Anda di halaman 1dari 5

Aparatus Hemodialisis

Nur Samsu
Divisi Ginjal dan Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUB – RSSA Malang

PENDAHULUAN

PRINSIP UMUM

1. Dialyzer
Dialyzer adalah suatu alat tempat terjadinya proses dialisa yang berisi ribuan serat berupa
membran semipermeable yang memisahkan kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
Membran semipermeable adalah lapisan sangat tipis dan memiliki pori-pori mikroskopik.
Partikel kecil dan air bisa lewat, sel-sel darah tak bisa lewat. Lewat membran inilah terjadi
proses difusi dan konveksi, antara kompartemen darah dengan kompartemen dialisat. Membran
dialyzer dapat berupa hollow fiber atau parallel plate.
a. Hollow-fiber
Penggunaan dialyzer hollow fiber mempunyai beberapa keuntungan, yaitu volume priming
dan compliance yang rendah dan untuk reuse mudah. Jumlah darah yang dibutuhkan untuk
mengisi sebuah dialyzer hollow fiber dengan luas membran 1,0 m sekitar 65 – 86 ml,
sedangkan untuk dialyzer plate dengan ukuran yang sama adalah 70 – 100 ml. Kerugian hollow
fiber adalah adanya volume darah residu yang lebih besar karena kloting dan adanya ’potting
compound’ yang digunakan untuk tempat ’pelekatan’ serabut-serabut pada tabung dialyzer.
Adanya ’potting compound’ menyebabkan lebih sulitnya untuk membersihkan residu ethylene
oxide yang digunakan untuk sterilisasi.

b. Membran
Material membran. Terdapat tiga tipe membran yang digunakan dalam dialyzer: selulosa,
‘substituted selulosa’ dan sintetik. Yang paling sering dipakai adalah membran selulosa dengan
bermacam-macam nama (regenerated selulosa, cuprammonium selulosa (=Cuprophan),
cuprammonium rayon, saponified selulosa ester). Selulosa mempunyai banyak gugus hidroksil
pada permukaannya. Pada membran selulosa asetat, gugus hidroksil ini secara kimia terikat
pada asetat. Pada selulosa yang dimodifikasi (modified cellulose = Hemophan), beberapa
gugus hidroksil terikat pada senyawa amino tersier. Pada bentuk sintetik tidak mengandung
selulosa, tetapi menggunakan polyacrilonitrile (PAN), polysulfone dan
polymethylmethacrylate (PMMA).
Aktifasi komplemen. Gugus hidroksil bebas pada permukaan membran selulosa dipercaya
dapat mengaktifkan sistem komplemen dalam darah yang melalui dialyzer. Aktifasi
komplemen lebih jarang pada pemakaian membran substituted cellulose (asetat selulosa dan
modified cellulose) dan sintetik. Aktifasi komplemen dapat dikurangi dengan dialyzer re-used.
Permeabilitas membran terhadap solut dan air. Permeabilitas membran terhadap solut dan
air dapat diubah dengan mengubah ketebalan membran dan ukuran pori-pori membran.
Interpretasi spesifikasi dialyzer. Informasi yang sediakan meliputi :
- KUf. Seperti pada uraian sebelumnya, koefisien ultrafiltrasi menunjukkan jumlah ml/jam
ultrafiltrasi setiap mm Hg TMP. Jika KUf = 2.0, permeabilitas terhadap air rendah. Untuk
mengeluarkan 1 L/jam, diperlukan TMP 500 mm Hg. Jika KUf = 4.0 permeabilitas terhadap
air adalah sedang dan hanya memerlukan TMP 250 mm Hg untuk mengeluarkan air 1 L/jam.
Jika KUf 8.0, hanya memerlukan TMP 125 mm Hg. Beberapa membran sintetik mempunyai
KUf yang sangat besar (10-50 ml/jam/mm Hg), sehingga permeabilitas terhadap air sangat
tinggi. Kerugian memakai KUf yang terlalu besar adalah jika terjadi kesalahan setting TMP
(meski kecil) mengakibatkan kesalahan yang besar dalam pengeluaran jumlah ultrafiltrat.

Gambar . Kaitan antara volume ultrafiltrasi dalam ml/jam dan TMP dengan dua dialyzer yang
berbeda, satu dengan KUf 2.0 ml/jam/mm Hg, yang lainnya dengan KUf 6.0/jam/mm Hg

- Kliren. Kliren biasanya diukur pada Qb 200 – 300 ml/mnt. Rerata kliren urea (pada Qb 200
ml/mnt) adalah antara 150-175 ml/mnt. Kliren kreatinin biasanya sekitar 30% dari kliren urea.
Kliren vitamin B12 biasanya antara 30 -50 ml/mnt (pada Qb 200 ml/mnt) dan dapat meningkat
sampai 100 ml/mnt jika memakai dialyzer high-flux, efisiensi tinggi.

- Luas permukaan membran (membran surface area=MSA). MSA biasanya 0,8 – 1,4 m2.
Dialyzer dengan luas permukaan yang besar, biasanya mempunyai kliren urea yang tinggi,
meskipun desain dialyzer dan ketebalan membran sangat penting. Dialyzer efisiensi tinggi 0,8
m mungkin mempunyai kliren urea lebih besar dari pada dialyzer yang kurang efisien dengan
1,3 m. Sehingga MSA mempunyai arti klinik yang tidak begitu penting. Penggunaan MSA
yang terlalu besar pada membran selulosa akan meningkatkan aktifasi komplemen.
- Volume priming. Biasanya 60 – 120 ml dan berhubungan dengan MSA. Sedangkan volume
priming pada blood line sekitar 100 – 150 ml. Sehingga total volume sirkuit ekstrakorporel
menjadi 160 – 270 ml.
- Panjang serabut dan ketebalan tidak mempunyai arti klinik.
c. Metode Sterilisasi. Metode sterilisasi dialyzer yang paling sering adalah dengan gas
ethylene oxide. Pemakaian ethylene oxide dikaitkan dengan terjadinya reksi anafilaksis saat
dialisa. Metode lain menggunakan iradiasi gamma atau autoclav.

2. Air untuk Dialisa


Sekali terapi dialisa, diperlukan sekitar 120 liter air. Semua bahan dengan molekul kecil yang
ada dalam air akan berhubungan langsung dengan aliran darah pasien seperti halnya jika
diberikan secara injeksi intravena. Atas dasar ini, kemurnian air untuk dialisa menjadi hal yang
sangat penting dan harus tetap terkontrol.
a. Pentingnya kontaminan dalam air. Beberapa kontaminan kadang-kadang terdapat dalam
air yang digunakan untuk dialisa. Aluminium dapat menyebabkan penyakit tulang,
kemunduran neurologik progresif dan anemia. Tembaga dapat menyebabkan anemia
hemolitik. Hemolitik anemia juga bisa akibat kloramin, suatu bahan kimia yang digunakan
untuk mengendalikan kontaminasi bekteri.
b. Sterilitas. Air untuk dialisa tidak harus steril, karena membran dialyzer sendiri dapat
berfungsi sebagai barier yang efektif terhadap bakteri dan endotoksin. Meskipun demikian,
hitung bakteri harus kurang dari 200 koloni/ml dalam air dan kurang dari 2000 koloni/ml dalam
dialisat. Secara periodik harus dilakukan desinfeksi pada sistem water treatment.
Penggunaan membran high-flux dapat mempermudah masuknya endotoksin dan produk-
produk bakteri kedalam sirkulasi darah yang dapat merangsang sel-sel monosit untuk untuk
memproduksi sitokin (interleukin-1; IL-1) yang menimbulkan panas badan.
c. Metode pemurnian air untuk dialisa. Metode reverse osmosis, yaitu dengan mendorong
air melalui membran semipermeabel dengan pori-pori yang cukup kecil untuk menahan
masuknya solut dengan BM yang kecil seperti urea, natrium dan klorida. Metode ini dapat
membuang lebih dari 90% ‘kotoran’ yang sudah cukup murni untuk dialisa. Metode lain
dengan resin penukar ion (ion exchange resins) membuang semua ion bermuatan dari sumber
air dan harus digunakan bersama dengan karbon aktif untuk membuang kontaminan non-ionik.
Dapat juga metode gabungan, pertama dengan reverse osmosis dilanjutkan dengan resin
penukar ion dan karbon.

3. Cairan Dialisa
a. Mengandung Asetat. Dialisat asetat biasanya dijual sebagai cairan konsentrat yang
diencerkan dengan air murni oleh mesin dialisa (biasanya dalam perbandingan 1 : 34).
b. Mengandung Bikarbonat. Kalsium dan magnesium tidak dicampur secara langsung dalam
konsentrat yang mengandung bikarbonat, karena dapat menyebabkan pengendapan
kalsium dan magnesium karbonat. Untuk mengatasi masalah ini konsentrat bikarbonat
dibuat dalam dua komponen, yaitu komponen ’bikarbonat’ dan komponen ’asam’.
Komponen ’asam’ mengandung sejumlah kecil asam laktat atau asam asetat ditambah
kalsium dan megnesium. Mesin dialisa yang didesain khusus mencampur kedua komponen
secara simultan dengan air murni untuk menghasilkan cairan dialisat. Selama
pencampuran, asam dalam konsentrat ’asam’ akan bereaksi dengan bikarbonat untuk
menghasilkan karbondioksida (CO2). Selanjutnya CO2 akan membentuk asam karbonik
yang akan menurunkan pH dialisat bikarbonat menjadi kira-kira 7.0 – 7.4. Dengan rentang
pH seperti ini dan lebih rendahnya kadar kalsium dan magnesium dalam campuran final,
maka kadar keduanya tetap dalam larutan. Meski demikian kadang-kadang masih terjadi
endapan mikro yang mengendap dalam pipa-pipa mesin dialsa.

Tabel . Komponen standar cairan dialisa asetat dan bikarbonat


Komponen Kandungan Asetat Kandungan Bikarbonat
(mEq/liter) (mEq/liter)
Natrium 135 – 145 135 – 145
Kalium 0 – 4.0 0 – 4.0
Kalsium 2.5 – 3.5 2.5 – 3.5
Magnesium 0.5 – 1.0 0.5 – 1.0
Klorida 100 – 119 100 – 119
Asetat 35 – 38 2-4
Bikarbonat 0 30 - 38
Dekstrosa 11 11
PCO 2 (mm Hg) 0.5 40 -100
pH Variasi 7.1 – 7.3

4. Mesin Hemodialisa
a. Blood pump. Pompa darah memompa darah dari pasien ke dialyzer dan kembali ke pasien.
Percepatan aliran untuk pasien dewasa biasanya 200-300 ml/mnt (sampai 600 ml/mnt
untuk dialysis efisiensi ultra-high)
b. Sistem Delivery Cairan dialisa.
- Sistem delivery sentral dan individual. Pada sistem delivery sentral, semua larutan untuk
unit dialisa dihasilkan oleh satu mesin dan hasil akhirnya akan dipompa melalui pipa ke
setiap mesin dialisa. Sedangkan sistem individual, setiap mesin mencampur sendiri
konsentrat cairan dengan air murni untuk dialisanya.
- Heating dan Degassing. Cairan dialisat harus dipanaskan dulu oleh mesin sebelum
dipompa ke dialyzer pada suhu yang tepat (34-39 C). Begitu juga dengan bahan terlarut
(udara) harus dibuang sebelum digunakan. Proses degassing ini biasanya dikerjakan
dengan memberikan tekanan negatif pada air yang sudah dipanaskan.
- Tekanan Negatif: Pompa dialisat terletak pada line dari dialyzer ke drain. Lokasi ini
memungkinkan mesin untuk membuat tekanan negatif dalam kompartemen dialisat dari
dialyzer untuk melakukan ultrafiltrasi. Tekanan negatif dihasilkan dengan melakukan
oklusi parsial line jalur dialisat ke dialyzer.
c. Alat Monitor
1. Sirkuit Darah
- Monitor Tekanan (pressure monitor)
Lokasi alat monitor tekanan umumnya pada proksimal dari pompa darah dan distal dari
dialiser. Monitor yang berlokasi disini digunakan untuk menjaga penyedotan akses
vaskuler yang berlebihan oleh pompa darah, sedangkan monitor di distal dari dialyzer
(monitor ’vena’) berguna untuk menjaga adanya tahanan berlebihan kembalinya darah
pada akses vaskuler dan juga dapat untuk estimasi tekanan kompartemen darah pada
dialiser.
Kadang-kadang monitor ’arteri’ diletakkan pada distal dari pompa darah dan proksimal
dari dialyzer. Monitor ini digunakan untuk mendeteksi kloting dalam dialyzer dan untuk
membantu mesin agar lebih tepat memperkirakan tekanan dalam kompartemen darah
dialiser.
- Perangkap (trap) dan detektor udara
Alat ini berlokasi distal dari monitor tekanan vena. Tujuan detektor dan perangkap
udara ini adalah untuk mencegah gelembung udara masuk dalam sirkuit darah yang
kembali ke pasien.

2. Sirkuit Cairan Dialisat


- Konduktivitas dialisat
Jika sistem pencampuran (proporsi) yang melarutkan konsentrat dengan air terganggu
tidak tepat dapat timbul masalah. Paparan darah pada dialisat yang hiperosmoler
menyebabkan hipernatremia dan kelainan elektrolit yang lain. Paparan pada dialisat yang
hipoosmoler menyebabkan hemolisis atau hiponatremia. Oleh karena solut dalam dialisat
adalah elektrolit, maka derajat kadar dialisat direfleksikan oleh konduktivitas elektriknya,
dan proporsi konsentrat terhadap air dapat dimonitor dengan suatu pengukur yang secara
terus-menerus mengukur konduktifitas dari dialisat yang dihasilkan yang akan ke dialyzer.
- Temperatur Dialisat
Gangguan pada elemen pemanas dalam mesin dialisa dapat menyebabkan dialisat yang
sangat dingin atau panas. Pemakaian dialisat yang dingin tidak berbahaya, pasien hanya
akan mengeluh dingin dan menggigil, kecuali pasien tidak sadar karena dapat terjadi
hipotermia. Jika tertalu panas (>420 C) dapat menyebabkan hemolisis.
- Katub bypass.
Bekerja jika konduktivitas dialisat atau suhu diluar batas.
- Detektor kebocoran darah
Detektor kebocoran darah terletak pada line outflow dialisat.
- Monitor tekanan outflow dialisat.