PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI

Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-Kode Pos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582 E-mail : rsud@lamongankab.go.id
Website : www.lamongankab.go.id

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

NOMOR : 445/ 02 / PPK /TAMAN-TULIP/413.209/2019

15 MARET 2019

PENYELENGGARAAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

(BELANJA PEMELIHARAAN TANAMAN/TAMAN (TAMAN TULIP))

PROGRAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN BLUD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOEGIRI LAMONGAN

TAHUN : ANGGARAN 2017

SUMBER DANA : BLUD PAK RSUD Dr. Soegiri
LAMONGAN
KODE REKENING : 1.02.1.02.02.18.002.5.2.2.20.006
HARGA / NILAI : Rp. 15.000.000,-
PELAKSANA : CV GADING PERKASA
ALAMAT : DESA KEBET. DSN SEMPU KEC.
LAMONGAN KAB. LAMONGAN
NPWP : 31.321.093.2-645.000
MEKANISME : PENGADAAN LANGSUNG
(PERATURAN BUPATI LAMONGAN
NOMOR : 12 TAHUN 2012)
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail : rsud@lamongankab.go.id Website : www.lamongankab.go.id

Lamongan, 11 Maret 2019

Kepada Yth.
Nomor : 445/01/PPK/TAMAN-TULIP/413.209/2019 Sdr. Direktur CV. GADING PERKASA
Sifat : Segera Desa Kebet. Dsn Sempu Kec. Lamongan Kab.
Perihal : Surat Permohonan Penawaran Harga Lamongan
di
LAMONGAN

Dalam rangka pelaksanaan:

Program : Program Penyelenggaraan Pelayanan BLUD

Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Penunjang Pelayanan Kesehatan di
Rumah Sakit (Belanja Pemeliharaan Tanaman /
Taman(Taman Tulip))
Lokasi : RSUD Dr. Soegiri Kabupaten Lamongan
Sumber Dana : BLUD PAK Dr. Soegiri Lamongan
Nomor Rekening : 1.02.1.02.02.18.002.5.2.2.20.006
Tahun Anggaran : 2019
Harga Perkiraan : Rp. 20.000.000,- (Dua puluh juta rupiah)
Sendiri

Maka dengan ini kami mohon penawaran harga dengan jangka waktu pelaksanaan 15(Lima
belas) hari kalender. Perincian Kegiatan adalah sebagaimana terlampir
Untuk itu kami mohon penawaran dari saudara dengan disertai Pakta Integritas dan
formulir kualifikasi perusahaan untuk dikirim selambat-lambatnya tanggal 16 Maret 2019.
Demikian atas kerjasama Saudara disampaikan terima kasih

Pejabat Pembuat Komitmen

DWI AMBARWATI, SKM

Penata
NIP. 19710309 199503 2 002
Lampiran : Surat Permohonan Penawaran Harga
Nomor : 445/01/PPK/TAMAN-TULIP/413.209/2019
Tanggal : 11 maret 2019

N Uraian Volume Satuan

o
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Penebangan pohon palem dan 1,00 ls
pembongkaran dongkel ketapang
2 Pengukuran dan pembersihan lokasi dari 1,00 ls
awal sampai selesai pekerjaan
II PEKERJAAN TAMAN
1 Pembuatan Relief Kanstin Keliling Taman 34,00 m’
2 Urugan tanah taman dan pembuatan 9,00
kontur mᵌ
3 Penanaman Bonsai Dolar t = 1,5 meter 3,00 bh
III PENANAMAN BUNGA, RUMPUT DAN BATUAN 1 ls
- Batu hias
- Rumput jepang
- Nanas merah besar dan kecil
- Sansivera
- Agave silver
- Asoka Jepang
- Wali songo
- Bromelia
- Pangkas mas
- Sambang dara

IV Pasang Lampu Taman 3,00 bh

Pejabat Pembuat Komitmen

DWI AMBARWATI, SKM

Penata
NIP. 19710309 199503 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI
Jl.Kusuma Bangsa No.7 Lamongan Kode Pos : 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail : rsud@lamongankab.go.id Website : www.lamongankab.go.id

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

Nomor: 445/02/PPK/TAMAN-TULIP/413.209/2019
Tanggal 15 Maret 2019
Paket Pekerjaan: Penyelenggaraan Penunjang Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit
(Belanja Pemeliharaan Tanaman/Taman(Taman Tulip))

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWI AMBARWATI, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat satuan : Jl. Kusuma Bangsa No. 7 Lamongan
kerja
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Bersama ini memerintahkan:

Nama : MOH. MAFTUHIN KHOIR

Jabatan : Direktur
Alamat satuan : CV GADING PERKASA
kerja
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: Belanja Pemeliharaan Tanaman/Taman
2. Rincian Kegiatan : sebagaimana terlampir.
3. Cara Pembayaran : Pembayaran dilakukan dengan kontrak lumpsum,
pembayaran setelah kondisi fisik mencapai 100%;
4. Tanggal mulai kerja selambat-lambatnya : 15 Maret 2019;
5. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
6. Waktu penyelesaian: selama 15 (lima belas) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 29 Maret 2019;
7. Hasil Pekerjaan: Tersedianya taman yang terpelihara;
8. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja, Surat Perintah Mulai
Kerja Belanja Pemeliharaan Tanaman/Taman (Taman Tulip) dan pembayaran
kepada penyedia dapat dihentikan.

Lamongan, 15 Maret 2019

Untuk dan atas nama RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Pejabat Pembuat Komitmen

DWI AMBARWATI, SKM

Penata
NIP. 19710309 199503 2 002

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama Penyedia
CV. GADING PERKASA

MOH. MAFTUHIN KHOIR

Direktur
Lampiran : Surat Perintah Mulai Kerja
Nomor : 445/02/PPK/TAMAN-TULUP/413.209/2019
Tanggal : 15 Maret 2019

N Uraian Volum Satuan Harga Jumlah

o e Satuan Harga (Rp)
(Rp)
I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Penebangan pohon palem 1,00 ls 400.000 400.000
dan pembongkaran dongkel
ketapang
2 Pengukuran dan pembersihan 1,00 ls 250.000 250.000
lokasi dari awal sampai
selesai pekerjaan
II PEKERJAAN TAMAN
1 Pembuatan Relief Kanstin 34,00 m’ 95.000 3.230.000
Keliling Taman
2 Urugan tanah taman dan 9,00 mᵌ 165.000 1.450.000
pembuatan kontur
3 Penanaman Bonsai Dolar t = 3,00 bh 850.000 2.550.000
1,5 meter
III PENANAMAN BUNGA, RUMPUT
DAN BATUAN
- Batu hias 1 ls 400.000 400.000
- Rumput jepang 45 m² 35.000 1.575.000
- Nanas merah besar 10 pot 20.000 200.000
- Nanas merah kecil 30 pot 10.000 300.000
- Sansivera 14 pot 30.000 420.000
- Agave silver 4 pot 50.000 200.000
- Asoka Jepang 35 pot 15.000 525.000
- Wali songo 25 pot 10.000 250.000
- Bromelia 15 pot 20.000 300.000
- Pangkas mas 94 pot 1.750 164.500
- Sambang dara 45 pot 7.500 337.500

IV Pasang Lampu Taman Tenaga

Surya 3,00 bh 350.000 1.050.000
Total Biaya 13.637.000
PPn 10% 1.363.700
Jumlah Total 15.000.700
Dibulatkan 15.000.000
Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

Lamongan, 15 Maret 2019

Untuk dan atas nama RSUD Dr. Soegiri Lamongan
Pejabat Pembuat Komitmen

DWI AMBARWATI, SKM

Penata
NIP. 19710309 199503 2 002

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama Penyedia
CV. GADING PERKASA

MOH. MAFTUHIN KHOIR

Direktur