SURVAILEN

17 Desember 2019

LOKER NAMA TUGAS

1 MUALI SORTIR
2 KHAERUL SIKAT
3 AMIRA SIKAT
4 FERDY TIMBANG
5 YUSHAK PACKING
6 ARKI PACKING
7 HIJRAH JAHIT
8 ADE ROHMAN ANGKAT PRODUK KE METAL
9 SUWANDI METAL DETECTOR
10 SIGIT AMBIL PRODUK
11 DIMAS BAWA PRODUK KE MEJA
12 KARYUDI CS
13 CARIA CS DALAM
14 ABDILLAH TALLY
15 ABD. HALIK KEP. PRODUKSI
16 MARSIDIN QC
LOKER NAMA TUGAS
1 TITY SANITASI
2 ROHAENI SANITASI
3 JAMILAH QC LINE
Form 01. Permohonan Penerbitan Sertifikat HC

Jakarta, 22 April 2019

Nomor : 006/PROC/CSFI/IV/2019 Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Balai KIPM Kelas I Jakarta II
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan HC Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan Healt Certificate (HC) dengan rincian data sebagai berikut :
Nama
1 Produk
: FR ( Frozen Shark Fish
Product Name

Nama
2 Species
Prionace Glauca
Species Name

Jenis
3 Olahan
: FROZEN
Processed types

Type
4 / Jumlah Kemasan
: 747 BAGS
Packaging/Total Packaging

Jumlah
5 Tonase (kg)
: 15.000,0 KGM
Total Tonnage(kg)

Tanggal
6 Produksi dan Kode : 28-30 Januari 2019

Date of Production and Code

Nama&Alamat
7 UPI
: PT. CILACAP SAMUDERA FISHING INDUSTRY
Name & Address UPI
KAWASAN PELABUHAN PPS NIZAM ZACHMAN BLOK K 7D, PENJARINGAN, NORTH JAKARTA –INDONESIA

Nomor
8 HACCP dan Tgl HACCP : 061/PM/HACCP/PB/04/19

Number HACCP and Date of HACCP

Nomor
9 Regristrasi/FDA/Approval
:
Number Regristrasi/FDA/Approval

Negara
10 Tujuan Ekspor
: CHINA
Export Destination Countries

Nama
11 dan Alamat Importir : CHINA NATIONAL TOWNSHIP ENTERPRISES CO.,LTD.

Name and Address of Importer 8/F., JINCHAO BUILDING, NO. 5 NONGZHANNANLU, CHAOYANG DISTRICT, BEIJING 100125,
CHINA

Nama
12 Pelabuhan Muat : TANJUNG PRIOK, JAKARTA, INDONESIA
 Major port of loading

Nama
13 Pelabuhan Tiba
: MAWEI PORT, FUZHOU, CHINA
Arriving Por tName

Alat
14 Transportasi
: SITC SURABAYA 1911N
Means of transport

Nomor
15 Container/Seal
: TTNU8983439 / SITR350831
No.Container/Seal

Nomor
16 BL
: SITRJTFU042003
Number BL

Nama
17 Kapal Penangkap Ikan
: IWAN JAYA III
Name Fishing Vessels

Area
18 Penangkapan Ikan
: LAUT ARU
Fishing Areas

Tanggal
19 Pengiriman : 24 APRIL 2019
Date of Delivery

Tanggal
20 Diterbitkanya HC : 22 APRIL2019

Date of publication HC

No.Survailan dan Tgl : 079.15.0.III.2019

Number
21 Survailance and Date

(UPT KIPM Kelas I Jakarta II). Cap dan Tanda Tangan Perusahaan
Diterima Oleh :
Tanggal :
No. Agenda :
1. Cap dan Tanda Tangan

Alexander Tefnai
General Manager
Form 01. Permohonan Penerbitan Sertifikat HC

Jakarta, 22 April 2019

Nomor : 006/PROC/CSFI/IV/2019 Kepada Yth.
Lampiran : Kepala Balai KIPM Kelas I Jakarta II
Perihal : Surat Permohonan Penerbitan HC Di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan Healt Certificate (HC) dengan rincian data sebagai berikut :
Nama
1 Produk : FR ( : Frozen Barramundi, Frozen Threadfin Fish
Product Name

Nama
2 Species
: Lates Calcarifer, Eleutheronema rhadinum
Species Name

Jenis
3 Olahan
: FROZEN
Processed types

Type
4 / Jumlah Kemasan
: 578 BAGS
Packaging/Total Packaging

Jumlah
5 Tonase (kg)
: 12.290,1 KGM
Total Tonnage(kg)

Tanggal
6 Produksi dan Kode : 28-30 Januari 2019

Date of Production and Code

Nama&Alamat
7 UPI
: PT. CILACAP SAMUDERA FISHING INDUSTRY
Name & Address UPI
KAWASAN PELABUHAN PPS NIZAM ZACHMAN BLOK K 7D, PENJARINGAN, NORTH JAKARTA –INDONESIA

Nomor
8 HACCP dan Tgl HACCP
: 185/SM/HACCP/PB/04/18
Number HACCP and Date of HACCP

Nomor
9 Regristrasi/FDA/Approval
:
Number Regristrasi/FDA/Approval

Negara
10 Tujuan Ekspor
: CHINA
Export Destination Countries

Nama
11 dan Alamat Importir : CHINA NATIONAL TOWNSHIP ENTERPRISES CO.,LTD.

Name and Address of Importer 8/F., JINCHAO BUILDING, NO. 5 NONGZHANNANLU, CHAOYANG DISTRICT, BEIJING 100125,
CHINA

Nama
12 Pelabuhan Muat
: TANJUNG PRIOK, JAKARTA, INDONESIA
Major port of loading

Nama
13 Pelabuhan Tiba
: MAWEI PORT, FUZHOU, CHINA
Arriving Por tName

Alat
14 Transportasi
: SITC SURABAYA 1911N
Means of transport

Nomor
15 Container/Seal : TTNU8983439 / SITR350831
 No.Container/Seal

Nomor
16 BL
: SITRJTFU042003
Number BL

Nama
17 Kapal Penangkap Ikan
: SB RAYA 2
Name Fishing Vessels

Area
18 Penangkapan Ikan
: LAUT ARU
Fishing Areas

Tanggal
19 Pengiriman : 24 APRIL 2019
Date of Delivery

Tanggal
20 Diterbitkanya HC : 22 APRIL2019

Date of publication HC

No.Survailan dan Tgl : 079.15.0.III.2019

Number
21 Survailance and Date

(UPT KIPM Kelas I Jakarta II). Cap dan Tanda Tangan Perusahaan
Diterima Oleh :
Tanggal :
No. Agenda :
1. Cap dan Tanda Tangan

Alexander Tefnai
General Manager