LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

KASUS ANAK

Cerita kasus…..

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
1) Nama Pasien :
2) Umur/tanggal lahir :
3) Jenis kelamin :
4) Agama :
5) Suku/ bangsa :
6) Pendidikan :
7) Tanggal Masus RS :
8) Tanggal pengkajian :
9) No. medrek :
10) Diagnosa medis :

b. Identitas Ibu
1) Nama :
2) Umur :
3) Agama :
4) Suku/ bangsa :
5) Pekerjaan :
6) Pendidikan :
7) Alamat :
 c. Identitas Ayah
1) Nama :
2) Umur :
3) Agama :
4) Suku/ bangsa :
5) Pekerjaan :
6) Pendidikan :
7) Alamat :

2. Riwayat Kesehatan sekarang

a. Keluhan Utama
Copas disini keluhan utamanya
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Copas disini pake PQRST
c. Riwayat kesehatan dahulu
Copas disini tulis penyakit yang pernah dialami pasien dan tulis
penyakit yang ada hubungannya dengan kesehatan sekarang.
1. Status Mental
a) Pola interaksi : copas disini
b) Pola kognitif : copas disini
c) Pola emosi : copas disini
2. Spiritual
a) Anak : copas disini
b) Orang tua : copas disini

3. Pemeriksaan fisik
a. Skrining Gizi
1) Penampilan umum : kurus/sangat kurus
2) Pembengkakan pada punggung kaki : ya/tidak
3) Status Gizi : BB/TB (PB)
 b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : mmhg
2) Frekuensi Nadi : X/mnt
3) Frekuensi RR :X/mnt
4) Suhu :
5) Nyeri :
c. Keadaan umum
Copas disini meliputi penampilan gaya bicara kesadaran nilai
kesadaran gcs sepertinya ya?
d. Kulit :
e. Kelenjar limfe :
f. Kepala :
1) Mata :
2) Hidung :
3) Mulut :
4) Telinga :
g. Leher :
h. Dada :
i. Abdomen :
j. Punggung :
k. Ekstremitas :

4. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Pola nutrisi
1) Makan dikaji jenisnya apa, makan disukai tidak disukai apa
kebiasaan minum frekuensi nya
2) Obat atau diet tambahan atau vitamin
3) Alergi terhadap makanan
4) Masalah yang berhubungan dengen nutrisi klien
 b. Pola eliminasi
1) Kebiasaan BAB,BAK,ngompol frekuensi
2) Masalah dengan eliminasi bila ada
c. Pola istirahat tidur
1) Kebiasaan tidur sehari hari, jam tidur
2) Tidur siang dikaji kebiasaan tidur siang berapa lama gelisah tidak
tidurnya nyenyak tidak
3) Tidur malam dikaji kebiasaan tidur siang berapa lama gelisah
tidak tidurnya nyenyak tidak
d. Pola aktivitas
1) Bermain
a. kesukaan apa
b. senang bermain bersama anaknya atau sendiri
2) Sekolah
a. Kegiatan disekolahnya apa prestasi disekolahnya bila ada
3) Kebersihan diri
a. Kebiasaan mandi mandiri atau dibantu
b. Kebiasaan cuci rambut gosok gigi memotong kuku

5. Data penunjang
Hasil Lab darah masukin
Hasil photo rotgen
Terapi obat

6. Analisa Data
No. Data Analisa Masalah keperawatan
1 Do:
Ds:
 7. Diagnosa Keperawatan
Di tulis menurut proritas
1) …….
2) ……
3) …… dst

A. Perencanaan
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

B. Pelaksanaan
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

C. Evaluasi
Diagnosa Perencanaan
No Implementasi Evaluasi
keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

D. Catatan perkembangan
Diagnosa
Tanggal Catatan Perkembangan Nama dan paraf
Keperawatan