BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang kuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan
pengobatan medis untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat
harus mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal
ini berarti bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang
sangat banyak untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah
proses sistematik dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang
klien.
1.2 Rumusan Masalah
Rumusan masalah dalam makalah yang bejudul “Pengkajian Data pada Pasien“
adalah :
1.2.1 Mengapa jenis-jenis data harus ada didalam pengkajian?
1.2.2 Bagaimana teknik-teknik pengkajian dalam asuhan keperawatan?
1.2.3 Bagaimana cara pengkajian data?
1.2.4 Mengapa pengkajian sangat berpengaruh dalam asuhan keperawatan?
1.2.5 Bagaimana sumber data didapatkan?
1.2.6 Bagaimana cara melakukan anamnesa?
1.3 Tujuan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum
tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut:
1.3.1 Menjelaskan tentang pengertian pengkajian keperawatan
1.3.2 Menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
1.3.3 Menjelaskan tentang macam-macam data
1.3.4 Menjelaskan tentang teknik Pengumpulan data
1.3.5 Menjelaskan tentang sumber data
1.3.6 Menjelaskan tentang anamnesa dan jenis anamnesa

1
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk
mengavaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien(lyer etal., 1996).
Tahap pemgkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (klien). Oleh karena itu
pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah
ditentukan dalam standar praktik dalam keperawatan dari American Nursing
Association (ANA).
2.2 Tujuan Pengkajian Keperawatan
Tujuan kajian keperawatan ada dua yaitu pengkajian umum dan pengkajian
khusus
1. Pengkajian umum yaitu, menyimpulkan data yang berhubungan dengan
pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan)
pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
2. Pengkajian khusus :
a) Dokumentasi pengkajian keperawatan.
b) Informasi utama (inti) bag pasien dan keluarga.
c) Dasar menentukan diagnosa keperawatan.
d) Sumer informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru
muncul.
e) Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang
sesuai.
f) Dasar menetukan kebutuhan pasien, dan keluarga.
g) Pengasuh pasien.
h) Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang.
i) Dasar pemilihan perawatan.
j) Penentuan biaya perawatan.
k) Memproteksi hak-hak legal.

2
 l) Komponen sistem layanan pasien (dapat untuk menetukan kebutuan staf
perawatan, biaya perawatan pasien, dan lain-lain).
2.3 Teknik-Teknik Kajian Keperawatan
2.3.1 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dapat dilakukan melalui empat teknik, yaitu inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi. Penjelasan mengenai teknik-teknik
pemeriksaan fisik tersebut adalah sebagai berikut :
a) Inspeksi merupakan proses observasi yang dilaksanakan secara
sistematik. Inspeksi dilakukan dengan menggunakan indra penglihatan,
pendengaran, dan penciuman sebagai alat untuk mengumpulkan data.
Inspeksi dimulai pada awal berinteraksi dengan klien dan diteruskan
pada pemeriksaan selanjutnya. Penerangan yang cukup sangat
diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk, dan
kebersihan tubuh. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi
bagian ukuran tubuh, warna kulit, bentuk tubuh, serta posisi dan
kesimetrisan tubuh. Pada proses inspeksi perawat harus
membandingkan bagian tubuh yang normal dengan bagian tubuh yang
abnormal.
b) Palpasi merupakan teknik pemeriksaan yang menggunaka indra
peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrument yang sensitif dan dapat
digunakan untuk mengumpulkan data tentang suhu, turgor, bentuk,
kelembapan, vibrasi dan ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama melakukan palpasi :
a. Ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman, dan santai.
b. Tangan perawat harus dalam keadaan yang kering dan hangat serta
kuku jari-jari dipotong rapid an pendek.
c. Bagian yang nyeri dipalpasi paling terakhir.
c) Perkusi merupakan teknik pemeriksaan dengan mengetuk-ngetukan
jari perawat (sebagai alat untuk menghasilkan suara) kebagian tubuh
klien yang akan dikaji untuk membandingkan bagian yang kiri dengan
yang kanan. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran,
bentuk, dan konsistensi jaringan. Suara-suara yang akan ditemui
perkusi:
a. Sonor : suara perkusi jaringan normal.
3
 b. Pekak : suara perkusi jaringan padat yang terdapat jika ada cairan
dirongga pleura, perkusi daerah jantung, dan perkusi daerah hepar.
c. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau konsolidilasi
paru-paru, sperti pneumonia.
d. Hipersonor atau timpani : suara perkusi pada daerah yang
mepunyai rongga-rongga kosong seperti pada daerah cavern-
caverna paru dan klien dengan asma kronik. Pada klien yang
mempunyai bentuk dada Barrel-chest akan terdengar seperti
ketukan pada benda-benda kosong dan bergema.
d) Auskultasi merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan
stetoskop untuk mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh tubuh. Ada
empat cirri-ciri bunyi yang perlu dikaji dengan auskultasi yaitu :
1) Pitch (bunyi yang tinggi kerendah)
2) Keras (bunyi yang halus kekeras)
3) Kualitas (menguat sampai melemah)
4) Lama (pendek, menengah, panjang)

Bunyi tambahan atau bunyi tidak normal yang dapat ditemukan

pada saat auskultasi jantung dan napas meliputi :

1) Rales : bunyi ini dihasilkan oleh eksudat yang lengket saat saluran-
saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus,
sedang, dan kasar). Sering terjadi pada peradangan jaringan paru
(pneumonia dan TB paru).
2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar yang terdengar pada saat
inspirasi maupun ekspirasi. Ronchi akan hilang bila klien batuk.
Sering dijumpai pada klien dengan edema paru.
3) Wheezing : bunyi musical yang terdengar “ngiiiiii………….ik”
atau pendek “ngik”. Dapat dijumpai pada fase inspirasi dan
ekspirasi. Sering terdapat pada klien dengan bronchitis akut.
4) Pleural Friction Rub : bunyi yang terdengar “kring” persis seperti
suara gosokan amplas pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan
peradangan pleura.

2.3.2 Pendekatan Pemeriksaan Fisik

4
 Pendekatan yang dilakukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik
dapat menggunakan pendekatan dari kepala sampai kekaki (head-to-toe),
pendekatan melalui fungsi system tubuh (review of system), dan
pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan Gordon (1982).
Penjelasan mengenai pendekatan-pendekatan tersebut adalah sebagai
berikut :
2.3.2.1 Pendekatan dari kepala sampai kekaki (head-to-toe)
Pendekatan ini dilakukan secara berurutan melalui dari kepala
sampai kaki :
Keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,
abdomen, ginjal, genitalia, rectum, ekstremitas, dan punggung.
2.3.2.2 Pendekatan melalui fungsi sitem tubuh (review of system)
Pada pendekatan ini perawat melakukan pemeriksaan system tubuh
secara keseluruhan. Data yang didapat dari wawancara dan
observasi membantu perawat untuk menentukan system tubuh
mana yang perlu dilakukan pengkajian lebih lanjut. Lingkup
pemeriksaan fungsi system tubuh meliputi keadaan umum, tanda-
tanda vital, system pernafasan, system kardiovaskuler,, system
persarafan, system perkemihan, sistem pencernaan, system
muskuloskeletan dan integument, dan system reproduksi.
2.3.2.3 Pendekatan dengan menggunakan pola fungsi kesehatan Gordon
(1982)
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data
secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan
dan memfokuskan pemeriksaan fisik pada masalah yang khusus.
Pola fungsi kesehatan meliputi persepsi kesehatan-penatalaksanaan
kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat, kognitif-pola perceptual, peran-pola hubungan, aktifitas-
pola latihan, seksualitas-pola repredoktif, koping-pola toleransi
stress, dan nilai-pola keyakinan.

5
2.4 Macam-Macam Data

2.4.1 Data Primer

Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien,yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2.4.2 Data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang
terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien.
2.4.3 Data Lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
2.5 Sumber Data
Sumber data dapat primer atau sekunder. Klien adalah sumber primer data.
Anggota keluarga atau individu pendukung lain, professional kesehatan lain,
catatan dan laporan, analisis laboratorium dan diagnostic, dan literature yang
relevan adalah sumber sekunder atau tidak langsung. Pada kenyataannya, semua
sumber selain klien dianggap sebagai sumber sekunder.
2.5.1 Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang
dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan
keperawatan yang dihadapinya.

2.5.2 Sumber data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang

terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang
mengerti dan dekat dengan klien.

2.5.3 Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan

riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.

Secara umum sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah:

1. Klien : sumber data yang terbaik kecuali klien sakit sangat parah,
terlalu muda, atau bingung untuk berkomunikasi dengan jelas. Klien

6
 dapat memberikan data subjektif yang tidak dapat diberikan oleh orang
lain.
2. Orang terdekat : anggota keluarga, teman dan pemberi asuhan yang
sangat mengenal klien sering kali dapat menambah atau memverifikasi
informasi yang diberikan oleh klien.
3. Catatan klien : catatan klien mencakup informasi yang
didokumentasikan oleh berbagai professional kesehatan. Catatan klien
juga berisi data tentang pekerjaan klien, agama dan status perkawinan.
4. Riwayat penyakit: pemeriksaan fisik (physical examination) dan
catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh
dari terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada
identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana
interfensi medis.
5. Konsultasi: kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis
atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
6. Hasil pemeriksaan diagnostik: hasil pemeriksaan diagnostik dapat
membantu terapis untuk menetapkan diagnosis medis dan membantu
perawat untuk mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya: anggota tim
kesehatan lain juga merupakan personil yang berhubungan dengan
klien. Mereka memberikan intervensi, mengevaluasi dan
mendokumentasikan hasilnya pada status klien sesuai dengan
spesialisasinya masing-masing.
8. Perawat lain: jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain,
maka perawat harus meminta data-data klien sebelumnya kepada
perawat yang dulu merawatnya. Hal ini dimaksudkan untuk
kesinambungan dari asuhan keperawatan yang telah diberikan.
9. Kepustakaan: untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif,
perawat dapat membaca literature yang berhubungan dengan masalah
klien. Membaca literature sangat membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

7
2.6 Anamnesa (Wawancara)

Anamnesa adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan

dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang
direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat mengajak klien dan keluarga
untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang diistilahkan teknik komunikasi
terapeutik.
Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal,
empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan
terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien.
Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan
kontak mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang perlu dilatih.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif yaitu :
a. Memperhatikan pesan yang disampaikan
b. Mengurangi hambatan-hambatan
c. Suara yang gaduh (suara radio, tv, pembicaraan di luar)
d. Kurangnya privasi
e. Adanya interupsi dari perawat lain
f. Perasaan terburu-buru
g. Klien merasa cemas, nyeri, mengantuk
h. Perawat sedang memikirkan hal lain / tidak fokus ke klien
i. Klien tidak senang dengan perawat atau sebaliknya
j. Posisi duduk sebaiknya berhadapan, dengan jarak yang sesuai.
k. Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
l. Memberikan kesempatan klien istirahat.
1. Tujuan Wawancara :
1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan
klien.
2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan.
3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan.
4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.

8
 5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.
6. Komunikasi keperawatan digunakan untuk memperoleh riwayat keperawatan.
Riwayat keperawatan merupakan data yang khusus dan data ini harus dicatat,
sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan
klien. Riwayat keperawatan sebaiknya segera didapatkan begitu klien masuk
rumah sakit, karena riwayat tersebut akan memudahkan perawat dalam
mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan klien, resiko terjadinya
gangguan fungsi kesehatan, dan masalah-masalah keperawatan yang aktual
maupun potensial.

Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan
tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan
mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh
memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan
posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
a. Fokus wawancara adalah klien
b.Mendengarkan dengan penuh perhatian.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d.Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya

9
 f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
g. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik,
yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa
diperhatikan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien
harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari
wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat
mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat
perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Jadi, hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan
klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam Wawancara :
1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga atau orang terdekat.

10
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam
proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk
menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan
untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat
dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Kozier, Barbara; ERB, Glenora; Berman, Audrey dan Snyder, Shirlee, J. 2010.
Fundamental Keperawtan. Jakarta: EGC Medical Pubisher.

Nurslam. 2013. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

http://ilmupengetahuandisekitarkita.blogspot.co.id/2010/10/pengkajian-keperawatan.html

http://www.akperppni.ac.id/pengkajian-anamnesa.html

12