FM-7-4.2.3-132.26.00.

0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

PENGKAJIAN KELUARGA

Tinndakan Skor
A Fase Pre Interaksi
1 Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien
2 Siapkan dan cek alat-alat :
1. format pengkajian
2. alat tulis

B Fase Orientasi
1. 1 Salam terapeutik
2 Perkenalkan diri
.
3 Identifikasi dan validasi identitas pasien
.
4 Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
.
5 Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan
. dilakukan, tujuan dan prosedurnya
6 Jelaskan kontrak waktu dan perkiraan lama prosedur
.
7 Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
.
8 Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)
.
C Fase Kerja
I PENGKAJIAN
1. Data umum :
a. Nama Keluarga
b. Alamat dan Telepon
c. Komposisi Keluarga
2. Tipe keluarga
a. Apakah tipe keluarga termasuk keluarga inti,
keluarga besar (extended family), single parent, dsb.
3. Suku
a. Latar belakang budaya keluarga atau anggota
keluarga
b. Bahasa sehari-hari yang digunakan di rumah
c. Asal daerah/suku dari masing-masing anggota
keluarga
d. Hubungan social keluarga dari etnis yang sama

Hal 1 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

atau tidak
e. Aktivitas agama, social, budaya, rekreasi dan
pendidikan keluarga
f. Kebiasaan diet dan berpakaian tradisional atau
modern
g. Dekorasi rumah apakah dipengaruhi budaya
tertentu
h. Struktur kekuatan keluarga banyak dipengaruhi
oleh budaya tradisional atau modern
i. pelayanan dan praktek kesehatan yang biasa
digunakan oleh keluarga, apakah menggunakan
pelayanan kesehatan tradisional atau meyakini budaya
kesehatan tradisional
4. Agama
a. Apakah agama atau kepercayaan yang dianut oleh
keluarga
b. Adakah perbedaan dalam keyakinan agama dan
prakteknya
c. Sejauhmana keaktifan keluarga dalam kegiatan
keagamaan
d. Apakah kegiatan keagamaan yang diikuti keluarga
e. Apakah agama dijadikan sebagai dasar keyakinan
atau nilai yang mempengaruhi kehidupan keluarga
5. Status kelas sosial
a. Bagaimana status ekonomi keluarga
b. Siapa pencari nafkah di keluarga
c. Siapa yang memberi bantuan untuk memenuhi
kebutuhan, apakah pendapatan adekuat,
d. Bagaimana keluarga mengatur keuangan
(pengeluaran, tabungan).
6. Rekreasi keluarga
a. Identifikasi tipe dan aktifitas keluarga dan berapa
sering hal tersebut dilakukan
b. Buat urutan aktivitas waktu luang keluarga
termasuk masing-masing anggota keluarga.
c. Gali perasaan anggota keluarga terhadap waktu
luangnya dan aktivitas rekreasi.
7. Tahap perkembangan keluarga saat ini
a. Tahap perkembangan keluarga saat in.
b. Sejauh mana keluarga memenuhu tugas
perkembangan yang sesuai dengan tahap perkembangan
saat ini.
c. Riwahat keluarga dari lahir lahir hingga saat ini,

Hal 2 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

termasuk riwayat perkembangan dan kejadian serta

pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan
dengan kesehatan (perceraian, kematian, kehilangan, dll)
yang terjadi dalam kehidupan keluarga (gunakan
genogram untuk mengumpulkan data ini).
d. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa
kehidupan asalnya; hubungan masa silam dan saat dengan
orang tua (nenek-kakek) dari orang tua mereka.
8. Riwayat keluarga inti
a. Riwayat terbentuknya keluargan mulai dari
menikah sampai dengan sekarang
b. Riwayat perkembangan keluarga, status kesehatan
yang unik, dan kejadian2 yang berhubungan dengan
kesehatan serta pengalaman yang terjadi dalam keluarga
seperti kematian, kehilangan, perceraian, dll.
9. Riwayat keluarga sebelumnya
a. Riwayat kesehatan dari kedua orangtua
10. Karakteristik rumah
a. Uraikan tipe tempat tinggal (rumah, apartemen,
sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki rumah
sendiri atau menyewa rumah?
b. Uraikan kondisi rumah (baik interior maupun
eksterior rumah). Interior rumah meliputi jumlah ruang
dan jenis ruang (ruang tamu, ruang tidur, dll),
penggunaan ruang-ruang tersebut dan bagaimana ruang
tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan
perabot? Apakah pnenerangan, ventilasi, dan pemanas
memadai (artifisial atau panas matahari). Apakah lantai,
tangga, pemagaran, dan struktur lainnya dalam kondisi
yang memadai?
c. Di dapur, amati suplai air mnum sanitasi dan
adekuasi lemari es?
d. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet,
ada tidaknya sabun dan handuk? Apakah anggota
keluarga menggunakan handuk yang sama?
e. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah
pengaturan tersebut mamadai bagi para anggota keluarga
dengan pertimbangan usia mereka, hubungan, dan
kebutuhan khusus lainnya?
f. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi
rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga kecil
(khususnya di dalam) dan/atau masalah sanitasi yang
disebabkan adanya hewan peliharaan?
g. Adakah tanda cat yang sudah tua mengelupas

Hal 3 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

(sumber yang mungkin menyebabkan racun) yang

mungkin terpajan oleh anak yang masih kecil?
h. Identifikasi unit teritorial keluarga. Apakah
mereka nyaman menggunakan sumber/pelayanan di
lingkungan mereka?
i. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana
perasaan keluarga mengenai adejuasi privasi.
j. Evaluasi ada atau tidak adanya bahaya keamanan.
k. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah.
l. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota
keluarga secara keseluruhan dengan pengaturan/penataan
rumah. Apakah keluarga menyadari keadekuatan rumah
terhadap kebutuhan ini?

11. Karakteristik lingkungan sekitar dan komunitas yang

lebih besar
a. Apakah karakter fisik dari lingkungan sekitar dan
komunitas yang lebih besar?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota,
antarkota).
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian
dan industrial kecil, agraris) di lingkungan.
Kondisi hunian dan jalan (terpelihara, rusak, tidak
terpelihara, sedang dalam perbaikan).
Sanitasi jalan raya, rumah (kebersihan, pengumpulan
sampah, dll).
Masalah yang berkaitan dengan kemacetan lalu linas?
Adanya dan jenis industri di lingkungan.
Apakah ada maslah polusi udara, suara, atau air?
b. Bagaimana karakteristik demografi dari
lingkungan dan komunitas?
Karakteristik etnik dan kelas sosial penghuni.
Pekerjaan dan hobi keluarga
Kepadatan populasi
Perubahan demografi baru-baru ini di dalam
komunitas/lingkungan.
c. Pelayanan kesehatan dan pelayanan dasar apa
yang ada dalam komunitas?
Fasilitas pemasaran (makanan, pakaian, apotek, dll).
Institusi kesehatan (klinik, rumah sakit, dan fasilitas
gawat darurat).
Lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling,
pekerjaan).
Pelayanan tempat suci otomatis untuk kebutuhan

Hal 4 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

keluarga.
Tempat beribadah keluarga.
d. Bagaimana kemudahan akses sekolah di
lingkungan dan komunitas dan bagaimana kondisi
sekolah tersebut? Apakah ada masalah integrasi yang
memengaruhi keluarga?
e. Fasilitas rekreasi.
f. Tersedianya transportasi umum. Bagaimana
keluarga dapat mengakses pelayanan dan fasilitas
tersebut (dalam hal jarak, kesesuaian, waktu tempuh)?
g. Bagaimana insidens kejahatan di lingkungan dan
komunitas? Apakah hal ini merupakan masalah
keamanan yang serius?

12. Mobilitas geografis keluarga

a. Berapa lama keluarga tinggal di wilayah tersebut?
b. Bagaimana riwayat mobilitas geografis dari
keluarga ini?
c. Dari mana keluarga tersebut berpindah atau
bermigrasi?
13. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
a. Spa anggota keluarga yang menggunakan
pelayanan komunitas atau lembaga iapelayanan apa
yang dikenal di komunitas?
b. Seberapa sering atau sejauh mana mereka
menggunakan pelayanan atau fasilitas ini?
c. Apa pola teritorial dari keluarga-komunitas atau
wilayah yang sering dikunungi?
d. Apakah keluarga menyadari pelayanan komunitas
yang relevan dengan kebutuhannya, seperti tranportasi?
e. Bagaimana perasaan keluarga tentang kelompok
atau organisasi yang memberi bantuan kepada keluarga
atau yang berkaitan dengan keluarga?
f. Bagaimana cara keluarga memandang
komunitasnya?
14. Pola komunikasi
a. Dalam mengobservasi keluarga secara
keseluruhan dan/atau rangkainan hubungan dari
keluarga, seberapa sering komukasi fungsional dan
disfungsional digunakan? Buat dalam bentuk diagram
atau berikan contoh pola yang berulang. Seberapa tegas
dan jelas anggota keluarga mengutarakan kebutuhan
dan perasaan mereka?

Hal 5 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

Sejauh mana anggota keluarga menggunakan klarifikasi

dan kualifikasi dalam berinteraksi?
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan
respons dengan baik terhadap umpan balik atau
biasanya mereka menghalangi umpan balik dan
eksplorasi terhadap isu?
Seberapa baik anggota menjadi pendengar dan
mengikuti ketika berkomunikasi?
Apakah anggota keluarga mencari validasi orang lain?
Sejauh mana anggota menggunakan asumsi dan
pernyataan yang bersifat menghakimi saat berinteraksi?
Apakah anggota berinteraksi dengan pesan dalam suatu
sikap yang bersifat menyerang?
Seberapa sering diskualifikasi digunakan?
b. Bagaimana pesan-pesan emosional (efektif)
disampaikan di dalam keluarga dan subsistem keluarga?
Seberapa sering pesan emosional disampaikan?
Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam
subsistem keluarga? Apakah emosi yang disampaikan
bersifat negatif, positif, atau keduanya?
c. Bagaimana frekuensi dan kualitas komunikasi
yang berlangsung dalam, jaringan komunikasi dan
dalam beberapa rangkaian hubungan?
Siapa yang berbicara kepada siapa dan dengan sikap
seperti apa?
Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan
pesan-pesan penting?
Apakah ada perantara?
Apakah pesan yang disampaikan sesuai dengan usia
perkembangan anggota?
d. Apakah kebanyakan pesan yang disampaikan
anggota keluarga sesuai dengan konteks dan instruksi?
(termasuk observasi pesan nonverbal). Jika tidak, siapa
yng menunjukkan ketidaksesuaian dan pesan apa yang
tidak sesuai?
e. Proses disfungsionl apa yang terlihat dalam pola
komunikasi?
f. Apa saja isu-isu yang tertutup bagi diskusi, yang
merupakan isu penting bagi kesejahteraan dan fungsi
keluarg yang adekuat?
g. Bagaimana faktor-faktor berikut memengaruhi
pola komunikasi keluarga:
 Konteks/situasi

Hal 6 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

 Tahap siklus kehidupan keluarga.

 Latar belakang kebudayaan keluarga.
 Perbedaan gender di dalam keluarga.
 Bentuk keluarga.
 Status sosioekonomi keluarga.
 Minibudaya keluarga yang unik.
15. Struktur kekuatan keluarga
a. Siapa pembuat keputusan
b. seberapa penting keputusan atau issue di keluarga
seperti anggaran keluarga, yang memutuskan pindah
kerja dan tempat tinggal, yang mengatur disiplin dan
aktivitas anak.
c. Bagaimana tehnik pengambilan keputusan dengan
konsensus, tawat menawar, kompromi dsb.
d. Dalam kekuatan dasar adakah anggota keluarga
dapat mengambil keputusan, siapa yang
memiliki kekuatan mengatur.
16. Struktur peran
a. Formal: peran dan posisi formal setiap anggota
keluarga, gambarkan bagaimana anggota
keluarga melaksanakan perannya masing-masing
b. Apakah ada konflik dalam peran, bagaimana
perasaan terhadap perannya, jika dibutuhkan dapatkah
peran berlaku fleksibel. Jika ada masalah dalam peran
siapa yang
mempengaruhi anggota keluarga, siapa yang
memberikan mereka rasa dan nilai tentang informal
dan peran yang tidak jelas apa yang ada di keluarga,
bagaimana anggota keluarga melaksanakan perannya.
c. Apakah anggota keluarga konsisten dengan peran
yang dilakukannya
d. Apakah sudah sesuai posisi keluarga dengan peran
yang dilaksanakannya, tujuan anggota melaksanakan
perannya masing-masing, kalau peran tidak terlaksana
siapa yang biasanya melaksanakan peran tersebut
sebelumnya, dan apa pengaruh bagi anggota keluarga
dalam melaksanakan perannya.
e. Analisa model peran: siapa yang menjadi model
yang dapat mempengaruhi anggota dalam melakaukan
perannya, siapa yang memberikan pengaruh terhadap
perkembangan anggota keluarga, pengalaman baru,
peran, dan teknik komunikasi, siapa yang dapat
dijadikan model peran oleh pasangan baru (yang

Hal 7 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

pernah menjadi orang tua).

f. Variabel yang mempengaruhi struktur peran;
pengaruh sosial; ekonomi terhadap anggota keluarga
dalam menjalankan peran formal dan informal,
pengaruh budaya terhadap struktur peran dari anggota
keluarga, pengaruh perkembangan dan tahap siklus
kehidupan seperti apakah sesuai peran yang dilakukan
oleh anggota keluarga dengan tahap
perkembangannya, bagaimana pengaruh kesehatan
terhadap pelaksanaan peran keluarga, bagaimana
anggota keluarga beradaptasi dengan perannya yang
baru, apakah ada konflik peran atau stress dalam
menjalankan peran, bagaimana keluarga beradaptasi
dengan kehilangan perannya.
17. Nilai nilai keluarga
a. Nilai-nilai kebudayaan yang dominan dianut oleh
keluarga, nilai inti seperti siapa yang berperan dalam
mencari nafkah, kemajuan dan penguasaan lingkungan,
orientasi masa depan, kegemaran-kegemaran keluarga,
keluarga sebagai pelindung kesehatan bagi keluarga,
apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dan
komunitas yang lebih luas, apakah ada kesesuaian antara
nilai-nilai keluarga dan nilai-nilai subsistem keluarga,
bagaimana pentingnya nilai-nilai terhadap keluarga, apakah
keluarga menganut nilai-nilai keluarga secara sadar atau
tidak, apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam
keluarga itu sendiri, bagaimana nilai-nilai mempengaruhi
kesehatan keluarga.
18. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
1) Pola kebutuhan respon keluarga; apakah anggota
keluarga merasakan kebutuhan individu lain dalam
keluarga, apakah orangtua atau pasangan mampu
menggambarkan kebutuhan persoalan lain dari anggota
keluarganya yang lain, bagaimana sensitifnya anggota
keluarga dengan melihat tanda-tanda yang berhubungan
dengan perasaan dan kebutuhan orang lain, apakah anggota
keluarga mempunyai orang yang dipercayainya, apakah
kebutuhan, keinginan, perbedaan dihormati, oleh anggota
keluarga yang lain, bagaimana sensitifnya anggota keluarga
terhadap tindakan dan persoalan yang dihadapi oleh
anggota keluarga, apakah kebutuhan yang diakui oleh
dipenuhi oleh keluarga, jika demikian sejauh apa.
2) Saling memperhatikan; sejauh mana anggota

Hal 8 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

keluarga memberikan perhatian satu sama lain, bagaimana

mereka saling mendukung satu sama lain, apakah terdapat
perasaan akrab dan intim di antara hubungan keluarga,
sebaik apa hubungan anggota keluarga dengan anggota
keluarga yang lain, apakah ada menunjukkan kasih sayang
anggota keluarga yang satu dengan yang lain, apakah ada
kedekatan khusus anggota keluarga dengan anggota
keluarga yang lain.
3) Keterpisahan dan keterikatan: bagaimana
keluarga menanamkan perasaan kebersamaan dengan
anggota keluarga, apakah sudah sesuai perpisahan yang
terjadi di keluarga dengan tahap perkembangan keluarga.

b. Fungsi sosialisasi
1) Kaji bagaimana keluarga membesarkan anak dari
keluarga dalam area bidang berikut: kontrol perilaku,
meliputi disiplin, penghargaan dan hukuman, otonomi dan
ketergantungan, memberi dan menerima cinta, latihan
perilaku yang sesuai dengan usia. Siapa yang menerima
tanggung jawab dan peran membesarkan anak atau fungsi
anak atau fungsi sosialisasi, apakah fungsi ini dipikul
bersama, bagaimana hal ini diatur.
2) Bagaimana anak-anak dihargai dalam keluarga,
keyakinan kebudayaan yang dianut dalam membesarkan
anak, bagaimana faktor sosial mempengaruhi anak,
bagaimana
faktor sosial mempengaruhi pola pengasuhan anak.
3) Apakah keluarga merupakan risiko tinggi
mendapat masalah dalam membesarkan anak, faktor risiko
apa yang menempatkan keluarga masuk risiko tinggi,
apakah lingkungan memberikan dukungan dalam
perkembangan anak seperti tempat bermain dan istirahat.

c. Fungsi perawatan kesehatan, keanginan

keanginan, nilai nilai dan perilaku keluarga
1) Nilai yang diberikan keluarga untuk kesehatan :
apakah ada kekonsistenan anggota keluarga terhadap nilai-
nilai kesehatan yang dianut, apakah keluarga selalu terlibat
dalam kegiatan peningkatan kesehatan di keluarga.
2) Definisi dari keluarga tentang sehat sakit:
bagaimana keluarga mendefinisikan sehat sakit, bagi
anggota keluarga, tanda-tanda yang menandakan sakit, dan
siapa yang mengambil keputusan di keluarga tentang sehat-
sakit anggota keluarga. Apakah keluarga dapat melaporkan

Hal 9 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

tanda dan perubahan penting, apakah sumber-sumber

informasi kesehatan dari anggota keluarga.
3) Status kesehatan keluarga dan kerentanan
terhadap sakit yang dirasa: bagaimana keluarga mengkaji
tingkat kesehatan, masalah kesehatan apa yang
diidentifikasi keluarga pada saat ini, apa persepsi keluaga
terhadap berapa banyak kontrol yang mereka lakukan
untuk menjaga kesehatan.
4) Praktik diet keluarga: apakah keluarga
mengetahui sumber-sumber makanan bergizi, apakah diet
keluarga memadai, siapa yang bertanggung jawab terhadap
perencanaan belanja dan pengolahan makanan, bagaimana
makanan disiapkan seperti apakah seringnya digoreng,
rebus, santan, dipanggang, berapa jumlah makanan yang
dikonsumsi sehari, apakah ada batas anggaran belajna
rumah tangga, bagaimana sikap keluarga terhadap makanan
dan jam makan?
5) Kebiasaan tidur dan istirahat; apakah jumlah jam
tidur anggota keluarga sesuai dengan perkembangan,
apakah ada jam-jam tidur tertentu yang harus diikuti oleh
setiap anggota keluarga, siapa yang memutuskan anak
untuk tidur siang, dimana anggota keluarga tidur. Latihan
dan rekreasi; apakah keluarga menyadari bahwa rekreasi
penting untuk kesehatan, jenis rekreasi yang dilakukan
keluarga secara teratur, apakah pekerjaan harian yang bisa
memberikan kesempatan untuk latihan.
6) Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam
keluarga; apakah ada penggunaan alkohol, tembakau dan
kopi, apakah anggota keluarga menggunakan obat-obatan
sekedar untuk rekreasi, sudah berapa lama penggunaan
obat dan alkohol di keluarga, apakah penggunaan alkohol
dan obat-obatan merupakan suatu masalah di keluarga,
apakah keluarga secara teratur menggunakan obat-obatan
tanpa resep, apakah obat-obatan ditempatkan pada tempat
yang aman dan jauh dari jangkauan anak-anak.
7) Peran keluarga dalam praktek perawatan diri;
apa yang dilakukan keluarga untuk memperbaiki status
kesehatannya, apa yang dilakukan keluarga untuk
mencegah terjadinya suatu penyakit, siapa yang mengambil
keputusan dalam bidang kesehatan, apa yang dilakukan
keluarga dalam merawat masalah kesehatan keluarga,
apakah ada keyakinan, sikap dan nilai-nilai dari keluarga
dalam hubungan dengan perawatan di rumah.
8) Praktik lingkungan; bagaimana keluarga terpapar

Hal 10 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

polusi dan bahaya lingkungan, apakah anggota keluarga

tidak terpengaruh oleh kebisingan lingkungan, apakah
anggota keluarga merokok, apakah keluarga menggunakan
obat-obatan atau tanaman obat yang mempengaruhi
kesehatan, bagaimana higiene keluarga.
9) Cara pencegahan secara medis; bagaimana
perasaan keluarga tentang keadaan fisik ketika berada
dalam keadaan sehat, kapan pemeriksaan terakhir pada
kesehatan seperti mata, immunisasi, pendengaran, dll.
10) Praktik kesehatan gigi; apakah keluarga
menggunakan air yang mengandung florida, apakah anak-
anak dianjurkan untuk menggosok gigi secara teratur,
menurut keluarga
waktu yang paling tepat untuk menggosok gigi kapan,
apakah ada pola keluarga dalam mengkonsumsi gula dan
kanji, apakah keluarga menerima perawatan gigi yang
profesional untuk mencegah gigi yang rusak.
11) Riwayat kesehatan keluarga; bagaimana
kesehatan anggota keluarga dan keluarga lain dalam satu
keturunan apakah ada penyakit keturunan dalam keluarga.
12) Pelayanan kesehatan yang diterima; dari praktisi
kesehatan apa pelayanan kesehatan yang diterima, apakah
tenaga kesehatan yang dapat bertemu dengan seluruh
anggota keluarga.
13) Perasaan dan persepsi menyangkut pelayanan
perawatan kesehatan; apa yang diketahui oleh keluarga
tentang pelayanan kesehatan yang ada di komunitas,
bagaimana perasaan dan persepsi keluarga terhadap yang
ada di komunitas, apakah keluarga merasa puas, percaya,
nyaman dari perawatan yang diberikan oleh tenaga
kesehatan yang ada di komunitas, apabila tidak ada
pelayanan darurat, tahukah keluarga kemana keluarga
dapat meminta pertolongan, apakah keluarga mengetahui
cara memanggil ambulan dan paramedis, apakah keluarga
memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat.
14) Sumber pembiayaan; bagaimana keluarga
membayar pelayanan yang diterima, apakah keluarga
masuk asuransi kesehatan, apakah keluarga mendapat
pelayanan gratis.
15) Logistik untuk mendapat perawatan; berapa
jumlah fasilitas perawatan dari rumah keluarga, alat
transportasi apa yang diguakan untuk mencapai pelayanan
kesehatan,
masalah apa saja yang ditemukan jika keluarga

Hal 11 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

menggunakan fasilitas umum, apakah keluarga dapat

mengatasi stressor biasa dan ketegangan sehari-hari.
19. Stres, kopling dan adaptasi keluarga
a. Stresor, kekuatan, dan persepsi keluarga
1) Apa saja stresor (baik jangka panjang maupun pendek)
yang pernah dialami oleh keluarga? Merujuk pada Family
Inventory of Live Event and Changes Scale sebagai contoh
stresor yang penting. Pertimbangkan kekuatan dan jangka
waktu dari stresor ini?
2) Kekuatan apa yang mengimbangi stresor itu? Apakah
keluarga mampu menangani stres dan ketegangan kehidupan
keluarga sehari-hari? Sumber apa yang dimiliki keluarga
untuk mengatasi stresor itu?
3) Bagaimana keluarga mendefinisikan situasi tersebut?
Apakah realistik, penuh harapan. dilihat sebagai tantanga?
Apakah keluarga mampu bertindak berdasarkan pada
penilaian realistis dan objektif terhadap situasi atau peristiwa
yang penuh stres? Atau apakah stresor utama dilihat sebagai
hal yang sangat besar, sulit di atasi, atau sesuatu yang
merusak?
b. Strategi Koping Keluarga
1) Bagaimana keluarga bereaksi terhadap stresor yang
sedang dialami? Strategi apa yang digunakan? Strategi
koping apa yang dilakukan keluarga dan untuk menangani
jenis masalah apa? Apakah cara kopng anggota keluarga
berbeda untuk mengatasi masalah saat ini? Jika demikian,
bagaimana?
2) Sejauh mana keluarga menggunakan strategi koping
internal?
Mengandalkan kelompok keluarga
Berbagai perasaan, pemikiran, dan aktivitas (memperkuat
kohesivitas)
Fleksibilitas peran
Normalisasi
Mengendalikan makna masalah dengan pembingkaian ulang
dan penilaian pasif
Pemecahan masalah bersama
Mendapatkan informasi dan pengetahuan
Terbuka dan jujur dalam komunikasi keluarga
Menggunakan humor dan tawa
3) Sejauh mana keluarga menggunakan stretegi koping
eksternal berikut?
Memelihara jalinan aktif dengan komunitas
Menggunakan dukungan spiritual

Hal 12 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

Menggunakan sistem dukungan sosial

Untuk memperoleh informasi jaringan dukungan sosial lebih
lanjut, baik genogram dan ecomap dianjurkan.
4) Trategi koping disfungsional apa yang pernah digunakan
keluarga atau apakah keluarga saat ini menggunakannya?
Adakah ada tanda-tanda disfungsional seperti yang
tercantum di bawah ini? Jika demikian catat dan sejauh
mana tanda tersebut digunakan?
Mengambinghitamkan
Penggunaan ancaman
Mitos keluarga
Orang ketiga
Pseudomutualitas
Otoriterianisme
Perpecahan keluarga
Penyalahgunaan alkohol dan/atau obat-obatan
Kekerasan dalam keluarga (pasangan, anak, sibling, lansia,
atau homoseksual
Pengabaian anak

c. Adaptasi Keluarga
1. Bagaimana pengelolaan atau fungsi keluarga? Apakah
stresor/masalah keluarga dikelola secara adekuat oleh
keluarga? Apa dampak dari stresor pada fungsi keluarga?
2. Apakah keluarga berada dalam krisis? (Salah satu tugas
primer perawat keluarga adalah mendeteksi kapan keluarga
berada dalam krisis)
3. Apakah masalah yang ada merupakan bagian dari
ketidakmampuan kronik menyelesaikan masalah (mis.,
apakah keluarga terpajan krisis)?

d. Melacak Stresor, Koping, Adaptasi Sepanjang Waktu

1. Ketika perawat keluarga bekerja dengan keluarga
sepanjang waktu, akan sangat bermanfaat untuk melacak
atau memantau bagaimana keluarga bereaksi terhadap
stresor, persepsi, koping, dan adaptasi. Apakah keluarga
mulai pulih, menghasilkan proses koping yang berguna, atau
apakah tetap pada tingkat adaptasi yang sama, atau
menunjukkan tanda-tanda penurunan adaptasi?

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. INTERVENSI

Hal 13 dari 2
 FM-7-4.2.3-132.26.00.0-02-V1
POLITEKNIK KESEHATAN PADANG
Jl. Simpang Pondok Kopi Nanggalo Telp : (0751)7051300 FAX : Kode : …………
(0751)7058128 PADANG 25146

Revisi : …..
Laboratorium Keperawatan Tanggal :
…………..

IV. IMPLEMENTASI
V. EVALUASI
D Terminasi
Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)
Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
Lakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E Dokumentasi
Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas
yang melakukan, dll)
Catat respon klien

Hal 14 dari 2