Anda di halaman 1dari 40

Allianz Indonesia

KARTU PROTEKSIKU 1

KARTU
PROTEKSIKU
Perlindungan Asuransi 24 Jam
Untuk Kecelakaan Diri

Santunan Kecelakaan Diri


hingga

Rp.25 juta
*meninggal dunia & cacat tetap akibat kecelakaan
Premi hanya
Rp.27,500/tahun
No. Registrasi :

No. Polis :
KARTU PROTEKSIKU 1

MANFAAT DARI KARTU PROTEKSIKU


Selamat!
Kini Anda dapat melindungi diri Anda dengan pertanggungan sebesar
IDR 25,000,000 atas risiko kecelakaan diri yakni berupa santunan Kematian dan
Cacat Tetap yang diakibatkan oleh Kecelakaan, dengan masa pertanggungan
1 tahun.
Aktifkan polis dan perlindungan Anda segera! Ikuti langkah aktivasi yang
dijelaskan di halaman selanjutnya.
Batasan Usia: diatas 30 hari sampai dengan usia 60 tahun.
Syarat dan ketentuan yang selengkapnya mengacu pada Polis Standar Asuransi
Kecelakaan Diri Indonesia (PSAKDI) yang terlampir.
Ketentuan Khusus:
Menyimpang dari Polis Standar Asuransi Kecelakaan Diri Indonesia (PSAKDI)
1. Bab 1 Pasal 1 point 1 dan pasal 2 point 3: Hak atas santunan biaya
perawatan dan pengobatan tidak dijamin
2. Bab IV pasal 6: Bahwa usia masuk pertanggungan adalah usia diatas 30
hari sampai dengan usia 60 tahun
3. Bab IV pasal 19: Bahwa tidak ada pengembalian premi setelah konfirmasi
aktivasi kepersertaan Kartu ProteksiKu
Untuk pertanyaan seputar produk, dapat menghubungi Customer Service
Allianz Utama Indonesia di 021 - 2926 9999 atau melalui email:
feedback@allianz.co.id
2 KARTU PROTEKSIKU

PENGECUALIAN UMUM
Apa yang tidak dijamin?

Polis ini tidak menjamin Tertanggung mengenai hal - hal berikut:

1. Bekerja sebagai Pilot, Tentara dan Polisi dibagian lapangan


2. Atlet profesional seperti sepak bola, rugby, tinju, gulat, hokey, bela diri
dan semua olah raga kontak fisik, balap mobil dan balap motor
3. Ikut melakukan kejahatan
4. Melanggar peraturan dan undang - undang yang berlaku
5. Menderita epilepsi, hernia
6. Dan hal - hal lainnya yang ditentukan dalam polis
KARTU PROTEKSIKU 3

Aktifkan polis dan perlindungan Kartu ProteksiKu dengan mengikuti


langkah berikut:

1 Temukan kotak abu-abu bertuliskan Nomor Aktivasi pada Kartu ProteksiKu

2 Gosok kotak abu-abu dan temukan Nomor Aktivasi

3 Kirimkan SMS aktivasi ke 9333, dengan format:


Bila memiliki KTP : Allianz(spasi)kpa(spasi)nomor registrasi(spasi)nomor
aktivasi#nama sesuai KTP#tanggal lahir (DDMMYYYY)#nomor KTP
contoh: Allianz kpa A12345 12345#slamatsentosa#20121975#1234567891234567
atau
Bila tidak memiliki KTP (usia dibawah 17 tahun): Allianz(spasi)kpa(spasi)nomor
registrasi(spasi)nomor aktivasi#nama lengkap#tanggal lahir (DDMMYYYY)#N/A
contoh: Allianz kpa A12345 12345#slamatsentosa#20122005#N/A

4 Tunggu SMS konfirmasi berisi nomor polis Anda, dalam 24 jam sejak SMS
aktivasi Anda

5 Catat nomor polis Anda di kotak yang tersedia di halaman depan buku polis
4 KARTU PROTEKSIKU

PENTING UNTUK ANDA KETAHUI:

- Kartu ProteksiKu adalah bukti kepesertaan Anda pada program


asuransi kecelakaan diri, dan hanya dapat digunakan oleh Anda
yang sudah terdaftar di PT Asuransi Allianz Utama Indonesia
dengan Kartu ProteksiKu
- Perlindungan asuransi dimulai 24 jam setelah SMS aktivasi berhasil
dilakukan
- Jika dalam 24 jam setelah Anda melakukan aktivasi polis, Anda
belum menerima konfirmasi melalui SMS, segera hubungi
Customer Service Allianz Utama Indonesia di 021 – 2926 9999
- Anda dapat memiliki perlindungan Kartu ProteksiKu sampai
maksimum 5 Polis (maksimum santunan hingga IDR 125,000,000)
KARTU PROTEKSIKU 5

MENGENAI ALLIANZ

Allianz adalah salah satu perusahaan asuransi dan jasa keuangan


terkemuka di dunia dan merupakan salah satu perusahaan “Societas
Europeae” yang pertama. Berdiri sejak 1890, Allianz SE kini hadir di lebih
dari 70 negara dengan lebih dari 150,000 karyawan. Allianz melayani
nasabahnya di seluruh dunia dengan pelayanan lengkap di bidang
asuransi umum, jiwa dan kesehatan juga manajemen aset.

Allianz memulai bisnisnya di Indonesia dengan membuka kantor


perwakilan di tahun 1981. Pada tahun 1989, Allianz mendirikan
perusahaan asuransi umum, PT Asuransi Allianz Utama Indonesia.
Kemudian Allianz memasuki bisnis asuransi jiwa, kesehatan dan dana
pensiun dengan mendirikan PT Asuransi Allianz Life Indonesia di tahun
1996. Saat ini, Allianz di Indonesia adalah salah satu grup perusahaan
asuransi terdepan di Indonesia dan memiliki jaringan mitra bisnis yang
luas.
6 KARTU PROTEKSIKU

POLIS ASURANSI
KARTU PROTEKSIKU 7

POLIS STANDAR
ASURANSI KECELAKAAN DIRI INDONESIA

Bahwa Tertanggung telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi


dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, Penanggung akan
membayar santunan atau penggantian biaya kepada Tertanggung atau Pemegang
Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan
pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuatkan
endorsemen pada Polis ini.

BAB I
JAMINAN

PASAL 1
RISIKO YANG DIJAMIN

1. Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau
Pengobatan yang secara langsung disebabkan oleh suatu kecelakaan yaitu suatu
kejadian atau peristiwa yang mengandung unsur kekerasan baik yang bersifat
fisik maupun kimia, yang datangnya secara tiba-tiba, tidak dikehendaki atau
direncanakan, dari luar, terlihat, langsung terhadap Tertanggung yang seketika itu
8 KARTU PROTEKSIKU

mengakibatkan luka badani yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan oleh Ilmu
Kedokteran, termasuk :
1.1. keracunan karena terhirup gas atau uap beracun, kecuali Tertanggung
dengan sengaja memakai obat-obat bius atau zat lain yang telah diketahui
akibat-akibat buruknya termasuk juga pemakaian obat-obatan terlarang,
1.2. terjangkit virus atau kuman penyakit sebagai akibat Tertanggung dengan
tidak sengaja terjatuh ke dalam air atau suatu zat cair lainnya,
1.3. mati lemas atau tenggelam,

2. Polis ini menjamin risiko Kematian, Cacat Tetap, Biaya Perawatan dan atau
Pengobatan yang diakibatkan oleh :
2.1. Masuknya virus atau kuman penyakit ke dalam luka yang diderita sebagai
akibat dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
2.2. Komplikasi atau bertambah parahnya penyakit yang disebabkan oleh
suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis selama dalam perawatan atau
pengobatan yang dilakukan oleh dokter.

PASAL 2
HAK ATAS SANTUNAN

1. KEMATIAN (JAMINAN A)
Jaminan A akan diberikan dalam hal Tertanggung:
KARTU PROTEKSIKU 9

1.1. meninggal dunia dalam batas waktu 12 (dua belas) bulan sejak terjadinya
kecelakaan, atau
1.2. hilang dan tidak diketemukan dalam waktu sekurang-kurangnya 60 hari
sejak terjadinya kecelakaan
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis.

2. CACAT TETAP (JAMINAN B)


Jaminan B akan diberikan dalam hal Tertanggung mangalami cacat tetap sebagai
akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin dalam polis, yang terdiri dari:
2.1. CACAT TETAP KESELURUHAN
Cacat Tetap Keseluruhan meliputi:
2.1.2. kehilangan penglihatan kedua belah mata, atau
2.1.3. hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, atau
2.1.4. hilang atau tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau
2.1.5. hilang atau tidak berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu
lengan; penglihatan satu mata dan satu tungkai kaki; atau satu
tungkai kaki dan satu lengan.
Dapat diartikan pula sebagai Cacat Tetap Keseluruhan, dalam hal kegilaan
atau kelumpuhan total yang diderita Tertanggung sebagai akibat langsung
dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
10 KARTU PROTEKSIKU

Cacat Tetap ini harus terjadi dalam waktu 12 (dua belas) bulan sejak
terjadinya kecelakaan.
2.2. CACAT TETAP SEBAGIAN
Cacat Tetap Sebagian berupa hilang atau tidak berfungsinya sebagian dari
anggota tubuh. Hak atas santunan ini berlaku setelah dokter menetapkan
keadaan cacat tetap yang diderita.
Apabila Tertanggung telah menerima santunan dalam hal Cacat Tetap, kemudian
akibat kecelakaan yang sama itu Tertanggung meninggal dunia maka hak atas
santunan dalam hal Kematian akan diberikan setelah dikurangi dengan jumlah
santunan Cacat Tetap yang telah dibayarkan. Jika santunan Cacat Tetap yang telah
dibayar lebih besar daripada santunan Kematian, maka Tertanggung tidak berhak
atas santunan Kematian.

3. BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN (JAMINAN C)


Jaminan C akan diberikan dalam hal pembayaran atas penggantian biaya-
biaya perawatan dan atau pengobatan yang dilakukan dalam usaha untuk
penyembuhan atau pemulihan sakit atau cidera yang diderita Tertanggung
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
Hak atas penggantian ini diberikan sesuai dengan biaya-biaya yang dikeluarkan
oleh Tertanggung namun tidak melampaui Nilai Pertanggungan yang tercantum
didalam Ikhtisar Pertanggungan.
KARTU PROTEKSIKU 11

PASAL 3
BESARNYA SANTUNAN

1. KEMATIAN:
Santunan sebesar 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan
A akan dibayarkan kepada Pemegang Polis atau Ahli Waris yang namanya
tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan.

2. CACAT TETAP :
2.1. CACAT TETAP KESELURUHAN
Santunan sebesar 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk
Jaminan B akan dibayarkan kepada Tertanggung.
2.2. CACAT TETAP SEBAGIAN
Santunan akan dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan tabel
persentase dari Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B, sebagai berikut :
No Uraian Tabel %
1. Lengan kanan mulai dari sendi bahu 60 %
2. Lengan kiri mulai dari sendi bahu 50 %
3. Lengan kanan mulai dari atasnya sendi siku 50 %
4. Lengan kiri mulai dari atasnya sendi siku 40 %
5. Tangan kanan mulai dari atasnya pergelangan tangan 40 %
12 KARTU PROTEKSIKU

No Uraian Tabel %
6. Tangan kiri mulai dari atasnya pergelangan tangan 30 %
7. Satu kaki mulai dari lutut sampai pangkal paha. 50 %
8. Satu kaki mulai dari mata kaki sampai lutut. 25 %
9. Ibu jari tangan kanan 15 %
10. Ibu jari tangan kiri 10 %
11. Jari telunjuk tangan kanan 10 %
12. Jari telunjuk tangan kiri 8%
13. Jari kelingking tangan kanan 8%
14. Jari kelingking tangan kiri 6%
15. Jari tengah atau manis tangan kanan 5%
16. Jari tengah atau manis tangan kiri 4%
17. Satu ibu jari kaki 8%
18. Satu jari kaki lainnya 5%
19. Sebelah mata 50 %
20. Pendengaran pada kedua belah telinga 50 %
21. Pendengaran pada sebelah telinga 25 %
22. Sebelah daun telinga secara keseluruhan 5%

Dengan ketentuan :
2.2.1. Jumlah persentase dari seluruh cacat tetap yang diderita
selama jangka waktu pertanggungan tidak melebihi 100% Nilai
Pertanggungan untuk Jaminan B.
KARTU PROTEKSIKU 13

2.2.2. Bagi orang kidal pengertian kata ”kanan” dibaca ”kiri” dan sebaliknya.
2.2.3. Dalam hal kehilangan atas sebagian dari salah satu yang disebutkan
di dalam tabel diatas, maka akan diberikan jumlah santunan secara
berbanding (menurut perbandingan) dalam angka persentase yang
lebih kecil dari skala persentase yang bersangkutan dengan bagian
yang hilang itu.
2.2.4. Dalam hal kehilangan atau tidak berfungsinya lebih dari satu jari,
maka santunan yang diberikan untuk itu tidak melebihi yang telah
ditetapkan untuk kehilangan tangan dari pergelangan tangan.
2.2.5. Dalam hal tidak berfungsinya anggota badan yang tercantum dalam
tabel, santunan diberikan apabila tidak berfungsinya anggota badan
tersebut mencapai 50% (lima puluh persen) atau lebih berdasarkan
Surat Keterangan Dokter yang melakukan perawatan.

3. BIAYA PERAWATAN ATAU PENGOBATAN


Jaminan ini dibayarkan kepada Tertanggung berdasarkan kuitansi asli yang
dikeluarkan oleh dokter yang melakukan perawatan atau pengobatan tersebut.
Jumlah penggantian selama jangka waktu pertanggungan setinggi-tingginya
sebesar Nilai Pertanggungan Jaminan C.
Jaminan ini tidak berlaku bagi kuitansi yang dikeluarkan oleh pengobatan alternatif.
14 KARTU PROTEKSIKU

BAB II
PENGECUALIAN

PASAL 4
PENGECUALIAN

Polis ini tidak menjamin :


1. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat langsung dari Tertanggung :
1.1. turut serta dalam lalu-lintas udara, kecuali sebagai penumpang yang sah
(memiliki tiket resmi) dalam suatu pesawat udara pengangkut penumpang
oleh Maskapai Penerbangan yang memiliki izin untuk itu,
1.2. bertinju, bergulat dan semua jenis olah raga beladiri, rugby, hockey, olah
raga diatas es atau salju, mendaki gunung atau gunung es dan semua jenis
olah raga kontak fisik, bungy jumping dan sejenisnya, memasuki gua-gua
atau lubang-lubang yang dalam, berburu binatang, atau jika Tertanggung
berlayar seorang diri, atau berlatih untuk atau turut serta dalam perlombaan
kecepatan atau ketangkasan mobil atau sepeda motor, olah raga udara dan
olah raga air,
1.3. dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam tindak kejahatan,
1.4. melanggar Peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku,
1.5. menderita burut (hernia), ayan (epilepsy), sengatan matahari,
KARTU PROTEKSIKU 15

1.6. terserang atau terjangkit gangguan-gangguan atau virus atau kuman


penyakit dalam arti yang seluas-luasnya dan mengakibatkan antara lain
timbulnya demam (hayfever), typhus, paratyphus, disentri, peracunan
dalam makanan (botulism), malaria, sampar (leptospirosis), filaria dan
penyakit tidur karena gigitan atau sengatan serangga kedalam tubuh,
1.7. mengalami bertambah parahnya akibat-akibat kecelakaan karena mengidap
penyakit gula, peredaran darah yang kurang baik, pembesaran pembuluh
darah, butanya satu mata jika mata yang lain tertimpa kecelakaan.
Dalam hal ini besarnya santunan diberikan tidak lebih tinggi dari yang akan
diberikan jika tidak ada keadaan yang memberatkan akibat-akibat kecelakaan itu.

2. Kecelakaan-kecelakaan yang disebabkan atau ditimbulkan oleh :


2.1. Tertanggung menjalankan tugasnya dalam Dinas Kemiliteran atau
Kepolisian dan atau yang berhubungan dengan atau yang diperbantukan
untuk itu, kecuali jika telah disetujui Penanggung dengan tidak mengurangi
apa yang ditetapkan dalam ayat (2.2.)
2.2. baik langsung maupun tidak langsung karena :
2.2.1. Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-
hara, Pembangkitan Rakyat, Pengambil-alihan Kekuasaan, Revolusi,
Pemberontakan, Kekuatan Militer, Invasi, Perang Saudara, Perang dan
Permusuhan, Makar, Terorisme, atau Sabotase,
16 KARTU PROTEKSIKU

2.2.2. tindakan-tindakan kekerasan termasuk pembunuhan, penganiayaan,


pemerkosaan, penculikan dengan tidak memandang apakah
tindakan-tindakan itu ditujukan terhadap Tertanggung atau orang-
orang lain,
2.2.3. ditahannya Tertanggung di dalam tempat tawanan atau tempat
pengasingan karena deportasi atau dilaksanakan secara sah atau
tidak sah suatu perintah dari pembesar-pembesar atau instansi
kemiliteran, sipil kehakiman, kepolisian, atau politik yang telah
diambil sehubungan dengan keadaan yang tersebut diatas atau
bahaya yang akan timbul dari keadaan yang demikian itu
Jika Tertanggung atau orang-orang yang ditunjuk dalam polis ini menuntut
santunan berdasarkan pertanggungan ini, maka yang bersangkutan wajib
membuktikan kecelakaan tersebut tidak mempunyai hubungan apapun
juga baik langsung maupun tidak langsung dengan kejadian-kejadian yang
dikecualikan seperti tersebut dalam ayat ini.
2.3. baik langsung maupun tidak langsung karena atau terjadi pada reaksi-reaksi
inti atom dan atau nuklir.
KARTU PROTEKSIKU 17

3. Penanggung tidak berkewajiban membayar santunan atau penggantian atas :


3.1. Biaya-biaya yang dikeluarkan untuk mencegah atau mengurangi kerugian
kecuali jika telah disetujui Penanggung.
3.2. Kecelakaan dan akibat-akibatnya yang disebabkan oleh tindakan yang
dilakukan dengan sengaja, direncanakan, dikehendaki oleh Tertanggung
atau pihak yang berhak menerima santunan, kecuali :
3.2.1. Karena Tertanggung menjalankan pekerjaannya, sebagaimana yang
diterangkan dalam polis ini, atau
3.2.2. Karena Tertanggung berusaha menyelamatkan dirinya, orang lain,
hewan-hewan, barang-barang atau mempertahankan dan atau
melindunginya secara sah dengan tidak mengurangi apa yang
ditetapkan pada ayat (2.2.) diatas.
4. Pengobatan atau tunjangan yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak
langsung dari infeksi virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus) atau varian-
varian virus HIV, termasuk penyakit kehilangan daya tahan tubuh/kekebalan atau
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) dan penyakit yang berhubungan
atau sejenis AIDS (AIDS Refused Complex - ARC).
18 KARTU PROTEKSIKU

BAB III
DEFINISI

PASAL 5
DEFINISI

Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum
yang berlaku, untuk keperluan Polis ini semua istilah yang dicetak miring diartikan
sebagaimana diuraikan berikut ini:
1. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang minimal sebanyak 12 (dua
belas) orang yang dalam melaksanakan suatu tujuan bersama menimbulkan
suasana gangguan ketertiban umum dengan kegaduhan dan menggunakan
kekerasan serta pengrusakan harta benda orang lain, yang belum dianggap
sebagai suatu Huru-hara.
2. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang disengaja oleh sekelompok
pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari jumlah
pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat orang),
yang menolak bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha untuk memaksa
majikan memenuhi tuntutan dari pekerja atau dalam melakukan protes terhadap
peraturan atau persyaratan kerja yang diberlakukan oleh majikan.
3. Penghalangan Bekerja adalah tindakan pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh
sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari
KARTU PROTEKSIKU 19

jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua puluh empat
orang), akibat dari adanya pekerja yang diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh
majikan.
4. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang dengan sengaja merusak
harta benda orang lain karena dendam, dengki, amarah atau vandalistis, kecuali
tindakan yang dilakukan oleh seseorang yang berada di bawah pengawasan atau
atas perintah Tertanggung atau yang mengawasi atau menguasai harta benda
tersebut, atau oleh pencuri/perampok/ penjarah.
5. Pencegahan adalah tindakan pihak yang berwenang dalam usaha
menghalangi, menghentikan atau mengurangi dampak atau akibat dari
terjadinya risiko-risiko yang dijamin.
6. Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana sejumlah besar massa secara
bersama-sama atau dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan suasana
gangguan ketertiban dan keamanan masyarakat dengan kegaduhan dan
menggunakan kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah besar harta
benda, sedemikian rupa sehingga timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan
terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal pusat perdagangan/pertokoan
atau perkantoran atau sekolah atau transportasi umum di kota tersebut selama
minimal 24 (duapuluh empat) jam secara terus-menerus yang dimulai sebelum,
selama atau setelah kejadian tersebut.
7. Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian besar rakyat di Ibukota Negara,
20 KARTU PROTEKSIKU

atau di tiga atau lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12 (duabelas) hari,
yang menuntut penggantian Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau
melakukan penolakan secara terbuka terhadap Pemerintah yang sah de jure atau
de facto, yang belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.
8. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang memperlihatkan bahwa
Pemerintah yang sah de jure atau de facto telah digulingkan dan digantikan oleh
suatu kekuatan yang memberlakukan dan atau memaksakan pemberlakuan
peraturan-peraturan mereka sendiri.
9. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan untuk melakukan perubahan
radikal terhadap sistem ketatanegaraan (pemerintahan atau keadaan sosial) atau
menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang belum dianggap
sebagai suatu Pemberontakan.
10. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari suatu kelompok orang yang
melakukan pembangkangan dan atau penentangan terhadap Pemerintah yang
sah de jure atau de facto dengan kekerasan yang menggunakan senjata api, yang
dapat menimbulkan ancaman terhadap kelangsungan Pemerintah yang sah de
jure atau de facto.
11. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan bersenjata baik dalam maupun
luar negeri minimal sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang menggunakan
kekerasan untuk menggulingkan Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau
menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan keamanan umum.
KARTU PROTEKSIKU 21

12. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu negara memasuki wilayah negara
lain dengan maksud menduduki atau menguasainya secara sementara atau tetap.
13. Perang Saudara adalah konflik bersenjata antar daerah atau antar faksi politik
dalam batas teritorial suatu negara dengan tujuan memperebutkan legitimasi
kekuasaan.
14. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata secara luas (baik dengan atau
tanpa pernyataan perang) atau suasana perang antara dua negara atau lebih,
termasuk latihan perang suatu negara atau latihan perang gabungan antar negara.
15. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak atas nama atau sehubungan
dengan suatu organisasi atau sekelompok orang dengan kegiatan yang diarahkan
pada penggulingan dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure atau de facto
atau mempengaruhinya dengan Terorisme atau Sabotase atau kekerasan.
16. Terorisme adalah suatu tindakan, termasuk tetapi tidak terbatas pada penggunaan
pemaksaan atau kekerasan dan atau ancaman dengan menggunakan pemaksaan
atau kekerasan, oleh seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri
atau atas nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah,
dengan tujuan politik, agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi
untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik atau bagian dari
publik dalam ketakutan.
17. Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta benda atau penghalangan
kelancaran pekerjaan atau yang berakibat turunnya nilai suatu pekerjaan, yang
22 KARTU PROTEKSIKU

dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang, baik bertindak sendiri atau atas
nama atau berkaitan dengan sesuatu organisasi atau pemerintah dalam usaha
mencapai tujuan politik, agama, ideologi atau yang sejenisnya termasuk intensi
untuk memengaruhi pemerintahan dan/atau membuat publik atau bagian dari
publik dalam ketakutan.

BAB IV
PERSYARATAN

PASAL 6
USIA

Pertanggungan ini hanya berlaku bagi Tertanggung yang telah berusia diatas 17
(tujuh belas) tahun sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun.

PASAL 7
WILAYAH

Pertanggungan ini berlaku di seluruh dunia.


KARTU PROTEKSIKU 23

PASAL 8
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA

1. Tertanggung wajib :
1.1. mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan
fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima
atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam
menetapkan suku premi apabila permohonan dimaksud diterima;
1.2. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan
penutupan asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun
selama jangka waktu pertanggungan.
2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat
(1) pasal ini, Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak
menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi.
3. Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang
tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah
diketahui oleh Penanggung, namun Penanggung tidak mempergunakan haknya
untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut.
24 KARTU PROTEKSIKU

PASAL 9
PEMBAYARAN PREMI

1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi


berdasarkan Polis ini, setiap premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan
secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Penanggung:
1.1 jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau
lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya
Polis;
1.2 jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh)
hari kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam
tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan antara Penanggung dan
Tertanggung.
2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer
atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat :
2.1. diterimanya pembayaran tunai, atau
2.2. premi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank Penanggung, atau
2.3. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara
tertulis.
KARTU PROTEKSIKU 25

3. Apabila jumlah premi sebagaimana dimaksudkan di atas tidak dibayar sesuai cara
dan dalam jangka waktu yang ditetapkan pada ayat (1) pasal ini, Pertanggungan
ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu
tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab sejak tanggal
dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan yang telah menjadi
tanggung jawab Penanggung sebelum tanggal itu, dengan tidak mengurangi
kewajiban pihak Tertanggung atas pembayaran premi untuk:
3.1. jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau
lebih, sebesar 20% (dua puluh persen) dari Premi tahunan,
3.2. jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari
kalender, sebesar jumlah premi yang tercantum dalam pertanggungan,
kecuali jika diperjanjikan lain.

PASAL 10
PERUBAHAN RISIKO

1. Jika terjadi perubahan atas pekerjaan dan atau jabatan Tertanggung,


sehingga risiko yang dijamin menjadi lebih besar dan Tertanggung tahu atau
seharusnya mengetahui perihal keadaan tersebut, maka Tertanggung wajib
memberitahukannya kepada Penanggung.
26 KARTU PROTEKSIKU

2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat (1) di atas, Penanggung berhak:
2.1. menetapkan pertanggungan ini diteruskan dengan suku premi yang sudah
ada atau dengan suku premi yang lebih tinggi, atau
2.2. menghentikan pertanggungan sama sekali dengan pengembalian premi
sebagaimana diatur pada Pasal 19 ayat (19.2.)

PASAL 11
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI SUATU KECELAKAAN

Dalam hal terjadi suatu kecelakaan yang dijamin dalam pertanggungan ini, maka :
1. Tertanggung wajib dengan segera mengambil langkah guna memperoleh
pertolongan untuk pengobatan serta perawatan yang diperlukan atas luka yang
dideritanya dari dokter.
2. Tertanggung atau wakil atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan
kepada Penanggung dalam waktu 5 (lima) hari kalender terhitung sejak
terjadinya kecelakaan tersebut.
Pemberitahuan dimaksud dilakukan secara tertulis atau secara lisan yang diikuti
dengan tertulis kepada Penanggung.
3. Dalam hal terjadi kematian sebagai akibat kecelakaan, maka Ahli Waris atau
keluarga Tertanggung wajib:
KARTU PROTEKSIKU 27

3.1. melaporkan kepada Lurah setempat untuk mendapat surat keterangan


meninggal dunia.
3.2. meminta surat keterangan pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum) dari
Dokter atau Rumah Sakit, dan
3.3. memberikan kesempatan kepada Penanggung untuk mengadakan
pemeriksaan jenazah sebelum dilaksanakannya pemakaman atau
pembakaran jenazah (kremasi).
4. Jika kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas tidak dipenuhi maka segala hak
atas santunan atau penggantian menjadi batal.

PASAL 12
DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM

Jika terjadi kecelakaan yang mungkin akan menimbulkan tuntutan penggantian,


Tertanggung wajib menyampaikan dokumen-dokumen pendukung klaim sebagai
berikut :
1. Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kecelakaan yang terjadi.
2. Polis asli atau fotocopy
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).
4. Dalam hal Tertanggung meninggal dunia:
28 KARTU PROTEKSIKU

4.1. Surat keterangan mengenai hasil pemeriksaan jenazah (Visum et Repertum).


4.2. Fotocopy surat keterangan meninggal dunia dari Lurah atau kepolisian
setempat.
4.3. Surat keterangan para saksi
5. Dalam hal Tertanggung hilang :
5.1. surat keterangan tentang kecelakaan dan penghentian pencarian dari pihak
yang berwenang
5.2. surat pernyataan dari ahli waris akan mengembalikan santunan apabila
Tertanggung diketemukan kembali dalam keadaan hidup
6. Dalam hal Tertanggung mengalami cacat tetap,
6.1. Surat keterangan pemeriksaan (Visum) dari Dokter yang melakukan
perawatan atau pengobatan
6.2. Surat keterangan para saksi
7. kwitansi asli dari dokter, rumah sakit, laboratorium, apotik, dalam hal
Tertangggung menjalani perawatan atau pengobatan.
Apabila kwitansi asli digunakan untuk memperoleh penggantian dari asuransi
yang bersifat wajib maka Tertanggung harus menyerahkan fotocopy kwitansi
yang telah dilegalisir oleh perusahaan asuransi bersifat wajib tersebut.
8. Dokumen lain yang relevan, wajar dan patut diminta oleh Penanggung
sehubungan dengan penyelesaian klaim.
KARTU PROTEKSIKU 29

PASAL 13
LAPORAN TIDAK BENAR

Tertanggung tidak berhak mendapatkan santunan atau penggantian biaya apabila


dengan sengaja :
1. mengungkapkan fakta dan atau membuat pernyataan yang tidak benar tentang
hal-hal yang berkaitan dengan permohonan yang disampaikan pada waktu
pembuatan Polis ini dan yang berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi
2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita
3. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan.

PASAL 14
PERTANGGUNGAN LAIN

1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, Tertanggung wajib memberitahukan


kepada Penanggung pertanggungan lain untuk kepentingan yang sama.
2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, Tertanggung kemudian menutup
pertanggungan lainnya untuk kepentingan yang sama, maka hal itupun wajib
diberitahukan kepada Penanggung.
30 KARTU PROTEKSIKU

PASAL 15
PERTANGGUNGAN RANGKAP

1. Dalam hal terjadi kerugian atas Jaminan C pada Polis ini yang dijamin pula
oleh satu atau lebih polis lain, maka jumlah penggantian maksimum yang
dapat diperoleh berdasarkan Polis ini dihitung secara proporsional antara nilai
pertanggungan pada Polis ini terhadap jumlah nilai pertanggungan semua Polis.
2. Ketentuan di atas akan dijalankan, walaupun segala pertanggungan yang
dimaksud itu dibuat dengan beberapa polis yang diterbitkan pada hari yang
berlainan, yaitu jika pertanggungan atau semua pertanggungan itu tanggalnya
lebih dahulu daripada tanggal Polis ini dan tidak berisi ketentuan sebagaimana
tersebut pada ayat (1) pasal ini.
3. Dalam hal terdapat polis lain yang bersifat wajib dengan jaminan yang sama
maka polis ini memberikan penggantian setelah polis yang bersifat wajib tersebut
memberikan penggantian terlebih dahulu, yang besarnya dihitung dari selisih
antara biaya perawatan atau pengobatan yang dikeluarkan dengan penggantian
yang diperoleh dari polis yang bersifat wajib tersebut.
4. Dalam hal terjadi kecelakaan, Tertanggung wajib memberitahukan secara tertulis
pertanggungan lain yang masih berlaku.
Dalam hal Tertanggung tidak memenuhi persyaratan ini maka haknya atas
penggantian menjadi hilang.
KARTU PROTEKSIKU 31

PASAL 16
PEMBAYARAN KLAIM

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh)


hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung
mengenai jumlah klaim yang harus dibayar.

PASAL 17
HILANGNYA HAK ATAS GANTI RUGI

1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan pertanggungan ini hilang, apabila
Tertanggung :
1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam waktu 12 (duabelas) bulan
sejak terjadinya kecelakaan, walaupun pemberitahuan tentang adanya
kejadian telah disampaikan,
1.2. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Pertanggungan ini
1.3. tidak mengajukan keberatan atau menempuh penyelesaian melalui upaya
hukum dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung memberitahukan
secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi
2. Hak Tertanggung atas ganti rugi yang lebih besar daripada yang disetujui
Penanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung
32 KARTU PROTEKSIKU

memberitahukan secara tertulis mengenai harga ganti rugi yang telah


disetujuinya, Tertanggung tidak mengajukan keberatan atau menempuh
penyelesaian melalui upaya hukum.

PASAL 18
MATA UANG

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang
asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran
tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat
pembayaran.

PASAL 19
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN

Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut :


1. Berakhirnya jangka waktu pertanggungan.
Pertanggungan berakhir dengan sendirinya sesudah berakhirnya jangka waktu
pertanggungan menurut polis ini.
2. Pembatalan pertanggungan.
Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu
menghentikan pertanggungan ini dengan memberitahukan alasannya.
KARTU PROTEKSIKU 33

Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat


tercatat atau cara lain yang dapat dibuktikan dengan bukti pengiriman oleh pihak
yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat
terakhir yang diketahui.
Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan pertanggungan ini 5 (lima)
hari kalender terhitung sejak tanggal pengiriman pemberitahuan tertulis tersebut.
Tertanggung berhak atas pengembalian premi secara prorata untuk jangka waktu
pertanggungan yang belum dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi, namun
demikian bila telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang
tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas
pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani.
3. Jika Tertanggung meninggal dunia.
4. Jika Tertanggung telah menerima santunan cacat tetap keseluruhan.
5. Jika Tertanggung telah menerima santunan cacat tetap sebagian yang jumlahnya
mencapai 100% (seratus persen) Nilai Pertanggungan untuk Jaminan B.
6. Jika Tertanggung mengalami cacat mental dalam jangka waktu pertanggungan.
7. Jika Tertanggung mencapai umur 60 tahun dalam jangka waktu pertanggungan.
8. Jika Tertanggung tidak lagi bertempat tinggal tetap di Indonesia, kecuali jika
disetujui secara tertulis oleh Penanggung.
9. Jika Tertanggung dikenakan tahanan / hukuman penjara.
34 KARTU PROTEKSIKU

PASAL 20
PERSELISIHAN

Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat penafsiran
atau pelaksanaan pertanggungan ini akan diselesaikan melalui perdamaian atau
musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi perselisihan.

Perselisihan dianggap terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan


secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian
perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung
memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul
penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak
dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya
tersebut secara tertulis kepada Penanggung.

A. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase


Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan
melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut:
1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3(tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan
Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter
tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas)
KARTU PROTEKSIKU 35

hari setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis
Arbitrase Ad Hoc.
2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau
kedua Arbiter tidak berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau
Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri
yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk
para Arbiter dan atau ketua Arbiter.
3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama
180(seratus delapan puluh) hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc
terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu
oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat
diperpanjang.
4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan
mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau
Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan
dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah
hukumnya dimana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu
pihak yang bersengketa.
5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur
dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12
Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa
36 KARTU PROTEKSIKU

B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan


Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan
melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan dimana perjanjian
asuransi ini dibuat.

PASAL 21
PENUTUP

1. Apabila terdapat perbedaan pada naskah antara yang tertera pada Polis ini dengan
yang telah diedarkan melalui Surat Keputusan Pengurus Asosiasi Asuransi Umum
Indonesia kepada segenap anggota Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI)
yang aslinya disimpan di Kantor Sekretariat AAUI, maka yang berlaku adalah yang
disebut terakhir.
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku
ketentuan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia
Allianz Tower
Jl. HR. Rasuna Said
Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2
Jakarta Selatan 12980
Telp. +6221 - 2926 9999
Fax. +6221 - 2926 9090
Email : feedback@allianz.co.id