Anda di halaman 1dari 12

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Kelompok : NERS B
Tgl praktik /mgg ke : 3-8 April 2017/ V (Lima)
Tanggal / jam MRS : 2 April 2017/ 01.30 wita
Tanggal /jam Pengkajian : 3 April 2017 / 12.00 WITA
Identitas Pasien:
Nama : Tn MA
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kapuas
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Bercerai
Pekerjaan : Sopir travel
No RekamMedik : 1-34-5x-xx
Diagnosa : Pneumothoraks Dextra + TB Paru
Keadaan Umum: Kesadaran compos mentis, klien mengalami kelemahan pada
ektremitas sehingga sulit untuk berjalan terlalu lama. Terpasang WSD pada ICS 5 mid
axila dektra

Keluhan Utama: sesak napas dan batuk berdahak


1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit: pasien mengalami sesak napas dan batuk.

Riwayat penyakit sekarang: Dua bulan yang lalu pasien merasakan gejala seperti sesak
nafas dan batuk yang semakin lama semakin memberat selain itu berat badan pasien pun
menjadi berkurang. Akibat gejala yang dirasakan, keluarga pasien pun membawa pasien
untuk memeriksakan diri ke rumah sakit Ansari Saleh, dan ternyata disana pasien
dirawat kurang lebih 1 minggu dan disana diberi oksigen kemudian pulang. Setelah 4
hari pulang dari RS pasien dirawat jalan dan melakukan cek darah serta rontgen dan
pasien mulai diberi pengobatan OAT sejak tanggal 20 februari. Pasien masuk rumah
sakit Ansari Saleh kembali dengan keluhan yang sama yaitu pasien merasa sesak nafas
dan batuk pada hari sabtu tanggal 1 April 2017 jam 22.30, setelah kurang lebih 2 jam di
Ansari Saleh pasien dirujuk ke rumah sakit ulin dan tiba di IGD RS Ulin pada jam 01.30
WITA tanggal 2 April 2017. Di IGD dipasang oksigen dan infus. Kemudian masuk
ruang Dahlia dan di Dahlia dipasang WSD pada hari minggu jam 11.00.

Riwayat penyakit dahulu : pasien mengalami penyakit TB paru dan mendapatkan


pengobatan OAT kategori I periode intensif.

Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit asma,
pneumonia, dan TB.
Riwayat medik dan sosial Riwayat pengobatan
 Kecelakaan: klien tidak ada riwayat  Sebelumnya: minum obat-obatan yang
kecelakaan dijual di luaran seperti parasetamol dan
 Dirawat: pernah dirawat di RS Ansal 2 kali asam mefenamat serta OAT.
 Operasi: tidak ada riwayat operasi  Saat ini
 Alergi: klien tidak ada alergi makanan Inj ceftriaxone 2 x 1 g, Inj. Ranitidin 2x50
maupun obat-obatan mg, OAT diteruskan, infus NS 20 tpm,
ketorolac 3 x 1
 Penyakit: pasien tidak pernah mengalami
 Persepsi klien tentang kesehatan: klien
penyakit yang serius. mengatakan hanya berobat saat sakit yang
 Lain-lain : X dirasakannya bertambah parah, pasien
tidak mengetahui tentang penyakitnya
secara detail.

Diagnosa keperawatan: X

2. PolaNutrisi - Metabolik

Intake nutrisi sebelum sakit Intake nutrisi saat sakit


 Makanan  Makanan
3 x sehari nasi + lauk pauk (1 porsi) Klien makan bubur sedikit-sedikit (2-3 sendok) 3 x
sehari

 Minuman  Minuman
4-5 gelas/hari minum 3-4 gelas perhari

 Nafsu makan  Nafsu makan


Baik kurang nafsu makan

 Muntah  Muntah
Tidak ada masalah mual dan muntah Tidak ada mual atau muntah.
 Keluhan /masalah yang mempengaruhi  Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan
asupan nutrisi nutrisi
Tidak ada keluhan yang mempengaruhi Kurang nafsu makan
nutrisi, klien mengonsumsi makanan
dengan baik
 Keadaan kulit, rambut dan kuku
Kulit tampak sedikit pucat dan berkeringat. pada kulit dada mid aksila ICS 5 terpasang
WSD. Rambut berwarna hitam dan beruban serta pendek, Kuku panjang dan kurang bersih.
BB : 35 kg, TB : 160 cm IMT: 13.7 Gizi kurang, sangat kurus Suhu : 37,1°C
 Kelembaban kulit : Kulit lembab + berkeringat Warna kulit: jundice tidak ada
 Turgor: < 2 detik
 Kondisi kulit:
Kulit tampak sedikit pucat dan berkeringat. Tidak ada jaundice, ada luka di dada mid
klavikula ICS 5 karena terpasang WSD.
 Kuku: Kuku agak panjang dan kurang bersih
 Rambut dan kepala: Rambut berwarna hitam dan beruban serta pendek. Bentuk kepala
normal.
 Kelenjar tiroid: tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
 JVP: tidak ada bendungan vena jugularis
 Kaku kuduk: tidak ada (normal)
 Mukosa bibir: lembab
 Kebersihan mulut: tampak kurang bersih
 Peradangan tonsil : tidak ada
 Gigi: gigi terdapat karang, dan berwarna kekuningan klien tidak menggunakan gigi palsu
 Penggunaan NGT: klien tidak terpasang NGT
 Terapi intravena / parenteral: Klien terpasang infus NS 20 tpm

Diagnosa keperawatan:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Pola Eliminasi
 Tanggal defekasi terakhir : 1 april 2017
 Frekuensi defekasi: 3 hari sekali konsistensi: lembek warna: kuning kecoklatan
 Masalah defekasi: tidak ada masalah
 Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot): tidak ada
 Bising usus: (+) 14x/menit
 Struktur abdomen:
I: Tidak ada asites, tidak ada perdarahan, tidak ada sikatrik, dan umbilicus normal. Tidak ada
jaringan parut
A: bising usus terdengar lebih keras di kuadran kiri bawah
P: tidak ada nyeri tekan.
P: timpani pada 4 kuadran
 Distensi: tidak ada distensi
 Nyeri tekan: tidak ada

 Lain-lain ……………………………
 Frekuensi berkemih: 3-4 kali sehari jumlah : ± 2-3 gelas aqua (480-600cc) Warna: kekuningan
 Penggunaan alat bantu berkemih: menggunakan botol untuk menampung urine
 Keluhan /masalah berkemih: tidak ada masalah
 Sakit pinggang: tidak ada
 Perkusi hati: suara pekak pada hati
 Palpasi ginjal: tidak ada pembesaran ginjal
 Kondisi blast: normal
Diagnosa keperawatan: X

4. PolaAktivitas – Latihan
Kemampuan perawatan diri:
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ -
Berbelanja - -
Memasak - -
Pemeliharaan rumah - -
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat 4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
 Mandi : 3  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : 2  /mgg
 Potong kuku: 1  /mgg
Di rumah sakit
 Mandi : 2 (seka)  /hr
 Gosok gigi : 2  /hr
 Keramas : -  /mgg
 Potong kuku: -  /mgg
Pernapasan
 Frekuensi napas: 30 kali/menit (tanpa oksigen) kedalaman: dalam dan cepat
 irama: ireguler
 SPO2 : 89 % tanpa oksigen
 Bunyi napas: Rh V Rh (dari depan)

 Riwayat merokok: klien merokok sejak umur 15 tahun


 Riwayat asma/bronchitis/emfisema: sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit paru
 Riwayat penyakit paru dalam keluarga: keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit paru
 Batuk: klien mengeluh batuk kering
 Penggunaan otot bantu napas: ya pasien menggunakan otot bantu napas
 Suara napas tambahan: terdapat suara napas tambahan (ronchi)
 Adanya sputum: terdapat sputum
 Lain-lain: jenis pernafasan menggunakan otot bantu napas tambahan
I: Menggunakan otot nafas tambahan, tarikan dinding dada simetris, rongga dada
asimetris, terpasang WSD di ICS 5 mid klavikula dektra, undulasi +, terpasang
suction countinues pasif
P: getaran berbeda antara dada dextra dan sinistra saat dilakukan taktil fremitus
P: dari belakang
D Hs Sn S
Hs Sn
Hs Sn

A: bunyi napas menurun/melemah, ada ronchi, saat vocal fremitus getaran sama

Sirkulasi
 Frekuensi nadi: 134 kali/menit irama: regular dan lemah TD:100/60 mmHg
 Perkusi dada: redup (jantung), hipersonor (paru dari belakang) Nyeri dada: tidak
ada
 Capillary refill: < 2 detik
 Edema: tidak ada, pitting edema: tidak ada
 Palpitasi: tidak ada
 Suhu ekstrimitas: teraba hangat
 Riwayat penyakit jantung dalam keluarga: tidak ada

Mobilitas
 Pola latihan yang biasa dilakukan: tidak ada (tidak pernah berolahraga)
 Aktivitas di waktu luang: istirahat
 sejak sakit: hanya berbaring dan duduk di tempat tidur
 Rentang gerak: aktif + + Skala kekuatan otot: 5 5
+ + 4 4
 Keseimbangan dan cara jalan: pasien agak susah dalam berjalan
 Bentuk tulang belakang: tidak ada deformitas
 Genggaman tangan/reflex: normal
 Penggunaan tongkat/walker/prostese: tidak ada
 Persendian: nyeri: tidak ada
 Kekakuan: tidak ada edema: tidak ada deformitas: tidak ada
Lain-lain : sulit berpindah dan berjalan karena terpasang WSD dan suction countinoues

Diagnosa keperawatan:
Ketidakefektifan Pola Napas
Risiko Infeksi
Hambatan Mobilitas Fisik
5. Pola Istirahat dan Tidur
 Waktu tidur: sebelum sakit: sekitar 8 jam/hari, tidur dari jam 21.00 - 05.00.
Aktivitas sebelum tidur SMRS klien mengatakan tidak ada, langsung tidur saja,
saat sakit klien mengatakan tidur kurang nyenyak karena merasa tidak nyaman seperti
menggigil mengakibatkan klien terbangun.
 Keluhan yang mempengaruhi tidur: lingkungan yang tidak nyaman
 Keluhan letih: tidak ada
 Lingkaran gelap di mata: tidak ada
 Penggunaan hipnotik/sedasi: tidak ada

Diagnosa keperawatan:
Gangguan rasa nyaman

6. Pola Kognitif- Persepsi


 Fungsi penglihatan : klien mengatakan tidak memiliki masalah pada penglihatan
 Posisi bola mata : simetris antara bola mata kanan dan kiri
 Gerakan mata : normal, dapat mengikuti arah cahaya, daya tilik baik.
 Konjungtiva : anemis sebelah kiri, tidak ada lesi
 Kornea : bening
 Sklera : putih, tidak nampak ikterik
 Pupil : reflex pupil (+), isokhor, bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi
 Keluhan nyeri : tidak ada
 Pemakaian alat bantu penglihatan : tidak ada

 Fungsi pendengaran : baik


 Struktur luar telinga : tidak ada lesi, letak telinga simetris kiri kanan, tidak ada nodul
 Cairan dari telinga : tidak ada cairan dari telinga
 Perasaan penuh dalam telinga : tidak ada perasaan penuh
 Tinnitus: tidak ada keluhan telinga berdengung
 Keluhan nyeri : tidak ada keluhan nyeri pada telinga
 Penggunaan alat bantu dengar : tidak ada penggunaan alat bantu
 Fungsi penciuman: normal, pasien mampu mencium bau-bauan
 Kondisi hidung : posisi hidung normal (simetris)
 Cairan dari hidung : tidak ada pengeluaran cairan dari hidung
 Vertigo: tidak ada riwayat vertigo Pusing: klien tidak merasa pusing
 Tingkat kesadaran: compos mentis GCS: E4 V5 M6
 Kemampuan mengambil keputusan: klien dapat mengambil keputusan sendiri
 Lain-lain
 Nyeri: ada di dada kanan dengan kriteria nyeri :
P : Nyerinya saat klien bergerak
Q : seperti dicubit-cubit
R : di dada kanan
S : 2-3 (skala 1-10)
T : kadang-kadang (saat bergerak)

Diagnosa keperawatan:
Nyeri akut
7. Pola Persepsi Diri - Konsep Diri
 Persepsi klien tentang penyakitnya: klien mengatakan hanya berobat saat sakit yang
dirasakannya bertambah parah, pasien tidak mengetahui tentang penyakitnya secara detail.
 Harapan setelah di rawat: klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang
 Persepsi klien tentang diri: klien mengatakan tidak ada suatu hal yang berlebih dalam
diri klien
 Ekspresi afek/emosi: emosi klien stabil
 Isyarat nonverbal perubahan harga diri: tidak ada isyarat perubahan harga diri
 Lain-lain

Diagnosa keperawatan: X
8. Pola Seksualitas – Reproduksi
 Dampak sakit terhadap seksualitas : X
 Riwayat haid : X
 Pemeriksaan payudara sendiri : X
 Keluhan mengenai keturunan : tidak ada keluhan mengenai keturunan
 Tindakan pengendalian kelahiran : X
 Riwayat penyakit hubungan seksual : tidak ada

Diagnosa keperawatan: X

9. Pola Koping - Toleransi Stres


 Cara pengambilan keputusan pasien : pasien mengambil keputusan dengan kemauannya
sendiri
 Stresor dalam 1 tahun terakhir : pasien mengalami perceraian 4 bulan yang lalu
 Koping yang biasa digunakan : untuk mendapatkan solusi masalah pasien bercerita
dengan keluarga
 Pengobatan untuk mengatasi stress : tidak ada
 Kecemasan: pasien terlihat cemas saat akan dilakukan tindakan (ketakutan, tangan
tremor)
 Sistem pendukung : keluarga terutama ibu
 Perilaku yang ditunjukkan pasien : Pasien kurang kooperatif saat dilakukan pengkajian
dan pasien juga cenderung tertutup (kurang mau bercerita tentang keadaannya)

Diagnosa keperawatan:
Ansietas

10. Pola Peran - Hubungan


 Peran dalam keluarga : sebagai anak
 Hubungan dengan orang terdekat : Baik, tidak ada masalah
 Interaksi dengan pasien lain : pasien tidak ada berkomunikasi dengan pasien lain
 Cara berkomunikasi : kurang baik dan cenderung tertutup
 Efek perubahan peran : semenjak sakit klien tidak dapat mencari nafkah sehingga ikut
dengan orang tua
 Perilaku selama dirawat : Klien kurang kooperatif dalam menjalani perawatan.
 Bahasa yang digunakan sehari-hari : Bahasa daerah: banjar

Diagnosa keperawatan: X

11. Pola Nilai - Kepercayaan


 Persepsi klien tentang agama : Klien percaya dengan agama yang dianutnya
 Kegiatan keagamaan : saat sakit klien tidak ada beribadah namun klien merasa
wajar karena dirinya sedang sakit
 Sikap terhadap nilai : baik
 Bantuan spiritual : pasien tidak memerlukan bantuan spiritual

Diagnosa keperawatan: X

TERAPI MEDIS
Nama Obat Rute Pemberian Dosis Indikasi

Ranitidin IV 2 x 50 mg Untuk mencegah iritasi lambung

Ceftriaxone IV 2x1g Antibiotic spektrum luas

Ketorolac IV 3 x 30 mg Anti nyeri

Infus NS IV 500 cc dengan Memenuhi kebutuhan cairan


14 tpm

OAT K1 Oral 1 x 2 tablet/hari Mengobati TB Paru

Paracetamol Oral 4 x 500 mg Demam

Levofloxacin IV 1 x 750 mg Bronchitis dengan eksaserbasi


bakteri

Ventolin Nebul 1 cc / 8 jam Mengencerkan dahak, mengurangi


gejala bronkospasme

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium (2 April 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.50 – 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 150 – 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
MCHC 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID# ribu/ul Impedance
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 10.5 9.9 – 13.5 Detik Nephelometri
INR 0.97 - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - - Nephelometri
Hasil APTT 32.5 22.2 – 37.0 Detik Nephelometri
Control Normal
26.1 - Nephelometri
APTT
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu <200 mg/dl GOD-PAP
URINALISA
Warna Kekeruhan Kuning-jernih Urinalysis Strips
BJ 1.005 – 1.030 Urinalysis Strips
pH 5.0 – 6.5 Urinalysis Strips
Keton Negative Urinalysis Strips
Protein-Albumin Negative Urinalysis Strips
Glukosa Negative Urinalysis Strips
Bilirubin Negative Urinalysis Strips
Darah Samar Negative Urinalysis Strips
Nitrit Negatif Urinalysis Strips
Urobilinogen 0.1 – 1.0 Urinalysis Strips
Leukosit Negative Urinalysis Strips
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 0–3 Manual Mikroskop
Eritrosit 0–2 Manual Mikroskop
Selinder Negative Manual Mikroskop
Epithel 1+ Manual Mikroskop
Bakteri Negative Manual Mikroskop
Kristal Negative Manual Mikroskop
Lain-lain Negative Manual Mikroskop
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 0 - 24 U/L Optimised (C)
HATI
SGOT 0 - 46 U/I IFCC
SGPT 0 - 45 U/I IFCC
Albumin 3.5 – 5.5
GINJAL
Ureum 10 – 50 mg/dl Moodif-Berhelot
Creatinin 0.7 – 1.4 mg/dl Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 137 135 – 146 mmol/I ISE
Kalium 3.4 3.4 – 5.4 mmol/I ISE
Chlorida 102* 95 – 100 mmol/I ISE
SEROLOGI
HBs AG Ultra N.Reak:<0.13, Reak ng/ml ELFA
0.00
(VIDAS) >0.13
Neg;<1.00 & Pos; COI
Anti HCV (VIDAS) 0.42
>1.00
HIV DOU Ultra Neg;<0.25 & Pos; 2EIA + 2ELFA
0.04
(VIDAS) >=0.25
Foto Rontgen
Sebelum pemasangan WSD (2 April 2017)

Interpretasi :pneumothoraks paru dekstra dan fibrosis pada paru sinistra


Sesudah pemasangan WSD (3 April 2017)

7 April 2017