Anda di halaman 1dari 19

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

“METABOLIK:DIABETES MELITUS”

Oleh : Kitty Fabiola

Pembimbing: dr. Feny Tunjungsari

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2017

1
I. IDENTITAS
A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Ny A
2. Umur : 50 thn
3. Jenis Kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Status Perkawinan: Janda
7. Jumlah Anak : 4 orang
8. Pendidikan terakhir: SMP tamat
9. Alamat lengkap : Jl. Ringin
RT 002 RW 002
Desa / Kelurahan Kandat
Kecamatan Ngletih
Kota / Kabupaten Kediri

B. PASANGAN (Bila sudah menikah atau sudah pernah menikah)

1. Nama (Inisial) : Tn S
2. Umur : 61 thn
3. Jenis Kelamin :L
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Status Perkawinan: Menikah
7. Jumlah Anak : 4 orang
8. Pendidikan terakhir: SLTP tamat
9. Alamat lengkap : Jl. Ringin
(bila tdk serumah) RT 002 RW 002
Desa / Kelurahan Kandat
Kecamatan Ngletih
Kota / Kabupaten Kediri

2
C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

C. GENOGRAM

Ny.A/petani/
Tn. S 50th/1,5-
2jt/bulan/S
MP

Tn. Tn. P/ Nn. R/


A/42th/wir 31th/ Ny. 22th/TKI
aswasta petani N/29th/IR
Ny. T
L/35th/IRT
Tn. M/
25th/TKI

Keterangan :
An.M.
P/1.5th

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

3 X : Meninggal

: Tinggal serumah
D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Keterangan
Status
Nama Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Domisili
No Sex Perkawinan
(Inisial) (Bln/Th) (deskripsi lengkap) (S, I, AK, AA) Serumah
(TK, K, J, D)
Ya Tdk
1 Tn. L L 60 Petani Kakak Kandung Menikah Tdk
2 Ny. M Pr 80 IRT Ibu kandung Janda Tdk
3 Ny. L Pr 35 IRT Anak Menikah Tdk
4 Tn. P Lk 31 Petani Anak Menikah Tdk
5 An. M Pr 1.5th - Cucu Blm menikah Tdk
dst

4
II. DATA DASAR KESEHATAN
STATUS MEDIS (Klinis)

KU : Nyeri perut

Anamnesis : PAsien datang ke IGD RSUM surya melati dengan nyeri perut

sejak 3 hari sebelum masuk rumah ssakit, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan di

daerah ulu hati terasa menusuk dan panas. Pasien mengeluh nyeri disertai mual +

sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien mengeluh muntah sebanyak 2x berisi

cairan. pasien hanya bisa minum sedikit-sedikit untuk mengurangi nyerinya. Demam

disangkal, pasien juga mengeluh nyeri kepala + dirasakan sejak 1 hari yang lalu,

hilang timbul dan memberat saat nyeri perut dirasakan, nyeri kepala dirasakan

diseluruh kepala, tidak berputar. Sudah minum obat maag tetapi keluhan tidak

berkurang.

Pem. Fisik :

Kesan Umum : Lemah

GCS : 456

Vital Sign :

- TD : 130/90 mmHg

- N : 86x /menit

- Temp : 36.8 C

- RR : 20 x /menit

Berat Badan : 50 Kg

Status Generalis:

Kepala/Leher:

Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dypsneu (-)

Lidah tampak kotor –

5
Nafas cuping hidung -\-

Thorax :

Pulmo:

Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-), ictus cordis tidak kuat angkat

Palpasi : Massa (-), Stem fremitus menurun D , krepitasi (-)

Perkusi :

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Auskultasi :

Vesikular Vesikular

Vesikular Vesikular

Vesikular Vesikular

Suara tambahan: Ronchi -/- Wheezing -/-

Cor:

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : dbn

Perkusi : batas jantung dbn

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-) , gallop (-)

6
Abdomen

Inspeksi : Flat

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar dan lien

teraba normal, liver span dbn.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : Bising usus normal, Meteorismus (-)

Ekstremitas :

Hangat Kering Merah

Edema (-)

Pem Penunjang : Darah lengkap, GDA PP, GDA 2 jam PP, HbA1c, ekg

Rw Imunisasi :

Rw Persalinan :

Rw KB :

RPD : Hipertensi (-)

Diabetes Mellitus (+) sudah 6 tahun ini dan rutin kontrol biasa

minum obat glibenklamid tetapi sudah 1 bulan ini berhenti

minum obat.

RPK : Ibu pasien mengalami DM +

7
Riwayat Sosial, Budaya, Ekonomi, Lingkungan dll

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN


KETERANGAN
NO KOMPONEN URAIAN UPAYA & PERILAKU (RASIONAL ATAU
IRRASIONAL)
- Pasien tidak pernah mengikuti penyuluhan dari puskesmas - Irasional
1 Promotif
- Pasien tidak pernah mengikuti posyandu lansia dari puskesmas - Irasional
- Pasien biasanya berjalan kaki setiap paginya selama 10 menit
- Rasional
- Pasien menghindari penggunaan gula yang berlebihan
2 Preventif - Rasional
- Pasien sering makan sayur sayuran, mengurangi gorengan dan - Rasional
makanan yang berlemak.
- Pasien pergi ke dokter jika merasa sakit parah
- Irasional
3 Kuratif - Pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya jika tidak ada - Irasional
masalah kesehatan
4 Rehabilitatif - Pasien kurang istirahat sehari-harinya - Irasional

8
STATUS SOSIAL
NO KOMPONEN KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengkap dan jelas)
Pasien sehari-hari bekerja disawah meneruskan sawah yang ditingkal oleh suami pasien dan
menjadikannya sumber penghidupan. Biasanya pasien akan bangun pukul 03.30 pagi dan solat
subuh lalu membereskan rumah setelahnya pasien akan berbelanja kebutuhan makanan sehari-
hari ke pasar. Pasien menyempatkan berjalan disekitar rumah selama 10 menit sebelum
1 Aktifitas sehari-hari
memasak dan pada pukul 07.00 pasien akan berangkat ke sawah lalu pulang saat menjelang
dzuhur. Siang hari pasien akan mengerjakan pekerjaan rumah seperti menyetrika baju,
menjelang sore biasanya pasien akan dikunjungi oleh cucunya. Malam hari setelah magrib pasien
akan mengaji dirumah hingga isya dan baru bisa istirhat.
BB: 50kg

TB : 150 cm

BMI : 21,3 ( normal) kg/m2


2 Status Gizi
Status gizi: Baik

Pasien sehari-hari masak sendiri dirumah, dengan lauk seadanya hasil sebagai petani. Kadang
pasien memasak sayur disertai lauk ayam atau ikan, kadan hanya sayur dan tahu tempe atau
telur. Sebisa mungkin pasien mengatur konsumsi gula setiap harinya agar tidak berlebih.
Bekerja sebagai petani di sawah, mulai bekerja pukul setengah 7 pagi dan kembali kerumah
3 Pekerjaan
pukul 11.30 siang menjelang dzuhur.
4 Jaminan Kesehatan Pasien menggunakan asuransi kesehatan BPJS yang dibayar sendiri iurannya setiap bulan.

9
FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN
KOMPONEN
NO KETERANGAN
LINGKUNGAN
 Tanah dan bangunan rumah milik sendiri
 Luas bangunan 5x13 m
 Jenis dinding : tembok
 Jenis lantai : keramik
 Sumber penerangan : listrik, Pencahayaan: Cukup
1 Fisik
 Ventilasi cukup
 Atap terbuat dari genting
 MCK : 1 MCK
 Sumber air sumur bor dengan mesin pompa sanyo.

2 Biologi Hewan peliharaan: -


 SPAL: selokan kecil (+) mengalir dan tertutup semen

3 Kimia  Sumber air minum : Air galon


 Sampah biasanya dibakar

4 Sosial Hubungan keluarga harmonis.

5 Budaya Hubungan dengan tetangga baik. Saling mengenal satu sama lain.

6 Psikologi Pasien dan keluarga tidak memiliki permasalahan yang serius.

10
 Pendapatan yang diperoleh Rp 1.500.000,00- 2.500.000,00/ bulan
7 Ekonomi  Kebutuhan per bulannya sekitar Rp.1.500.000,00 untuk kebutuhan makan, biaya listrik, dan
kesehatan.
8 Ergonomi Saat bekerja pasien sering posisi membungkuk dan jongkok saat bertani.

11
III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

Aspek 1:
Ny. A

Chief complaint: nyeri perut sehingga pasien tidak nafsu makan. Mual setiap
makan dan minum. Pasien merasa lemas karena terus menerus mual dan tidak
ada makanan yang masuk.

Fear: takut karena badannya semakin hari terasa lemas dan tak bertenaga.

Wish: ingin benar-benar sembuh

Aspek 2:
Diagnosis: Diabetes Mellitus, Gastritis
Diagnosis Banding: -

Aspek 3:
 Ibu pasien mengalami DM
 Pasien pergi ke dokter jika merasa sakit yang parah
 Pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya jika tidak ada masalah
kesehatan

Aspek 4:
 Tidak pernah mengikuti penyuluhan kesehatan di puskesmas

Aspek 5:
Fungsional social pasien tingkat 1

12
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

No Aspek Dx Holistik Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh


(Uraian permasalahan/penyebab maslah kesehatan penderita (Langkah Operasional)
berdasarkan tiap aspek)
1 Personal: Promotif:
 Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
- nyeri perut sejak 3 hari smrs, nyeri hilang timbul,
mengenai penyakit Diabetes mellitus (DM) tipe II yang bisa
nyeri dirasakan di daerah ulu hati terasa menusuk
disebabkan karena keturunan, pola makan yang tidak baik,
dan panas. Pasien mengeluh nyeri disertai mual + serta latihan fisik yang kurang.
 Menjelaskan bahwa sakit yang diderita pasien merupakan
sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien
jenis penyakit seumur hidup dimana pasien harus kontrol
mengeluh muntah sebanyak 2x berisi cairan. pasien
rutin dan minum obat setiap hari secara teratur, dan menjaga
hanya bisa minum sedikit-sedikit untuk pola makan dan pola hidup sehat untuk mencegah tidak
terjadi komplikasi.
mengurangi nyerinya.
 Memberitahukan pasien dan keluarga pasien untuk aktif
- Demam disangkal, pasien juga mengeluh nyeri
mengikuti penyuluhan di Puskesmas agar pengetahuan
kepala + dirasakan sejak 1 hari yang lalu, hilang tentang kesehatan semakin bertambah.

timbul dan memberat saat nyeri perut dirasakan,  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
komplikasi dari DM seperti hiperglikemia (KHONK, KAD),
nyeri kepala dirasakan diseluruh kepala, tidak

13
berputar. Sudah minum obat maag tetapi keluhan hipoglikemia, retinopati, neuropati perifer, nefropati, dan lain
lain.
tidak berkurang.
 Memberitahukan kepada pasien bahwa orang yang menderita
DM harus menghindari diri dari inaktivitas. Usahakan latihan
2 Klinis:
Kesan Umum : Lemah fisik primer (gerak fisik ringan setiap 1 jam sesudah makan)
dan latihan fisik sekunder setiap sebelum mandi pagi dan
GCS : 456
mandi sore dengan menggerakkan semua sendi. Baik dari
Vital Sign :
sendi leher, bahu, siku, dan pergelangan tangan.
- TD : 130/90 mmHg Kegiatan sehari-hari harus tetap dilakukan. Latihan fisik yang
dianjurkan adalah berupa latian jasmani yang bersifat
- N : 86x /menit
aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, dan lain lain.
- Temp : 36.8 C
Pasien yang mengalami gangguan penglihatan hendaknya
- RR : 20 x /menit kontrol ke dokter mata secara berkala.

Berat Badan : 50 Kg  Memberitahukan kepada pasien untuk menghindari stress.


 Melakukan perawatan kaki
Status Generalis:
- Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki.
Kepala/Leher: - Periksa kaki setiap hari, dan laporkan jika kulit

Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dypsneu terkelupas, kemerahan, atau luka.
- Selalu menjaga kaki supaya bersih, tidak basah, dan
(-)
mengoleskan krim pelembab pada kaki yang kering.
Lidah tampak kotor – - Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar

14
Nafas cuping hidung -\- - Gunakan kaos kaki yang berasal dari katun

Thorax :  Memberitahu target yang harus dicapai bagi penderita DM.


Yaitu:
Pulmo:
Target Tensi : < 140/80 mmHg
Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-), Target gula darah puasa 70-130 mg/ dl, GD1PP < 180 mg/dl

ictus cordis tidak kuat angkat Target HbA1c pada usia lanjut 7-8%
Target lemak, LDL < 100 mg/dL, TG< 150 mg/dL, Kolesterol
Palpasi : Massa (-), Stem fremitus menurun D
total < 200 mg/dL, HDL > 40 mg/dL
, krepitasi (-)

Perkusi : Kuratif:

Sonor Sonor
Terapi non farmakologi:
Sonor Sonor MRS

Sonor Sonor diit diabetes Mellitus


- Insulin novorapid 3 x 8U (15 menit sebelum makan)
- Diet DM :
Auskultasi : - Jumlah kalori yang dihabiskan harus habis perhitungan

Vesikular Vesikular BBR 100%--> kebutuhan kalori sehari 30kal/kgBB=


30kalx63kg=1890kkal
Vesikular Vesikular
- Jadwal makan harus diikuti (interval 3 jam=sehari 6x 3
Vesikular Vesikular kali makanan utama, 3x makanan kudapan)

15
- Jenis gula dan yang manis harus dipantang

Suara tambahan: Ronchi -/- Wheezing -/-


- Konsul spesialis penyakit dalam
Cor:
 Istirahat yang cukup (6-8 jam)
Inspeksi : Ictus cordis (-)
 Menjaga pola makan dan aktivitas
Palpasi : dbn  Rutin melakukan Olahraga

Perkusi : batas jantung dbn


Rehanilitatif:
Auskultasi : S1S2 tunggal regular,

murmur (-) , gallop (-) - Rutin kontrol ke dokter dan apabila ada keluhan seperti
keringat dingin, badan lemas, jantung berdebar debar, mual,
muntah, gangguan penglihatan, penurunan kesadaran, luka
tidak kunjung sembuh, dan keluhan lainnya.

Abdomen

Inspeksi : Flat

16
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) regio

epigastrium, hepar dan lien

teraba normal, liver span dbn.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : Bising usus normal,

Meteorismus (-)

Ekstremitas :

Hangat Kering Merah

Edema (-)

3 Internal:
 Ibu pasien mengalami DM
 Pasien pergi ke dokter jika merasa sakit yang
parah
 Pasien tidak pernah memeriksakan
kesehatannya jika tidak ada masalah kesehatan

4 Eksternal:
- Pasien tidak pernah mengikuti penyuluhan
kesehatan di puskesmas

17
5 Fungsi Sosial:
- Tingkat 1

18
Lampiran:

19