UPT PUSKESMAS BENTENG RM.

Jl. Pendidikan NO RM :
Email: pkm_benteng@yahoo.com Nama :
Tanggal Lahir : Umur :
Alamat :

Tangga kunjungan : ........................................... Jam : ........ POLI : Umum

ASESMEN INSTALASI RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan)

PENGKAJIA KEPERAWATAN (Diisi oleh perawat)

Keluhan utama : ........................................................................................................................

........................................................................................................................
......................................................................................................................................
........................................................................................................................
Riwayat kesehatan :
 Riwayat kes : ..........................................................................................................
 Riwayat kes keluarga : ..........................................................................................................
Pemeriksaan fisik :
 Tanda-tanda vital : TD...........mmHg, Nadi: x/mnt, RR: x/mnt, Suhu: ℃
 Riwayat alergi : Ya, .............................. Tidak

SKRINING NUTRISI
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak Skor 0
 Tidak yakin (adatanda baju lebih longgar) Skor 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak:
1 – 5 kg Skor 1
6- 10 kg Skor 2
11 – 15 kg Skor 3
>15 kg Skor 4
Tidak tahu berapa kg turunnya Skor 5
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu Makan/ kesulitan
menerima makanan?
 Tidak Skor 0
 Ya Skor 1

Total Skor ..............

Keterangan : Skor ≥ 2 pasien berisiko Malnutrisi, konsul ahli gizi