SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :SURYATI
Tempat/tgl lahir :JAMBI 07-06-1968
Pekerjaan :IRT
Alamat/Kode Pos :JL.DR SUMBIONO NO.18/36124

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama :AHMAD RAFIQ HUSEIN
NIK :1571081610000001
Tempat/Tgl. Lahir :JAMBI 16-10-2000 (tgl)/(bln)/(thn)
Agama/Suku :ISLAM/JAWA
Asal Sekolah :SMA N3 (KOTA JAMBI)
Pekerjaan ;_
Alamat/Kode Pos :JL.DR SUMBIONO NO.18/36124

Untuk melanjutkan pendidikan di Sekolah Tinggi Intelijen Negara (STIN) dan kemudian
bekerja sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) di Badan Intelijen Negara (BIN), sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

……................,…………, 2019
Ibu/Wali, Ayah/Wali,

Materai 6000,-

.................................................. …………………………………..
(nama terang & tanda tangan) (nama terang & tanda tangan)