BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Kasus
Seorang laki-laki berinisial Tn. A berusia 57 tahun 8 bulan masuk ke ruang CVCU

RSUD AA pada tanggal 22 September 2019. Tn. a didiagnosa mengalami Stemi Inferior

+ DM tipe II, berdasarkan pengkajian didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri pada

bagian dada pada saat seusai merokok 3 hari yang lalu dan terus menerus dirasakan

sebelum ada penanganan petugas medis. Pasien mengalami sakit di bagian dada dan

terasa berdebar-debar, tampak lemah sehingga di bawa kerumah sakit RSUD AA untuk

tindakan pengobatan.

B. Hasil Pengakajian Dan Pemeriksaan Fisik, Laboratorium & Diagnostik

1. Informasi umum
Nama : Tn. A

TTL : Danau Bengkuang, 12 Januari 1962/ 57 tahun

Gol Darah : B (+)

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku : Melayu

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Danau Bengkuang/ Tambang Kampar

Diagnosa : Stemi Inferior

No. RM : 01025063

2. Keluhan Utama
- Nafas Sesak
- Nyeri dada sejak 3 hari ini:

21
  Provoking insident: Nyeri dada bila aktifitas ringan dan tidak berkurang
dengan istrirahat.
 Quality Pain: nyeri dada seperti terhimpit beban dan terasa seperti
ditusuk-tusuk.
 Region, Radiation, relief: Nyeri pada ulu hati saja, tidak ada menjalar
kepunggung maupun ke lengan.
 Severity/Scale of pain: skala nyeri 5 (sedang) dengan skala numerik.
 Time: lama nyeri 15-20 menit dan frekuensi sering

3. Pengkajian Primer
Airway : Jalan napas paten/ bersih
Breathing : pernapasan spontan, pasien tampak sesak, pernafasan cepat dan
dalam, RR 27 x/menit, ekspansi dada tidak penuh, pasien
terpasang O2 nasal kanul 3 liter
Circulation : akral hangat, CRT 3 detik, suhu kulit lembab, sianosis perifer (-),
kualitas nadi +3, HR: 69 x/menit, TD: 118/73 mmHg
Disability : GCS: 15. Eye: 4, Motoric: 6, Verbal: 5. Kekuatan otot 4 4
4 4
Exposure : Posisi berbaring pasien semifowler, tidak ada jejas pada dada
maupun abdomen, terpasang infus Nacl 0,9% pada vena radialis
sinistra, pasien gelisah
Foley kateter: Pasien tidak terpasang kateter, BAK spontan pakai pampers.
Gastric tube : Tidak terpasang NGT, makan/minum via oral, bising usus 12
x/menit
Heart monitor: Terpasang bed side monitor, SpO2 99%, Irama EKG AV Blok
DJ II

4. Riwayat kesehatan sebelumnya

- Pasien tidak pernah masuk/dirawat dirumah sakit, pasien memiliki riwayat

penykit DM.

22
 - Pasien mempunyai riwayat penyakit DM (+), riwayat merokok sejak umur 16
tahun.
5. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung, hipertensi dan
diabetes melitus, kanker maupun TBC

6. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
TD : 118/73mmHg
Suhu : 36,2 C
Nadi : 69 x/menit
Pernafasan : 27 x/menit
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 83 Kg

a. Kepala
Wajah : Pasien tampak meringis
Rambut : Rambut pasien pendek, berwarna hitam dan sebagian beruban,
bersih dan rapi
Mata : mata simetris, ikterik (-), anemis (+), refleks cahaya (+/+), pupil
(2/2 mm), tidak ada gangguan penglihatan

23
 Hidung : Perdarahan (-), tidak ada gangguan penciuman, tidak terpasang
NGT, terpasang nasal kanul dengan O2 3 L.
Mulut : Mulut bersih, tidak berbau, mukosa lembab, tidak ada perdarahan,
tidak ada sianosis.
Gigi : Gigi bersih, tidak ada gigi palsu, gigi geraham kanan atas dan kiri
bawah tidak ada lagi (ompong).
Telinga : Tidak ada perdarahan, tidak ada gangguan pendengaran
b. Leher : tidak ada pembesaran KGB, kaku kuduk (-)
c. Dada
Inspeksi : dada simetris, ekspansi dada tidak penuh, penggunaan otor bantu
nafas (+)
Palpasi : Vocal premitus sama di kedua lapang dada, ictus cordis tidak
teraba, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Paru (sonor), Jantung (redup).
Auskultasi: Paru (ronchie di ICS 3 mid sternum), Jantung (S1dan S2) reguler
tidak terdengar bunyi tambahan murmur (-) Gallop (-)
d. Tangan : tangan utuh, CRT 3 detik, akral dingin, terpasang infus pada vena
radialis sinistra, kekeuatan otot 4/4
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi dan pembengkakan
Palpasi : abdomen soepel/lunak, teraba hangat, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba massa,
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
f. Genitalia : bak spontan, terpasang pampers.
g. Kaki : Teraba hangat, CRT 3 detik, kekuatan otot 4/4.
h. Punggung : Tidak lecet, punggung bersih
i. Tingkat ketergantungan: Aktifitas dibantu (Berpakaian, BAK, BAB)

24
7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium

Jenis
Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Pemeriksaan tanggal 02-07-2019
Hematologi
Hemoglobin 15,9 gr/dl 14-18
Leukosit 20,370 /mm3 5.000-10.000
Trombosit 287.000/mm3 150.000-450.000
Hematokrit 45,6 % 40-48
Eritrosit 5,37 L 4,5-5,5
MCV 87,9 fl 80-100
MCH 29,0 pg 26-34
MCHC 33.0 32-36
Hitung jenis
Basofil 0,2 % 0-1
Eosinofil 0,8 % 0-3
Neutrofil 76,6 % 50-70
Limfosit 15,2 % 20-40
Monosit 7,2 % 2-8

Kimia klinik
SGOT 1243 U/L 15-37
SGPT 133 U/L 16-63
GDS 174 mg/dl 70-140
Ureum 1,78 mg/dl 15-39
Kreatinin 1,78 mg/dl 0,6 – 1,3
Asam urat 4,9 mg/dl 2,6 – 7,2
Kolesterol total 200 mg/dl < 200
HDL 39 mg/dl 40-60
LDL 123,0 mg/dl < 150
Trigleserida 190 mg/dl < 150
CK 11035 U/L < 12
CKMB 1325 U/L 7-25
Troponin I positif negatif
Elektrolit
Natrium 149 mmol/l 135-145
Kalium 4,0 mmol/l 3,5-5,5
Calsium 112 mmol/l 0,90-1,08

25
Pemeriksaan EKG

1. Hasil EKG tanggal 21-09-2019 di IGD RSUD Arifin Achmad

Interpretasi:
- Irama : tidak teratur
- HR : 6x10 = 60 x/menit
- Gelombang P : ukuran normal. Gel P dan QRS berdiri sendiri-sendiri, ada
gelombang P yang tidak diikuti kompleks QRS
- PR Interval : Berubah-ubah
- Gel QRS : Normal (0,06-0,12 detik)
- ST Segmen : ST Elevasi dilead III,AVF, ST Depresi di lead I, AVL,
V1-V6
- Gelombang T : T tall tinggi > 5 mm di lead V2,V3.T Inverted di Lead III
dan AVF
- QT Interval : QT Interval 0,52 detik (memanjang)
- Tanda-tanda Hipertropi: Tidak Ada
- Tanda Iskemia/Infark: Q Pathologis dilead III,AVF
Kesimpulan : AV Blok derajat III + Infark Inferior + Iskemia Ekstensive
Anterior + Long QT + T Tall

26
 8. Medikasi/obat-obat yang diberikan saat ini
Tanggal 21 09 2019
No Nama Obat Dosis
1. Ranitidine 2x1 mg
2. Furosemide 2x1 mg
3. Novorapid 3x1 mg
4. Ceftriaxone 1x2 mg
5. Cpg 1x75 mg
6. Aspilet 1x80 mg
7. Isdn 3x5 mg
8. Codein 3x10 mg
9. Asetyl sistein 3x 20 mg

C. Analisa Data
NO MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif:
- Nyeri dada sejak 3 hari ini:
 Provoking insident:
Nyeri dada bila aktifitas
ringan dan tidak berkurang
dengan istrirahat.
 Quality Pain: nyeri
dada seperti terhimpit
Infark Miokard
beban dan terasa seperti
ditusuk-tusuk.
 Region, Radiation,
Kemampuan sintesa ATP
relief: Nyeri pada ulu hati
secara aerob berkurang
saja, tidak ada menjalar
kepunggung maupun ke
lengan.
Produksi ATP an aerob
 Severity/Scale of pain:
1. skala nyeri 5 (sedang) Nyeri akut
dengan skala numerik.
Metabolisme anaerob
 Time: lama nyeri 15-20
menit dan frekuensi sering
Asam laktat meningkat
Data Objektif:
- Pasien tampak meringis
kesakitan
Nyeri akut
- TD: 118/73 mmHg
- Nadi: 69 x/menit
- RR: 27 x/menit
- Suhu: 36,2 °C
- SpO2: 99 %
- Pasien gelisah
- Hasil EKG: AV Blok derajat
III + Inferior Infark + Long QT
+ Ischemic ekstensive

27
 Anterior

Data Subjektif:
- Pasien mengatakan sakit dada
dan nafasnya sesak menjalar ke
punggung.

Data Objektif:
- Nafas Pasien cepat dan dalam Oklusi arteri koroner
- Penggunaan otot bantu
pernafasan (+) Suplai o2 ke jaringan dan
- Ekspansi dada tidak penuh paru menurun
- Posisi semi fowler
2.
- Terpasang nasal kanul oksigen Meningkatknya kebutuhan Ketidakefektifan Pola
3L O2 dijaringan nafas
- TD: 118/73 mmHg
- Nadi: 69 x/menit hiperventilasi
- RR: 27 x/menit
- Suhu: 36,2 °C
- SpO2: 99 % ketidakefektifan pola nafas
- Pasien gelisah
- Hasil EKG tgl 2-7-2019: AV
Blok derajat III + Inferior
Infark + Long QT + Ischemic
ekstensive
Anterior

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Infark Miokard
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC
Keperawatan
1. Nyeri akut  Tingkat nyeri
berhubungan  Tujuan: klien mampu
dengan Infark mengendalikan rasa
Miokard nyeri
Kriteria hasil:
1. Nyeri yang dilaporkan
berada pada tingkat 3-4
atau berkurang dalam
skala 0-10 dalam 24 jam
2. Ekspresi nyeri wajah
tidak tampak meringis
3. Pengeluaran keringat
berkurang atau tidak
mengeluarkan keringat
NIC
 Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik,
onset,/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus.
 Pertimbangkan pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
 Gali bersama pasien faktor-
faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri

28
  Mual tidak terjadi atau  Berikan informasi mengenai
teratasi nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan dirasakan dan
anitisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
menurunkan nyeri

2. Ketidakefektifan  Respiratory status: Airway Management

pola nafas ventilation 1. Posisikan pasien untuk
berhubungan  Respiratory status: memaksimalkan ventilasi
dengan airway patency 2. Identifikasi pasien perlunya
hiperventilasi Kriteria Hasil: pemasangan alat bantu
1. Menunjukkan jalan napas
napas yang paten (klien 3. Auskultasi suara napas,
tidak merasa tercekik, catat adanya suara
irama napas, frekuensi tambahan
pernapasan dalam 4. Atur intake untuk cairan
rentang normal, tidak ada mengoptimalkan
suara napas abnormal). keseimbangan
2. Tanda-tanda vital dalam 5. Monitor respirasi dan status
rentang normal (tekanan O2
darah, nadi, pernapasan). Terapi oksigen
1. Atur peralatan oksigenasi
2. Pertahankan jalan napas
yang paten
3. Monitor aliran oksigen
4. Observasi adanya tanda-
tanda hiperventilasi
5. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor vital sign saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
4. Monitor TD, nadi, RR
sebelum, selama dan setelah
aktivitas
5. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan

29
F. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa yang muncul ketika pengkajian perhari:

Dx Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5

1.

2.

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

Keperawatan
senin, 23 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian Subjektif:
september b.d Infark nyeri secara - Klien mengatakan nyeri
2019 Miokard komprehensif pada masih terasa hanya sedikit
09.00 WIB klien mengenai nyeri berkurang setelah
yang dirasakan dilakukan teknik relaksasi
2. Memonitor dan napas dalam dan kompres
mengkaji karakteristik hangat
dan lokasi nyeri - Klien mengatakan sesak
P: penyakit jantung nafas
koroner (STEMI)
Q: nyeri terasa seperti Objektif:
ditusuk-tusuk dan - Skala nyeri 5
menyesak - TD: 100/66 mmHg
R: dada kiri menjalar - RR : 23 x/menit
kepunggung dan ulu - N: 64 x/menit
hati - Klien tampak masih
S: skala nyeri 5 belum tenang
T: nyeri timbul - Klien tampak bisa
mendadak, terkadang melakukan teknik
nyeri hilang saat relaksasi nafas dalam
beristirahat. untuk mengurangi nyeri
3. Pemeriksaan TTV
TD: 112/64 mmHg Analisa:
RR 24 x/menit Nyeri akut belum teratasi
Nadi : 73 x/menit
Suhu 37,2 oC Planning:
4. Mengatur posisi pasien - Intervensi dilanjutkan
head up 30o - Pantau hemodinamik
5. Mengajarkan pada - Evaluasi keberhasilan
pasien teknik relaksasi terapi nonfarmakologi
napas dalam - Posisikan pasien 30o
- Memberi contoh Kolaborasi pemberian
dengan menarik napas analgetik
30
 dalam dari hidung dan
menghembuskan
perlahan melalui
mulut
6. memberikan obat oral
clopidogrel dan aspilet
7. Menganjurkan pasien
untuk istirahat

selasa, 24 Ketidakefekti 1. Memberikan posisi Subjektif:

september fan pola semi fowler pada - Pasien mengatakan masih
2019 nafas pasien sesak
10.15 WIB berhubungan 2. Mempertahankan jalan
dengan nafas yang paten Objektif :
hiperventilasi 3. Memonitor aliran - Pernapasan cuping hidung
oksigen pasien - Terpasang O2 nasal kanul
4. Memonitor respirasi 3L
dan status O2 pasien - Pemeriksaan Tanda-tanda
5. Memonitor frekuensi vital
dan irama pernapasan TD: 110/74 mmHg
pasien RR: 24 x/menit
N: 78 x/menit

Analisa:
Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi

Planning:
- Posisikan pasien semi
fowler
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Monitor aliran oksigen
pasien
- Monitor respirasi dan status
O2 pasien

Rabu / Ketidakefekti 1. Memberikan posisi Subjektif:

25 fan pola semi fowler pada pasien - Pasien mengatakan masih
september nafas 2. Mempertahankan jalan sesak namun sudah
2019 berhubungan nafas yang paten sedikit berkurang
12 : 45 dengan 3. Memonitor aliran
WIB hiperventilasi oksigen pasien Objektif :
4. Memonitor respirasi - Pernapasan cuping hidung
dan status O2 pasien - Terpasang O2 nasal kanul
5. Memonitor frekuensi 3L
dan irama pernapasan - Pemeriksaan Tanda-tanda
pasien vital
TD: 124/70 mmHg
RR: 22 x/menit
N: 77 x/menit

Analisa:
Ketidakefektifan pola nafas
31
 belum teratasi

Planning:
- Posisikan pasien semi
fowler
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Monitor aliran oksigen
pasien
- Monitor respirasi dan status
O2 pasien

Kamis/ Nyeri akut 1. Mengobservasi reaksi Subjektif :

26 b.d Infark nonverbal terhadap nyeri - Klien mengatakan nyeri
september Miokard 2. Memonitor hemodinamik sudah berkurang
2019 3. Memberikan posisi semi - Klien mengatakan
10 : 10 fowler 300 melakukan teknik
WIB 4. Mengkaji nyeri relaksasi nafas dalam
5. Mengevaluasi teknik pada saat merasakan nyeri
relaksasi yang sudah Objektif :
diajarkan - Klien tampak rileks
6. Menanyakan apakah - Klien tampak lebih nyaman
pasien melakukan teknik dan tenang
yang diajarkan - Skala nyeri 2
sebelumnya pada saat - TD : 114/54 mmHg
merasa nyeri - N : 85 x/menit
7. Menganjurkan pasien - Rr: 21 x/menit
istirahat - SaO2 : 100%
- Suhu : 36.40C

Analisa :
Nyeri akut teratasi

Planning :
- Pertahankan istirahat
- Posisikan semi fowler
- Anjurkan melakukan
teknik non farmakologi
yang sudah di ajarkan
ketika nyeri datang

Jumat, 27 Ketidakefekti 1. Memberikan posisi Subjektif:

september fan pola semi fowler pada pasien - Pasien mengatakan sesak
2019 nafas 2. Mempertahankan jalan sudah berkurang
14 : 25 berhubungan nafas yang paten
WIB dengan 3. Memonitor aliran Objektif :
hiprventilasi oksigen pasien - Terpasang O2 nasal kanul
4. Memonitor respirasi 3L
dan status O2 pasien - Pemeriksaan Tanda-tanda
5. Memonitor frekuensi vital
dan irama pernapasan TD: 120/68 mmHg
pasien RR: 21 x/menit
32
 N: 70 x/menit

Analisa:
Ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi

Planning:
- Posisikan pasien semi
fowler
- Pertahankan jalan nafas
yang paten
- Monitor aliran oksigen
pasien
- Monitor respirasi dan status
O2 pasien

33