Kasus !

Seorang pria usia 35 tahun, dating ke UGD dengan keluhan sakit perut dan BAB encer 3x
dalam satu hari. BB : 65 kg TB : 195 cm RR : 20x/mnt TD : 130/80 mmHg.

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
a. Pengumpulan Data
1. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Golongan Darah :A
Alamat : Jln. Sukajadi,
Cibarengkok Kota
Bandung
Tanggal masuk RS : 16 November
Tanggal Pengkajian : 19 November
No. Medrec : 356012
Diagnosa Medis : Diare
Identitas Penanggung
Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 29 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Sukajadi,
Cibarengkok Kota
Bandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : BAB encer lebih
dari 3x
b. Riwayat Kesehatan : Sejak semalam
Sekarang suami mencret
lebih dari 3x
dengan konsistensi
cair ada ampas
sehingga suami
 gelisah
c. Riwayat Kesehatan : Istri klien
Dahulu mengatakan
suaminya pernah
menderita mencret
seperti ini, tapi
tidak terlalu parah
makan obat dari
warung saja sudah
sembuh, itu terjadi
kurang lebih 6
bulan yang lalu.
d. Riwayat kesehatan : Dalam keluarga
keluarga saat ini tidak ada
yang menderita
sakit dengan
penyakit yang
sama
e. Genogram :-

3. Pemeriksaaan Fisik
a. Keadaan Umum : Pasien tampak
rapih dan bersih
Penampilan Umum : Pasien tampak
lemas
Kesadaran (GCS) : Comphosmentis
BB : 65 kg
TB
: 165 cm

b. Tanda -Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 20x/menit
Suhu :39.8 c

c. Sistem Integumen
Rambut : Warna rambut hitam
Kepala : Tidak ada lesi dan masa
 Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera an ikterik, agak cekungq
d. Sistem Penginderaan
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Bersih, simetris dan tidak ada kelainan
Mulut : Mulut klien bersih tidak ada pembengkakan gusi
Mata : pergerakan bola mata normal, lapang pandang normal

e. Sistem Pernafasan
a. Hidung :Hidung tampak simetris.
b. Dada: Simetris tidak ada lesi dan masa
f. Sistem Pencernaan
1. Mulut tenggorokan : Mulut klien bersih tidak ada pembengkakan gusi
2. Abdomen :
a) Inspeksi : Simetris,tidak ada pembengkakan
b) Auskultasi : Bising usus 25x/mnt
c) Palpasi : Timpani
d) Anogenital : Terlihat kemerahan

g. Sistem Kardiovaskuler
1) Pola jantung : Jantung berbunyi bruit
h. Sistem Perkemihan
Produksi urine sedikit, nyeri suprapubik saat BAK, urine berwarna kuning keruh
i. Sistem Persyarafatan
Fungsi cerebral, saraf cranial, fungsi sensori serta fungsi reflek berfungsi normal.

j. Sistem Endokrin
Tiroid normal, tidak ada bruit dan tidak ada akromegali.

k. Sistem Muskuloskeletal
1) Tingkat aktivitas : Pasien dapat melakukan pergerkan bebas ketika terpasang infus
2) Punggung : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang

l. Sistem Reproduksi
1) Pria
 a) Penis : Dalam pengeluaran urin normal tidak ada hambatan, tidak terdapat nyeri
dan ukuran normal tidak ada edema.
b) Skrotum : Ukuran normal tidak ada edema dan tidak ada nyeri
c) Testis : Ukuran normal, bentuk normal, tidak ada edema atau pembengkakan.
4. Pola Aktifitas sehari – hari
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi Keluarga klien Keluarga klien
a. Makan mengatakan klien mengatakan klien
Frekuensi makan 3x sehari tidak nafsu makan
Jenis dengan porsi tidak menghabiskan
Makanan pantangan sedang porsinya) 2x sehari.
Nafsu makan
Keluhan
b. Minum
Jenis
2 Eleminasi Sebelumnya BAB Saat ini klien BAB
a. BAB 1x setiap pagi, lebih dari 3x dengan
Frekuensi dengan kosistensi kosistensi cair
Warna dan konsistensi normal BAK 2-3 x
Keluhan sehari
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan
3 Istirahat Tidur Sebelumnya klien Namun sejak
Waktu tidur siang tidur siang + 2 semalam klien tidur +
Waktu tidur malam jam, dan malam 8 3 – 4 jam dan sering
Kebiasaan sebelum tidur jam terbangun
Keluhan
4 Aktivitas - -
Aktivitas sehari – hari
Olah raga
5 Kebersihan Diri - Mandi - Mandi
a. Mandi frekuensi frekuensi 1x
Frekuensi sehari 2x yaitu saat
Kebiasaan Mandi yaitu pada siang hari
pagi hari
 dan sore
hari

b. Gosok Gigi
Frekuensi - Gosok
Kebiasaan Gosok gigi - Gosok gigi 1x
gigi 2x
sehari
sehari,
sesudah
sesudah
bangun tidur
makan
dan
sebelum
tidur
c. Mencuci rambut
Kebiasaan cuci rambut
- 1x sehari - 2x sehari
di lap saja
d. Menggunting Kuku
-

5. Data Psikologis
a. Konsep Diri :
1) Gambaran diri : Klien kurang percaya diri dengan kondisinya sekarang yang tidak bisa
beraktifitas, selain itu pasien merasa kondisinya sekarang merepotkan keluarga.
2) Identitas Diri : Didalam keluarga ia bekerja dan didalam lingkungan masyarakat ia
memiliki identitas layaknya orang pada umumnya dan dihargai layaknya org sehat
3) Peran Diri : Klien sebagai kepala keluarga dan pasien merasa merepotkan keluarganya
akibat dia sakit
4) Ideal Diri : Pasien mengatakan bahwa ia ingin kondisinya segera membaik dan dapat
kembali berkumpul dengan keluarga.
 Harga Diri : Pasien mengatakan bahwa ia kurang percaya diri dengan keadaannya
sekarang namun keluarga dan lingkungannya sangat menghargai pasien walaupun saat
ini dirinya sakit.
b. Aspek Social : pasien mampu menyelesaikan masalah dengan cara musyawarah dan
mampu beradaptasi dengan baik di lingkungan.
c. Data Spiritual : Pasien beragama islam, sebelum sakit ia melaksanakan ibadah 5
waktu begitupun kelika sakit.
6. Data Penunjang
II. ANALISA DATA
 NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Kehilangan cairan tubuh akibat Gangguan rasa

- Istri klien diare nyaman dan nyeri
mengatakan
bahwa klien
mencret lebih
dari 3x dengan
konsistensi
cairan.

2. DO :
- Mata agak
cekung
- Konjungtiva
anemis
- Bibir pucat

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko kekurangan cairan b.d BAB encer > 3x
2. Resiko kerusakan integritas kulit b.d BAB encer > 3x
3. Gangguan pola istirahat tidur b.d BAB encer > 3x

IV. PERENCANAAN, IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI

NO. TGL/JAM TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Resiko Kekurangan cairan 1. Kaji keadaan 1. Untuk
kekurangan tidak terjadi dengan umum klien mengetahui
cairan b.d kriteria hasil 2. Anjurkan keadaan
cairan encer 1. Mencret banyak minum umum klien
lebih dari 3x berkurang sedikit tapi 2. Dengan
2. Peses tidak sering banyak
 cair 3. Kolaborasi minum
3. Mata tidak dengan kebutuhan
cekung dokyer dalam cairan
pemberian teroenuhi
therapy 3. Untuk
mencegah
agar infeksi
tidak terjadi

V. CATATAN PERKEMBANGAN

TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

Tgl. 16 – 11 – 2019 - Mengkaji keadaan Tgl. 16 – 11 – 2019
umum pasien S:
09.15 WIB - Compos mentis - Keluarga klien
- Suhu 38. C mengatakan sejak
- Nadi 85x/mnt laterpensi klien belum
- BB 65 kg BAB.
- TB 165 m
O:
- Mengajukan untuk - Klien minum
memberi minum sedikit - Suhu 39.8 C
tapi sering - Mata agak cekung

- Memberikan terapi A:
sesuai order - Masalah teratasi
sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi
- Kaji keadaan umum klien
- Anjurkan banyak minum
sedikit tapi sering
- Lanjutkan pemberian
therapy.