PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS PENDIDIKAN,PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPT DISDIKPORA KECAMATAN DAWAN
SDN 1 PAKSEBALI
Alamat : Jln. Sri Rama Nomor 1 Paksebali, Klungkung
E-Mail : sdn1_paksebali@yahoo.com Tlp 0366 24872

Form Permenegpan RB 16 2009

DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT ( versi baru)
NOMOR : 822.2 / ……... / Disdikpora.03

INSTANSI : SDN 1 Paksebali Masa Penilaian tgl bulan : 01 Juli2013 s.d 30 Juni 2015.

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N A M A : I MADE WIRYANA, S.Pd.SD
2 NIP : 197209272009011011
3 NUPTK : 4259750653200003
4 Nomor Seri Kartu Pegawai : M 347991
5 Tempat dan Tanggal Lahir : Jembrana ; 27 September 1972.
6 Jenis Kelamin : laki - laki.
7 Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya : S1 PGSD
8 Pangkat / Golongan,ruang/TMT : Pengatur Muda Tk.I; III/b / 01-10-2011.
9 Jabatan Guru TMT : Guru Pertama / 01-07-2013
Lama : 07 tahun 09 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru : 09 tahun 09 bulan.
11 Jenis Guru / Mengajar : Guru Kelas/ mengajar kelas VI
12 Unit Kerja : SDN 1 Paksebali, Dawan, Klungkung.

UNSUR YANG DINILAI

UNSUR,SUB UNSUR DAN ANGKA KREDIT MENURUT
NO BUTIR KEGIATAN SEKOLAH TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti penddk dan mem
peroleh gelar/ijazah/akte
1. Doktor ( S3)
2. Magister (S2)
3. Sarjana (S1)/Diploma IV 100.000 - 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajab
-. Pelatihan Prajab/Induksi

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DAN TUGAS TERTENTU 43.763 - 43.763
A Melaksanakan proses pembel 23.740
-. merencanakan dan melak
sanakan pembel,mengeval,
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut
 B. Melaksanakan proses BIMB
-. merencanakan dan melak
sanakan Bimb,mengeval,
menganalisis,melaksanakan -
tindak lanjut bimbingan
C. Melaks tugas lain yg relevan dg
fungsi sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah -
2 menjadi Wkl Kepala Sekolah -
3 Menjadi Ketua Prog.keahlian -
Prodi atau sejenisnya
4 Menjadi Kepala Perpustakaan -
JUMLAH PBM(A/B+C) - 23.740 - - - -

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR,SUB UNSUR DAN SEKOLAH TIM PENILAI
NO
BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PINDAHAN JUMLAH … - 23.740 23.740
5 6 dst …
7 Menjadi wali kelas 1.180
8 Menyus kur pd satuan pndknny
9 Menjadi pengaws penil&eval 0.480
thdp proses dan hasil belajar
10 Membimb PIGP
11 Membimb siswa dlm eskul
12 Menjadi pembim dlm PI/KI
13 Melaks pemb.pd kls yg menjad
tanggung jawabnya 0

JUMLAH PBM - 25.400 25.400 - - -

3 PENGEMBGAN KEPROPFESIAN - - - - - -
BERKELANJUTAN (PKB )
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. s.d. d
e.lamanya antara 81s.d.180jam 2.000
f.lamanya antara 30s.d.80jam -
2 Kegiatan kolektif guru yg mening
katkan kompetensi dan/ keprof gr
a.Lokakarya/kegiatan bersama
(spt;KKG,KKS,MKKS)untk me 0.200
nyus perangkat kur dan/pembel
b. Keikutsertaan pd bag kegi ilmi
ah ( seminar,kologium,diskusi) -
sebagai ; 1).Pembahas
2) Peserta
c. Kegiatan kolektif lainnya yg
sesuai dg tupoksi guru

JMLAH SUB UNSUR PD - 2.200 2.200 - - -

B Melaksanakan Publikasi Ilmiah

1 Presentasi pd forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sum
ber pd seminar/loka karya
b. Menjadi pemrasaran/nara sum
ber pd kologium/diskusi ilmiah
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
hasil penelitian/gagasan ilmiah pd
bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis brp laporan
hasil penelitian pd bid penddkn di
sklhnya,diterbitkan/dipublikasikn
dalam bentuk buku ber ISBN&
diedarkan secara nasional atau
telah lulus dari penilaian BNSP
b. Membuat karya tulis brp laporan
hasil penelitian pd bid.penddkn
di sklhny,diterbitkan/dipublikasikn
dlm majalah/jurnal ilmiah tk. Nas
yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis brp lap hsl
penelitian pada bid.pendidikan di
sklhny,diterbitkan/dipublikasikan
dlm majalah/jurnal ilmiah tk.prov.
d. Membu karya tulis brp lap. hasil
penelitian pd bidang pendidikan
di sekolahnya, diterbitkan/
dpublikasikan dlm majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis brp lap.hasl

penelitian pd bid.pendidikan di 4.000
sklhnya,diseminarkan di sklhnya,
dan disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah brp tinjauan
ilmiah dlm bid.penddkn formal&
pembel pd satuan pnddknya,tdk
diterbitkan,disimpan diperpus.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer
di bid.penddknformal&pembeljrn
pada satuan pendidikannya.
1). Membuat Artikel Ilmiah
Populer di bid.pnddk formal&
pembel pd satuan pnddknnya
dimuat di media masa tk.nas.
2). Membuat Artikel Ilmiah
Populer di bid.pnddkn formal
&pembel pd satuan pddknnya
dimuat di media masa tk.prov.
(koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dlm bid.
penddkn formal&pembel pada
satuan pendidikannya.
1). Membuat Artikel Ilmiah dlm
bid. pndidikn formal&pembel
pd satuan pnddknnya&dimuat
di jurnal tk.nas.yg terakreditasi
2). Membuat Artikel Ilmiah dlm
 bid.pndd formal&pembel pd
satuan pendidikannya&
dimuat di jurnal tk.nasional
yg tdk terakreditasi/tk.prop.
3). Membuat Artikel Ilmiah dlm
bid.pnddkn formal&pembel
pd satuan pnddknnya&dimuat
di jurnal Tk.lokal (kab./kota/
seklh/madrasah dstnya).

3 Melaksanakan publikasi buku

teks pelajaran,buku pengayaan,
dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajrn per tingkat
/buku penddk per judul
1) Buku pelajaran yang lolos
penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yg dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembe
lajaran per semester:
1). Digunakan di tk.Prov.dg
pengesahan dari Disdik Prov.
2). Digunakan di tk.kota/kab. dg
pengesahan dari Disdik
Kota/Kabupaten.
3). Digunakan di tk.sekolah/
madarasah setempat
c. Membuat buku dlm bid.penddkn:
1). Buku dalam bid.pnddkn dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN.
2). Buku dalam bid.pnddkn dicetak
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan

yg dinyatakan oleh kep.sekolah/

madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru

-
JUMLAH PUBLIKASI ILMIAH 4.000

C Melaksanakan Karya Inovatif - - - - - -

1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks 4.000
b. Kategori Sederhana

2 Mnemukn/menciptakn karya seni

a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana

3 Membuat / modifikasi alat pelaj /

peraga / praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
 2) Kategori sederhana

b. Membuat alat peraga:

1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana

c. Membuat alat praktikum:

1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana

4 Mengikuti Pengembangan
Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya - -
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan - -
Standar/Pedoman/ Soal&sejenis
nya padatingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan
Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH KARYA INOVATIF 4.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 35.600 35.600

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yg tdk
sesuai dg bid yg diampu
1 Memperoleh gelar/ijazah yg 0
tdk sesuai dg bid yg diampu
a. Doktor (S-3)
b. Pascasarjana (S-2)
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik
kerja nyata / praktik industri/eskul
dan yang sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.08
2) nasional

c. Menjadi anggota organisasi

profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0

d. Menjadi anggota kegiatan

kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 0
2) Anggota aktif
 e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

C Perolehan penghargaan/tanda jasa

1 Memperoleh Penghargaan/tanda
jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun - - -
c. 10 (sepuluh) tahun

2 Memperoleh Penghargaan/
tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.08

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

UNSUR PENUNJANG 35.680
BETULKAH HASIL INI ??? DISKUSIKAN !

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembim-

bingan dan tugas tambahan dan atau tugas lain yang relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah, beserta bukti fisiknya.
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan
keprofesian berkelanjutan ( PKB ) dan bukti fisiknya.
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
dan bukti fisiknya

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1. ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
4. dst.

TABEL HASIL PENILAIAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan 0
memeperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan 25.400

tugas tertentu

C PKB

1) Melaksanakan pengembangan diri 2.200

 2) Melaksanakan publikasi ilmiah 4.000
3) Melaksanakan karya inovatif 4.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 35.600
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru 0.08
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JMLH UNSUR UTAMA &UNSUR PENUNJANG 35.680

DAPAT/ TIDAK DAPAT *) DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Muda PANGKAT Penata ; Golongan III/c, TMT
1 April 2015 ( INI DIISI BILA BUKAN MASA TRANSISI)

Semarapura ; 30 DES 2014.

Kepala
SDN 1 Paksebali,

v. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1. ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
4. dst.
T Umar Haini,S.Ag
Pembina Utama Madya
NIP 195907071981021009
Semarapura; 30 Juni 2014.
Anggota Tim penilai 1).
…………………………………………
Pangkat :…………………………………..
NIP ………………………………….
Anggota Tim penilai 2).

…………………………………………
Pangkat :…………………………………..
NIP ………………………………….

VI. CATATAN KETUA TIM

1. ……………………………………………………………………… Semarapura; 31 Desember 2014.

…………………………………………………………………….. Ketua Tim Penilai
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. Wayan Ringin,S.Ag.,M.Ag
3. …………………………………………………………………… Pangkat :Pembina Tk.I
………………………………………………………………….. NIP 19600923 197910 2 001
4. dst.
* dilampiri konsep PAK
FORM INI DIPAKAI KARENA BLM
ADA FORM DUPAK PERALIHAN