Anda di halaman 1dari 6

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektid b/d akumulasi secret


2. Pola nafas tidak efektif b/d sesak napas
3. Hiperthermi b/d adanya proses inflamasi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Kriteria Hasil: a. Monitor vital sign
akumulasi secret. Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam klien
b. Atur posisiyang memungkinkan ventilasi
Ditandai dengan: dapat:
maksimum
Ds: a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
a. Ibu klien mengatakan b. Mempertahankan ventilasi berkurang c. Dengarkan suara nafas

anaknya batuk disertai Dengan criteria hasil: d. Berikan terapi sesuai program
lendir a. Tidak ada spasme
b. Ibu klien mengatakan b. Tidak ada cemas
anaknya sesak napas c. Tidak ada suara tambahan
Do: d. RR normal
a. Respirasi: 38 x/menit e. Mampu bernafas dalam
f. Ekspansi dan simetris
g. Tidakada retraksi dada
h. Mudah bernafas
i. Tidak dyspnea
2. Pola napas tidak efektif b/d sesak napas Kriteria Hasil : a. Posisikan untuk pertukaran udara yang
Ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama optimal ( telungkup bila mungkin)
Ds: 1 x 24 jam klien menunjukkan oksigeansi yang b. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi
a. Ibu klien mengatakan adekueat dengan kriteria: yang diinginkan, kenali tanda-tanda stress
anaknya sesak napas a. Frekuensi dan pola nafas sesuai dengan BB mis., menggorok, dan sianosis
Do: dan usia neonates (30- 60x/menit). c. Berikan penatalaksanaan oksigen sesuai
a. Respirasi : 38x/menit b. Oksigenasi jaringan adekuat : tidak sianosis. indikasi
c. Klien nampak gelisah c. Retraksi dada (-)

3. Hipertermi berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Monitor tanda-tanda vital klien
inflamasi 1x24 jam pasien menunjukkan : b. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Ditandai dengan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria c. Monitor WBC, Hb, dan Hct
Ds : hasil: d. Selimuti pasien
a. Ibu klien mengatakan anaknya e. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
a. Suhu 36 – 37 C o
demam kelembaban membran mukosa)
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
Do : f. Anjurkan klien untuk banyak minum
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
a. S : 39 oC g. Anjurkan klien untuk memakai pakaian
pusing, merasa nyaman
b. Badan teraba panas yang tipis dan menyerap
c. Klien nampak gelisah h. Berikan anti piretik/antikonvulsif
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

HARI/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI


TGL/JAM DX
kamis, I 1. Memonitor vital sign kamis, 07-11-2019, pukul
07- Hasil: 11:00
11- N: 100 x/menit

2019, P: 66 x/menit S: Ibu klien mengatakan


0
pukul S: 37.0 C klien masih batuk
11:00 berlendir dan sesak.
2. Mengatur posisi yang memungkinkan O: P: 66 x/i
ventilasi maximum. A: Masalah bersihan jalan
Hasil: nafas belum teratasi.
Klien tidur dengan posisi dengan P: Lanjutkan intervensi:
kepala ditinggikan. a. Monitor vital sign
3. Mendengarkan suara nafas b. Atur posisi yang
Hasil: Sura nafas tambahan Rochi memungkinkan
4. Memberikan terapi sesuai program ventilasi maximum
Hasil: Diberikan terapi O2 c. Dengarkan suara
1Liter/menit napas
d. Atur posisi pasien
tidur/duduk dengan
kepala fleksi, otot
bahu rileks dan lutut
melekuk.
e. Berikan terapi sesuai
program.
Selasa 1I 1. Memposisikan untuk pertukaran udara kamis, 07-11-2019, pukul
1-12- yang optimal 11:00
2015 Hasil : posisi kepala klien S : Klien mengatakan
diekstensikan anaknya masih sesak
napas dan batuk
2. Mengobservasi adanya penyimpangan O : pernapasan: 38 x/i
dari fungsi yang diinginkan, A : Masalah pola napas tidak
mengenali tanda-tanda stres, mis, efektif belum teratasi
mengorok dan sianosis P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien tidak sianosis, mengorok a. Posisikan untuk
(-) pertukaran udara ang
3. Memberikan penatalaksanaan oksigen optimal ( telungkup
sesuai indikasi bila mungkin)
Hasil : pemberian oksigen via nasal b. Observasi adanya
kanul l liter /i penyimpangan dari
fungsi yang
diinginkan, kenali
tanda-tanda stress
mis., menggorok, dan
sianosis
c. Berikan
penatalaksanaan
oksigen sesuai
indikasi

Kamis/ III 1. Memonitor tanda-tanda vital klien kamis, 07-11-2019, pukul


7-11- Hasil : 11:00
2019 TD : 100/60 mmHg
11.00 Nadi : 100x/menit S : Ibu klien mengatakan
Respirasi : 38x/menit anaknya masih demam
Suhu : 38 0C O : Suhu badan klien 38,5oC
2. Memonitor penurunan tingkat A : Masalah hiperthermi
kesadaran belum
Hasil : kesadaran klien komposmentis teratasi
3. Memonitor WBC, Hb, dan Hct P : Lanjutkan intervensi
Hasil : a. Monitor tanda-tanda
WBC: 4,83 vital klien
Hb: 8,5 b. Monitor penurunan
Hct: 26 L tingkat kesadaran
4. Menyelimuti pasien c. Monitor WBC, Hb,
Hasil : klien memakai selimut dan Hct
5. Memberikan kompres air hangat. d. Selimuti pasien
Hasil: klien diberi kompres air hangat e. Berikan kompres air
di dahi. hangat
6. Memonitor hidrasi seperti turgot f. Monitor hidrasi
kulit, kelembapan membran mukosa seperti turgor kulit,
Hasil : turgor kulit elastis, membran kelembaban
mukosa nampak lembab membran mukosa)
7. Menganjurkan klien untuk banyak g. Anjurkan klien untuk
minum banyak minum
Hasil : klien tidak diberi minum h. Anjurkan klien untuk
8. Menganjurkan klien untuk memakai memakai pakaian
pakaian yang tipis dan menyerap yang tipis dan
Hasil : klien memakai baju berbahan menyerap
kaos tipis. i. Berikan anti
9. Penatalaksanaan pemberian obat piretik/antikonvulsif
Hasil :Klien diberikan Paracetamol
80 g/24 jam