKM belum sesuai dengan  perbaiki Kerangka acuan, masukkan sumber pembiayaan
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. pedoman yang ditetapkan
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab  tersedia jadwal untuk setiap pelaksana UKM, (UKM esensial dan 
UKM Puskesmas dan Pelaksana. pengembangan)
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health tersedia rekam Hasil kajian kebutuhan masyarakat berdasarkan  Hasil kajian kebutuhan masyarakat.sebaiknya  analysis kebutuhan 
analysis) dilakukan. hasil SMD belum dilakukan kajian masyarakat berdasarkan pola penyakit, berdasarkan capaian 
kinerja, berdasarkan usulan dlm Lokakarya Linsek, atau 
Musrenbang Desa/kelurahan atau kecamatan)

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan tersedia rekam Hasil kajian kebutuhan dan sasaran, belum   agar dilakukan kajian terhadap hasil kebutuhan dan harapan 

sasaran.agar dilengkapi dengan bukti rekaman kebutuhan dan 
harapan masyarakat berdasarkan hasil kajian
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  belum tersedia rekam membahas hasil kajian kebutuhan  agar dilakukan / disusun rekam  analisis kajian kebutuhan dan 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan  masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran,  harapan  masayarakat dan sasaran dan 
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam  belum tergambar dalam penyusunan RUK, notulen belum relevan Bukti pembahasan/proees bahwa RUK disusun berdasarkan hasil 
penyusunan RUK. kajian

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  tersedia RPK Puskesmas. agar dilengkapi / diperbaiki sehingga ada ketersambungan antara

Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan  Bukti : belum ada ketersambungan antara RUK dengan kegatan  RUK dengan kegatan dalam RPK) / mengakomodir kebutuhan dan
harapan masyarakat
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan  dalam RPK)
sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  ada jadwal pelaksanaan kegiatan dengan memperhatikan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau  kebutuhan masayarakat/sasaran
sasaran.
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  tersedia rekam Hasil monitoring, 
monitoring pelaksanaan kegiatan. Bukti rekaman monitoring capaian kegiatan dari program esensial 
maupun pengembangan
(Ada grafik PWS dibuat lengkap), 
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan  tersedia SOP monitoring, tersedia ada jadwal monitoring  dan 
prosedur yang jelas. pelaksanaan monitoring 
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring  tersedia SOP pembahasan hasil monitoring,  tersedia bukti 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  pembahasan, ada rekomendasi hasil pembahasan
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh  tersedia keterangan tidak terjadi perubahan (revisi rencana, 
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  sasaran, jadwal) yang dilakukan sesuai hasil kajian kebutuhan 
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait  masyarakat
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada 
perubahan yang perlu dilakukan untuk 
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan 
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan  ada SOP perubahan rencana kegiatan,   ada hasil pembahsan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring  tersedia Dokumentasi hasil monitoring belum periodik sesuai  agar dilengkapi dengan dokumen Keseluruhan proses dan hasil
didokumentasikan. ketetapan monitoring setiap bulan
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan  tersedia Dokumentasi proses dan belum ada rekam proses   agar dilengkapi dengan  rekam proses  pembahasan rencana 
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. pembahasan rencana kegiatan (daftar hadir, notlrn) kegiatan (daftar hadir, notlrn)
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM  tersedia ada SK Ka PKM : Penanggung jawab UKM , dengan 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala  lampiran uraian tugas ,tanggung jawab ,kewenangan, kejelasan 
Puskesmas. ttg  tugas  pokok dan integrase
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh  Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala 
Kepala Puskesmas. Puskesmas,
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan  Uraian tugas   berisi tugas dan belum tersedia wewenang yang 
kewenangan. jelas, ada tanggungjawab lengkapi dengan uraian wewenang dan tanggungjawab
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas  tidak tersedia tersedia tugas  integrasi
integrasi. agar dilengkapi dengan tugas integrasi
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban   ada rekam / Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, melaui 
tugas lokbul, ada Notulen, ndangan dan daftar hadir
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada  tersedia rekam distribusi ke pelaksana program UKM, 
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas  tersedia rekam /bukti sosialisasi kepada lintas program terkait 
program terkait. pada saat Lokbul, 
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring  tersedia Hasil monitoring  belum relevan dengan pelaksanaan  agar dilakukan monitoring terhadap Pj UKM dalam 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas  uraian tugas oleh kepala puskesmas , melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  tersedia hasil monitoring oleh Pj UKM namun tidak relevan  agar dilakukan monitoring terhadap pelaksana dalam 
monitoring terhadap pelaksana dalam  dengan pelaksanaaan tugas berdasarkan uraian tugas,  melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan  tersedia rekam tindaklanjut bahwa  tidk terjadi  penyimpangan 
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM  oleh Pj UKM/ tidak relevan
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak 
lanjut terhadap hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan  tersedia rekam tindaklanjut bahwa  tidk terjadi  penyimpangan 
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab  oleh Pj UKM/ tidak relevan
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap  tersedia SK kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh 
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Kepala Puskesmas, belum sesuai tatanaskah dan ada penetapan 
periodenya.  . SOP kajian ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai  tidak tersedia Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan 
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung  ulang agar dilakukan kajian ulang uraian tugas da susun Hasil tinjauan
jawab dan pelaksana. ulang
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan  tidak tersedia rekam/Bukti hasil kajian ulang dan Hasil tinjauan  sebaiknya Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan 
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan  ulang/ revisi uraian tugas perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi 
revisi terhadap uraian tugas. terhadap uraian tugas dan keterangan tidak terjadi perubahan 
uraian tugas bila tidak ada perubahan
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala  tidak tersedia rekam Ketetapan hasil revisi uraian tugas 
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung  berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas  sebaiknya dibuat usulan dan Ketetapan uraian tugas oleh Pj UKM
kepada Kepala Puskesmas yang telah direvisi
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. sesuai hasil kajian
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  1. tersedia KAK Pertemuan LS dan LP
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak- 2. Ada hasil identifikasi pihak2 terkait ( Linprog- Linsekdan 
pihak terkait baik lintas program maupun lintas  peran serta dalam pelaksanaan program UKM ) 
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan  perbaiki kerangka acuan sesuai pedoman
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  ada  Uraian peran lintas program  untuk tiap program Puskesmas, 
dengan lintas program mengidentifikasi peran  tersedia rekam proses lintas program mengidentifikasi peran 
masing-masing lintas program terkait. masing-masing lintas program terkait
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  tersedia Uraian peran lintas sektor  untuk tiap program 
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing- Puskesmas, belum ada rekam proses pembahasan agar dilengkapi dengan rekam proses pembahasan ( Daftar hadir,
masing lintas sektor terkait. Notulen)

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor  tersedia kerangka acuan program, belum memuat peran linsek  agar diperbaiki  kerangka acuan sesuai pedoman dan lengkapi 

didokumentasikan dalam kerangka acuan. dan Linspro dengan peran lintas program dan lintas sektoral
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor  tersedia Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas 
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan  sektor
pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  tersedia SK Kepala Puskesmas  namun belum relevan dengan  agar diperbaiki SK sesuaijudulnya (komunikasi dan 
prosedur komunikasi dan koordinasi program. komuniksi dan koordinasi. dan SOP tentang mekanisme  koordinasi), perbaiki diktumnya
komunikasi dan koordinasi program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  ada bukti  komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, 
komunikasi kepada pelaksana, lintas program  dan lintas sektor terkait. Melalui rakoor kecamatan, program, ada 
terkait, dan lintas sektor terkait.  buku kom internal, melalui SMS, WA, tata muka,  
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  ada bukti pelaksanaan  koordinasi  untuk tiap kegiatan dalam 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap  pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  lintas sektor terkait, dan sasaran.
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, 
dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  belum tersedia hasil evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi  agar dilakukan evaluasi dan  hasil evaluasi, Susun   rencana 
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam  lintas program dan lintas sektor. tindak lanjut, dan bukti  tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
pelaksanaan kegiatan. koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,  tersedia SK Kepala Puskesmas penetapan  peraturan, kebijakan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan  dan prosedur-prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- tersedia Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dalam 
format dokumen yang digunakan dikendalikan. manual mutu namun belum implementatif dan tersedia SOP  agar diperbaiki Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dlm
manual mutu dan langkah SOP shg implementatif
belum implementatif
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman  tersedia SOP Pengendalian dokumen eksternal  dan belum ada  agar diperbaiki SOP Pengendalian dokumen dan lengkapi dengan
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen  bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal (bukti semua  bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal (bukti semua
dokumen ekternal)
eksternal. dokumen ekternal) 
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil  ada SOP,  ada bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. Agar penyimpanan pelaoran dan hasil kegiatan dilakukan 
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas belum sesuai 
penyimpanan sesuai SOP
SOP
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  tersedia SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan  dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Tersedia Hasil monitoring 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,  pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan 
prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  tersedia SOP monitoring, ada jadwal montoring
monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami  Pj  UKM Paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.  
kebijakan dan prosedur monitoring.  Hasil Observasi dan wawancara
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  belm tersedia rekam  monitoring, tersedia Sop Pengendalian dan  sebaiknya dilakukan monitoring secara reguler setiap bulan 
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan  dokumentasi pengendalian dok dan diperbaiki metode monitoringnya
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi  ada evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring, belum  agar Lakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur 
setiap tahun. relevan monitoring
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  tersedia SK evaluasi kinerja UKM, tatanaskah belum sesuai 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. pedoman
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi  tersedia SOP evaluasi kinerja belum sesuai pedoman dan 
kinerja. langkahnya belum implementatif
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami  berdasar wawancara penanggungjawab UKM  belum memahami   agar ditingkatkan sosialisasi kebijakan dan prosedur sehingga 
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.  kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja seluruh staf paham

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  tersedia SOP evaluasi kinerja, tersedia hasil evaluasi setiap 3  agar data hasil evaluasi dilakukan analisa

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik  bulan,  belum dilakukan analisa
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM  Belum dilakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur  agar dilakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur 
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. evaluasi evaluasi
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM  ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program 
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan  belum lengkap kegiatan UKM. Ada Bukti pelaksanaan 
prosedur yang ditetapkan. monitoring/ ceklis
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan  Ada hasil monitoring, belum seluruh UKM, belum reguler, hanya   agar diperbaiki hasil monitoring , lakukan secara regluer dan 
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 1 bulan menyeluruh
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan  ada Dokumentasi hasil monitoring belum ada rekam bukti  lakukan dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut hasil 
didokumentasikan. tindaklanjut, seluruh UKM, belum reguler,  (hanya 1 bulan) perbaikan secara reguler dan menyeluruh
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  tersedia Bukti pelaksanaan pengarahan Penanggung jawab 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk  UKMkepada pelaksana. Tersedia Proses pengarahan
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan   ada bukti pelaksanaan kajian{daftar hadir, notulen}, belum 
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. tersedia hasil kajian  sebaiknya lakukan kajian secara periodik, 3 bulan sekali atau
sesuai aturan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  ada dokumen Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  agar dilengkapi dengan rekam bukti tindaklanjut penilaian 
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil  pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian  kinerja
penilaian kinerja. kinerja belum ada rekam bukti tindaklanjt
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan  tersedia rekam hasil kajian dan belum ada rekam  agar dilengkai dengan bukti pelaksanaan rekam 
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. tindaklanjut/pelaksanaan tindak lanjut dilaporaka kepada kepala  tindaklanjtnya
puskesmas
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil  ada pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja di minlok, 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala  ada DUN
Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM  Ada bukti penilaian kinerja, ada analisis  untuk melaksanakan TL 
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai  dengan tepat
dengan  kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling  ada bukti pertemuan penilaian kinerja , 1 kali
lengkapi dengan pertemuan pembahasan  2 kali setahun
sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  belum ada tindaklanjut thd penilaian kinerja agar dilakukan rekam tindaklanjut thd penilaian kinerja, 
didokumentasikan, dan dilaporkan. didokmentasikan dan dilaporkan ke Dinkes sempat
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan  ada SK   hak dan Kewajiban sasaran, ada lampiran belum sesuai  Perbaiki SK hak dan kewajiban sasaran dan perbaiki lampiran
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. dengan hak dan kewajiban sasaran dengan hak dan kewajiban sasaran
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan  tidak tersedia rekam bukti Hak dan kewajiban sasaran  agar Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada 
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas  dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program, ke  sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
sektor terkait. lintas sektor terkait, tersedia SOP 

Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata nilai  tersedia SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM 
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  Puskesmas, 
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  observasi semua pelaksana paham terhadap aturan, tata nilai, dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut. budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  ada Bukti Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. penyelenggaraan UKM
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  Ada rekam  tindak lanju tbila pelaksanaan tidak sesuai dengan 
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan  aturan ,tata nilai dan budaya belum ada bukti tindaklanjut
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas SIMPENAN
Kab./Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal 11 - 13 DESEMBER 2017'
Surveior Endro Kahono, SKM, MKM

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung  tersedia Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk  kinerja (tersedia bukti proses pertemuan,dan tandatangan 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan  penggalangan komitmen),  (DUN).  
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  tersedia SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  agar dilengkapi dengan : 1. SK pemberlakuan pedoman manual 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM  mutu
pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas, tata naskah, diktum dan konsideran belum sesuai  2. Pedoman manual mutu yang mencantumkan kebijakan 
pedoman  peningkatan kinerja UKM. Agar disusun SK sesuai pedoman dan 
relevan

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam  tersedia ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam  sebaiknya dilengkapi dengan : 1. SK pemberlakuan pedoman 

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan  manual mutu
2. Pedoman manual mutu yang mencantumkan Tata nilai

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  belum semua pelaksana UKM memahami paya perbaikan kinerja  sebaiknya dilakukan sosialisasi upaya perbaikan kinerja dan tata 

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan  dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM  nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan  Puskesmas. lagi
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  belum ada Rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.  program menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. 1. agar 
dilakukukan identifikasi dan analisis terhadap umpan balik, PDCA 
dan analisis kinerja. 2 usulkan dokumen tersebut (no 1) ke tim 
manajemen mutu 

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  agar Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,  program menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk  bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas, ada 
ada Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM (melalui proses 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan  notulensi. 1. agar dilakukukan identifikasi dan analisis terhadap 
PDSA/PDCA)  atas masukan pelaksana, lintas program, belum 
UKM Puskesmas. umpan balik, PDCA dan analisis kinerja. 2 usulkan dokumen 
ada dari lintas sektor
tersebut (no 1) ke tim manajemen mutu (berkaitan dengan ep 5 
diatas)
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  tersedia rekam pemembahasan rencana upaya perbaikan yang  agar disediakan rekam pertemuan Penanggung jawab UKM 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas  perlu dilakukan  ada daftar hadir, notulen belum relevan Puskesmas bersama pelaksana program menyusunanalisis kinerja 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. (daftar hadir,  notulensi.    1. agar dilakukukan identifikasi dan 
analisis terhadap umpan balik, PDCA dan analisis kinerja. 2 
usulkan dokumen tersebut (no 1) ke tim manajemen mutu. 3. ada 
rekam usulan kpd Kaps untuk dilakukan Audit internal bila 
dierlukan 

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan  agar dilengkapi dengan : 1. SK pemberlakukan Pedoman manual 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk  mutu
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada  tersedia Indikator penilaian kinerja {SPM},  berdasar  pada SPM  2. Panduan manual mutu yang mencantumkan indikator2 kinerja 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan  / renstra yang ditetapkan Dinkes setempat. Belum Tersdia hasil  UKM. 3.Agar disediakan SK Indikator SPM, lengkapi dengan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. penilaian kinerja rekam penilaian kinerja

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk  ada Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja   
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan. berkesinambungan dalam bentuk komitman tertulis
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  belum tersedia rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil  agar disusun hasil analisis kinerja beserta perencanaan perbaikan 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan  monitoring dan penilaian kinerja, belum tersedia rekam  kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja dan  
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian  penyusunan rencana   diusulkan ke Tim manajemen mutu dan mencantumkan 5W 1H
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  belum ada rekam / bukti perbaikan secara berkesinambungan, sebaiknya dilengkapi dengan rekam perbaikan berkesinambungan 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja  dan buktinya
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor  tersedia rekam   pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi  sebaiknya agar dilengkapi dokumen hasil pertemuan (lokakarya mini
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi  kinerja yang melibatkan lintas program, belum ada dengan lintas  triwulanan dgn n lintas sektor) yang memuat hasil evaluasi kinerja UKM,
kinerja. terkait,  belum ada rekam pembahasan perbaikan kinerja saran-saran inovasi dari lintas sektor, rencana tindak lanjut yg
mngandung 5W 1H

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait  belum tersedia  rekam  bukti Lintas program dan lintas sektor  agar dibuat disertai bukti rekam Lintas program dan lintas sektor 

memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan  terkait memmberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan  terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. 
kinerja. kinerja. Dokumentasikan hasil pertemuan (lokakarya mini triwulanan dgn 
lintas program dan lintas sektor) yang memuat hasil evaluasi 
kinerja UKM, saran-saran inovasi dari lintas program dan sektor, 
rencana tindak lanjut yg mngandung 5W 1H
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait  agar dibuat rekam Bukti keterlibatan LS dalam penyusunan 
berperan aktif dalam penyusunan rencana  rencana perbaikan kinerja. Dokumentasikan hasil pertemuan 
perbaikan kinerja. belum ada Bukti peran aktif /keterlibatan LS dalam penyusunan  (lokakarya mini triwulanan dgn lintas program dan lintas sektor) 
rencana perbaikan kinerja yang memuat hasil evaluasi kinerja UKM, saran-saran inovasi dari 
lintas program dan sektor, rencana tindak lanjut yg mngandung 
5W 1H
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait  belum ada rekam/bukti Lintas program dan lintas sektor terkait  agar dilengkapi dengan rekam peran aktif dalam pelaksanaan 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan  berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan  tersedia Panduan dan instrumen survei, tersedia rekam/ bukti 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya  pelaksanaan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk   masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat  teredia rekam  pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan  LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  tidak tersedia rekam/ bukti keterlibatan tokoh masyarakat,  agar disediakan rekam bukti keterlibatan tokoh masyarakat, 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan 
perencanaan perbaikan kinerja. perencanaan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja dan buktikan. Dokumentasikan hasil pertemuan 
(lokakarya mini triwulanan dgn lintas program dan lintas sektor) 
yang memuat  rencana tindak lanjut yg mngandung 5W 1H

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  belum tersedia rekam/ bukti keterlibatan tokoh masyarakat,  agar dilengkalpi denganrekam  keterlibatan lembaga swadaya 

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  belum tersedia keterlibatan lembaga swadaya masyarakat  masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. perbaikan kinerja
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  ada SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur  agar diperbaiki SK dan SOP prosedur pendokumentasian 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan  pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Ada SOP belum  kerbaikan kinerja 
kinerja. implementatif.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  pendokumentasian perbaikan kinerja belum dilaksanakan sesuai  agar perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang 
sesuai prosedur yang ditetapkan. dengan prosedur belum sesuai prosedur ditetapkan
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor  belum tersedia rekam sosialisasi perbaikan kinerja lintas  agar disusun rekam sosialisasi perbaikan kinerja lintas program, 
terkait. program, belum ada sosialisasi ke Lintas sektoral belum ada sosialisasi ke Lintas sektoral
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan  sebaiknya perbaiki kerangka Acuan dilengkapi dengan Dokumen 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  Self Assessment kebutuhan kaji banding, 
rencana kaji banding. tersedia Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas,,  2. notulen pertemuan pembahasan tujuan kaji banding berdasarkan 
ada Kerangka Acuan belum sesuai pedoman, belum ada rekam  hasil kinerja puskesmas
proses penyusunan rencana kaji banding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan  tersedia instrumen kaji banding belum relevan, belum ada proses  sebaiknya perbaiki instrumen kaji banding, untuk mencari metode 

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  penyusunan instrumrn peningkatan kinerja . Lengkapi dengan rekam proses 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. penyusunan /notulen pertemuan penyusunan instrumen kaji 
EP 3 banding
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  ada bukti laporan kaji banding namun belum menggambarkan  agar diperbaiki laporan kaji banding yang menggambarkan proses 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji  proses kaji banding dan hail belum relevan dengan tujuan  kaji banding dan hasil kaji bending sesuai dengan tujuan kaji 
banding. kajibanding. tersedia rekam Penanggung jawab UKM Puskesmas  banding
bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  sebaiknya disusun rencana perbaikan berdasar kaji banding, 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang  dilengkapi dengan rekam pembahasan/ Notulen pertemuan analisis 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. dan rencana tindak lanjut kaji banding, 
tersedia Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM  Dokumen analisis dan rencana tindak lanjut yang memuat 5 W dan 
tidak berdasar hasil kaji banding belum tersedia rekam proses  1 H kaji banding
pembahasan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  tersedia dokumen pelaksanaan perbaikan kinerja hasil kaji  sebaiknya metode hasil kaji banding digunakan dalam pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.  banding, belum mencerminkan hasil kaji banding kegiatan perbaika kinerja
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  belum tersedia evaluasi yang relevan dengan kegiatan kaji  agar dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  belum tersedia evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja  banding belum relevan dan belum terukur agar perbaiki evaluasi perbaikan sesudah kajibanding dengan indikatorr
yang terukur
setelah dilakukan kaji banding.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas SIMPENAN
Kab./Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal 11 - 13 DESEMBER 2017
Surveior DR BUDIAWAN M. Kes.

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  TERSEDIA  prosedur pendaftaran. 
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. ADA tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur  TERDAPAT  petugas mengetahui dan mengikuti prosedur 
tersebut.  tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang  BELUM   SEMUA pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  sosialisasi 
ditetapkan.  yang ditetapkan.  supaya pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas  ADA  cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses 
terhadap proses pendaftaran. pendaftaran.
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak puas ADA   tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  ADA keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.  LAKUKAN  DAN  SEMPURNAKAN keselamatan pelanggan 
pendaftaran.  terjamin di tempat pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di  TERSEDIA  media informasi tentang pendaftaran di tempat 
tempat pendaftaran pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  SUDAH  semua informasi pendaftaran diperoleh sesuai dengan 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang  yang dibutuhkan
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang  ADA  informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,  jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk 
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas  Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang 
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang  dibutuhkan
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang  ADA  tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas  informasi kepada petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan  TERSEDIA  informasi tentang kerjasama dengan fasilitas 
fasilitas rujukan lain  rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan  TERSEDIA  informasi tentang bentuk kerjasama dengan 
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan  TERSEDIA Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan 
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa  selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang 
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan  ADA Hak dan kewajiban pasien/keluarga tapi BELUM  LAKUKAN DAN SEMPURNAKAN  perhataian Hak dan 
oleh petugas selama proses pendaftaran  diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran  kewajiban pasien/keluarga oleh petugas selama proses pendaftaran 

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan petugas   MASIH DITEMUKAN  Petugas  belum memahami hak dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Petugas 

memahami hak dan kewajiban masing-masing kewajiban masing-masing pelayanan harus memahami hak dan kewajiban pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih  SEBAGIAN  petugas SUDAH terlatih tapi belum   PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  petugas 
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga  memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien  memperhatikan hak dan kewajiban pasien
pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang  ADA kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG kriteria petugas 
pendaftaran yang bertugas di ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan  BELUM SEMUA Petugas  bekerja dengan efisien, ramah, dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG Petugas  bekerja 
responsif terhadap kebutuhan pelanggan  responsif terhadap kebutuhan pelanggan  dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di ruang  ADA mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran 
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/  dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
keluarga pasien memperoleh pelayanan memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan  ADA  upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban 
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses  pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan 
pemberian pelayanan di Puskesmas di Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang  ADA  tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami 
dipahami oleh petugas oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi  ADA  informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur 
dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan  pelayanan klinis 
klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas  TERSEDIA  daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta 
berserta jadwal pelayanan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain  ADA  kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin 
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis  kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn  diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi   ADA   mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, 
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang  dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat 
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang  yang dilayani
dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau  ADA  upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi 
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan  hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di 
pelayanan di Puskesmas. Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.  ADA Upaya untuk mengatasi hambatan tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna  ADA  prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi 
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik  anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan 
dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk  penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi )
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan 
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan 
medis, penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten  ADA   Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten 
untuk melakukan kajian untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar  ADA  Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi 
profesi dan standar asuhan dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak  TERSEDIA Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Prosedur 
terjadi pengulangan yang tidak perlu terjadi pengulangan yang tidak perlu pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang 
tidak perlu
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang  BELUM SEMUA   informasi  yang dibutuhkan dalam  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Informasi  yang 
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam  pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang  ADA  Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  memberi 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan,  untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang  informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
dan kajian lain yang diperlukan diperlukan keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan  BELUM SEMUA dilakukan koordinasi dengan petugas  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  koordinasi 
yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan  kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan  dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan 
informasi tersebut secara tepat waktu  pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu  pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu 

Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan  SEMUA Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan 
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan  proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
kebutuhan emergensi.  emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. SEBAGIAN Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. MELAKUKAN prioritaskan terhadap pasien atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih  BELUM SEMUA  dilakukan Pasien emergensi diperiksa dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   pasien 
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk  dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas  emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai 
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih  sebelum dirujuk  kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang 
tinggi mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  ADA  kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional 
profesional dan kompeten dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  ADA   tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk 
profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan  melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang  ADA  kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  SOP pedelegasi 
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai  (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) tapi perlu di  wewenang
kewenangannya) sempurnakan 
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti  BELUM ADA petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti  BUAT  PELATIAN oleh tenaga kesehatan yg profesional yang 
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga  pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan  memadai dan buat kebijakan dan prosedurnya 
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan  profesional yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang  TERSEDIA   peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai 
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien  untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat  ADA  jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan  TERSEDIA  Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan 
menjamin keamanan pasien dan petugas  menjamin keamanan pasien dan petugas 
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk   BELUM SEMUAN ADA  kebijakan dan prosedur yang jelas 
menyusun rencana layanan medis dan rencana  layanan  untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana  layanan 
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. terpadu   ada penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis  TERSEDIA   peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan 
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta  menjamin keamanan pasien dan petugas 
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau 
rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana  BELUM SEMUA ADA  evaluasi kesesuaian pelaksanaan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   evaluasi 
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan  rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan  kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
prosedur prosedur dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian  BELUM SEMUA  ADA   evaluasi kesesuaian pelaksanaan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG evaluasi 
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan  kesesuaian pelaksanaan rencana  dan/atau rencana asuhan dengan 
prosedur kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil  BELUM dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil  LAKSANAKAN evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak 
tindak lanjut. tindak lanjut. lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  SEBAGIAN   petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   Petugas 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam 
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan   SEBAGIAN  ADA perencana layanan yang disusun untuk  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG perencana 
kejelasan tujuan yang ingin dicapai  setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai  layanan yang disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan 
yang ingin dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut  BELUM ADA Penyusunan rencana layanan tersebut  LAKUKAN penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,  mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,  mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual 
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien  spiritual dan tata nilai budaya pasien  dan tata nilai budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga  BELUM ADA , pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  LAKUKAN  pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih 
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi  memilih tenaga/ profesi kesehatan  tenaga/ profesi kesehatan 
kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai  ADA  layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil 
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan  yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga 
pasien/keluarga pasien  pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan tahapan  SEBAGIAN   rencana layanan tersebut  disusun dengan tahapan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  rencana layanan 
waktu yang jelas  waktu yang jelas  tersebut  disusun dengan tahapan waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan  SEBAGIAN     rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG    rencana 
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber  mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya  layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi 
daya manusia manusia pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  ADA SEBAGI AN sejak awal dalam menyusun rencana  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  sejak awal 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana  layanan dalam menyusun rencana layanan
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan   SEBAGIAN  ADA prosedur pemberian Efek samping dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG informasi sesuai 
risiko pengobatan tapi diinformasikan  prosedur yang ada terdahap Efek samping dan risiko pengobatan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam  BELUM ADA perencana layanan tersebut didokumentasikan  BUAT perencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam 

rekam medis  dalam rekam medis  medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat  TERSEDIA  layanan yang disusun juga memuat 
pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  ADA  informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu 
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang  yang berisiko yang akan dilakukan
berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  ADA  formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko  yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan  ADA  prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut 
tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.  ADA  Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  BELUM dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG evaluasi dan 

pelaksanaan informed consent. pelaksanaan informed consent. tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring  TERSEDIA prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas 
fasilitas rujukan  rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan  ADA Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien 
pasien untuk menjamin kelangsungan  layanan untuk menjamin kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga  TERSEDIA  prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien 
pasien untuk dirujuk untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan  TIDAK ADA DOKUMEN ttg  komunikasi dengan fasilitas  BUATKAN DOKUMEN ttg  komunikasi dengan fasilitas 
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan  kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan  kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan 
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan. fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara  ADA Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang 
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana  BELUM  ada catatan ttg Informasi  alasan rujukan, sarana  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG dokumentasi 

tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan  tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan  semua informasi di dalam Rekam Medik

EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain  SUDAH dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain 
untuk menjamin kelangsungan asuhan untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien  SEMUA Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien 
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan  dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. ADA  resume klinis memuat kondisi pasien. PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG resume klinik 
yang memuat kondisi pasien 
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan- ADA SEBAGIAN resume klinis memuat prosedur dan  LAKUKAN dokumentasi semua informasi dan tindakan tindakan  
tindakan lain yang telah dilakukan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan di dalam Rekam Medik
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan  ADA SEBAGIAN resume klinis memuat kebutuhan pasien  LAKUKAN resume klinis dan dokumentasi semua informasi di 
pelayanan lebih lanjut  akan pelayanan lebih lanjut  dalam Rekam Medik
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua  SUDAH dilakukan  selama proses rujukan secara langsung  SEMPURNAKAN proses rujukan secara langsung semua pasien 
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. selalu dimonitor oleh staf yang kompeten DAN DI 
DOKUMENTASIKAN 
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai  ADA kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan 
dengan kondisi pasien.  kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis  ADA pedoman dan prosedur pelayanan klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan  SUDAH ADA penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang berlaku   mengacu pada pedoman  dan prosedur yang berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan  TERDAPAT layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan 
prosedur yang berlaku  prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan ADAproses rujukan secara langsung semua pasien selalu  SEMPURNAKAN proses rujukan secara langsung semua pasien 
dimonitor oleh staf yang kompeten. selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien  ADA layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan  ADA perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan 
perkembangan pasien. perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis SUDAH DILAKUAN Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga  ADA  tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh 
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan  informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan 
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan  yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi  ADA  kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  daftar  kasus 
yang biasa terjadi diidentifikasi biasa terjadi diidentifikasi gawat darurat dan berisoko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien  ADA  kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  kebijakan dan 
gawat darurat (emergensi) (emergensi) prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien  ADA  kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG kebijakan dan 
berisiko tinggi  tinggi  prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang  ADA  kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila 
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24  tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan  ADA  panduan kewaspadaan universal untuk pencegahan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  panduan 
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin  infeksi kewaspadaan dini dan laksanakan
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi 
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan  ADA penanganan, penggunaan  cairan intravena  diarahkan oleh  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG penanganan 
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang  kebijakan dan prosedur yang baku cairan intravena  diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan  ADA cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  dokumentasi 
prosedur terhadap pelayanan  pemberian cairan intravenus sesuai prosedur

Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai  ADA  indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  indikator 
pelaksanaan layanan klinis. layanan klinis. pemantauan dan penilaian layanan klinis, dan laksanakan 
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis   ADA Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis  pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui  ADA   tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui  LAKUKAN PENDATAAN  yang dibutuhkan untuk mengetahui 
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis  pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis   pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis  
 
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  BELUM  DILAKUKAN  analisis terhadap indikator yang  LAKUKAN  analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis  BELUM dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut  LAKUKAN tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk 
tersebut untuk perbaikan layanan klinis untuk perbaikan layanan klinis perbaikan layanan klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  TERSEDIA kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai  keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan 
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan  hak pasien selama pelaksanaan asuhan
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  TERSEDIA prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti 
menindaklanjuti keluhan tersebut  keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti  ADA DATA keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  keluhan 
pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti DAN 
DOKUMENTASIKAN DENGAN BAIK
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak  SUDAH  dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   dokumentasi 
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari  TERSEDIA  kebijakan dan prosedur untuk menghindari 
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan  pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin  ADA     kebijakan dan prosedur untuk menjamin  LAKSANAKAN kebijakan dan prosedur untuk menjamin 
kesinambungan pelayanan kesinambungan pelayanan tapi BELUM  semua dilakukan  kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang  ADA layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  layanan klinis 
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak  dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan  dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
terjadi pengulangan yang tidak perlu. yang tidak perlu. sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien  ADA petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan 
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak  keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
atau tidak melanjutkan pengobatan. melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien  ADA petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pemberi 
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan  keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak 
mereka. melanjutkan pengobatan. mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien  ADA petugas pemberi pelayanan memberitahukan pemberi  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pemberi 
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka  pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak  pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak 
berkaitan dengan keputusan tersebut. mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien  BELUM DILAKUKAN oleh petugas pemberi pelayanan  BUAT  DAN BERI  pelayanan memberitahukan pasien dan 

dan keluarganya tentang tersedianya alternatif  memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya  keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pelayanan dan pengobatan. alternatif pelayanan dan pengobatan. pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai  TERSEDIA  pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai 
kebutuhan di Puskesmas kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh  ADA  Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga 
tenaga kesehatan yang kompeten kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu  ADA pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pelaksanaan 
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas kebijakan dan prosedur yang jelas anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur 
yang jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas  SUDAH  DILAKUKAN selama pemberian anestesi lokal dan 
melakukan monitoring status fisiologi pasien sedasi petugas dilakukan monitoring status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi lokal dan  SUDAH  SEMUA  Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  SUDAH  ADA  Dokter atau Dokter gigi yang akan melakukan 
pembedahan minor melakukan kajian sebelum  pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan 
melaksanakan pembedahan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  ADA catatan melakukan Perencanakan asuhan pembedahan  LAKUKAN  DOKUMENTASI perencanakan asuhan pembedahan 
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan  berdasarkan hasil kajian. berdasarkan hasil kajian.
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan  ADA Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,  pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi 
komplikasi potensial, dan alternatif kepada  potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan  MELAKUKAN  tindakan harus mendapatkan persetujuan dari 
persetujuan dari pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang  BELUM semua  pembedahan berdasarkan prosedur yang  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  semua  
ditetapkan ditetapkan pembedahan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam  TIDAK SEMUA  laporan/catatan operasi dituliskan dalam  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANGcatatan operasi 
medis rekam medis SECARA LENGKAP dituliskan dalam rekam medis SECARA LENGKAP
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus  ADA Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG monitor terus 
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan  dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam  menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan 
dalam rekam medis medis dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup  ADA  penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG Penyusunan dan 
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup  ADA  sebagian penyuluhan kesehatan mencakup informasi  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  dan 
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat,  mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek  sempurnakan  pencatatan diRekam medis
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. etika di Puskesmas dan PHBS.

EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan  BELUM ADA  metode dan media penyuluhan/pendidikan  LAKUKAN penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan 

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan  kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan  keluarga 
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi  kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa 
(misal bagi yang tidak bisa membaca membaca

EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas   BELUM Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  BUAT   penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi 

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien  penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien  kepada pasien/keluarga pasien 
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan 
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat 
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan 
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan 
makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian 
asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam  RAWAT JALAN RAWAT JALAN
rekam medis
Jumlah 5.00%

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut  SUDAH tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 
pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses  ADA Kebijakan ttg penanggung jawab dalam pelaksanaan 
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut proses pemulangan dan/tindak lanjut tapi belum dilaksanakan 
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan  SUDAH  ADA  kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat 
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien pemulangan dan/tindak lanjut 
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada  BELUM ADA umpan balik dari sarana kesehatan lain yang  BUAT umpan balik dari sarana kesehatan lain yang menerima 
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur  menerima pasien, apabila dilakukan pemulangan dan/tindak  pasien, apabila dilakukan pemulangan dan/tindak lanjut 
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan  lanjut pasien antar sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif penanganan bagi  BELUM ADA prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien  BUAT   catatan di rekam medis ttg  alternatif penanganan bagi 
pasien yang  memerlukan tindak lanjut rujukan akan  yang  memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  pasien yang  memerlukan tindak lanjut rujukan
tetapi tidak mungkin dilakukan mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut  SUDAH ADA Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   Informasi yang 
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga  lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga  dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan  pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke  ke sarana kesehatan yang lain 
rujukan ke sarana kesehatan yang lain  sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  SUDAH DILAKUKAN oleh petugas memberi informasi dan   SEMPURNAKAN  petugas memberi informasi dan  dipahami oleh 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien dipahami oleh pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur  BELUM dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur  BUAT  evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan 
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut pelaksanaan penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien  ADA PROSEDUR  kebutuhan transportasi dan petugas 
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten  kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang 
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang  menemani selama proses rujukan.
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat  ADA  lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan  LAKUKAN   lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan 
menyediakan pelayanan rujukan tersebut,  rujukan pasien diberi informasi  dan diberi kesempatan untuk  pelayanan rujukan pasien diberi informasi  dan diberi kesempatan 
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai  memilih sarana pelayanan yang diinginkan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP  ADA Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan SEMPURNAKAN DAN LAKUKAN Kriteria rujukan dilakukan 
rujukan sesuai dengan SPO rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga  ADA  persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
pasien
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas SIMPENAN
Kab./Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal 11 - 13 DESEMBER 2017
Surveior DR BUDIAWAN M. Kes.

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium   ADA jenis-jenis pemeriksaan laboratorium  yang dapat 
yang dapat dilakukan di Puskesmas dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang   ADA  petugas kesehatan yang kompeten SESUAI kebutuhan   PENUHI KEBUTUHAN   petugas kesehatan yang kompeten 
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan dan jam buka pelayanan SESUAI kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  Pemeriksaan laboratorium TELAH DILAKUAKAN oleh   PENUHI KEBUTUHAN  Pemeriksaan laboratorium oleh 
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman  analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman  analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium  Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium SUDAH    PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Interpretasi hasil 
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan  DILAKUKAN  oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman pemeriksaan laboratorium SUDAH   DILAKUKAN  oleh petugas 
berpengalaman yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan  ADA kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, 
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan   penerimaan spesimen, pengambilan dan  penyimpan spesimen
penyimpan spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium  ADA  prosedur pemeriksaan laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap  SUDAH SEBAGIAN dilakukan pemantauan secara berkala  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG    pemantauan 
pelaksanaan prosedur tersebut terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu  BELUM  dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu  LAKUKAN    evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil 
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar  TIDAK ADA pencatatan  pemeriksaan di luar jam kerja LAKUKAN pemerisaan diluar jam kerja sesuai prosedur 

jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada 
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan  ADA kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang 
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah  berisiko tinggi
dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja,  ADA  prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat 
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat  SUDAH  SEBAGIAN dilakukan pemantauan terhadap  LENGKAPI DAN LAKUKAN pemantauan terhadap penggunaan 
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan  penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur  alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja kesehatan dan keselamatan kerja keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan  TERSEDIA  prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan 
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan  beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  ADA prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap  BELUM   dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap  BUAT DAN LAKUKAN  dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan  pengelolaan limbah medis  SESUAI dengan prosedur terhadap pengelolaan limbah medis  SESUAI dengan prosedur
prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang   ADA menetapan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil 
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan  ADA  Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang 
yang urgen/gawat darurat diukur. urgen/gawat darurat diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka  TERSEDIA laporan dalam kerangka waktu guna memenuhi 
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk   TERSEDIA  Metode kolaboratif digunakan untuk  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   Metode 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang  mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis  kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk 
kritis dan pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis  ADA  prosedur menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  prosedur 
untuk setiap tes tes menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada  TERSEDIA  Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Prosedur 
siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik  siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus  menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
harus dilaporkan  dilaporkan  pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di  ADA Prosedur  menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam 
dalam rekam medis pasien  medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan  BELUM SEMUA Proses dimonitor untuk memenuhi  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG monitor untuk 
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang  ADA penetapan reagensia esensial dan bahan lain yang harus 
harus tersedia tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada  ADA Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada 
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai  ADA  reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   reagensia 
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan  dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang  disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau 
dan distribusi yang ada pada kemasan ada pada kemasan instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk   BELUM ADA   pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk   BUAT  evaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang 
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil  mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang  akurat dan presisi
yang akurat dan presisi akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara   ADA  reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan 
lengkap dan akurat akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai  ADA  Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam  ADA SEBAGIAN Rentang nilai rujukan ini harus disertakan  PERBAIKI Rentang nilai rujukan harus disertakan dalam catatan  
catatan  klinis pada waktu hasil pemeriksaan  dalam catatan  klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar  BELUM  dilakukan oleh  petugas laboratorium luar harus  LAKUKAN Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar 
harus mencantumkan rentang nilai mencantumkan rentang nilai harus mencantumkan rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala  BELUM ADA Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala  BUAT Rentang nilai  UNTUK dievaluasi dan direvisi berkala 
seperlunya  seperlunya  seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu  TERSEDIA  kebijakan dan prosedur pengendalian mutu 
pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat  SEBAGIAN SUDAH  dilakukan kalibrasi atau validasi  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG kalibrasi atau 
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai  instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang  validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang 
prosedur  kompeten sesuai prosedur  kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi  ADA SEBAGIAN terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  dokumentasi 
atau validasi, dan masih berlaku kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan  BELUM  ditemukan penyimpangan DAN BELUM dilakukan  BUAT  DOKUMENTASI apabila ditemukan penyimpangan 
tindakan perbaikan tindakan perbaikan dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap  BELUM  ADA  pemantapan mutu eksternal terhadap  BUAT/LAKUKAN  pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan 
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten   pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten   laboratorium oleh pihak yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien   BELUM ADA  mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila   BUAT DAN LAKUKAN mekanisme rujukan spesimen dan pasien 
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di  pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan 
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa  Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai 
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan  dengan kebutuhan pasien
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  BELUM ADA  bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan  BUAT  bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal 
pemantapan mutu internal dan eksternal mutu internal dan eksternal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan  SUDAH ADA program keselamatan/keamanan laboratorium 
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang  laboratorium.
potensial  di laboratorium dan di area lain yang 
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan   ADA program  keselamatan di Puskesmas
di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  BELUM ADA petugas laboratorium melaporkan kegiatan  BUAT  DAN laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola  pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program  kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-
program keselamatan di Puskesmas sekurang- keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali  kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan  , 
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden  dan bila terjadi insiden keselamatan  
keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang  SUDAH  ADA  kebijakan dan prosedur tertulis tentang 
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut  BELUM Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut  LAKUKAN  identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko 
risiko keselamatan di laboratorium risiko keselamatan di laboratorium keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur  ADA Staf laboratorium MEberikan orientasi untuk prosedur  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   untuk Staf 
dan praktik keselamatan/keamanan kerja  dan praktik keselamatan/keamanan kerja  laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik 
keselamatan/keamanan kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan   ADA  Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya  untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang  pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan 
yang baru, maupun peralatan yang baru. baru, maupun peralatan yang baru. berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan  SUDAH ADA  metode yang digunakan untuk menilai dan 
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan  SUDAH ADA kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan 
penggunaan obat obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab  ADA  kejelasan siapa yang bertanggung jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin  ADA kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan 
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada  obat-obat yang seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari  SUDAH ADA pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG pelayanan obat-
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang  seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan  obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
memberikan pelayanan gawat darurat  pelayanan gawat darurat  Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas ADA daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan  BELUM   dievaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat  BUAT evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat 
obat dibandingkan dengan formularium dibandingkan dengan formularium dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian  BELUM DILAKUKAN  evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian  BUAT  evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan 
peresepan dengan formularium. peresepan dengan formularium. formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  ADA  ketentuan petugas yang berhak memberikan resep 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat  ADA  ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan 
dengan persyaratan yang jelas persyaratan yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi  BELUM SEMUA  persyaratan petugas yang diberi  LAKUKAN UNTUK MEMBERI  kewenangan dalam penyediaan 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat  kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi,  obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan 
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus  petugas tersebut mendapat pelatihan khusus  khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,  ADA   kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan 
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya  ADA  prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian 
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien obat yang kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan  BELUM ADA BUKTI  pengawasan terhadap penggunaan dan  BUAT  pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat 
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan  pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota  oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 
Kabupaten/Kota secara teratur  secara teratur 
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan  ADA  ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk 
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan  obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) 
narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- ADA  kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien 
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh  rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan  ADA  PENGAWASAN terhadap obat-obatan 
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan  psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya 
dikendalikan secara ketat
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat  ADA    persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan ADA penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label  TERDAPAT Pemberian obat kepada pasien disertai dengan 
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara  label obat yang jelas
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi  ADA  pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pemberian obat 
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang  obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh  disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan 
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien pasien/keluarga pasien bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang   ADA petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG memberikan 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang  terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek 
tidak diharapkan yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan   ADA SEBAGIAN petugas menjelaskan petunjuk tentang  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG penjelaskan 

obat di rumah  penyimpanan obat di rumah  petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat  ADA  kebijakan dan prosedur penanganan obat yang 
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan  ADA Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan 
dan prosedur. prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat TERSEDIA  prosedur pelaporan efek samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam  ADA   efek samping obat didokumentasikan dalam rekam  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pencatatan Efek 
medis medis samping obat dan didokumentasikan dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,  ADA  kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  kebijakan dan 
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping  melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan  prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi 
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan  KTD, termasuk kesalahan pemberian obat efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan 
pemberian obat pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD  ADA DAN  BELUM SEMUA DILAKUKAN tentang  BUAT  pencatatan  Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan 

ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan  tepat waktu menggunakan prosedur baku
didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan  TERDAPAT  prosedur untuk mengidentifikasi dan 
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC  melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan   ADA pelaporan ttg Kesalahan pemberian obat dan KNC ,  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG pencatatan 

tepat waktu menggunakan prosedur baku yang dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku Kesalahan pemberian obat dan KNC dan dilaporkan tepat waktu 
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung  ADA PENETAPAN  petugas kesehatan yang bertanggung 
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan  jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 
diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan  BELUM SEMUA Informasi pelaporan kesalahan pemberian  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pelaporan 
KNC digunakan untuk memperbaiki proses  obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses  kesalahan pemberian obat dan KNC  yang  digunakan untuk 
pengelolaan dan pelayanan obat. pengelolaan dan pelayanan obat. memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan   ADA Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan 
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi  diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi 
kebutuhan yang bersifat emergensi  kebutuhan yang bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat  BELUM ADA  kebijakan yang menetapkan bagaimana obat 
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari  emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 
kehilangan atau pencurian atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat  BELUM ADA Obat emergensi dimonitor dan diganti secara  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG monitor dan 

waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan  tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan  diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah 
atau bila kedaluwarsa atau rusak atau bila kedaluwarsa atau rusak digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat,  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa 
terjadi di dalam atau di luar unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan 
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada 
kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
memenuhi standar terkait, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan 
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus 
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge 
radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 
berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
yang memadai melaksanakan pemeriksaan 
radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan

EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

perawatan dan kalibrasi peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan 
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan 
dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me- TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
review pelayanan radiologi yang disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK

hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian  TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK TIDAK DILAKUKAN KEGIATAN RADIODIAGNOSTIK
hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  ADA  standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi 
terminologi lain yang konsisten dan sistematis lain yang konsisten dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan  ADA  standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi 
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10  yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang   ADA SEBAGIAN  pembakuan singkatan-singkatan yang  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG    pembakuan 

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar  digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional  singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
nasional atau lokal atau lokal dengan standar nasional atau lokal

Jumlah \

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas  SUDAH  ADA  penetapan kebijakan dan prosedur akses 
terhadap informasi medis petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang dibutuhkan  SUDAH ADA   akses petugas terhadap  informasi  yang 
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung 
jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan  ADA SEBAGIAN   akses petugas terhadap informasi  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  akses petugas 
sesuai dengan kebijakan dan prosedur dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut  ADA SEBAGIAN   hak untuk mengakses informasi tersebut  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG hak untuk 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan  mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat 
informasi informasi kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi setiap  SUDAH  ADA DI Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
pasien dengan metoda identifikasi yang baku setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi  TERSEDIA  Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien  dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam 
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang  pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas  ADA  kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam  LAKSANAKAN kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas 
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai  medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan  rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan 
peraturan perundangan yang berlaku. perundangan yang berlaku. perundangan yang berlaku. RAPIKAN SUSUNAN FILE REKAM 
MEDIS YANG ADA DI RAK PENYIMPANAN 
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,  ADA  Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil 
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang  pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan  BELUM SEMUA  dilakukan penilaian dan tindak lanjut  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  penilaian dan 
dan ketepatan isi rekam medis  kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis ADA  prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis

Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara  ADA KEBIJAKAN DAN PROSEDUR TTG  Kondisi fisik 
rutin. lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem  ADA Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG Instalasi listrik, 
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh  yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang  kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau 
petugas yang diberi tanggung jawab diberi tanggung jawab secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah listrik/api  ADA  sarana untuk menangani  masalah listrik/api apabila 
apabila terjadi kebakaran terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,  ADA  kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,  SEMPURNKAN   kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan   BELUM ADA Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  BUAT  DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Inspeksi, 
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang  perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal  pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai 
ditetapkan yang ditetapkan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan  BELUM dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak  BUAT   dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, 
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan  lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang  pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
perbaikan yang telah dilakukan. telah dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,   ADA kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, 
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan  penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian  ADA  kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan 
dan pembuangan limbah berbahaya limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut  belum ADA    pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap  LAKUKAN   pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur  pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan  pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut  BELUM  DILAKUAN evaluasi dan tindak lanjut terhadap  BUAT   evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur  pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah  dan prosedur penanganan limbah berbahaya
penanganan limbah berbahaya berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan  Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   rencana program 
fisik yang aman aman untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam  BELUM Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam  BUAT KETETAPAN petugas yang bertanggung jawab dalam 
perencanaan dan pelaksanaan program untuk  perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin  perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan 
menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik yang aman fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,  BELUM Ada rencana program untuk menjamin lingkungan  BUAT perencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,  fisik yang aman aman
pemantauan, dan evaluasi 
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut  BELUM ADA  monitoring, evaluasi dan tindak lanjut  BUAT  monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
terhadap pelaksanaan program tersebut. terhadap pelaksanaan program tersebut. program 
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  ADA  kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat  bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, 
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan 
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat 
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu   TERSEDIA   prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu 
disterilkan disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan  BELUM DILAKUKAN pemantauan terhadap pelaksanaan  BUAT pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala
prosedur secara berkala prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- BELUM memperoleh bantuan peralatan, persyaratan- LAKUKAN BILA memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang  persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan  persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan 
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat  dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang ada di  ADA  inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 
Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur  ADA KEBIJAKAN  Penanggung jawab pengelola alat ukur  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  Penanggung 
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara  dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratu ,    jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis 
teratur, dan ada buktinya BELUM  ada buktinya secara teratuR
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, testing, dan  BELUM  ADA sistem  untuk kontrol peralatan, testing, dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  sistem  untuk 
perawatan secara rutin perawatan secara rutin kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan BELUM ADA Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan BUAT   pemantauan dan  didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan  BELUM DILAKSANAKAN  kebijakan dan prosedur  BUAT    kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat 
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu  penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak  yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
pelayanan mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di  ADA  SEBAGIAN penghitungan kebutuhan tenaga klinis di  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG    penghitungan 
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan  Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi. kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan 
kualifikasi. kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  BELUM ADA  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  BUATKAN   Penilai kualifikasi tenaga  untuk memberikan 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan  memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup  BELUM dilakukan proses kredensial yang mencakup  BUAT  proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
sertifikasi dan lisensi sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga   ADA upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis  LAKUKIAN    upaya peningkatandan pengembangan sdm klinis 
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi agar sesuai persyaratan dan kualifikasi secara terencana
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang  BELUM ADA evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang  BUAT evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan 
memberikan pelayanan klinis secara berkala memberikan pelayanan klinis secara berkala pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil  BELUM dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil  BUAT analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
evaluasi evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan   ADA SEBAGIAN   tenaga kesehatan yang memberikan  LAKUKAN  pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan 
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu  pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu  mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan   ADA  informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan  Kepala puskesmas agar menyediakan informasi tentang kesempatan 
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan  bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dan adanya  pelatihan-pelatihan kepada karyawan
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi   ADA   dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga  LAKUKAN  dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga 
tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan peluang  kesehatan  untuk memanfaatkan peluang tersebut kesehatan  UNTUK DAPAT DI MANFAATKAN  SEBAGAI 
tersebut PELUANG PENGEMBANGAN PROFESI MASING2
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  BELUM  ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan  LAKUKAN UNTUK  mengikuti pendidikan atau pelatihan, 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  atau pelatihan, melakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan  dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan  BELUM ADA  dokumentasi pelaksanaan kegiatan pendidikan  BUAT dokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga  dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 
kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  ADA setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG URAIN TUGAS  
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas dan  klinis  mempunyai uraian tugas dan wewenang yang  UNTUK setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas  didokumentasikan dengan jelas   DAN didokumentasikan dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi  BELUM SEMUA tenaga kesehatan yang memenuhi  TETAPKAN petugas kesehatan dengan persyaratan ,yang 

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam  persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan  memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam 
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan  klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan  pelayanan klinis ,  dengan persyaratan tertentu untuk diberi 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus tertentu untuk diberi kewenangan khusus kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi   BELUM ADA   tenaga kesehatan tersebut  diberi kewenangan  BUAT  penilaian  terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 

kewenangan khusus, dilakukan penilaian  terhadap  khusus, dilakukan penilaian  terhadap pengetahuan dan  terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan  keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang 
kewenangan khusus yang diberikan diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap   BELUM ADA  evaluasi dan tindak lanjut terhadap  BUAT  evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas 
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap  pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga  dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
tenaga kesehatan kesehatan
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas SIMPENAN
Kab./Kota : SUKABUMI - JAWA BARAT
Tanggal 11 - 13 DESEMBER 2017
Surveior DR BUDIAWAN M. Kes.

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam  ADA  peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan 
merencanakan dan mengevaluasi mutu  mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan 
layanan klinis dan upaya peningkatan  keselamatan pasien.
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu  SUDAH DITETAPKAN  indikator dan standar mutu klinis 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan  ADA  SEBAGIAN data, analisis, dan pelaporan mutu  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara  klinis dilakukan secara berkala. pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis  Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis SUDAH    BUAT ...     Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis UNTUK  
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring dan penilaian mutu klinis. penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  ADA  identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  Cedera (KNC).
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  ADA  kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC  ADA CATATAN Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut. dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  ADA  Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  analisis dan tindak 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  klinis diidentifikasi,TAPI BELUM dianalisis dan  lanjut TERHADAP RESIKO2 yang mungkin terjadi 
ditindaklanjuti. ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  ADA  analisis risiko dan upaya-upaya untuk  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  analisis risiko dan 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko pelayanan klinis upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya  Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,  BUAT DAN CATAT SEMUA  kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC,  
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya  KTC,  KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan  DALAM upaya peningkatan keselamatan pasien yang direncanakan dan 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  pasien direncanakan,TAPI BELUM dilaksanakan,   untuk ditindaklanjuti
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku   ADA  evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  evaluasi dan 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang  perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan  pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan  yang berkelanjutan. perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien   ADA    Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   budaya mutu dan 
diterapkan dalam pelayanan klinis  dalam pelayanan klinis  keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam  ADA   keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan  LAKUKAN  DAN SEMPURNAKAN TENTANG   keterlibatan tenaga 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan  klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam 
dalam penyusunan indikator untuk menilai  indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian  penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup  BELUM SEMUA dialokasikan sumber daya yang cukup  LIBATKAN  sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya  layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  ADA  program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis  LAKUKAN    program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang  dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan  keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  BELUM ADA  Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  BUAT   Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, 

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses  SUDAH DILAKUKAN   identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  dengan kriteria 
dengan kriteria yang ditetapkan  yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen  ADA SEBAGIAN  dokumentasi tentang komitmen dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   dokumentasi tentang 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu  pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan  komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan 
dan keselamatan secara berkesinambungan  secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen  BELUM SEMUA  tenaga klinis dan manajemen  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG    tenaga klinis dan 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan  memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan  manajemen untuk memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis  dalam layanan klinis  keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  BELUM ADA penetapkan pelayanan prioritas yang akan  BUAT  penetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang  diperbaiki
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  BELUM ADA  rencana perbaikan pelayanan prioritas yang  BUAT   rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan  ditetapkan dengan sasaran yang jelas sasaran yang jelas
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  BELUM ADA   tenaga klinis melaksanakan kegiatan  BUAT   tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana sesuai dengan rencana
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  BELUM DILAKUKAN  evaluasi terhadap pelaksanaan  BUAT evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan 

kegiatan perbaikan pelayanan klinis kegiatan perbaikan pelayanan klinis klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan  ADA  prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan  didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan   ADA Standar disusun berdasarkan acuan yang jelas 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan  SUDAH tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam 
dalam penyusunan standar penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan  ADA  prosedur penyusunan standar/prosedur layanan 
standar/prosedur layanan klinis klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  ADA prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu  ADA  penetetapan indikator mutu layanan klinis yang telah 
layanan klinis yang telah disepakati bersama disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan  ADA   sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok  tertulis dalam Pokok Pikiran.
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  BELUM dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  BUAT pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang  pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, 
penunjang diagnosis, penggunaan obat  diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian  dan pengendalian infeksi nosokomial
antibiotika, dan pengendalian infeksi  infeksi nosokomial
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- BELUM dilakukan pengukuran terhadap indikator- BUAT    pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien 
indikator keselamatan pasien sebagaimana  indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam  sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
tertulis dalam Pokok Pikiran Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis  ADA penetapan target mutu layanan klinis dn keselamatan 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai  pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan  BELUM  ADA  Target tersebut ditetapkan dengan  BUAT  DAN SEMPURNAKAN TENTANG   target yang ditetapkan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan   ADA Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   proses penetapan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait profesi kesehatan yang terkait target tersebut  yang melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah
UAT
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan   ADA SEBAGIAN  data mutu layanan klinis dan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG   pendataan  mutu 
pasien dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik layanan klinis dan keselamatan pasien  yang dikumpulkan secara 
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  SEBAGIAN  ADA  data mutu layanan klinis dan  BUAT  DAN SEMPURNAKAN TENTANG    data mutu layanan klinis 
pasien didokumentasikan  keselamatan pasien didokumentasikan  dan keselamatan pasien yang didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  BELUM ADA data mutu layanan klinis dan keselamatan  BUAT   data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana  pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan  layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  ADA  kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  kejelasan siapa yang 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan 
dan keselamatan pasien  keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan  ADA  tim peningkatan mutu layanan klinis dan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  keselamatan pasien 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  BELUM ADA kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab  BUAT  DAN SEMPURNAKAN TENTANG   kejelasan uraian tugas 
jawab tim  tim  dan tanggung jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan  BELUM ADA  rencana dan program peningkatan mutu    BUAT  Perencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan  keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  sesuai dengan rencana yang disusun disusun
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan   ADA SEBAGIAN  data monitoring mutu layanan klinis  BUAT data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur dan keselamatan dikumpulkan secara teratur dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  BELUM DILAKUKAN  analisis dan diambil kesimpulan  BUAT  analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah 
untuk menetapkan masalah mutu layanan  untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan  mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien
klinis dan masalah keselamatan pasien  masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah   BELUM DILAKUKAN  analisis penyebab masalah   BUAT  analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan  BELUM  Ditetapkan program-program perbaikan mutu  BUAT     tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan 
mutu yang dituangkan dalam rencana  yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan  BELUM ADA Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan  BUAT rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
keselamatan pasien disusun dengan  keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan  disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan  peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya  ketersediaan sumber daya 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  BELUM  ADA Penanggung jawab untuk  memantau  BUAT UNTUK semua penanggung jawab untuk  memantau 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang  pelaksanaan kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan perbaikan
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   BELUM ada Kejelasan Penanggung jawab untuk   BUAT  Penanggung jawab untuk  memantau pelaksanaan kegiatan 
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil  BELUM Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan  BUAT  pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan  keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah  ADA  PENCATATAN    pelaksanaan kegiatan peningkatan  PERBAIKI DAN SEMPURNAKAN TENTANG  pencatatan  
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan 
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  BELUM ADA    evaluasi terhadap hasil penilaian dengan  LAKUKAN   evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan 
dengan menggunakan indikator-indikator  menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan  indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan menilai adanya perbaikan
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk    BELUM ADA  perbaikan ditindak lanjuti untuk  BUAT    perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur 
perubahan standar/prosedur pelayanan. perubahan standar/prosedur pelayanan. pelayanan. 
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  BELUM DILAKUKAN  pendokumentasian terhadap  BUAT  pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  ADA kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan 
distribusi informasi dan komunikasi hasil- komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis 
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan  dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  BELUM  ADA  kegiatan peningkatan mutu layanan klinis  BUAT  DAN SEMPURNAKAN TENTANG   Proses dan hasil kegiatan 
layanan klinis dan keselamatan pasien  dan keselamatan pasien disosialisasikan dan  peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang  disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan 
semua petugas kesehatan yang memberikan  memberikan pelayanan klinis yang memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  BELUM DILAKUKAN  evaluasi terhadap pelaksanaan  BUAT   evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi 
sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi tersebut tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan  BELUM DILAKUKAN  pelaporan hasil peningkatan mutu  BUAT  pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan  keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota