E

Forms – HC/01-Rev.03

Formulir Pendaftaran
Posisi yang Dilamar : ______________________

Data Pribadi

Nama (sesuai KTP) :

Tempat & Tanggal Lahir :
No. Handphone :

Alamat Email :
No. Kartu Keluarga :
No. E-KTP :
No. NPWP :
No. BPJS KT :
No. BPJS KS :
SIM yang Dimiliki * : A / B1 umum / B2 / C
No. SIM :

Jenis Kelamin :
Agama :
Kebangsaan :
Suku :
No. Rekening BNI :
Nama Pemilik Rekening :

Human Capital – RPX Group 05.01.17

 Alamat (sesuai KTP) :
Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Alamat saat ini (bila berbeda :
dengan KTP)
No Telepon :
Tempat Tinggal * : Rumah Pribadi / Orang Tua / Rumah Keluarga / Sewa / Kost /
Lainnya…………..
Transportasi * : Kendaraan Umum / Mobil Pribadi / Sepeda Motor /
Lainnya………………………..
*Coret yang tidak diperlukan

Data Keluarga dan Lingkungan

Status * : Menikah / Tidak Menikah / Cerai / Janda-Duda

Nama Suami/Istri :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Tanggal Menikah :

Data Anak
Nama Jenis Kelamin (L/P) Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan/Pekerjaan Saat
Ini

Data Keluarga Pelamar

Nama Jenis Kelamin Tempat & Pendidikan Pekerjaan Saat Ini
L/P Tanggal Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Saudara
(Termasuk
Anda)

Pendidikan

Pendidikan Formal (dari yang terakhir)

No Nama Sekolah/Institusi Alamat/Tempat Jurusan Periode Lulus/Tidak Prestasi/IPK
1 s/d
2 s/d
3 s/d

Pendidikan Non Formal (dari yang terakhir, 5 tahun terakhir)

Human Capital – RPX Group 05.01.17
 No Jenis Pendidikan Penyelenggara Tahun Tempat Sertifikat
1
2
3

Bahasa Asing yang Dikuasai

Membaca Menulis Berbicara
Bahasa
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang
1
2
3

Informasi Lamaran

Informasi lowongan dari * : Teman / Job Posting (Jobstreet/JobDB) / Maillist / Universitas / Lainnya………
Alasan bergabung dengan RPX :

Gaji yang Anda harapkan :

Tunjangan yang Anda harapkan :
Dapat mulai bergabung :
Apabila diberikan posisi diluar : Bersedia / Tidak Bersedia
posisi yang dilamar saat ini?* Alasan:

Informasi Individu
Kesehatan (Cek kesehatan Terakhir) : Sebutkan tanggal pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

Golongan Darah : Kaca Mata * : Tidak / Ya …………

Berat Badan : Pernah Rawat Inap : Tidak / Ya …………
Tinggi Badan : Kondisi Kesehatan khusus : Tidak / Ya ………….

Saya, bersedia / tidak bersedia *, untuk diperiksa oleh dokter perusahaan, karena (bila tidak bersedia)____________

Latar Belakang Pekerjaan)

Perusahaan Saat Ini Perusahaan 2 Perusahaan 3 Perusahaan 4

Nama dan Alamat

Perusahaan

Posisi Terakhir

Jenis bisnis serta

Produk dan jasa

Tanggal Bergabung

Tanggal Pengunduran
diri
Gaji Terakhir

Alasan Pengunduran
Diri
Human Capital – RPX Group 05.01.17
Deskripsi Pekerjaan Saat ini :
Jelaskan tanggung jawab pada pekerjaan Anda saat ini

Gambarkan Bagan/ Struktur organisasi di perusahaan Anda saat ini (atau yang terakhir)
Tunjukan posisi Anda di dalam bagan/ struktur organisasi tersebut

Remunerasi dan benefit yang diterima saat ini

Gaji Pokok : Per bulan
Tunjangan Transportasi : Per bulan
Tunjangan : Tuliskan
………………………… keterangan
Tunjangan : Tuliskan
………………………… keterangan
Tunjangan : Tuliskan
………………………… keterangan

Benefit
Kesehatan :
Dana Pensiun :
Kaca mata :
Lainnya…………….. :

Tunjangan Hari Raya (THR) :

Bonus Tahunan :
Jumlah Cuti :
Jumlah hari kerja/ minggu :

Human Capital – RPX Group 05.01.17

Referensi

Sebutkanlah beberapa orang yang Anda kenal dengan baik dan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Anda
yang dapat memberikan referensi professional mengenai diri Anda;
No Nama Pekerjaan/Perusahaan No yang bisa dihubungi
Mantan atasan (2)
1
2
Mantan Rekan Kerja (2)
1
2
Mantan Anak Buah (bila ada) (2)
1
2

Apakah Anda memiliki saudara atau kenalan di perusahan kami? Ya / Tidak*

No Nama Pekerjaan/Perusahaan No yang bisa dihubungi
1
2

Kontak untuk Keadaan Darurat

No Nama No yang bisa dihubungi Hubungan

1 Serumah
2 Tidak serumah

Informasi Lainnya

Apakah Anda pernah mengikuti : Ya / Tidak

organisasi?* Sebutkan:
a. (Nama organisasi / Jabatan/ Periode)
b. (Nama organisasi / Jabatan/ Periode)
c. (Nama organisasi / Jabatan/ Periode)
d. (Nama organisasi / Jabatan/ Periode)
Kegemaran/ Hobby : -
-
-
Situs internet yang sering : -
dikunjungi -
Topik yang diminati :

Dengan ini Saya, _________________________ menyatakan bahwa informasi yang saya tuliskan pada formulir
ini adalah benar dan sesuai dengan fakta keadaan Saya. Saya bersedia memberikan RPX Group bukti terkait
informasi yang Saya sampaikan seperti, termasuk sertifikat, ijazah, slip gaji terakhir dari perusahaan saya saat ini.
Jika data yang saya sampaikan terbukti tidak akurat, maka Saya memahami bahwa Saya akan menerima
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku di RPX Group.

Human Capital – RPX Group 05.01.17

Tanggal dan Tanda Tangan Pelamar

Human Capital – RPX Group 05.01.17