Anda di halaman 1dari 22

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN PENDAHULUAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER (DHF)


DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP SANGLAH DENPASAR

Oleh:
NI KADEK DIAH WIDIASTITI KUSUMAYANTI
NIM. 1902621006

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2019
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. DEFINISI
DHF (Dengue Haemoragic Fever) adalah penyakit yang disebabkan oleh karena virus
dengue yang termasuk golongan abrovirus melalui gigitan nyamuk Aedes Aegygti betina.
Penyakit ini biasa disebut Demam Berdarah Dengue (Hidayat, 2006).

DHF adalah penyakti febris akut, seringkali disertai dengan sakit kepala, nyeri tulang atau
sendi dan otot, ruam dan DHF ditandai dengan 4 manifestasi utama demam tinggi,
fenomena hemoragik, sering dengan hepatomegali dan pada kasus berat disertai tanda
kegagalan sirkulasi (WHO. 2008)

Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi mendadak, disertai
manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan renjatan/syok dan kematian (Amin
& Hardi, 2013).

Dapat disimpulkan bahwa DHF atau demam berdarah dengue adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk
Aedes Aegypti dengan gejala febris akut yang disertai sakit kepala, nyeri tulang atau
sendi dan otot, ruam dan disertai manifestasi utama demam mendadak tinggi, fenomena
hemoragik, hepatomegali, dan pada kasus berat disertai tanda kegagalan sirkulasi

2. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan data dari Pusdatin Kemenkes (2018) kasus Demam Berdarah Dengue (DBD)
yang terjadi di Indonesia pada tahun 2017 dengan jumlah kasus 68.407 mengalami
penurunan yang signifikan dari tahun 2016 sebanyak 204.171 kasus. Provinsi dengan
jumlah kasus tertinggi terjadi di 3 (tiga) provinsi di Pulau Jawa, masing-masing Jawa
Barat dengan total kasus sebanyak 10.016 kasus, Jawa Timur sebesar 7.838 kasus dan
Jawa Tengah 7.400 kasus. Sedangkan untuk jumlah kasus terendah terjadi di Provinsi
Maluku dengan jumlah 37 kasus.

3. ETIOLOGI

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini ditularkan oleh
orang yang dalam darahnya terdapat virus dengue bersama dengan liur nyamuk inilah virus
dengue dipindahkan kepada orang lain. Virus dengue terdapat di daerah tropis dan sub tropis
(FKUI, 2006).

DHF disebabkan oleh aedes aegypti, virus dengue ini termasuk ke dalam arbovirus
carthiopod (orthiopod bornevirus) grub B, terdiri dari 4 tipe yaitu dengue tipe 1, 2, 3, 4.
DHF terjadi pada keadaan dimana tipe ganda dari virus dengue ditularkan secara serentak
(Sundari, 2008).

4. PATOFISIOLOGI
- Virus Dengue akan masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes Aegepty dan
kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibodi,
dalam sirkulasi akan mengaktifasi sistem komplemen. Akibat aktifasi C3 danC5 akan
dilepas C3a dan C5a, 2 peptida berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan
mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan
menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.
- Terjadinya trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor
koagulasi (protrobin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen ) merupakan faktor
penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan saluran gastrointestinal
pada DHF.
- Yang menentukan beratnya penyakit adalah permeabilitas dinding pembuluh darah,
menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diatesis
hemoragik, renjatan terjadi secara akut.
- Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel
dinding pembuluh darah dan dengan hilangnya plasma klien mengalami hipovolemik.
Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoksia jaringan, asidosis metabolik dan kematian.
(Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).

5. KLASIFIKASI

Demam berdarah diklasifikasikan menjadi 4 tingkatan keparahan dimana derajat III dan
IV dianggap paling berbahaya. Adanya trombositopenia dengan disertai hemokonsentrasi.
(Ngastiyah, 2005). Adapun derajat DHF adalah:

- Derajat I : Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji turniket
positif, trombositopenia, dan hemokosentrasi.
- Derajat II : Derajat I disertai perdarahan spontan dikulit atau perdarahan lain
- Derajat III : Kegagalan sirkulasi : nadi cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin
lembab, gelisah.
- Derajat IV : Renjatan berat, denyut nadi, dan tekanan darah tidak dapat diukur. Yang
disertai dengan Dengue Shock Sindrom. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).

6. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 yaitu fase febris, febris kritis dan fase
pemulihan.
1) Fase Febris
Biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemrahan, eritema kulit,
nyeri seluruh tubuh, mialgia, arthralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus
ditemukan nyeri tenggorokan, infeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan
muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,
perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula perdarahan pervaginam dan
perdarahan gastrointestinal.
2) Fase Kritis
Terjadi pada hari ke 3-7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai
dengan kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang
biasanya berlangsung selama 24-48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh
lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi
syok.
3) Fase Pemulihan
Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler secara perlahan pada 48-72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita
membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.
Dengue Berat
Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan :

1) Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara
progresif adanya efusi pleura atau asites, gangguan sirkulasi atau syok (takikardi,
ekstermitas yang dingin, waktu pengisian kapiler (CRT > 3detik), nadi lemah atau
tidak terdeteksi, tekanan nadi yang menyempit atau pada syok lanjut tidak
terukurnya tekanan darah).
2) Adanya perdarahan yang signifikan
3) Gangguan kesadaran
4) Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang hebat
atau bertambah, ikterik).
5) Gangguan organ berat (gagal hati akut, gagal ginjal akut, ensefalopati/ensefalitis,
kardiomiopati dan manifestasi tak lazim lainnya)

7. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi dari ujung rambut
sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan atau (grade) Demam Berdarah Dengue,
keadaan fisik anak adalah sebgai berikut:
a. Grade I : kesadaran komposmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan
nadi lemah.
b. Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, dan perdarahan spontan
petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
c. Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah, kecil dan
tidak teratur, serta tensi menurun.
d. Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tensi tidak terukur,
pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Darah lengkap :
 hemokonsentrasi ( hematokrit meningkat 20 % / lebih ),
 Trombositopenia 100.000/mmᶾ atau kurang .
 Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.
 Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga.
 Masa perdarahan memanjang.
 Protein rendah (hipoproteinemia)
 Natrium rendah (hiponatremia)
 SGOT/SGPT bisa meningkat
 Astrup : Asidosis metabolic
- Serologi uji HI (hemoglutination inhibition test)
- Rontgen toraks : efusi pleura. (Suriadi dan Rita Yuliani, 2006).
9. KRITERIA DIAGNOSIS

Kriteria diagnosis demam berdarah dengue terdiri dari dua kriteria diagnosis yaitu
diagnosis klinis untuk penapisan kasus, tatalaksana kasus, memperkirakan prognosis
kasus dan surveilans. Sementara diagnosis laboratoris yaitu kriteria yang digunakan
dengan konfirmasi pemeriksaan laboratorium.

Pada penderita DHF ditemukan abnormalitas : abnormalitas hemoglobin yang paling


sering selama syok klinis adalah peningkatan hematokrit 20 % atau lebih besar dari nilai
masa penyembuhan, trombositopenia (kurang dari 100.000/mm3), leukositosis ringan
(jarang melebihi 10.000 /mm3) dengan 1-5 % sel turk. Perpanjangan waktu perdarahan
dan berkurangnya tingkat protrombin (jarang kurang dari 40% dibanding kontrol)
terutama setelah periode syok dan asidosis yang lama, kadar fibrinogen dapat meningkat.
Uji ternikuel memberikan hasil yang positif pada awal penyakit kecuali pada anak yang
hampir meninggal (Sundari, 2007).

10. PENATALAKSANAAN
a. Medis
Pada dasarnya pengobatan penderita DHF bersifat simtomatik dan suportif
a. Pemasangan infus
Tujuan pemasangan infus adalah pemberian cairan melalui intravena jenis cairan
dapat berupa NaCl 0,9%, RL jika terjadi renjatan hebat dapat memakai plasma
atau ekspander plasma. Kecepatan permukaan adalah 20 ml/kg BB/jam dan bila
renjatan telah diatasi kecepatan tetesan dikurangi menjadi 10 ml/kg BB/jam.
b. Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen,
eukinin/dipiron, pemberian anti biotik bila terdapat kekhawatiran infeksi
sekunder.
c. Pemasangan NGT (nasogastric tube) bertujuan untuk mengeluarkan cairan
lambung pada perdarahan pencernaan atas.
d. Tranfusi darah, tranfusi darah dilakukan pada pasien:
1) Pasien dengan perdarahan membahayakan (hematomesis dan melena)
2) Pasien DSS (dengue shok syndrom) pada permukaan berkala menunjukkan
penurunan kadar Hb dan Ht.
b. Keperawatan
Penatalaksanaan perawatan pada pasien DHF adalah:
1) Tirah baring atau istirahat total
2) Diet makanan lunak
3) Minum banyak (2,5 lt/24 jam) dapat berupa susu, teh manis, sirup, beri air tawar
ditambah garam.
4) Pemberian kompres hangat, antibiotik diberikan bila terdapat kemungkinan terjadi
infeksi sekunder. (Effendi, 2008).
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Primary survey
a. Airway
- Adakah Obstruksi jalan nafas : Lendir, spasme
- Kondisi trauma :
- Adakah tanda Sianosis Sekitar mulut atau bibir
b. Breathing
- RR di atas rentang normal
- Suara abnormal : Wheezing, Ronkhi
c. Circulation
- TD, Nadi, Suhu
- Capilary refill : < 2 dtk
- Warna kulit: Pucat atau tidak, sianosis
d. Disability
- Composmentis,apatis, somnolent, supor, koma
- Nilai GCS : E4M5V6 Total GCS 15
- Pupil : Isokor /anisokor
- Reaksi pupil terhadap cahaya : Positif/negatif

Pengkajian sekunder
AMPLE
a) Alergi : klien mempunyai alergi makanan, obat, alergi debu / polusi dan udara
dingin atau tidak
b) Medication ( pengobatan yang didapat)
c) Past illness : febris
d) Last meal : makanan terakhir dimakan
e) Event : klien riwayat demam/febris sebelum masuk rumah sakit
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

- Kepala : wajah simetris atau tidak, mukosa bibir kering atau tidak, mata
konjungtiva , telinga / hdung tidak atau keluar discharge.
- Leher : sejajar , tidak ada pembesaran JVP , tidak ada jejas
- Dada : simetris atau tidak, penggunaan otot bantu nafas , nafas pendek , pursed lip
, dyspnea
- Paru-paru : sonor
- Jantung : ictus kordis teraba di midclavicula intercosta 4-5 sinistra , tidak ada
suara tambahan S3.
- Abdomen : simetris , tidak ada luka , peristaltik usus 12x/menit , tympani, tidak
ada ascites , tidak ada nyeri tekan.
- Ekstremitas : tidak ada jejas , fraktur , ekstremitas sejajar
- Genetalia : normal , tidak ada keluhan
- Integumen : turgor kulit elastis atau tidak, capilary refill < 3 detik , akral dingin ,
tidak ada pitting oedem.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan.
2) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan memasukkan dan mencerna makanan karena faktor biologis.
4) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
5) Risiko syok berhubungan dengan faktor risiko perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
6) Risiko perdarahan berhubungan dengan faktor risiko fungsi hati yang tidak
normal (hepatomegali)
3. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC


1 Defisit Volume Cairan b.d kegagalan Setelah dilakukan tindakan keperawtan Fluid management
mekanisme pengaturan selama … diharapkan klien: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
Definisi : Penurunan cairan Fluid balance akurat
intravaskuler, interstisial, dan/atau 1. Mempertahankan urine output sesuai 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, dengan usia dan BB, BJ urine mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
kehilangan cairan dengan pengeluaran normal, HT normal jika diperlukan
sodium 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 3. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
dalam batas normal cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Batasan Karakteristik : Hydration 4. Monitor vital sign
- Kelemahan 3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
- Haus Elastisitas turgor kulit baik, intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah membran mukosa lembab, tidak ada 6. Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering rasa haus yang berlebihan 7. Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan 8. Berikan cairan
tekanan darah, penurunan 9. Berikan diuretik sesuai interuksi
volume/tekanan nadi 10. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Pengisian vena menurun 11. Dorong masukan oral
- Perubahan status mental 12. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat 13. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat 14. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi 15. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Kehilangan berat badan seketika muncul meburuk
(kecuali pada third spacing) 16. Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: 17. Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara
aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Hipertermia b.d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan keperawtan Fever treatment
selama … diharapkan klien: 1. Monitor suhu sesering mungkin
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang 2. Monitor IWL
normal Thermoregulation 3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Batasan Karakteristik: 2. Nadi dan RR dalam rentang 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit 7. Monitor intake dan output
- serangan atau konvulsi (kejang) dan tidak ada pusing 8. Berikan anti piretik
- kulit kemerahan 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
- pertambahan RR demam
- takikardi 10. Selimuti pasien
- saat disentuh tangan terasa hangat 11. Lakukan tapid sponge
12. Kolaborasipemberian cairan intravena
Faktor faktor yang berhubungan : 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- penyakit/ trauma 14. Tingkatkan sirkulasi udara
- peningkatan metabolisme 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
- aktivitas yang berlebih menggigil
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan Temperature regulation
kemampuan untuk berkeringat 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- terpapar dilingkungan panas 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- dehidrasi 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- pakaian yang tidak tepat 4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawtan Nutrition Management
kebutuhan tubuh selama … diharapkan klien: 1. Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food and Fluid 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
untuk keperluan metabolisme tubuh. 1. Adanya peningkatan berat badan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : 2. Berat badan ideal sesuai dengan vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih di tinggi badan 5. Berikan substansi gula
bawah ideal 3. Mampumengidentifikasi kebutuhan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
- Dilaporkan adanya intake makanan nutrisi serat untuk mencegah konstipasi
yang kurang dari RDA (Recomended 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah
Daily Allowance) 5. Menunjukkan peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Membran mukosa dan konjungtiva pengecapan dari menelan 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
pucat 6. Tidak terjadi penurunan berat badan makanan harian.
- Kelemahan otot yang digunakan yang berarti 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
untuk menelan/mengunyah 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Luka, inflamasi pada rongga mulut 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Mudah merasa kenyang, sesaat nutrisi yang dibutuhkan
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya Nutrition Monitoring
kekurangan makanan 1. BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi 2. Monitor adanya penurunan berat badan
rasa 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk dilakukan
mengunyah makanan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Miskonsepsi makan
- Kehilangan BB dengan makanan 5. Monitor lingkungan selama makan
cukup 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
- Keengganan untuk makan jam makan
- Kram pada abdomen 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Tonus otot jelek 8. Monitor turgor kulit
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patologi patah
- Kurang berminat terhadap makanan 10. Monitor mual dan muntah
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
- Diare dan atau steatorrhea kadar Ht
- Kehilangan rambut yang cukup 12. Monitor makanan kesukaan
banyak (rontok) 13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Suara usus hiperaktif 14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Kurangnya informasi, misinformasi jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
Faktor-faktor yang berhubungan : 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
Ketidakmampuan pemasukan atau lidah dan cavitas oral.
mencerna makanan atau mengabsorpsi 17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarle
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
4 Nyeri akut b.d agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawtan Pain Management
selama … diharapkan klien: 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Definisi : Pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Sensori yang tidak menyenangkan dan 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu kualitas dan faktor presipitasi
pengalaman emosional yang muncul penyebab nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
secara aktual atau potensial kerusakan menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
jaringan atau menggambarkan adanya nonfarmakologi untuk mengurangi mengetahui pengalaman nyeri pasien
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mencari bantuan) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Internasional): serangan mendadak atau 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
pelan intensitasnya dari ringan sampai dengan menggunakan manajemen 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
berat yang dapat diantisipasi dengan nyeri tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
akhir yang dapat diprediksi dan dengan Pain Level, lampau
durasi kurang dari 6 bulan. 3. Mampu mengenali nyeri (skala, 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) menemukan dukungan
Batasan karakteristik : Comfort level 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Laporan secara verbal atau non 4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
verbal nyeri berkurang kebisingan
- Fakta dari observasi 5. Tanda vital dalam rentang normal 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Posisi antalgic untuk menghindari 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nyeri non farmakologi dan inter personal)
- Gerakan melindungi 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Tingkah laku berhati-hati intervensi
- Muka topeng 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menyeringai) 15. Tingkatkan istirahat
- Terfokus pada diri sendiri 16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
- Fokus menyempit (penurunan dan tindakan nyeri tidak berhasil
persepsi waktu, kerusakan proses 17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
berpikir, penurunan interaksi nyeri
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

5 Risiko syok berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawtan Syok prevention
Definisi: berisiko terhadap selama … diharapkan klien: 1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu
ketidakcukupan aliran darah kejaringan Syok prevention kulit, denyut jantung, HR, dan ritme, nadi perifer,
tubuh yang dapat mengakibatkan Syok management dan kapiler refill
disfungsi seluler yang mengancam jiwa. Kriteria Hasil : 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
Faktor risiko: 1. Nadi dalam batas yang diharapkan 3. Monitor suhu dan pernafasan
- Hipotensi 2. Irama jantung dalam batas yang 4. Monitor input dan output
- Hipovolemi diharapkan 5. Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD dan
- Hipoksemia 3. Frekuensi nafas dalam batas yang elektrolit
- Hipoksia diharapkan 6. Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
- Infeksi 4. Natrium serum dalam batas normal 7. Monitor tanda dan gejala asites
- Sepsis 5. Kalium serum dalam batas normal 8. Monitor tanda awal syok
- Sindrom respon inflamasi 6. Klorida serum dalam batas normal 9. Tempatkan pasien pada posisi supine,kaki elevasi
sistemik 7. Kalsium serum dbn Magenesium untuk peningkatan preload dengan tepat
serum dalam batas normal 10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
8. PH darah serum dalam batas normal 11. Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
9. Hidrasi 12. Berikan vasodilator yang tepat
Indikator 13. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan
- Mata cekung tidak ditemukan gejala datangnya syok
- Demam tidak ditemukan 14. Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah
- TD dalam batas normal untuk mengatasi gejala syok
- Hematokrit dalam batas normal Syok management
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan Cr lavel )
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan,input output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan
6. Memonitor gejala gagal pernafasan (misalnya
rendah PaO₂ peningkatan PaO₂ tingkat,kelelahan
otot pernafasan)
6 Risiko Perdarahan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Shock prevention
faktor risiko fungsi hati yang tidak selama …, diharapkan perdarahan 1. Monitoring status sirkulasi (Tekanan darah,
normal (hepatomegali) berukurang atau teratasi dengan kriteria: warna kulit, Suhu, bunyi jantung, irama dan
Definisi: berisiko terhadap penurunan Respiratory Status: Airway Patency frekuensi jantung, keberadaan dan kualitas nadi
volume darah yang dapat 1. RR dalam batas normal perifer, CRT)
membahayakan kesehatan 2. Irama pernapasan teratur 2. Monitoring tanda-tanda inadekuat oksigenasi
Faktor risiko: 3. Tidak ada benda asing atau cairan jaringan
- Fungsi hati yang tidak normal di dalam rongga mulut 3. Monitor perubahan status mental
- Aneurisma 4. Monitoring temperature dan status respiratory
- Koagulopati intravascular Circulation Status 5. Monitoring intake dan output
diseminata 1. Nadi dalam batas normal 6. Monitoring nilai laboratorium, khususnya
- Gangguan saluran cerna 2. Tekanan vena central normal hemoglobin dan hematokrit, clotting profile,
- Trauma 3. Arteri karotis menguat AGD, dan nilai elektrolit.
- Inheren koagulopati 4. Saturasi oksigen normal 7. Tes urin untuk darah, glukosa dan protein.
- Efek samping terapi pengobatan 5. Urin output dalam batas normal 8. Monitoring distensi abdomen
1-2 cc/24 jam 9. Monitor respon awal kompensasi kehilangan
Blood loss severity cairan: peningkatan HR, penurunan TD,
1. Perdarahan yang terlihat ortostatik hipotensi, penurunan urin output,
berkurang atau tidak ada. penurunan CRT, pucat dan kulit dingin, dan
2. Tidak ada distensi abdomen diaphoresis.
3. Tekanan darah dalam batas 10. Tempatkan pasien pada posisi supinasi dengan
normal kaki elevasi untuk meningkatkan preload, sesuai
kebutuhan.
11. Pertahankan kepatenan jalan napas
12. Berikan cairan intravena, berikan RBC dan atau
plasma jika diperlukan.
13. Berikan oksigen

Bleeding Reduction
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Beri pekananan atau balut daerah yang luka
3. Monitor jumlah perdarahan yang keluar
4. Pantau hemoglobin dan hematokrit
5. Monitor status keseimbangan cairan tubuh
6. Pasang dan pertahankan akses pemberian
cairan intravena
7. Kolaborasi pemberian produk darah
DAFTAR PUSTAKA

Amin, N.F. dan Hardhi. ( 2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA NIC-
NOC Edisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta : Media Action publishing.
Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi. EGC, Jakarta.
Effendi, C. (2008). Perawatan klien DHF. EGC. Jakarta
Hidayat, Aziz Alimul A. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid 2. Jakarta :
Salemba Medika.
Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Pusdatin Kemenkes RI. (2018). Situasi Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Diakses pada
https://pusdatin.kemkes.go.id/article/view/19010400002/situasi-demam-berdarah-
dengue-di-indonesia.html.
Satari, Sp.A. (2005). Pengenalan Dini Demam Berdarah Dengue, Jurnal Oktober
Sundari, S., & Handayani, A.H. (2008). Efektifitas Ekstrak Buah Pare (Momordica Charantia
L) Sebagai Larvasida Terhadap Larva Nyamuk Aedes aegypti, Sumatera Utara,
Karya Tulis Ilmiah
Suriadi & Yuliana, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta : Sagung seto