PERSETUJUAN UMUM (General Consent)

1. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya

mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan pelayanan di UPT
Puskesmas Sukawarna telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban saya
sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Sukawarna
dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada UPT Puskesmas
Sukawarna, dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya untuk memebrikan
asuhan perawatan, pemeriksaan fisik ayng dilakukan oleh dokter dan perawat dan
melakukan diagnositik dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dan
prosedur diagnostik rutin, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan
(intramuscular, intravena dan prosedur invasiv lainnya) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusu/tertulis), dan pemgambilan darah untuk pemeriksaan laboraturium, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dokter atau
perawat yang memeriksa dan atau memberitahukan informasi keshatan kepada
saya.
4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju UPT Puskesmas Sukawarna wajib menjamin
kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan
pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan diri atau
orang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada UPT Puskesmas Sukawarna untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya.
6. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan (seperti : perhiasan, elektronik dll) dan jika saya membawanya maka
UPT Puskesmas Sukawarna tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan,
kerusakan atau pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima infromasi
tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan
medik ayng diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau
sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada
pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelyanan. Biaya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan UPT Puskesmas Sukawarna.
9. TAAT PERATURAN. Saya menyatakan setuju untuk mentaati peraturan dan tata
tertib yang berlaku di UPT Puskesmas Sukawarna (membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok di Puskesmas,menjaga kebersihan lingkungan
Puskesmas dan tidak mengambil foto/gambar/video pada saat pelayanan).