MAKALAH KEPERAWATAN PALIATIF

STUDI KASUS

Disusun Oleh:
Kelompok 5
1. Shintia Gita R (1714201016)
2. Erinada Niditya P (1714201028)
3. Eliza Mutia M (1714201032)
4. Tasya Febriyani P (1714201029)
5. Amelia Putryanti S (1714201039)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG

2019
 Kasus 4

Tn. P didiagnosis HIV/Aids. saat ini Tn P dirawat dirumah sakit. Tn. P mengeluh sesak nafas
ditandai RR 29x/menit, Tn. P juga mengeluhkan karena diare yang tidak sembuh-sembuh
semenjak 3 bulan yang lalu ditandai dengaan (Feses cair) dan BAB >3x sehari, kulit Nampak
keriput. Tn. P Nampak sedih dengan kondisi yang dialaminya saat ini. Keluarganya
mengatakan sebelum terkena HIV/Aids Tn. P rajin beribadah, akan tetapi setelah terkena
HIV/Aids Tn. P tidak mau beribadah karena menganggap percuma meskipun beribadah dan
berdoa, karena sudah pasti penyakit yang dialaminya tidak bisa sembuh.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Tn. P DENGAN HIV/AIDS

DI RUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG

I. PENGKAJIAN:
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB
1. Identitas Diri Klien - Tanggal Pengkajian : 10-12-
- Nama Klien : Tn. P 2019
- Umur : 38 Tahun - Ruang : Mawar
- Jenis Kelamin : Laki-Laki - Sumber Informasi : Pasien &
- Alamat : Jl. Imam bonjol no. keluarga
05 - Diagnosa Medis : HIV/Aids
- Status Perkawinan : Menikah 2. Penanggungjawab
- Agama : Islam - Keluarga dekat yang dapat-
- Suku : Sunda segera dihubungi : Istri
- Pendidikan : SMA - Nama : Ny. Y
- Pekerjaan : Karyawan swasta - Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Tanggal Masuk RS : 10-12- - Alamat : Jl. Imam bonjol
2019 - Telp : 02155654321

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS : Tn. P datang dengan mengeluh sesak nafas ditandai RR
29x/menit, Tn. P juga mengeluhkan karena diare yang tidak sembuh sembuh
semenjak 3 bulan yang lalu ditandai dengaan (Feses cair) dan BAB>3x sehari, kulit
nampak keriput.
- Masuk dari : dibawa keluarga
- Alat yang digunakan saat masuk : kursi roda
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama saat pengkajian : Tn. P mengeluh sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Tn. P mengeluh sesak nafas dan diare sudah 3 bulan
dengan feses cair dan >3 x sehari. Tn. P sudah berobat ke puskesmas
3. Riwayat Kesehatan Lalu :
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
Batuk, pilek, demam
- Imunisasi : -
- Kecelakaan yang pernah dialami : Tn. P tidak pernah mengalami kecelakaan
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : Tn. P tidak melakukan prosedur
operasi
- Allergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil ) : Tn. P tidak mempunyai
alergi obat-obatan dan makanan
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas), lamanya : ARV
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit yang pernah diderita :
- Orang Tua : Klien mengatakan orang tua tidak memiliki riwayat penyakit
- Saudara kandung : Klien mengatakan saudara kandung tidak memiliki
riwayat penyakit
- Anggota keluarga lain : Klien mengatakan anggota keluarga tidak
memiliki riwayat penyakit
b. Penyakit yang sedang diderita
- Orang tua :-
- Saudara kandung :-
- Anggota keluarga lain :-
5. Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN
a. Persepsi terhadap penyakit :
- Arti sehat dan sakit bagi pasien :
 Sehat : Tn. P mengatakan jika sehat itu keadaan dimana ia tidak terkena
penyakit
Sakit : Tn. P mengatakan jika sakit itu keadaan dimana seseorang terkena
penyakit walaupun hanya batuk / pilek
- Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini : Tn. P mengatakan jika
penyakit yang ia derita saat ini tidak bisa sembuh walaupun sudah berobat
- Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat
pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi. Tn. P sudah melakukan kunjungan ke puskesmas untuk mengobati
diare nya di deritanya.
- Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan
yang sudah dilakukan.
- Pengobatan yang sudah dilakukan yaitu Tn. P ke puskesmas untuk
mengobati diare yang dialami nya
- Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : Tn. P mulai menjaga pola
makan agar diare nya tidak berulang

Tembakau : (√) Tidak ( ) Ya

Alkohol : (√) Tidak ( ) Ya
Obat lain : (√) Tidak ( ) Ya
Jenis : -
Penggunaan : -
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : -
Reaksi : -
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : -

2. POLA NUTRISI / METABOLISME

- Kebiasaan jumlah makanan : Tn. P makan sehari – hari dengan porsi yang
cukup, namun saat sakit nafsu makan Tn. P sedikit berkurang
- Jenis dan jumlah (makanan dan minuman):
- Makanan : Tn. P makan sehari – hari dengan nasi, lauk pauk, sayuran. 3x sehari
- Minuman : Tn. P sehari – hari hanya minum air putih kadang the hangat sehari
sekali jika ingin
 - Kepuasan akan berat badan : Tn.P mengatakan selama sakit BB nya menurun
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan :
BB sebelum sakit : 68,5 kg
BB saat ini : 68 Kg

Diet/Suplemen Khusus : -
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( √ )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( √ ) Menurun
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( ) Tak ada ( √ )Ada 0,5 kg (Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( √ ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan
Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial √ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __√ Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam ( √ ) Kering ( ) Keringat Berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi : -
Makan siang : -
Makan malam : -
Pantangan/Alergi : Hindari makanan berasa kuat seperti teralalu asam, asin, dll

3. POLA ELIMINASI
a. Kebiasaan pola buang air kecil :
- Frekuensi : 6 x/hr,
- Jumlah (cc) : 1000 cc
- Warna kuning : cerah
- Bau : amoniak
- Nyeri/dysuria : -
- Nokturia : -
- Hematuria : -
- Kemampuan mengontrol BAK : Normal karena tidak terjadi inkontensia
urine, dll
- Alat bantu : -
 - Jenis implantasi penis : -
- Perubahan Lain-lain : -
b. Kebiasaan pola buang air besar :
- Frekuensi : > 3x sehari
- Jumlah 700 cc / 24 jam
- Warna : kuning
- Bau : -
- Nyeri : -
- Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol BAB :
- Ada perubahan lain : Tn. P mengeluh diare karena sudah tidak sembuh
seumbuh semenjak 3 bulan yang lalu
- Keyakinan budaya dan kesehatan : Tn. P mengatakan sakit yang dialaminya
murni karena sakit bukan karena santet atau lainnya.
- Kemampuan perawatan diri ke kamar mandi, kebersihan diri : pasien mampu
melakukan perawatan diri
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi : -
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum,
prostat) : Bising usus : 20 x/menit

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

- Aktivitas kehidupan sehari-hari : Tn. P mengatakan selama sakit aktivitas sehari
– hari sedikit terganggu karena Tn. P merasa lemas setiap harinya
- Olahraga : Tn. P mengatakan jarang berolahraga, jika berolahraga hanya jalan
pagi
- Aktivitas menyenangkan : Tn. P mempunyai hobi membaca buku / koran dan itu
merupakan aktivitas yang menyenangkan menurut Tn. P
- Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,
kamar mandi) : pasien dapat merawat diri sendiri
- Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) : -
- Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal,
neurologi) : RR : 29x/menit
 Kemampuan Perawatan Diri :

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Total 2
Keterangan

0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu

1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Menggunakan alat bantu: Tidak ada

Keluhan saat beraktivitas: Jika pasien melakukan aktivitas pasien akan cepat lelah.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari : Klien mengatakn tidur saat malam hari selama 6
jam, saat siang dan sore hari klien bekerja dan merasa segar setelah tidur
- Jam tidur : 21.00 dan bangun 05.30, ritual menjelang tidur : mendengarkan lagu,
lingkungan tidur : nyaman dan tidak berisik.
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll) : -
- Jadwal istirahat dan relaksasi : Hari sabtu dan minggu adalah waktu dimana
klien bisa beristrirahat atau berjalan-jalan dengan istrinya.
 - Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) : -
- Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk) :
Keadaan umum pasien baik, tidak ada lesu ataupun kantung mata.
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: Tidak ada

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

- Status mental : ( √ ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: ( √ ) Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : ( √ ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
- Keterampilan interaksi : ( √ ) Tepat Lain – lain : .
- Pendengaran : (√ ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli (
kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
- Penglihatan : ( √ ) Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Vertigo : -
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik ( )
Penalaksanaan nyeri : -
- Keyakinan budaya terhadap nyeri : -
- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol
dan mengatasi nyeri : Klien mengatakan saat merasa nyeri ia langsung minum
obat antinyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan) : -

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : Klien mengatakan bekerja sebagai karyawan swasta
- Status Pekerjaan : (√ ) Bekerja ( ) Tidak bekerja ( )
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( √ ) Tidak Ada ( ) Pasangan
( ) Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan
( ) lain-lain :
 - Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit : -
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah jarang berinteraksi dengan orang lain semenjak di diagnosis
HIV/AIDS
- Lain-lain :-
- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran : Klien mengatakan belum bisa
menjalankan perannya dengan baik sebagai seorang suami
- Struktur dan dukungan keluarga : istri klien selalu mendampingi klien selama
klien dirawat di rumah sakit
- Proses pengambilan keputusan keluarga : Klien dan istrinya selalu mengambil
keputusan secara terbuka
- Pola membesarkan anak : Saat ini klien dan istrinya membesarkan sang anak
dengan baik
- Orang terdekat dengan klien : Istri

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : -
- Masalah menstruasi : -
- Pap Smear Terakhir : -
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Lain-lain : -
- jumlah anak : 2
- jumlah istri : 1

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : berat, karena pasien terkena
HIV/AIDS
- Tingkat stress yang dirasakan : berat
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : -
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : (√ ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain
 10. POLA KONSEP DIRI
- Body image : Terganggu karena klien merasa ia semakin kurus, tidak seperti
saat dia sehat seperti dulu
- Ideal diri : Terganggu karena klien merasa tidak bisa berkumpul dengan
keluarga
- Harga diri : Terganggu karena klien merasa malu takut tidak dihargai oleh
tetangga sekitar rumahnya.
- Peran : selama ini pasien berperan sebagai kepala keluarga
- Identitas diri : Klien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala keuarga
dengan 2 anak

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik : suku jawa, pasien suka memakan makanan yang
manis
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : Sebelum terkena HIV/Aids
Tn. P rajin beribadah, akan tetapi setelah terkena HIV/Aids Tn. P tidak mau
beribadah karena menganggap percuma meskipun beribadah dan berdoa, karena
sudah pasti penyakit yang dialaminya tidak bisa sembuh.
- Agama : ( √ ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : (√ ) Tidak ( ) Ya.
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( √ ) Tidak

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Lemas
- Tanda – tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N: 85 x/mnt, RR : 29 x/mnt, T:
36,5oC
- Tingkat Kesadaran: Composmetis
- Respon buka mata: Baik
- Respon motorik : Baik
- Respon verbal : Baik
2. Data Klinik
- Usia : 38 tahun
- TB : 168 cm
 - BB : 68 kg
- Temperature (suhu) : 36,5oC
- Nadi : 85x/mnt (kuat, lemah, teratur / tidak): Kuat dan teratur
3. Head to toe
a. Kepala : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut merata,
tidak ada luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe.
b. Mata :
- Bola mata : Simetris
- Kelopak Mata :
- Konjungtiva, sclera : Konjungtiva merah muda, sclera putih,
- Pemeriksaan pupil : Ada reaksi terhadap cahaya (miosis)
- Pemeriksaan tekanan bola mata : Tidak nyeri tekan
- Pemeriksaan tajam penglihatan : Baik
- Pemeriksaan lapang pandang : Baik
c. Telinga
- Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani: Baik
- Pemeriksaan fungsi pendengaran: Baik
d. Mulut dan tonsil : Membran mukosa kering, gigi lengkap dan tampak kuning,
lidah bersih
e. Leher dan Trakhea : Trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan
vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.
f. Pemeriksaan Thorak dan Paru
- Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi,
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Batas paru-paru normal
- Auskultasi : Suara nafas vesikuer bernada rendah
Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat,
- Auskultasi : S1 dan S2 reguler
- Palpasi : Ictus cordis teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
g. Pemeriksaan asites : Tidak ada asites
h. Pemeriksaan Perkemihan : Baik
i. Pemeriksaan muskuloskeletal
- Uji Kekuatan Otot : Normal
- Tulang: Normal
- Persendian: Normal
j. Pemeriksaan Integumen
- Inspeksi : Kulit kering
- Palpasi : Turgor kuit menurun
k. Pemeriksaan syaraf
- Fungsi Sensori : Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilari,
dapat merasakan benda tajam, dapat merasakan hangat, panas, dan dingin
- Fungsi Motorik : Tidak ada gerakan yang tidak disadari klien, klien mampu
bergerak tanpa perintah
- Reflek Fisiologis:
a. Reflek pada Lengan : Normal
b. Reflek Bisep : Normal
c. Reflek Trisep : Normal
d. Reflek Brachioradialis : Normal
e. Reflek pada tungkai : Normal
f. Reflek patella ( kuadrisep ) : Normal
g. Reflek Achilles : Normal
h. Reflek Patogis: Normal
i. Reflek Babinski: Normal
j. Refleks meningeal ( Meningeal Sign )
1. Kaku Kuduk : Normal
2. Tanda kernig : Normal
3. Buzinsky 1 : Normal
4. Buzinsky 2 : Normal
- Syaraf Kranial
a. I ( olfaktorius ) : Klien tidak dapat membau dengan baik
b. II, III ( Optikus dan Okulomotoris ) : Klien dapat melihat dengan jelas
dan klien dapat menggerakkan bola mata
 c. IV, VI ( Trokleal dan Abdusen ) : Klien dapat melihat gerakan tangan
perawat baik ke samping kiri ke kanan dan klie dapat menggerakkan
mata ke samping
d. V ( trigeminal ) : Klien dapat menggerakkan rahang
e. VII ( fasialis ) : Klien dapat merasakan pahit, manis, asam, dan asin
f. VIII ( akustik ) : Klien dapat mendengarkan dengan baik
g. IX, X ( Glusofaringius dan vagus ) : Klien dapat berbicara dan klien
dapat menggangkat bahu
h. XI ( Aksesoris ) : Klien dapat berbicara dengan baik
i. XII ( Hipoglosal ) : Klien dapat menggerakkan lidah dan dapat berbicara
dengan baik

l. ENDOKRIN
- Rasa haus : .-
- Rasa lapar : -
- Poli uri :-
- Ada riwayat luka sukar sembuh : -
- Riwayat pola diet tinggi gula-
- Penurunan BB drastis : -
- Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : -

m. IMUNOLOGI
- Riwayat alergi: -
- Jenis alergen :-
- Reaksi alergi yang muncul : -

F. DATA PENUNJANG
LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
- Hb: 8,7
- Leukosit : 8,8
- Trombosit : 208
- PVC : 0,25
PENGOBATAN : ARV
 G. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI DATA DAN MASALAH

KEMUNGKINAN PENYEBAB KEPERAWATAN
DS: Faktor pencetus Diare
- Klien mengatakan mengeluh karena
diare yang tidak sembuh-sembuh Virus masuk dalam peredaran darah
semenjak 3 bulan yang lalu ditandai
dengan feses cair HIV/IDS
- Klien mengatakan BAB > 3 x sehari
Menurunnya sistem kekebalan tubuh
DO:
- Tugor kulit (-) Infeksi oportunistik
- Bising usus 20x/menit
- Tn. P tampak lelah Sistem GIT
- Tn. P tampak cemas
- Mata pasien tampak cekung Menginvasi mukosa saluran cerna
- Membran mukosa kering
Peningkatan peristaltik

Diare
DS: Infeksi oportunistik Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan mengeluh sesak Efektif
nafas Sistem respirasi

DO: Menyerang paru paru

- RR: 29x/menit
- Tn. P tampak lelah Terganggunya fungsi paru

RR meningkat

Sesak
 Pola nafas tidak efektif
DS: Keadaan Terminal Distress Spiritual
- Keluarga mengatakan Tn. P rajin
beribadah tetapi setelah terkena HIV Perasaan marah kepada Tuhan
Tn. P tidak mau beribadah karena
menganggap percuma meskipun Tidak mau beribadah
beribadah & berdoa karena sudah
pasti penyakit yang dialaminya tidak Distress spiritual
bisa sembuh
- Klien mengatakan hidupnya terasa
tidak bermakna
- Klien mengatakan “saya marah
kepada tuhan, kenapa saya terkena
HIV”
- Klien mengatakan “Semenjak saya
sakit, saya tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa”

DO:
- Klien tampak tidak beribadah dan
berdoa

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare b/d HIV/AIDS ditandai dengan klien mengeluh diare semenjak 3 bulan yang lalu
dengan feses cair, BAB > 3 x sehari
2. Pola Nafas Tidak Efektif b/d HIV/AIDS ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas,
RR 29 x/mnt, cemas dan lelah
3. Distress Spiritual b/d kondisi terminal ditandai dengan menolak beribadah & tidak
berminat untuk beribadah
 III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn. P
Ruangan : Mawar

Tgl Data Penunjang Diagnosa Kep. Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan
( DO, DS ) (NOC) (NIC)

DS: Diare b/d Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam, 1. Manajemen Diare (I.03101)
- Klien mengatakan HIV/AIDS ditandai diharapkan klien membaik dengan kriteria − Monitor warna, volume, frekuensi dan
mengeluh karena diare dengan klien hasil: konsistensi tinja
yang tidak sembuh- mengeluh diare 1. Eliminasi Fekal (L.04033) − Monitor tanda dan gejala hipovolemi (mis :
sembuh semenjak 3 semenjak 3 bulan Indikator Saat Ini Target nadi teraba lemah, TD menurun, turgor kulit
bulan yang lalu ditandai yang lalu dengan Kontrol 2 5 menurun)
dengan feses cair feses cair, BAB > 3 pegeluaran Cukup meningkat − Monitor jumlah pengeluaran diare
- Klien mengatakan BAB x sehari feses menurun − Berikan cairan intravena RL
> 3 x sehari Konsistensi 1 4 − Anjurkan makanan porsi kecil secara
feses Memburuk Cukup bertahap
DO: membaik − Berikan asupan cairan oralit
- Tugor kulit (-) Frekuensi 2 5 2. Pemantauan cairan (I.03121)
- Bising usus 20x/menit defekasi Cukup membaik − Montitor frekuensi nafas
- Tn. P tampak lelah memburuk − Monitor BB
- Tn. P tampak cemas Peristaltik 3 5 − Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Mata pasien tampak usus Sedang membaik − Monitor TD
cekung − Monitor waktu pengisian kapiler
- Membran mukosa 2. Keseimbangan cairan (L.03020) − Monitor elastisitas turgor kulit
kering Indikator Saat Ini Target − Monitor intake dan output cairan
Membran 2 5 − Dokumentasi hasil pemantauan
mukosa Cukup Membaik 3. Reduksi ansietas (I.09314)
memburuk − Gunakan pendekatan yang tenang dan
Mata 3 5 membaik meyakinkan
cekung sedang − Motivasi mengidentifikasi situasi yang
Tugor kulit 2 5 memicu kecemasan
Cukup membaik − Informasikan secara faktual mengenai
memburuk diagnosis, pengobatan dan prognosis
− Anjurkan keluarga untuk bersama pasien,
jika perlu
− Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
DS: Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam, 1. Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
- Klien mengatakan Efektif b/d diharapkan klien membaik dengan kriteria − Monitor pola nafas ( Frek, kedalaman, usaha
mengeluh sesak nafas HIV/AIDS ditandai hasil: nafas )
1. Pola nafas (L.01004) − Posisikan Fowler / Semi
 dengan klien Indikator Saat Ini Target − Berikan minum hangat
DO: mengeluh sesak Dispnea 2 5 − Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- RR: 29x/menit nafas, RR 29 x/mnt, Cukup Menurun − Ajarkan teknik batuk efektif
- Tn. P tampak lelah cemas dan lelah meningkat 2. Dukungan emosional (I.09256)
Frekuensi 2 5 membaik − Fasilitasi megungkapkan perasaan cemas,
napas Cukup sedih
memburuk − Lakukan sentuhan untuk memberikan
dukungan (mis : merangkul / menepuk
nepuk)
2. Tingkat keletihan (L.05046) − Tetap bersama pasien dan pastikan
Indikator Saat Ini Target keamanan selama ansietas, jika perlu
Kemampuan 2 5 − Kurangi tuntutan berpikir saat sakit / lelah
melakukan Cukup Meningkat − Anjurkan mengungkapkan perasaan yang di
ativitas rutin menurun atasi (mis : ansietas / sedih)
lesu 2 5 menurun − Anjurkan penggunaan mekanisme
Cukup pertahanan yang tepat
meningkat
DS: Distress Spiritual Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam, 1. Dukungan Spiritual (I.09276)
- Keluarga mengatakan b/d kondisi terminal diharapkan klien membaik dengan kriteria − Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan
Tn. P rajin beribadah ditandai dengan hasil: ketidakberdayaan
1. Status spiritual (L.09091) − Identifikasi pandangan tentang hubungan
 tetapi setelah terkena menolak beribadah Indikator Saat Ini Target atara spiritual dan kesehatan
HIV Tn. P tidak mau & tidak berminat Verbalisasi 2 5 − Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
beribadah karena untuk beribadah makna dan Cukup Meningkat − Identifikasi ketaatan dalam beragama
menganggap percuma tujuan hidup menurun − Berikan kesempatan mengekspresikan
meskipun beribadah & Verbalisasi 2 5 perasaan tentang penyakit dan kematian
berdoa karena sudah perasaan Cukup meningkat − Yakinkan bahwa perawat bersedia
pasti penyakit yang keberdayaan menurun mendukung selama masa ketidakberdayaan
dialaminya tidak bisa Perilaku 2 5 − Sediakan privasi & waktu tenang untuk
sembuh marah pada Cukup Menurun aktifitas spiritual
- Klien mengatakan tuhan meningkat − Diskusikan keyakinan tentang makna &
hidupnya terasa tidak Kemampuan 2 5 tujuan hidup
bermakna beribadah Cukup membaik − Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
- Klien mengatakan “saya memburuk − Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,
marah kepada tuhan, Interaksi 2 5 teman dan orang lain
kenapa saya terkena dengan Cukup Membaik − Anjurkan metode relaksasi, meditasi,
HIV” orang memburuk imanjinasi terbimbing
- Klien mengatakan terdekat − Atur kunjungan dengan kerohanian
“Semenjak saya sakit, atau misalnya ustadz
saya tidak bisa pimpinan 2. Promosi koping (I.09312)
melakukan aktivitas spiritual − Identifikasi pemahaman proses penyakit
seperti biasa” − Identifikasi metode penyelesaian masalah
 2. Psikospiritual (L.09084) − Identifikasi kebutuhan & keinginan terhadap
DO: Indikator Saat Ini Target dukungan social
- Klien tampak tidak keyakinan 1 4 − Gunakan pendekatan yang tenang dan
beribadah dan berdoa Menurun Cukup meyakinkan
meningkat − Motivasi untuk menentukan harapan yang
harapan 1 4 realistis
Menurun cukup − Hindari mengambuil keputusan saat pasien
meningkat berada di bawah tekanan
kegelisahan 2 5 − Damping saat berduka
Cukup menurun − Motivasi mengidentifikasi system
meningkat pendukung yang tersedia
− Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama
− Anjurkan menggunakan sumber spiritual
− Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
− Anjurkan keluarga terlibat
− Perkenalkan dengan orang / kelompok yang
berhasil mengalami pengalaman sama
3. Dukungan pelaksanaan ibadah (I.09262)
− Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah
 sesuai agama yang dianut
− Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama
terhadap prosedur khusus
− Fasilitasi pengunaan ibadah sebagai sumber
koping
− Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi
khusus
− Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga /
kerohanian
IV. CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn. P
Ruangan : Mawar

Tgl/ Hari/Waktu NO Dx IMPLEMENTASI PARAF

12/12/2019 07.00 1 Mengukur TTV, memonitor warna, volume, frekuensi tinja,
Kamis mengecek turgor kulit, memonitor BB, memonitor intake dan
output cairan
09.00 Memberikan makan
10.00 Memberikan oralit
10.30 Menganjurkan keluarga untuk bersama pasien dan memotivasi
pasien untuk mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
11.00 2 Memposisikan pasien semi fowler, memonitor pola nafas, dan
melakukan fisioterapi dada
12.00 Memberikan makan dan minum hangat
13.30 Memfasilitasi pasien untuk mengungkapkan perasaan
cemasnya dan menganjurkan pasien untuk mengurangi
tuntutan berpikir
13.45 3 - Mengajarkan teknik relaksasi
- Mengidentifikasi perasaan khawatir, kesepian dan
ketidakberdayaan
- Mengidentifikasi pandangan tentang hubungan antara
spiritual dan kesehatan
- Mengidentifikasi harapan pasien
- Mengidentifikasi perasaan pasien tentang penyakit dan
kematian
- Mendiskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup
- Mengatur kunjungan kerohanian dengan ustadz
- Mengatur waktu untuk berkenalan dengan kelompok yang
mengalami penyakit yang sama
- Memfasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping
V. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn. P
Ruangan : Mawar

TGL/HR/WKT NO.DX EVALUASI PARAF

12/12/2019 1 S:
Kamis - Klien mengatakan BAB nya masih encer tapi
14.00 sehari hanya 2x BAB
O:
- Turgor kulit menurun
- Pasien tampak masih lemas
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang
O : RR = 25x/mnt
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan tidak mau beribadah
O : Klien tampak sedih dengan kondisinya saat ini
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

24