ANGKET PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS KELUARGA

DI RW III KELURAHAN LUBUK LINTAH KECAMATAN KURANJI

Petunjuk Pengisian:
1. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan
memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia
2. Jawaban dapat lebih dari satu (*)
3. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
4. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga

N Nama JK Hub Umur Pend Pek Riwayat Status

O Kesehatan imunisa
si

 Penghasilan rata – rata keluarga /bulan:

□ < Rp. 500.000
□ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

 Pengeluaran rata – rata keluarga /bulan :

□ < Rp. 500.000

97
 □ Rp. 500.000 – 1.000.000
□ > Rp. 1.000.000

B. PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)…………………....

2. Apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada anggota keluarga yang sakit
□ Membiarkannya sampai sembuh sendiri
□ Membawa ke tempat pelayanan kesehatan (Puskesmas, mantri,bidan, dll)
□ Membawa berobat ke alternatif/ dukun
□ Membeli obat di warung
□ Memberi obat tradisional
□ Lainnya,sebutkan...........................
3. Apakah alasan keluarga memilih cara mengatasi masalah kesehatan pada pertanyaan
sebelumnya, sebutkan .................................
4. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat
□ ≤ 500 meter
□ > 500 meter
5. Informasi kesehatan yang sudah pernah di dapat pada 3 bulan terakhir, sebutkan
(*)……………………………………………………………………………
6. Informasi kesehatan yang dibutuhkan saat ini, sebutkan
(*).................................................................................................................
7. Sumber informasi kesehatan didapat dari
□ Tidak ada
□ Masyarakat melalui mulut ke mulut
□ Petugas kesehatan
□ Media (koran, TV, Poster, dll)
8. Anggota keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan....

C. KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

C.1. IBU Hamil (diisi bila ada saat survei)

9. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil ? kehamilan ke berapa ?
□ Tidak ada
□ Ada, kehamilan ke……..(sebutkan)
10. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia kehamilan
□ Trimester satu (3 bulan pertama)
□ Trimester dua (usia 3 – 6 bulan)
□ Trimester tiga (> 6 bulan)
11. Apakah Ibu pernah mengalami keguguran, ..........
□ Tidak pernah

98
 □ Pernah ………….. kali
12. Berapa kali melahirkan ……………….
□ 1 kali
□ 2 -3 kali
□ Lebih dari 3 kali
13. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
□ Tidak pernah periksa
□ Tempat pelayanan kesehatan, sebutkan………………………….
□ Non kesehatan, sebutkan……………………………
14. Apakah ibu hamil memilki KMS
□ Ya
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………….
15. Immunisasi TT
□ Lengkap
□ Tidak lengkap
□ Tidak imunisasi

16. Keluhan yang dirasakan saat ini :

□ Tidak ada
□ Pusing
□ Tidak nafsu makan, Mual, muntah
□ Mudah lelah
□ Kaki bengkak
□ Lain-lain, sebutkan.................................................
17. Obat-obatan yang diminum selama hamil
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan…...................
18. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi biasa
□ Tidak, sebutkan alasannya……………….
□ Ya
19. Informasi kesehatan yang sudah diketahui tentang kehamilan
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.........................................
20. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Perawatan kehamilan
□ Perawatan saat nifas
□ Senam hamil
□ Senam setelah melahirkan
□ Lain-lain, sebutkan……………..
21. Rencana alat kontrasepsi yang akan digunakan keluarga
□ Tidak ada, sebutkan alasannya…………….
□ Ada, sebutkan......................

99
C.2 KESEHATAN BAYI (0- 1 tahun)
22. Penyakit yang diderita bayi 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
23. Status gizi bayi
□ Usia bayi.........
□ Berat badan bayi............ kg
□ Panjang badan bayi........... cm
24. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan
□ Ya
□ Tidak
25. Berapa berat badan lahir........... kg
26. Panjang badan anak ibu sewaktu lahir......... cm
27. Apakah ada komplikasi setelah persalinan ?
□ Ya. Sebutkan ........
□ tidak
28. Siapa yang menolong persalinan
□ Dukun
□ Bidan
□ Dokter
□ Dll.
29. Jika anak ibu sakit kemana biasanya dibawa berobat?
□ Praktek dukun
□ Bidan/ dokter
□ Puskesmas
□ Dll.

30. Apakah bayi mendapat asi eksklusif ?

□ Ya
□ Tidak
31. Jenis makanan (selain ASI dan susu) yang di konsumsi bayi saat ini
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan.............
32. Bayi diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
33. Bayi dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
34. Adakah bayi mempunyai KMS
□ Ya

100
 □ Tidak
35. Informasi kesehatan tentang bayi yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi bayi
□ Cara menyusui yang benar pada bayi
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang bayi
□ Cara mengatasi bayi kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada bayi (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN BALITA ( 1- 5 tahun)

36. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit kulit
□ Kurang gizi
□ Lain-lain, sebutkan..................................................................
37. Jenis makanan yang di konsumsi Balita saat ini
□ Tidak ada
□ Ada sebutkan .......
38. Balita diberikan imunisasi lengkap sesuai usia
□ Tidak, sebutkan alasannya…………………………………………..
□ Ya
39. Balita dibawa ke Posyandu/ pelayanan kesehatan secara rutin (1 bulan sekali)
□ Tidak, sebutkan alasanya…………………………………….
□ Ya
40. Adakah Balita mempunyai KMS
□ Ya
□ Tidak
41. Informasi kesehatan tentang Balita yang dibutuhkan saat ini
□ Tidak ada
□ Pentingnya imunisasi bagi Balita
□ Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
□ Cara mengatasi balita kurang gizi
□ Cara mengatasi penyakit umum pada balita (ISPA, diare, dll)

C.3 KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( KELAS 1 – 6 SD)

42. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
□ Tidak ada
□ Panas
□ Panas, Batuk, Pilek
□ Diare/ mencret
□ Sakit gigi

101
 □ Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
□ Kurang gizi/ tidak mau makan
□ Lain-lain, sebutkan....................................................
43. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
44. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
45. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
46. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
47. Lamanya waktu bermain setiap hari
□ ≤ 2 jam
□ 2 – 6 jam
□ ≥ 6 jam
48. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
□ ≤ 8 jam
□ 8 – 12 jam
□ ≥ 12 jam
49. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
50. Apakah anak menggunakan gejed?
□ Tidak
□ Ya , berapa lama ............/ hari

C.4 KESEHATAN REMAJA

51. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja :
□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
□ Lain-lain, sebutkan..............................
52. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah

102
 □ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
□ Rutin
53. Kebiasaan remaja mengkonsumsi fastfood
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
54. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
55. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah
□ Tidak ada
□ Olah raga/ les tambahan
□ Kerja
□ Nongkrong dengan teman
□ Kegiatan Risma/ Pramuka/ Karang taruna
□ Ke tempat hiburan/ mall
□ Berdiam diri di rumah
□ Lain-lain, sebutkan....
56. Bila ada masalah, biasanya remaja akan menceritakannya dengan siapa
□ Tidak ada teman cerita
□ Orangtua
□ Teman
□ Orangtua dan teman
□ Guru
□ Lain-lain, sebutkan...............................
57. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan...........................
58. Organisasi remaja yang diikuti oleh anggota keluarga remaja
□ Tidak ada
□ Ada, Sebutkan.......................
59. Informasi kesehatan yang dibutuhkan remaja saat ini
□ Tidak ada
□ Kesehatan reproduksi
□ NAPZA
□ Cara mengatasi kebiasaan merokok
□ Perubahan tubuh dan sifat pada masa remaja
□ Masalah kesehatan yang umum pada remaja
□ Lain-lain, sebutkan............................................

103
 C.5 KESEHATAN DEWASA
60. Kebiasaan orang dewasa dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
61. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
62. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Berkumpul bersama keluarga
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
63. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
64. Jenis makanan yang disediakan untuk dewasa
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
65. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
66. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin

C.6 KESEHATAN LANSIA

67. Kebiasaan lansia dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur

104
 □ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
68. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
□ Lain-lain, sebutkan...........................................................
69. Kegiatan rutin yang dilakukan di dalam rumah
□ Tidak ada
□ Membersihkan rumah
□ Berkumpul bersama keluarga
□ Memasak/ mengasuh anak atau cucu
□ Lain-lain, sebutkan...............................................
70. Kegiatan rutin yang dilakukan di luar rumah
□ Tidak ada
□ Bekerja
□ Pengajian
□ Olahraga
□ Lain-lain, sebutkan...................................
71. Jenis makanan yang disediakan untuk lansia
□ Sama dengan makanan seluruh anggota keluarga
□ Tidak semuanya sama dengan makanan anggota keluarga lainnya
□ Berbeda dengan makanan anggota keluarga lainnya
72. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
73. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat survei)
□ Tidak pernah
□ Pernah, tetapi tidak rutin
74. Rutin Kebiasaan minum susu pada lansia
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
75. Apakah lansia mengalami gangguan tidur
□ Ya
□ Tidak
76. Apakah lansia mengikuti senam lansia
□ Ya
□ tidak
77. Apakah lansia mengunjungi pusyandu lansia
□ Ya
□ Tidak

105
 78. Status gizi lansia
□ BB ........................
□ TB ...........................
□ Lingkar perut .....................
79. Bagaimana anda melakukan kegiatan sehari hari seperti mandi, makan, berpakaian, BAK
,BAB
□ Mandiri
□ Dibantu sebagian
□ Dibantu total

1. KESEHATAN LINGKUNGAN
80. Pengelolaan sampah
□ Dibuat kompos
□ Dibakar
□ Dibuang terbuka
□ Dibuang ke tong sampah
□ Ditimbun
□ Dibuang ke sungai / parit/ got
81. Keadaan rumah
□ Pencahayaan cukup
□ Ventilasi cukup
□ Ruangan tidak lembab
□ Cahaya matahari masuk rumah
82. Kebiasaan menggantung pakaian
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/setiap hari
83. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari
□ Tidak pernah
□ Kadang-kadang
□ Sering/ setiap hari
84. Kebiasaan membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
□ Tidak pernah
□ Seminggu 1 kali
□ Seminggu 2 – 3 kali
□ > 2 minggu sekali
85. Keadaan halaman rumah
□ Tidak ada tanaman apa-apa (rumput/ ilalang)
□ Ditanami tanaman obat
□ Ditanami kembang/ bunga
86. Sumber Air Minum
□ Membeli
□ Sungai/ kali/ Danau
□ Sumur Gali
□ Sumur Pompa Tangan (SPT)
87. Keadaan air minum yang digunakan

106
 □ Keruh
□ Air berwarna, berasa, berbau
□ Tidak berbau, berwarna, berasa (jernih)
88. Jenis Jamban yang dipakai keluarga sehari-hari
□ Sungai
□ Kakus Cemplung
□ Kakus leher angsa
□ Septik Tank
□ Menumpang, sebutkan jenisnya..............
89. Saluran Limbah/ pembuangan air kotor
□ Tidak ada
□ Ada dan Kedap Air
□ Air Limbah tergenang
□ Lain-lain, sebutkan........................
90. Kandang ternak
□ Tidak Punya ternak
□ Kandang dekat rumah (< 10 Meter)
□ Kandang jauh dari rumah (> 10 Mater)
□ Kandang menyatu dengan rumah

E. MITIGASI BENCANA

91. Apakah bapak/ibu mengetahui apa itu mitigasi bencana?

□ Tidak
□ Ya
92. Apakah bapak/ibu mengetahui lokasi titik kumpul jika terjadi bencana?
□ Tidak
□ Ya
93. Apakah bapak/ibu mengetahui persiapan yang utama saat terjadi bencana?
□ Tidak
□ Ya
94. Apakah bapak/ibu mengetahui jalur evakuasi jika terjadi bencana?
□ Tidak
□ Ya
95. Apakah bapak/ibu mengetahui daerah tempat tinggal ibu berada di zona apa?
□ Tidak
□ Ya, sebutkan ..
96. Apakah ibu suah pernah mendapat informsi tentang mitigasi bencana ?
□ Tidak Pernah
□ Pernah
97. Menurut ibu apakah perlu diberikan informasi tentang mitigasi bencana ?
□ Tidak
□ Ya

107
 PANDUAN WAWANCARA
A. KADER/ PETUGAS KESEHATAN
1. Masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat pada 3 bulan terakhir ?
2. Kebiasaan masyarakat memeriksakan kesehatan ?
3. Kebiasaan masyarakat terkait kesehatan (budaya yang mempengaruhi kesehatan) ?
4. Informasi kesehatan yang sudah didapatkan masyarakat ?
5. Tempat pelayanan kesehatan dan wadah kesehatan yang ada di masyarakat ?
6. Peranan kader dalam meningkatkan kesehatan masyarakat ?
B. TOMA/ TOGA/ TODA
1. Bagaimana pandangan toma/ toga/ toda tentang budaya masyarakat yang terkait dengan
kesehatan ?
2. Harapan masyarakat dengan keberadaan petugas kesehatan ?
3. Bagaimana sumber daya dan sumber dana masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ?
4. Bagaimana kebijakan pemerintahan terhadap kesehatan ?

LEMBAR OBSERVASI
A. LINGKUNGAN FISIK
1. Kebersihan lingkungan masyarakat, kepadatan penduduk, pengelolaan sampah,
pengelolaan ternak, pengelolaan SPAL, polusi ?
2. Pemanfaatan halaman/ pekarangan rumah
3. Kondisi perumahan (tipe rumah, lantai, pencahayaan/ ventilasi, dll)
B. REKREASI
1. Sarana rekreasi yang ada di lingkungan masyarakat (jenis, jarak, biaya, dll)
2. Pemanfaatan sarana rekreasi oleh masyarakat
C. KOMUNIKASI DAN PENDIDIKAN
1. Sarana komunikasi dan pendidikan yang ada dimasyarakat (jenis, jumlah, jarak, dll)
2. Pemanfaatannya oleh masyarakat
D. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan kesehatan dan sosial yang ada di masyarakat
2. Media untuk menginformasikan kesehatan yang ada (poster, spanduk, dll)
3. Pemanfaatan oleh masyarakat
E. KEAMANAN, TRANSPORTASI DAN KEBIJAKAN POLITIK
1. Sarana transportasi yang terdapat di masyarakat (jenis, jumlah, dll)
2. Fasilitas pengamanan/ pencegahan bahaya yang ada di masyarakat
3. Kebijakan politik yang ada di masyarakat, dll

DATA SEKUNDER
A. KELURAHAN
1. Profil wilayah termasuk peta wilayah, demograsfi dan vital statistik (angka kematian,
kelahiran, perpindahan, dll)
2. Sumber yang ada di masyarakat : tenaga, sarana dan perlaatan yang dimilik serta potensi.
B. PUSKESMAS/ YANKES YANG ADA
1. Pola penyakit terbanyak (10 penyakit)
2. Pola pemeriksaan kesehatan
3. Jenis pelayanan yang diberikan
4. Karakteristik pengguna pelayanan kesehatan

108