Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Kelompok : NERS B
Tgl praktik /mgg ke : 3-8 April 2017/ V (Lima)
Tanggal / jam MRS : 2 April 2017/ 01.30 wita
Tanggal /jam Pengkajian : 3 April 2017 / 12.00 WITA
Identitas Pasien:
Nama : Tn MA
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kapuas
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Bercerai
Pekerjaan : Sopir travel
No RekamMedik : 1-34-5x-xx
Diagnosa : Pneumothoraks Dextra + TB Paru
Keadaan Umum: Kesadaran compos mentis, klien mengalami kelemahan pada
ektremitas sehingga sulit untuk berjalan terlalu lama. Terpasang WSD pada ICS 5 mid
axila dektra
Riwayat penyakit sekarang: Dua bulan yang lalu pasien merasakan gejala seperti sesak
nafas dan batuk yang semakin lama semakin memberat selain itu berat badan pasien pun
menjadi berkurang. Akibat gejala yang dirasakan, keluarga pasien pun membawa pasien
untuk memeriksakan diri ke rumah sakit Ansari Saleh, dan ternyata disana pasien
dirawat kurang lebih 1 minggu dan disana diberi oksigen kemudian pulang. Setelah 4
hari pulang dari RS pasien dirawat jalan dan melakukan cek darah serta rontgen dan
pasien mulai diberi pengobatan OAT sejak tanggal 20 februari. Pasien masuk rumah
sakit Ansari Saleh kembali dengan keluhan yang sama yaitu pasien merasa sesak nafas
dan batuk pada hari sabtu tanggal 1 April 2017 jam 22.30, setelah kurang lebih 2 jam di
Ansari Saleh pasien dirujuk ke rumah sakit ulin dan tiba di IGD RS Ulin pada jam 01.30
WITA tanggal 2 April 2017. Di IGD dipasang oksigen dan infus. Kemudian masuk
ruang Dahlia dan di Dahlia dipasang WSD pada hari minggu jam 11.00.
Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit asma,
pneumonia, dan TB.
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
Kecelakaan: klien tidak ada riwayat Sebelumnya: minum obat-obatan yang
kecelakaan dijual di luaran seperti parasetamol dan
Dirawat: pernah dirawat di RS Ansal 2 kali asam mefenamat serta OAT.
Operasi: tidak ada riwayat operasi Saat ini
Alergi: klien tidak ada alergi makanan Inj ceftriaxone 2 x 1 g, Inj. Ranitidin 2x50
maupun obat-obatan mg, OAT diteruskan, infus NS 20 tpm,
ketorolac 3 x 1
Penyakit: pasien tidak pernah mengalami
Persepsi klien tentang kesehatan: klien
penyakit yang serius. mengatakan hanya berobat saat sakit yang
Lain-lain : X dirasakannya bertambah parah, pasien
tidak mengetahui tentang penyakitnya
secara detail.
Diagnosa keperawatan: X
2. PolaNutrisi - Metabolik
Minuman Minuman
4-5 gelas/hari minum 3-4 gelas perhari
Muntah Muntah
Tidak ada masalah mual dan muntah Tidak ada mual atau muntah.
Keluhan /masalah yang mempengaruhi Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan
asupan nutrisi nutrisi
Tidak ada keluhan yang mempengaruhi Kurang nafsu makan
nutrisi, klien mengonsumsi makanan
dengan baik
Keadaan kulit, rambut dan kuku
Kulit tampak sedikit pucat dan berkeringat. pada kulit dada mid aksila ICS 5 terpasang
WSD. Rambut berwarna hitam dan beruban serta pendek, Kuku panjang dan kurang bersih.
BB : 35 kg, TB : 160 cm IMT: 13.7 Gizi kurang, sangat kurus Suhu : 37,1°C
Kelembaban kulit : Kulit lembab + berkeringat Warna kulit: jundice tidak ada
Turgor: < 2 detik
Kondisi kulit:
Kulit tampak sedikit pucat dan berkeringat. Tidak ada jaundice, ada luka di dada mid
klavikula ICS 5 karena terpasang WSD.
Kuku: Kuku agak panjang dan kurang bersih
Rambut dan kepala: Rambut berwarna hitam dan beruban serta pendek. Bentuk kepala
normal.
Kelenjar tiroid: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
JVP: tidak ada bendungan vena jugularis
Kaku kuduk: tidak ada (normal)
Mukosa bibir: lembab
Kebersihan mulut: tampak kurang bersih
Peradangan tonsil : tidak ada
Gigi: gigi terdapat karang, dan berwarna kekuningan klien tidak menggunakan gigi palsu
Penggunaan NGT: klien tidak terpasang NGT
Terapi intravena / parenteral: Klien terpasang infus NS 20 tpm
Diagnosa keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Pola Eliminasi
Tanggal defekasi terakhir : 1 april 2017
Frekuensi defekasi: 3 hari sekali konsistensi: lembek warna: kuning kecoklatan
Masalah defekasi: tidak ada masalah
Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): tidak ada
Bising usus: (+) 14x/menit
Struktur abdomen:
I: Tidak ada asites, tidak ada perdarahan, tidak ada sikatrik, dan umbilicus normal. Tidak ada
jaringan parut
A: bising usus terdengar lebih keras di kuadran kiri bawah
P: tidak ada nyeri tekan.
P: timpani pada 4 kuadran
Distensi: tidak ada distensi
Nyeri tekan: tidak ada
Lain-lain ……………………………
Frekuensi berkemih: 3-4 kali sehari jumlah : ± 2-3 gelas aqua (480-600cc) Warna: kekuningan
Penggunaan alat bantu berkemih: menggunakan botol untuk menampung urine
Keluhan /masalah berkemih: tidak ada masalah
Sakit pinggang: tidak ada
Perkusi hati: suara pekak pada hati
Palpasi ginjal: tidak ada pembesaran ginjal
Kondisi blast: normal
Diagnosa keperawatan: X
4. PolaAktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ -
Berbelanja - -
Memasak - -
Pemeliharaan rumah - -
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
Mandi : 3 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : 2 /mgg
Potong kuku: 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 2 (seka) /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : - /mgg
Potong kuku: - /mgg
Pernapasan
Frekuensi napas: 30 kali/menit (tanpa oksigen) kedalaman: dalam dan cepat
irama: ireguler
SPO2 : 89 % tanpa oksigen
Bunyi napas: Rh V Rh (dari depan)
A: bunyi napas menurun/melemah, ada ronchi, saat vocal fremitus getaran sama
Sirkulasi
Frekuensi nadi: 134 kali/menit irama: regular dan lemah TD:100/60 mmHg
Perkusi dada: redup (jantung), hipersonor (paru dari belakang) Nyeri dada: tidak
ada
Capillary refill: < 2 detik
Edema: tidak ada, pitting edema: tidak ada
Palpitasi: tidak ada
Suhu ekstrimitas: teraba hangat
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: tidak ada
Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan: tidak ada (tidak pernah berolahraga)
Aktivitas di waktu luang: istirahat
sejak sakit: hanya berbaring dan duduk di tempat tidur
Rentang gerak: aktif + + Skala kekuatan otot: 5 5
+ + 4 4
Keseimbangan dan cara jalan: pasien agak susah dalam berjalan
Bentuk tulang belakang: tidak ada deformitas
Genggaman tangan/reflex: normal
Penggunaan tongkat/walker/prostese: tidak ada
Persendian: nyeri: tidak ada
Kekakuan: tidak ada edema: tidak ada deformitas: tidak ada
Lain-lain : sulit berpindah dan berjalan karena terpasang WSD dan suction countinoues
Diagnosa keperawatan:
Ketidakefektifan Pola Napas
Risiko Infeksi
Hambatan Mobilitas Fisik
5. Pola Istirahat dan Tidur
Waktu tidur: sebelum sakit: sekitar 8 jam/hari, tidur dari jam 21.00 - 05.00.
Aktivitas sebelum tidur SMRS klien mengatakan tidak ada, langsung tidur saja,
saat sakit klien mengatakan tidur kurang nyenyak karena merasa tidak nyaman seperti
menggigil mengakibatkan klien terbangun.
Keluhan yang mempengaruhi tidur: lingkungan yang tidak nyaman
Keluhan letih: tidak ada
Lingkaran gelap di mata: tidak ada
Penggunaan hipnotik/sedasi: tidak ada
Diagnosa keperawatan:
Gangguan rasa nyaman
Diagnosa keperawatan:
Nyeri akut
7. Pola Persepsi Diri - Konsep Diri
Persepsi klien tentang penyakitnya: klien mengatakan hanya berobat saat sakit yang
dirasakannya bertambah parah, pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya secara detail.
Harapan setelah di rawat: klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang
Persepsi klien tentang diri: klien mengatakan tidak ada suatu hal yang berlebih dalam
diri klien
Ekspresi afek/emosi: emosi klien stabil
Isyarat nonverbal perubahan harga diri: tidak ada isyarat perubahan harga diri
Lain-lain
Diagnosa keperawatan: X
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
Dampak sakit terhadap seksualitas : X
Riwayat haid : X
Pemeriksaan payudara sendiri : X
Keluhan mengenai keturunan : tidak ada keluhan mengenai keturunan
Tindakan pengendalian kelahiran : X
Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada
Diagnosa keperawatan: X
Diagnosa keperawatan:
Ansietas
Diagnosa keperawatan: X
Diagnosa keperawatan: X
TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (2 April 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 10.5 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR 0.97 - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - - Nephelometri
Hasil APTT 32.5 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
26.1 - Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0–2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Manual Mikroskop
Epithel 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 137 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.4 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 102* 95 – 100 mmol/I ISE
SEROLOGI
HBs AG Ultra N.Reak:<0.13, Reak ng/ml ELFA
0.00
(VIDAS) >0.13
Neg;<1.00 & Pos; COI
Anti HCV (VIDAS) 0.42
>1.00
HIV DOU Ultra Neg;<0.25 & Pos; 2EIA + 2ELFA
0.04
(VIDAS) >=0.25
Foto Rontgen
Sebelum pemasangan WSD (2 April 2017)
7 April 2017