PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI GELAM

PEDOMAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI GELAM
2018
 PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM SUNGAI GELAM

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah

sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions
dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik
dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik
adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat
mungkin sasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

Sasaran I :
Ketepatan Identifikasi Pasien

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar,
bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensori, atau
akibat situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu:
a. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan; dan
b. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Ketentuan Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Sungai Gelam:
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari minimal dua dari
tiga identitas:
a. nama pasien (e KTP),
b. nomor rekam medik,
c. dan tanggal lahir.
2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti
bila printer berfungsi kembali.
4. Warna gelang:
a. gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,
b. gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,
c. gelang merah sebagai penanda alergi,
d. gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;
e. gelang/klip ungu sebagai penanda Do not Resucitate (DNR)
5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP
bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan rumah
sakit dengan huruf kapital pada kotak-kotak huruf yang disediakan, nama tidak
boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
a. pemberian obat;
b. tranfusi darah/produk darah;
c. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
d. sebelum pemberian pengobatan, dan;
e. sebelum pemberian tindakan
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali telah
ditetapkan lain oleh Rumah Sakit.
 9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover luar folder
rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang . harus diberi tanda “HATI
HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”

Sasaran II :
Peningkatan Komunikasi Efektif

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh
pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang
mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil
pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon
ke unit pelayanan.

Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lewat telepon di Rumah Sakit Umum Sungai
Gelam :
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan melakukan
konfirmasi
2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama penerima
perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan (pada
kesempatan berikutnya)
3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA (look alike
sound alike), maka nama obat harus dieja satu persatu hurufnya.
4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look alike sound alike, look alike, dan
sound alike.
5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara
lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi tertulis dengan tanda tangan pemberi
perintah yang harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya .
6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu dicatat,
misal pemberi perintah tak mau tanda tangan
 7. Bila kondisi tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat
darurat di IGD atau HCU diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali
(read back).

Sasaran III :
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen harus
berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi
kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip
dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look
Alike Soun Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah pemberian
elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida 2meq/ml atau yang
lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0.9%, dan magnesium
sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila perawat tidak
mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau bila perawat kontrak
tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau pada keadaan gawat
darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian
tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke
farmasi.

Definisi:
Obat high alert adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna
bila digunakan secara salah

Ketentuan penanganan obat high alert di Rumah Sakit Umum Sungai Gelam :
1. Rumah Sakit harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)
berdasarkan data yang ada di rumah sakit.
 2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat LASA,
Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high alert.
3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert.
4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label yang jelas.
5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi, atau nama
obat harus di eja perhuruf.
6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat (tepat obat,
tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat waktu), dan dilanjutkan
dengan double check.

Ketentuan penyimpanan obat high alert di instalasi Farmasi Rumah Sakit Umum Sungai
Gelam :
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat.
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan diserahkan
kepada perawat.
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya.
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double, doubel pintu.
Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan dicatat, setiap
ganti sif harus tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di
tanda tangani.
6. Penyimpanan obat-obat high alert yang tergolong elektrolit konsentrat hanya
berada di instalasi farmasi.
7. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain untuk
memastikan tak ada salah (double check).
8. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa infus,
tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai
ketentuan.
Sasaran IV :
Kepastian Tepat - Lokasi, Tepat - Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah-prosedur, pasien-salah pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota tim bedah,
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu, asesmen pasien yang
tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca (illegible handwritting) dan
pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan juga
praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist dari
WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.

Ketentuan verifikasi praoperatif di Rumah Sakit Umum Sungai Gelam:

1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang
dibutuhkan.
4. Tahap “Sebelum insisi” (Time out)
a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.
b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan
dimulai,
c. Melibatkan seluruh tim operasi.
5. Rumah sakit Menggunakan surgical safety check-list (WHO-2009). Tim yang
lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
Ketentuan penandaan lokasi operasi di Rumah Sakit Umum Sungai Gelam:
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
2. Perlu melibatkan pasien .
3. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.
4. Tanda Mudah dikenali.
5. Digunakan secara konsisten di Rumah Sakit.
6. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat.

Sasaran V :
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan
pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien
maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi pada aliran darah
(blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat.

Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Rumah Sakit Umum Sungai Gelam:
1. Rumah sakit menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien safety
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene tersebut.
3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk pengurangan
secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit.
Sasaran VI :
Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil
tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk
riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Rumah Sakit Umum Sungai Gelam:

1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan melakukan
asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan,
dan lain-lain.
2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.

Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di Rumah Sakit

Umum Sungai Gelam:
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang.
4. Pastikan lorong bebas hambatan.
5. Pasang Bedside rel.
6. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
7. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran.
8. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan
untuk perbaikan.
9. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik
atau terapi.
10. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang.
11. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh.
12. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang
dibutuhkan.

Kepala Rumah Sakit Umum Sungai Gelam

Kabupaten Muaro Jambi

Dr. H. Arminsyah
NIP. 19700717 200312 1 002