LAPORAN INSIDEN / KECELAKAAN KERJA

INFORMASI TENAGA KERJA

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Jenis Kelamin : L/P
Umur :
Nomor Induk :
Bagian / Departemen :
Jabatan :
DESKRIPSI CIDERA / INSIDEN
Hari/Tgl/Bulan/Tahun :
Waktu ( Pukul ) :
Nama Pelapor Insiden :
Saksi Langsung Insiden :
Kategori Insiden : o Near Miss/Situasi Berbahaya (Berpotensi mengakibatkan cedera/kerugian aset perusahaan)
o First Aid ( Membutuhkan pengobatan segera, seperti perban, kompres dingin)
o Lost Time ( Absen dari pekerjaan karena cidera )
o Health Care ( Pengobatan oleh petugas medis )
Deskripsi Cedera (bagian : ……………………………………………………………………………………………………………
tubuh yang cedera, kondisi
cedera) ……………………………………………………………………………………………………………
Pengobatan Cidera : o Tidak Ada
o Pertolongan Pertama
o Petugas Medis perusahaan / klinik
o Rujuk ke Rumah Sakit/ Pelayanan Darurat
Deskripsi pengobatan/ : ……………………………………………………………………………………………………………
penanganan korban insiden ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
ANALISIS / PERBAIKAN INSIDEN
Kronologi Kejadian : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Penyebab Insiden : ……………………………………………………………………………………………………………
Akibat Insiden/Kecelakaan : ……………………………………………………………………………………………………………

LANGKAH PERBAIKAN/ PENCEGAHAN

* Supervisor atau atasan yang bersangkutan wajib melaporkan secara tertulis kepada Departemen K3 dalam waktu tidak lebih
dari 1Î 24 Jam terhitung sejak terjadinya insiden/ kecelakaan.

Dilaporkan oleh, Mengetahui,

____________ ___________