Surat Izin DR - Sri

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA
PUSKESMAS KALIBALANGAN
KECAMATAN ABUNG SELATAN
Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075
Kalibalangan, 17 Desember 2018
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 445/ /P.50201/12-LU/2018 Kabupaten Lampung Utara
Lampiran : 1 (satu) Berkas Di -
Perihal : Surat Izin Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama : dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes
NIP : 19730419 200501 2 006
Pangkat / Gol : Pembina / IV-a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalibalangan
Tempat Tugas : Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung Selatan
Dengan ini mengajukan permohonan izin dari tanggal 18 Desember 2018 s/d 20 Desember 2018
dikarenakan ada keperluan keluarga.
Demikianlah Surat Permohonan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan pertimbangan
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

NIP. 19730419 200501 2 006
Kalibalangan, 16 Mei 2016
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Nomor : 445/ /P.50201/12-LU/2016 Kabupaten Lampung Utara
Lampiran : 1 (satu) Berkas Di -
Perihal : Surat Izin Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di Bawah ini :
Nama : Zana Zuani, A.Md.Kep
NIP : 19810101 201101 2 005
Pangkat / Gol : Pengatur Tk. I - II/d
Jabatan : Perawat
Dengan ini mengajukan permohonan izin dari tanggal 17 Mei 2016 s/d 19 Mei 2016 dikarenakan ada
keperluan keluarga.
Demikianlah Surat Permohonan Izin ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan pertimbangan
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Utara kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

NIP. 19730419 200501 2 006
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hairul
NIP : 19720509 199403 1 003
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I - III/b
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya :

1. Akan melaksanakan tugas dinas dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Akan mengutamakan tugas dinas daripada pendidikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebernar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Kalibalangan, 17 November 2015

Kepala Puskesmas Kalibalangan
Kec.Abung Selatan Yang membuat pernyataan

NIP. 19730419 200501 2 006 Hairul
NIP. 19720509 199403 1 003
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hairul
NIP : 19720509 199403 1 003
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah S1 Keperawatan sebelum ada formasi
yang telah ditetapkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebernar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kalibalangan, 17 November 2015
Yang membuat pernyataan
Hairul
NIP. 19720509 199403 1 003
SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PKM-KLB / VIII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes
NIP : 19730419 200501 2 006
Pangkat / Gol : Penata TK. I – III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung
Selatan
Dengan ini Merekomendasikan kepada :

Nama : dr. Eriza, Sp.T.H.T
NIP : 19811109 200903 2 002
Tempat & Tanggal Lahir : Lampung Utara, 09 Nopember 1981
Pendidikan Terakhir : Dokter Spesialis THT
Untuk Pindah Tugas dari Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung Selatan ke Rumah Sakit Umum
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara.
.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kalibalangan, 15 Agustus 2014

Kecamatan Abung Selatan

NIP. 19730419 200501 2 006
SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth,
Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Utara
Di-
Kotabumi
Perihal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan
(THT) Di Universitas Indonesia Jakarta. Dengan Menggunakan Biaya Sendiri.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Eriza
NIP : 19811109 200903 2 002
Tempat & Tanggal Lahir : Lampung Utara, 09 Nopember 1981
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Dengan ini mengajukan Surat Permohonan kepada Ibu agar kiranya diberi Izin untuk melanjutkan
Pendidikan Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) di Universitas Indonesia
Jakarta, dengan menggunakan biaya sendiri.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Persetujuan Atasan Langsung
2. Photo copy SK PNS Terakhir
3. Photo copy Ijazah terakhir
4. Photo copy DP-3 terakhir
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan sesungguhnya, atas
perhatian dan pertimbangan Ibu diucapkan terimakasih.
Kalibalangan, 2 Januari 2009
Mengetahui,
Kecamatan Abung Selatan Hormat saya,
dr. Hj. Sri Haryati dr. Eriza

NIP. 19730419 200501 2 006 NIP. 19730419 200501 2 006

Surat Izin DR - Sri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Izin DR - Sri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Kalibalangan, 17 Desember 2018

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

Kalibalangan, 16 Mei 2016

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

TIDAK AKAN MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwa saya :

Mengetahui : Kalibalangan, 17 November 2015

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Kalibalangan, 17 November 2015

Yang membuat pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini Merekomendasikan kepada :

Kalibalangan, 15 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Kalibalangan

dr. Hj. Sri Haryati, M.Kes

Kalibalangan, 2 Januari 2009

dr. Hj. Sri Haryati dr. Eriza

Anda mungkin juga menyukai