Anda di halaman 1dari 4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Nama :Tn. X
Umur :27 tahun
Alamat :Kota. A
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Suku/bangsa :Jawa/Indonesia
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Guru
Penanggung jawab :BPJS
sumber informasi :Keluarga
Tanggal MRS : 01 November 2019
Status :Menikah
Diagnose medis :Abdominal Internal Bleeding

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat penyakit sekarang


Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit tanggal 01 november
2019 pukul 07.00 WIB pasien berangkat untuk bekerja dengan mengendarai sepeda
motor, akan tetapi pasien mengalami kecelakaan dengan menabrak sebuah truk
yang di parkir di tepi jalan dan pasien menggunakan sepeda motor dengan
kecepatan tinggi dengan memakai helm sambil menerima telepon, pasien tidak
menyadari bahwa ada truk yang terparkir ditepi jalan, dan pasien menabrak bagian
belakang truk hingga terjatuh dan pasien terlempar pada batuan besar, sempat sadar
pasien merintih kesakitan dan memegang bagian perutnya merasakan nyeri
menjalar sampai di bahu sebelah kirinya disertai rasa mual tetapi tidak muntah.
pasien mengaku badan terasa lemas dan mata berkunang-kunang. kemudian pada
jam 07.4 WIB masyarakat sekitarnya membawanya ke IGD RS. SYADDRINA
kemudian di IGD pasien dilakukan berbagai tindakan sampai masa akut pasien
terlewati. Kemudian pasien di lakukan perawatan lanjutan di ruang ICU, tiba di
ICU pada jam 10.30 WIB pasien telah terpasang infuse RL 20tpm, kateter, dan
NGT, kemudian pasien dilakukan tindakan di ICU dipasangkan monitor,
elektrokardiogram, tensi monitor, oximetri monitor, dan dipasangkan syiringe
pump dengan obat norepinephprine.

c. Riwayat penyakit dahulu


Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak memiliki riwayat penyakit
apapun.

d. Riwayat penyakit keluarga


Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit
menular, menurun maupun menahaun.

3. Pemeriksaan fisik
BB : 50 kg
TB : 165 cm
a. B1: Breathing
Pasien terpasang: oksigen NRBM 10 lpm, gerak dinding dada simetris, terdapat
retraksi otot dada, terdapat suara sonor, tidak terdengar suara tambahan, RR
30x/mnt.

b. B2: Blood
Pasien ditemukan terdapat ictus cordis, TD 90/60 MmHg, nadi 60x/mnt, saturasi
oksigen 80%, CTR 4 detik.

c. B3: Brain
Penurunan kesadaran (GCS: E1,V2,M1), reaksi pupil isokor, reflek cahaya miosis,
suhu tubuh 38,1oc
d. B4: Bleeding
Terpasang kateter, warna urin kuning pekat, jumlah output 300ml/24jam
(oliguria), terpasang infus RL 20 tpm 2000cc/24 jam

e. B5: Bowel
Terpasang NGT, puasa, BAB(-), bising usus terdengar lemah 5x/mnt, abdomen
tampak membesar, dan teraba seperti ada cairan (asites).

f. B6: Bone
Wajah tampak pucat, kulit tampak pucat, Kekuatan otot: 0, pasien beedres total
dengan resiko dekubitus, terpasang infuse RL 20 Tpm, 2000cc dalam 24 jam,
turgor kulit < 2 detik, kulit kering tampak lembab, akral dingin.

4. Pemeriksaan laoratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal


pemeriksaan
Hemoglobin 8,5 gr/dl 11,5-16,0 gr/dl
Lekosit 26.500/mm3 4.000-
Ureum 29 mg% 11.000/mm
Kreatinin 1,00% 8p20 mg/dl
SGOT 24 u/L 0,6-1,2 mg/dl
SGPT 30 u/L 3-45 u/L
0-35 u/L

5. Terapi obat
a. Infuse RL 20 Tpm, 2000 cc dalam 24 jam.
b. Injeksi ranitidine 2x/1 ampul 50 mg/2 ml.
Ranitidine adalah obat untuk mengurangi jumlah asam lambung.
c. Injeksin cetorolac 1x/1 ampul 10 mg/ml.
Cetorolac berfungsi untuk mengatasi nyeri sedang hingga nyeri berat, obat ini juga
membantu mengurangi bengkak nyeri dan demam.
d. Noreprineprine 4cc/jam 1 mg/ ml = 96 ml/24jam
6. Masalah keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas
b. Resiko syok
c. Gangguan eliminasi urine
d. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
e. Hipertermia
f. Nyeri akut
g. Resiko kerusakan itegritas kulit
h. Hambatan mobilitas fisik