SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Nomor : ......................................... 1.
Sifat : Penting
Perihal :............................................ 2.

Kepada Yth.
Bapak/ Ibu ..................................................3.
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan ..............4. sebagai syarat
akhir menyelesaikan Pendidikan Tinggi ...........................5. Prodi .................................6..
STIKES dr. Soebandi, dengan ini mohon bantuan untuk mendapatkan ...........................7. serta
informasi data yang dibutuhkan, adapun nama mahasiswa :

Nama : .........................................8.
Nim : .........................................9.
Judul .......................10. : .........................................11.
Waktu : .........................................12.
Lokasi : .........................................13.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, disampaikan terima kasih.

Jember, .........................14. 2019

STIKES dr. Soebandi
Ketua,

Tembusan Kepada Yth : Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM

1. Arsip NIK. 19530302 201108 1 007
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum
2. Dipilih mau melaksanakan Studi Pendahuluan atau Ijin Penelitian
3. Ditujukan dimana tempat anda akan melaksanakan penelitian
Untuk yang ingin melaksanakan penelitian di Rumah Sakit / Puskesmas/Dinas Kesehatan
surat harus melewati Bakesbangpol terlebih dahulu
Mis : ingin studi pendahuluan di puskesmas sabrang berarti suratnya ditujukan kepada
Kepala Bakesbangpol Kab. Jember
4. Dipilih Skripsi atau LTA
5. Dipilih Diploma atau Sarjana
6. Dipilih Prodi sesuai dengan Prodi anda
7. Dipilih Ijin penelitian dan studi pendahuluan
8. Nama Mahasiswa
9. Nim Mahahasiswa
10. Dilih Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
11. Nama Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
12. Durasi lama penelitian mis. 1 bulan / 1 hari
13. Tujuan tempat penelitian
Mis : tempat penelitian di Puskesmas, maka ditulis lokasi penelitian di Puskesmas
Sabrang
14. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat ijin penelitian / studi pendahuluan di laman web STIKES
dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form ijin penelitian/ studi pendahuluan yang telah
mendapat persetujuan dari ketua Skripsi/ Ketua Komisi Skripsi bisa di unduh di laman
web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2 x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

4. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
5. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Nomor : .......................................1.
Perihal : Undangan

Kepada Yth
.................................................... 2.
Di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan diadakannya Ujian ..................3. Mahasiswa Program Studi
...................................... 4. atas nama:

Nama : ....................................5
Nim : ....................................6.
Judul : ....................................7

Kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu untuk menjadi penguji pada :

Hari/ Tanggal : .................................8.
Tempat : STIKES dr. Soebandi
Waktu : .................................9.

Demikian surat dari kami atas perhatian dan kerjasama yang baik disamapaikan terima kasih.

Jember, ...................................10
STIKES dr. Soebandi
Ketua,

Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM

NIK. 19530302 201108 1 007
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum
2. Nama Dosen Pembimbing / Penguji beserta gelar lengkap
Mis: Ibu Diana Octania, SH
3. Dipilih Ujian Seminar proposal skripsi/ Ujian Skripsi/ Seminar Proposal LTA/ Seminar
LTA
4. Dipilih Prodi sesuai jurusan anda Ilmu Keperawatan/ Farmasi/ DIII Kebidanan/ S1
Kebidanan
5. Nama Mahasiswa
6. Nim Mahasiswa
7. Judul Proposal/ Skripsi/ LTA
8. Hari/ Tanggal Pelaksanaan ujian
9. Waktu Pelaksaaan ujian
Mis : 08.00 WIB –selesai
10. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat undangan di laman web STIKES dr. Soebandi Jember di
www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form persetujuan untuk ujian skripsi bisa di unduh
di laman web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak dosen yang akan diundang biasanya 3 surat
dengan nama dosen yang berbeda lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
4. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
5. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............................................

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs. M. Fanani, MM
NIK : 19640727 201111 1 010
Jabatan : Wakil Ketua III Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) dr.
Soebandi Bidang Kemahasiswaan

menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : Faishal fikri athalla
NIM : 19040042
Tempat/ tanggal lahir : Lumajang,15 Maret 2001
Alamat : Ds. Selok awar-awar Kab. Lumajang
Nama Orang Tua : M. Saldi Hidayat
NIP/NPP/NPK/NIK : 196901251991031005
Pangkat/Golongan : Gol. III D
Intansi : Puskesmas Bades

Yang bersangkutan tercatat aktif kuliah di STIKES dr. Soebandi Program Studi Farmasi.Tahun
Akademik 2019
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Jember, 21 November 2019

STIKES dr. Soebandi
Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan,

Tembusan Kepada Yth:

1. Yang Bersangkutan Drs. M. Fanani, MM
2. Arsip NIK. 19640727 201111 1 010
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Nama Mahasiswa
2. Nim Mahasiswa
3. Tempat dan Tanggal Lahir Mahasiswa
4. Alamat diisi sesuai dengan alamat lengkap di KTP
5. Nama Orang tua
6. NIP (nomor induk Pegawai) untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika bukan
PNS, tidak usah diisi
7. Pangkat/ Golongan untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika Bukan PNS, tidak
usah diisi
8. (Instansi ) nama tempat orang bekerja untuk orang tuanya yang bekerja sebagai PNS jika
bukan PNS tetap diisi
Mis : Pedagangan, Wiraswasta, Karyawan Swasta
9. Program Studi sesuai jurusan
10. Tahun akademik semester
11. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
6. Anda harus mengunduh surat Keterangan Aktif Kuliah di laman web STIKES dr.
Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
7. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
8. Baru memminta tanda tangan kepada Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIKES
atau pejabat lain yang berwenang menggantikan Wakil Ketua III STIKES seperti Waka I,
II ketika Wakil Ketua III STIKES ada tugas keluar kota
9. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Nomor : ..........................................................1.
Sifat : Penting
Perihal : .......................................................2.

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
Jl Gayung Kebonsari 56 B Surabaya
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan ..............3 sebagai syarat
akhir menyelesaikan Pendidikan Tinggi Sarjana Prodi.......................4 STIKES dr. Soebandi,
dengan ini mohon bantuan untuk mendapatkan ....................5. dan informasi data yang
dibutuhkan, adapun nama mahasiswa :

Nama : .......................................6
Nim : .......................................7
Judul Penelitian : ....................................... 8
Waktu : .........................................9
Lokasi : UPT PSTW...........................10
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, disampaikan terima kasih.

Jember, 16 Agustus 2019

STIKES dr. Soebandi
Ketua,

Tembusan Kepada Yth :

1. Bapak /Ibu Kepala UPT PSTW................................... Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM
2. Arsip NIK. 19530302 201108 1 007
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum
2. Dipilih mau melaksanakan Studi Pendahuluan atau Ijin Penelitian
3. Dipilih Skripsi atau LTA
4. Dipilih Prodi sesuai dengan Prodi anda
5. Dipilih Ijin penelitian dan studi pendahuluan
6. Nama Mahasiswa
7. Nim Mahahasiswa
8. Dilih Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
9. Nama Judul Proposal Penelitian Skripsi/ Proposal LTA/ Skripsi/ LTA
10. Durasi lama penelitian mis. 1 bulan / 1 hari
11. Tujuan tempat penelitian
12. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat ijin penelitian / studi pendahuluan di laman web STIKES
dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Pada saat mengisi anda harus mengisi form ijin penelitian/ studi pendahuluan yang telah
mendapat persetujuan dari ketua Skripsi/ Ketua Komisi Skripsi bisa di unduh di laman
web STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
3. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 3 x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
4. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
5. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................1

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs. M. Fanani, MM
NIK : 19640727 201111 1 010
Jabatan : Wakil Ketua III Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) dr.
Soebandi Bidang Kemahasiswaan

menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama : .......................................2.
NIM : .......................................3
Tempat/ tanggal lahir : .......................................4

Yang bersangkutan tidak menerima beasiswa dari pihak/ sumber lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Jember,................................5
STIKES dr. Soebandi
Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan,

Materai
Rp. 6000

Tembusan Kepada Yth:

Drs. M. Fanani, MM
1. Yang Bersangkutan
2. Arsip
NIK. 19640727 201111 1 010
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum No Surat
2. Nama Mahasiswa
3. Nim Mahasiswa
4. Tempat dan Tanggal Lahir Mahasiswa
5. Tanggal Bulan dan tahun dimana surat anda dibuat

Alur Surat
1. Anda harus mengunduh surat tidak mendapatkan beasiswadari pihak lain di laman web
STIKES dr. Soebandi Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
2. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
3. Baru memminta tanda tangan kepada Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIKES
atau pejabat lain yang berwenang menggantikan Wakil Ketua III STIKES seperti Waka I,
II ketika Wakil Ketua III STIKES ada tugas keluar kota
4. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Nomor : ............................................1
Sifat : Penting
Perihal : Permohonnan Uji Etik

Kepada Yth.
Saudara Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
STIKES dr. Soebandi Jember
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akademik berupa penyusunan Skripsi sebagai syarat akhir
menyelesaikan Pendidikan Tinggi Prodi........................2. STIKES dr. Soebandi, dengan ini
saya sampaikan Proposal Penelitian untuk dilakukan uji etik penelitian kesehatan, atas nama
mahasiswa :

Nama : ..............................3
Nim : ..............................4
Judul Penelitian : ...............................5
Lokasi : ...............................6
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik, disampaikan terima kasih.

Jember, 04 September 2019

STIKES dr. Soebandi
Ketua,

Tembusan Kepada Yth :

1. Arsip Drs. Said Mardijanto, S.Kep., Ns., MM
NIK. 19530302 201108 1 007
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
dr. SOEBANDI
Program Studi : 1. Ners 2. Ilmu Keperawatan 3. Farmasi 4. DIII Kebidanan
5. Profesi Bidan 6. S1 Kebidanan 7. DIV Teknologi Laboratorium Medis
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@stikesdrsoebandi.ac.id Website : http://www.stikesdrsoebandi.ac.id

Petunjuk Pengisian
1. Diisi oleh Administrasi Umum No Surat
2. Prodi/ jurusan yg ditempuh
3. Nama Mahasiswa
4. Nim Mahasiswa
5. Judul Penelitian
6. Lokasi penelitian

Alur Surat
5. Anda harus mengunduh surat permohonan etik di laman web STIKES dr. Soebandi
Jember di www.stikesdrsoebandi.ac.id
6. Surat ini harus diprint dahulu sebanyak 2x lalu anda harus ke administrasi umum untuk
mendapatkan no surat serta amplop
7. Baru memminta tanda tangan kepada Ketua STIKES atau pejabat lain yang berwenang
menggantikan Ketua STIKES seperti Waka I, II dan III ketika Ketua STIKES ada tugas
keluar kota
8. Lalu distempel dengan stempel STIKES dr. Soebandi Jember