UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :
Jam :

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) :
- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :

Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyekit, kapan? jam?
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba? berangsur-angsur?
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama
dengan sebelumnya
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan:
- Kondisi saat dikaji? PQRST

2. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah
dialami:
- Imunisasi :
- Kecelakaan yang pernah dialami:
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit:
- Allergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil):
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas):

3. Riwayat kesehatan keluarga

- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya
menyerang:
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi,
penyakit jantung, stroke, anemia, hemophilia, arthritis, migraine,
DM, kanker dan gangguan emosional:
 - Buat bagan dengan genogram:

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya:
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri
sendiri:
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungan dengan kondisi RS:
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS:
- Tanggapan klien tentang penyakitnya:

V. RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya:
- Support system dalam keluarga:
- Ritual yang biasa dijalankan:
- Identifikasi kesulitan/hambatan klien dalam menjalankan ibadah di
RS

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia:
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum:
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

2. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah:

3. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya
sekret/polip, passase udara:
- Leher : pembesaran kelenjar, tumor
- Dada :
 Bentuk dada (normal, barrel, pigeon chest):
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi:
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi):
 Keadaan proxsesus xipoideus:
 Suara nafas (trachea, bronchial, bronchovesikuler):
 Apakah ada suara nafas tambahan?
 Apakah ada clubbing finger?

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjungtiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis):
- Arteri carotis:
- Tekanan vena jugularis:
- Ukuran jantung:
- Ictus cordis/apex:
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur,
gallop):
- Capillary retilling time:
5. Sistem pencernaan
- Sklera (ikterus/tidak):
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis):
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan, gerakan lidah):
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik):
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran):
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi):

6. Sistem indra
- Mata: kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung
atas telinga, visus (gunakan snellen card), lapang pandang.
- Hidung: penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan, secret yang
menghalangi penciuman
- Telinga: keadaan daun telinga, operasi telinga, membrane tympani,
fungsi pendengaran

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa):
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS:
- Bicara (ekspresive dan resiptive)

b. Fungsi kranial (saraf cranial I s/d XII)

c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)::
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan):
- Refleks (ekstremitas atas, bawah, dan suferficial):
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign):

8. Sistem musculoskeletal
- Kepala (bentuk kepala):
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM):
- Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM):
- Lutut (ROM):
- Kaki (keutuhan ligament, ROM):
- Bahu :
- Tangan :

9. Sistem integument
- Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan):
- Kulit (perubahan warna, temperature, klembaban, bulu kulit, erupsi,
tahi lalat, ruam, texture):
- Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan):

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid:
- Percepatan pertumbuhan:
- Gejala kreatinisme atau gigantisme:
- Ekskresi urin berlebihan, polydipsi, poliphagi:
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku):
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut:

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra:
- Moon face:
 - Edema anasarka:
- Keadaan kandung kemih:
- Nocturia, dysuria, kencing batu:
- Penyakit hubungan sexual:

12. Sistem reproduksi

a. Wanita
- Payudara (puting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan
kanan):
- Labia mayora dan minora:
- Haid pertama:
- Siklus haid:

b. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra):
- Testis ( sudah turn/belum):
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak):
- Pertumbuhan jakun:
- Perubahan suara:

13. Sistem immun

- Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia):
- Immunisasi:
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca:
- Riwayat transfuse dan reaksinya:

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan:
- Menu makan dalam 24 jam:
- Frekuensi makan dalam 24 jam:
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan:
- Pembatasan pola makanan:
- Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan):
- Ritual sebelum makan:

B. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam:
- Frekuensi minum:
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam:

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan:
- Frekuensi? kapan? teratur?
- Konsistensi:
- Kesulitan dan cara menanganinya:
- Obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK:

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur:
- Jam tidur (siang/malam):
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan:
- Apakah tidur secara rutin:

E. Kebutuhan Olahraga
- Program olahraga tertentu:
- Berapa lama melakukan dan jenisnya:
 - Perasaan setelah melakukan olahraga:

F. Rokok? alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok? jenis? berapa banyak? kapan mulai merokok?
- Apakah minum-minuman keras? berapa minum/hari/minggu? jenis
minuman? apakah banyak minum ketika stress? apakah minuman
keras mengganggu prestasi kerja?:
- Kecanduan kopi, alkohol, tea, atau minuman ringan? berapa
banyak/hari?:
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat
bius):

G. Personal Hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu):
- Cuci rambut:
- Gunting kuku:
- Gosok gigi:

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

- Kegiatan sehari-hari:
- Pengaturan jadwal harian:
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas:
- Kesulitan pergerakan tubuh:

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
- Berapa banyak waktu luang?
- Apakah puas setelah rekreasi?
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
- Laboratorium (tulis nilai normalnya):
- Ro foto:
- CT Scan:
- MRI, USG, EEG, ECG dll:

IX. Therapy saat ini

Nama Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
Obat Obat Kontraindikasi Pemberian

X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa Tindakan
NANDA

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)
No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA (S) (O) (A) (P)