Anda di halaman 1dari 4

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia


c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat
di Mataram

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haerul Muammar


Tempat, tanggal lahir : Mataram, 28 Mei 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Jl Pelormas II No 41 Kekalik Timur
Nomor Telp./Handphone : 081944519305
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti pemberkasan Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagakerjaan Guru Fisika
Ahli Pertama.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :


1. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
2. Fotokopi KTP/Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan;
4. Daftar Riwayat Hidup bermaterai Rp.6.000,-;
5. Surat Pernyataan bermaterai Rp.6.000,-;
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani;
8. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor,
dan zat adiktif lainnya;
9. Dan Surat pernyataan dari pejabat pimpinan tinggi pratama yang akan menerima
penempatan CPNS.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mataram, 17 Januari 2019

(Haerul Muammar, S.Pd)


Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Haerul Muammar


Tempat, tanggal lahir : Mataram, 28 Mei 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Fisika
Alamat : Jl Pelormas II No 41 Kekalik Timur
Kelurahan Kekalik Jaya
Kecamatan Sekarbela
Nomor Telp./Handphone : 081944519305

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang. Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan seseungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mataram, 3 Oktober 2018

(Haerul Muammar, S.Pd)


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Haerul Muammar
Tempat, tanggal lahir : Mataram, 28 Mei 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl Pelormas II No 41 Kekalik Timur
Kelurahan Kekalik Jaya
Kecamatan Sekarbela

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram, 17 Januari 2019

(Haerul Muammar, S.Pd)


Jenis Ketenagaan : Jenis Ketenagaan :
GURU FISIKA AHLI PERTAMA GURU FISIKA AHLI PERTAMA

Jenis Ketenagaan : Jenis Ketenagaan :


GURU FISIKA AHLI PERTAMA GURU FISIKA AHLI PERTAMA

Jenis Ketenagaan : Jenis Ketenagaan :


GURU FISIKA AHLI PERTAMA GURU FISIKA AHLI PERTAMA

Kepada Kepada
Yth. Menteri Agama RI Yth. Menteri Agama RI
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
d/a Jl. Udayana No 6 Mataram 83122 d/a Jl. Udayana No 6 Mataram 83122

Kepada Kepada
Yth. Menteri Agama RI Yth. Menteri Agama RI
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
d/a Jl. Udayana No 6 Mataram 83122 d/a Jl. Udayana No 6 Mataram 83122

Kepada Kepada
Yth. Menteri Agama RI Yth. Menteri Agama RI
c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama c.q. Kepala Kanwil Kementerian Agama
Provinsi Nusa Tenggara Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
d/a Jl. Udayana No 6 Mataram 83122 d/a Jl. Udayana No 6 Mataram 83122

Anda mungkin juga menyukai