PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : AGUSTUS 2016

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...

1
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : SEPTEMBER 2016

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : OKTOBER 2016

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : NOVEMBER 2016

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : DESEMBER 2016

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JANUARI 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : FEBRUARI 2017

TANGGAL
NO KOMPONEN ALAT NO INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : APRIL 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JULI 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : AGUSTUS 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : SEPTEMBER 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : OKTOBER 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : NOVEMBER 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : DESEMBER 2017

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JANUARI 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JANUARI 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : FEBRUARI 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : MARET 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : APRIL 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : MEI 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

………………………………………….
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JUNI 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

……………………………………………
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JULI 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : AGUSTUS 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………..
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : SEPTEMBER 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : OKTOBER 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : NOVEMBER 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : DESEMBER 2018

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JANUARI 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : FEBRUARI 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : MARET 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : APRIL 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : MEI 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JUNI 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : JULI 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : AGUSTUS 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : SEPTEMBER 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : OKTOBER 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Sterilisator 10.10.20.05.12

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………..

…………………………………………...
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Raya Cipaku No. 1, Kota Bogor. Telepon (0251) 8348076, 16133 email: pkmcipaku01@gmail.com

CPK/F-B/011 Rev 00
CHECKSHEET PEMERIKSAAN ALAT-ALAT BP GIGI
Nama ruangan : BP GIGI

Penanggung jawab : DOKTER GIGI

Periode : NOVEMBER 2019

TANGGAL
NO
NO KOMPONEN ALAT
INVENTARIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 DCMU 06.02.01.05.5

2 Lampu Dental Unit

3 Handpiece

4 Mata bur

5 Three Way Whyring

6 Air Kumur

7 Kompresor 10.10.20.05.10

8 Autoclave

9 AC

TTD

NB : BAIK :V
TIDAK BAIK :X

Catatan Kerusakan : …………………………………………...

…………………………………………...