PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl Suratman No 21, Tirtomulyo Plantungan, Telp (0294)3652015, Kode Pos 51362
E-mail : puskesmasplantungan001

SURAT IZIN
Nomor : 457/ /X/2019/ Pkm.Plt

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. KARYADI
NIP : 197010012009041001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Plantungan
Tempat Kerja : Puskesmas Plantungan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHADI
NIP : 198206072010011013
Pangkat Golongan : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Plantungan

Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan
memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2020 M/1441 H apabila
yang bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui Plantungan 15 Oktober 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPTD Puskesmas Plantungan
Kabupaten Kendal

Drs. Ferinando Rad Bonay dr. Karyadi

Pembina Tk.I/ IV. b NIP.197010012009041001
NIP.197302231993021001