BERITA ACARA

VERIFIKASI PENDATAAN PESERTA DIDIK KELAS X

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu sembilan belas,
bertempat di SMA/SMK …….…………………….. telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas X
dengan hasil sebagai berikut :

Nama Sekolah : ……………….

Alamat Sekolah : ……………………………
Nama Kepala Sekolah : ……………………………
Sub Rayon : ………….
1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1.
2.
3. dst
Jumlah

2. Dokumen Pendukung

N Skor
Dokumen Keterangan / Catatan
o 1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi di tingkat Sub
Rayon
2 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
3 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
4 a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
Pengumuman PPDB yang disahkan oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Jawa Timur (Khusus Sekolah
Negeri)
5 Surat Keterangan KS jika Fotokopi ijazah tidak sesuai
jumlah peserta didik atau belum dilegalisir
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, ………………….. 2019

Yang diverifikasi, Verifikator,

Nama : ……….……………………………………
Unit Kerja : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………

NIP. ... Tanda Tangan : …………………………………………….

Mengetahui
Kepala SMA/SMK……………..
Selaku Ketua Sub Rayon …… SMA/SMK

........................................
NIP.
 BERITA ACARA
VERIFIKASI PENDATAAN PESERTA DIDIK KELAS XI
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu Sembilan belas,
bertempat di SMA/SMK ………………. telah dilakukan verifikasi terhadap peserta didik kelas XI dengan
hasil sebagai berikut :
Nama Sekolah : SMA/SMK …
Alamat Sekolah : Jalan …
Nama Kepala Sekolah : …
Sub Rayon : …….
1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1.
2.
3.
4. dst
Jumlah

2. Dokumen Pendukung
N Skor
Dokumen Keterangan / Catatan
o 1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Oktober 2019)
a. Jumlah Mutasi Masuk
b. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
a. Isian Data Peserta Didik
b. Nilai Rapor (Semt. I dan II Tapel. 2018/2019)
c. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
a. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
b. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
(untuk K’13 didukung Buku/Daftar Nilai Per Matpel)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Keterangan :
Skor 1 : Dokumen TIDAK ADA
Skor 2 : Dokumen ADA/LENGKAP tapi BELUM SESUAI/BENAR
Skor 3 : Dokumen ADA/LENGKAP dan SESUAI/BENAR
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, ………………. 2019

Yang diverifikasi, Verifikator,
Nama : ……….……………………………………
Unit Kerja : …………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………

NIP. ... Tanda Tangan : …………………………………………….

Mengetahui
Kepala SMA/SMK……………..
Selaku Ketua Sub Rayon …… SMA/SMK

........................................
NIP.
 BERITA ACARA
VERIFIKASI NOMINASI CALON PESERTA UJIAN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini ……………. tanggal ……………. bulan ……………. tahun dua ribu sembilan belas,
bertempat di SMA/SMK……………….. telah dilakukan verifikasi terhadap calon peserta ujian tahun
pelajaran 2019/2020 dengan hasil sebagai berikut :

Nama Sekolah : SMA/SMK ….

Alamat Sekolah : ….
Nama Kepala Sekolah : ….
Sub Rayon : ….

1. Peserta Didik :
Jurusan / Keahlian Laki-laki Perempuan Jumlah
1.
2.
3.
4. dst
Jumlah

2. Dokumen Pendukung
N Skor
Dokumen Keterangan / Catatan
o 1 2 3
1 Berita Acara Verval Sensus dan Nominasi ditingkat SR
2 Buku Mutasi (lengkap s.d. Oktober 2019)
c. Jumlah Mutasi Masuk
d. Dokumen Mutasi Masuk
3 Buku Klapper (peserta didik sudah masuk klapper)
4 Bendel Foto Kopi Ijazah SMP/MTs:
a. Jumlah sama dengan jumlah peserta didik
b. Semua sudah dilegalisasi
5 Buku Induk
d. Isian Data Peserta Didik
e. Nilai Rapor (Semt. I dan II Tapel. 2018/2019)
f. Tanda Tangan Wali Kelas dan KS
6 Buku Rapor
c. Jumlah sesuai jumlah Peserta Didik
d. Isian Data (Identitas, Nilai, Tanda tangan)
7 DKN (Identitas, Nilai, Tanda Tangan, Penutupan)
(untuk K’13 didukung Buku/Daftar Nilai Per Matpel)
8 Daftar Kelas (Identitas/Data, Nilai, Tanda Tangan,
Penutupan)
9 Arsip Sensus Peserta Didik Tahun lalu
Jumlah Skor
Nilai dan Predikat
Demikian berita acara ini dibuat sesuai dengan data yang sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah Probolinggo, ………………2019

Yang diverifikasi, Verifikator,
Nama : ……….………………………………
Unit Kerja : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

NIP. ... Tanda Tangan : ………………………………………

Mengetahui
Kepala SMA/SMK……………..
Selaku Ketua Sub Rayon …… SMA/SMK

........................................
NIP