Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI

Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun secara tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001).
Cedera kepala merupakan cedera meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak (Morton, 2012 dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016).
Trauma kepala adalah suatu injuri yang dapat melibatkan seluruh
struktur kepala mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling ringan,
tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri
baik berupa luka tertutup maupun tembus.
Klasifikasi cedera kepala (Brain Injury Association Of Michigan, 2005
dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016)
1. Berdasarkan patologi:
a. Cedera kepala primer
Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan
integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel diarea tersebut, yang
menyebabkan kemtian sel.
b. Cedera kepala sekunder
Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih
lanjut yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak
terkendali, meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema
serebral, perubahan biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral,
iskemia serebral, hipotensi sistemik dan infeksi local atau sistemik.

2. Menurut jenis cedera


a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi dua meter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan
otak.
b. Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak
ringan dengan cedera serebral yang luas
3. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgown Coma Scale
a. Cedera kepala ringan/minor
1) GCS 14 – 15
2) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari
30 menit
3) Tidak ada fraktur tengkorak
4) Tidak ada kontusia serebral, hematoma
b. Cedera kepala sedang
1) GCS 9 – 13
2) Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi
kurang dari 24 jam
3) Dapat mengalami fraktur tengkorak
4) Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial
c. Cedera kepala berat
1) GCS -8
2) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
3) Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematomaintra
cranial
Skala Koma Glosgow
Dewasa Respon Bayi dan anak-anak
Buka Mata (Eye)
Spontan 4 Spontan
Berdasarkan perintah verbal 3 Berdasarkan suara
Berdasarkan rangsang nyeri 2 Berdasarkan rangsang nyeri
Tidak memberi respon 1 Tidak memberi respons
Respon Verbal
Senyum, orientasi terhadap
Orientasi baik 5
obyek
Menangis tetapi dapat
Percakapan kacau 4
ditenangkan
Menangis dan tidak dapat
Kata-kata kacau 3
ditenangkan
Mengerang 2 Mengerang dan agitatif
Tidak memberi respons 1 Tidak memberi respons
Respon Motorik
Menurut perintah 6 Aktif
Melokalisir rangsang nyeri 5 Melokalisir rangsang nyeri
Menjauhi rangsang nyeri 4 Menjauhi rangsang nyeri
Fleksi abnormal 3 Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal 2 Ekstensi abnormal
Tidak memberi respons 1 Tidak memberi respons
Skor 14 - 15 12- 13 11 - 12 8 - 10 <5

Kondisi Composmentis Apatis Somnolent Stupor Koma


Sumber: Ilmu bedah saraf satyanegara hal: 185

B. ETIOLOGI

Menurut Satyanegara, 2010 dalam Asuhan Keperawatan Praktis, 2016


Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi
deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional yaitu
1. Cedera Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang
tidak bergerak (misalnya alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan kekepala).
2. Cedera Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek
diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala
membentur kaca depan mobil.
3. Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan
kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.
4. Cedera Coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang
menyebabkan otak bergerak dalam ruang cranial daan dengan kuat
mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala
yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian
belakang kepala.
5. Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak
berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan
atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh
darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

C. TANDA DAN GEJALA


Tanda gejala cedera kepala secara umum adalah:
1. Penurunan kesadaran
2. Keabnormalan pada sistem pernafasan
3. Penurunan reflek pupil, reflek kornea
4. Penurunan fungsi neurologis secara cepat
5. Perubahan TTV (peningkatan frekuensi nafas, peningkatan tekanan
darah, bradikardi, takikardi, hipotermi, atau hipertermi).
6. Pusing, vertigo
7. Mual dan muntah
8. Perubahan pada perilaku, kognitif, maupun fisik Amnesia
9. Kejang

Menurut Smeltzer, suzanna, 2002 dalam Asuhan Keperawatan Praktis


2016 Pada pemeriksaan klinis biasanya yang dipakai untuk menentukan cedera
kepala menggunakan pemeriksaan CGS yang dikelompokkan menjadi cedera
kepala ringan, sedang dan berat.
Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya
fraktur yaitu:
1. Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur
2. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan
hidung
3. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
Kondisi cedera kepala yang dapat terjadi antara lain:
a. Komosio serebri
Tidak ada jaringan otak yang rusak, tetapi hanya kehilangan
fungsi ota sesaat (pingsan <10 menit) atau amnesia pasca cedera
kepala.
b. Kontusio serebri
Adanya kerusakan jaringan otak dan fungsi otak (pingsan > 10
menit) atau terdapat lesi neurologic yang jeas. Kontusio serebri
sering terjadi dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan
lobus remporal, walaupun dapat juga terjadi pada setiap bagian
dari otak. Kontusio serebri dalam waktu beberapa jam atau
haari, dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral yang
membutuhkan tindakan operasi (Brain Injury Association of
Michigan).
c. Laserasi serebri
Kerusakan otak yang luas disertai robekan durameter serta
fraktur terbuka pada cranium (Brain Injury Association of
Michigan).
d. Epidural Hematom (EDH)
Hematom antara durameter dan tulang, biasanya sumber
perdarahannya adalah robeknya arteri meningea media.
Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan ketidaksamaan
neurologis sisi kiri dan kanan (hemiparase/plegi, pupil anisokor,
reflex patologis satu sisi). Gambaran CT Scan area hiperdens
dengan bentuk bikonvek atau letikuler diantara 2 sutura. Jika
perdarahan >20 cc atau > 1 cm midline shift >5 mm dilakukan
operasi untuk menghentikan perdaarahan.
e. Subdural hematom (SDH)
Hematom dibawah lapisan durameter dengan sumber
perdarahan dapat berasal dari Bridging vein, a/v cortical, sinus
venous. Subdural hematom adalah terkumpulnya darah antara
durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya peembuluh darah vena, perdarahan
lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2
hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala-gejalanya adalah
nyeri kepala, bingung, mengantuk, berpikir lambat, kejang dan
udem pupil, dan secara klinis adanya lateralisasi yang paling
sering berupa hemiparase/plegi. Pada pemeriksaan CT Scan
didapatkan gambaran hiperdens yang berupa bulan sabit
(cresent). Indikasi operasi jika perdarahan tebalnya >1 cm dan
terjadi pergeseran garis tengah >5 mm.
f. SAH (Subarachnoid Hematom)
Merupakan perdarahan fokal di daerah subarachnoid.Gejala
klinisnya menyerupai kontusio serebri. Pada pemeriksaan CT
Scan didapatkan lsi hiperdens yang mengikuti arah girus-girus
serebri di daerah yang berdekatan dengan hematom. Hanya
diberikan terapi konservatif, tidak memerlukan terapi operatif
(Misulis KE, Head TC).
g. ICH (Intracerebral Hematom)
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada
jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada
dalam jaringan otak. Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan lesi
perdarahan diantara neuron otak yang relative normal. Indikasi
dilakukan operasi adanya daerah hiperdens, diameter >3 cm,
perifer, adanya pergeseran garis tengah.
h. Fraktur basis kranii (Misulis KE, Head TC)
Fraktur dari dasar tengkorak, biasanya melibatkan tulang
temporal, oksipital, sphenoid dan etmoid. Terbagi menjadi
fraktur basis kranii anterior dan posterior. Pada fraktur anterior
melibatkan tulang etmoid dan sphenoid, sedangkan pada fraktur
posterior melibatkan tulang temporal, oksipital dan beberapa
bagian tulang sphenoid. Tanda terdapat ffraktur basis kranii
antara lain:
 Ekimosis periorbital (Racoon’s eyes)
 Ekimosis mastoid (Battle’s sign)
 Keluar darah beserta cairan serebrospinal dari hidung
atau telinga (rinore atau otore)
 Kelumpuhan nervus cranial

D. PATOFISIOLOGI

Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer


dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang
berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat
irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi
yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan
permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi
selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba
subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan,
gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan
penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.
1. Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer
biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses
ini adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan
mekanik pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah
benturan, kondisi kepala yang bergerak diam, percepatan dan
perlambatan gerak kepala. Proses primer menyebabkan fraktur
tengkorak, perdarahan segera intrakranial, robekan regangan serabu
saraf dan kematian langsung pada daerah yang terkena.

2. Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul
kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari
intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi
merupakan gangguan yang paling berarti. Hipotensi menurunnya
tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan terjadinya iskemi dan
infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak sekunder disebabkan
berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak, gangguan aliran
darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran bahan-
bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf proses primer
atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang
tergantung lokasi kerusakan.

Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus


frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala
kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita
sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan
sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada lobus frontalis
mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada epilepsi lobus
temporalis.

Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala


disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan
dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio
optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena.
Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari pertama setelah
trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya hormon ADH dari
daerah belakang hipotalamus yang berhubungan dengan hipofisis.

Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan melalui
urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi
negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan
keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme
karbohidrat didalam batang otak. Batang otak dapat mengalami
kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat fleksi atau
torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena kerusakan
pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi
pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas
deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan
tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi
pada siku terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri
terputus.

Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal.


Kerusakan-kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus panjang
menimbulkan gejala neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang
dijumpai pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan
timbulnya Asidesil. Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada
gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan alkalosisi
respiratorik.
Pathway Cedera Kepala

Trauma kepala, benturan akselerasi, deselerasi

Luka-luka lecet Cidera primer Cidera sekunder / tak


langsung
atau langsung

Kerusakan integritas Kerusakan saraf


otak
kulit jaringan
Laserasi
Resiko infeksi

Aliran darah ke otak menurun

Suplay nutrient ke otak menurun

Perubahan metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat Hipoksia Produksi ATP menurun

Vasodilatasi cerebri Edema jaringan otak Energi berkurang, lesu

Aliran darah ke
TIK meningkat Penurunan kemampuan
otak bertambah
kognitif, motorik, afektif

Penekanan pembuluh darah Mual, muntah Nyeri kepala Kelemahan fisik


dan jaringan cerebral

Nyeri Akut
Resiko Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
Penurunan intake oral Hambatan
Defisit mobilitas fisik
perawatan diri

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


E. PEMERIKSAAN FISIK
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan
klien, pemeriksaan fisik sangat mendukung data dari pengkajian anamnesis.
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dengan focus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Keadaan umum pasien yaitu dimana pada keadaan cedera kepala
umumnya mengalami penurunan tingkat kesadaran (cedera kepala ringan
GCS 14-15, cedera kepala sedang GCS 9-13, cedera kepala berat GCS
kurang dari 8) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
1. Breathing (B1)
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas.
2. Blood (B2)
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
3. Brain (B3)
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara,
amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan
mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis,
maka dapat terjadi:
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
4. Blader (B4)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
5. Bowel (B5)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
6. Bone (B6)
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-
otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan
antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Satyanegara, 2010 dalam Asuhan Keperawatan Praktis,
2016 pemeriksaan penunjang diantaranya:
1. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
2. Angiografi serebral
3. Pemeriksaan MRI
4. CT Scan: indikasi ct scan nyeri kepala atau muntah-muntah,
penurunan GCS lebih 1 point, adanya lateralisasi, bradikardi, (nadi
<60x/menit), fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai,
tidak ada perubahan selama 3 hari perawatan dan luka tembus akibat
benda tajam atau peluru.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis yaitu diantaranya:

1. Tindakan terhadap peningkatan TIK


a. Pemantauan TIK dengan ketat
b. Oksigenasi adekuat
c. Pemberian manitol
d. Penggunaan steroid
e. Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
f. Bedah neuro
2. Tindakan pendukung lain
a. Dukung ventilasi
b. Pencegahan kejang
c. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
d. Terapi antikonvulsan
e. CPZ untuk menenangkan pasien
f. NGT
3. Menurut Satyanegara, 2010 dalam Asuhan Keperawatan Praktis 2016
yaitu
4. Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-rinsip ABC (Airway,
Breating- Circulation). Keadaan dimana hipoksemia, hipotensi, anemia
akan cenderung memperhebat peninggian TIK dan menghasilkan
prognosis yang lebih buruk.
5. Semua cedera kepala berat memerlukan tindakan intubasi pada
kesempatan pertama
6. Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau
gangguan-gangguan dibagian tubuh lainnya.
7. Pemeriksaan neurologis mencakup respons mata, motorik, verbal,
pemeriksaan pupil, reflek okulosefalik dan reflex okuloves tubuler.
Penilaian neurologis kurang bermanfaat bila tekanan darah peenderita
rendah (syok).
8. Penanganan cedera-cedera dibagian lainnya
9. Pemberian pengobatan seperti: antiedemaserebri, anti kejang, dan natrium
bikarbonat.
10. Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti: sken tomografi computer otak,
angiografi serebral, dan lainnya.

H. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada gangguan
system persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada
bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital
lainnya. Pengkajian keperawatan cedera kepala meliputi anamnesis,
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan
pengkajian psikososial.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala: Letih, lelah, malaise, perubahan kesadaran dan kehilangan
keseimbangan sakit kepala yang hebat pada saat perubahan postur
tubuh/aktivitas. Keterbatasan akibat keadaan.
b. Sirkulasi
Gejala: riwayat hipertensi
Tanda: Hipertensi, denyutan vaskuler (misalnya daerah temporal),
pucat, wajah tampak kemerahan.
c. Integritas Ego
Gejala:
1) Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan ,
depresi
2) Peka rangsangan selama nyeri kepala
3) Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu.
d. Makanan/cairan
Gejala:
1) Makan-makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya,
misalnya kafein, coklat, daging berlemak.
2) Mual/muntah, anoreksia
3) Penurunan berat badan
e. Neurosensori
Gejala:
1) Pusing, disorientasi, tidak mampu berkonsentrasi
2) Riwayat cedera kepala yang baru terjadi, trauma, infeksi
intracranial
3) Kraniotomy
4) Penurunan tingkat kesadaran
5) Status mental: mengobservasi penampilan klien dan tingkah
laku
6) Perubahan visual, sensitive terhadap cahaya/suara yang keras.
7) Kelemahan progresif/paralisi satu sis temporer
Tanda:
1) Perubahan pola bicara/prosespikir
2) Mudah terangsang,peka terhadap stimulus
3) Penurunan reflek tendon dalam papiledema
b. Nyeri/Kenyamanan
Karakteristik tergantung pada jenis sakit kepala:
Pascatraumatik: beratdan biasanya bersifat kronis, kontiniu atau
intrmiten, setempat atau umum, intensitas beragam, diperburuk oleh
gangguan emosional, perubahan posisi tubuh.
Tanda: Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, respon
emosional/perilaku tak terarah, gelisah.
c. Interaksi sosial
Gejala: perubahan dalam tanggung jawab peran/interaksi social yang
berhubungan dengan penyakit.
d. Ventilasi
Pada cedera kepalatertutup disarankan untuk melakukan
hiperventilasi manual dengan memberikan oksigen.
e. Hipotermi
Penurunan laju metabolisme serebral akan oksigen menyebabkan
penurunan darah serebral.

2. Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary Survey
1) Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat
dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan
memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh
dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.
Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk
pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari
tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru,
dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage control
a. Volume darah dan Curah jantung
b. Kontrol Perdarahan
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus
dianggap disebabkan oleh hipovelemia. Observasi dalam
hitungan detik untuk dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
6) Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment

3. Riwayat keperawatan
a. Anamnesis: Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi
pada usia muda), jenis kelamin (banyak laki-laki, karena sering
ngebut-ngebutan dengan motor tanpa pengaman helm), pendidikan,
alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah
sakit, nomor register, diagnosis medis.

b. Keluhan utama
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak
trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit saat ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan trauma langsung
ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran
menurun (GCS <15), konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala,
wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis,
akumulasi secret pada saluran pernapasan, adanya liquor dari
hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan atau
perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan
di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan koma. Perlu ditanyakan pada klien atau keluarga
yang mengantar klien (bila klien tidak sadar) tentang penggunaan
obat-obatan adiktif dan penggunaan alcohol yang sering terjadi
pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat
hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adikti, konsumsi alcohol berlebihan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang mendertita
hipertensi dan diabetes mellitus.
f. Pengkajian Psiko-Sosial-Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta
respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik
dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak
yang timbul pada klien, yaitu timbul seperti ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan
aktifitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan citra diri).

Adanya perubahan hubungan dalam peran karena klien mengalami


kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola
persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya,
tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini
memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya
perawatan dan pengobatan memerlukan dan yang tidak sedikit.
Cedera kepala memerlukan biaya untuk pemeriksaan, pengobatan,
dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran
klien dan keluarga. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap
fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan
terjadi pada gaya hidup individu .Perspektif keperawatan dalam
mengkaji terdiri atas dua masalah, yaitu keterbatasan yang
diakibatkan oleh defisit neurologis dalam hubungannya dengan
peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung
adaptasi pada gangguan neurologis didalam sistem dukungan
individu.

g. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan
klien, pemeriksaan fisik sangat mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-
B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (brain)
yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

Keadaan umum pasien yaitu dimana pada keadaan cedera kepala


umumnya mengalami penurunan tingkat kesadaran (cedera kepala
ringan GCS 14-15, cedera kepala sedang GCS 9-13, cedera kepala
berat GCS kurang dari 8) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda
vital.

1) Breathing (B1)
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan
gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada
pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa
berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas
berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan karena
aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum
pada jalan napas.
2) Blood (B2)
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,
takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
3) Brain (B3)
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk
manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala.
Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi
gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi:
a. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan,
perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).
b. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya,
diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto
fobia.
c. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri),
deviasi pada mata.
d. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan
tubuh.
e. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi
pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik
diafragma.
f. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak
lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga
kesulitan menelan.
4) Blader (B4)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
5) Bowel (B5)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah,
mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan
mengalami perubahan selera. Gangguan menelan
(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.
6) Bone (B6)
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur
karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi
karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di
otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula
terjadi penurunan tonus otot.

h. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia
darah, analisa gas darah.
2) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi
luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak.
3) MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa
kontras radioaktif
4) Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi
cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder
menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5) X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur),
perubahan struktur garis (perdarahan, edema), fragmen
tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6) CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi
perdarahan subarachnoid.
7) ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah
pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial.
8) Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan
elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intracranial.

4. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul


a. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
edema serebri
b. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi
dan sumbatan jalan napas
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif dan penurunan kekuatan/tahanan.
e. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan
tindakan invasif

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Kerusakan NOC Outcome NIC : Circulatory Mengetahui adanya
perfusi jaringan : care resiko peningkatan
serebral 1. Monitor vital sign TIK
- Perfusi 2. Moniror status Peningkatan aliran
jaringan neurologi vena dari kepala
cerebral 3. Monitor status menyebabkan
- Balance hemodinamik penurunan TIK
cairan 4. Posisikan kepela Mengurangi edema
klien head Up 30o cerebri
Client 5. Kolaborasi
Outcome : pemberian
- Vital sign manitol
membaik sesuai order
- Fungsi
motorik
sensorik
membaik
2. NOC Outcome NIC : Manajemen Mengetahui
Ketidakefektifan : jalana napas kepastian dan
jalan napas - Status 1.Monitor status kepatenan
respirasi : respirasi dan kebersihan jalan
pertukaran Oksigenasi napas
2. Bersihkan jalan
Gas napas
- Status
respirasi : 3. Auskultasi
kepatenan suara pernapasan

jalan napas 4. Berikan


- Status Oksigen sesuai
respirasi : Program Membebaskan jalan
ventilasi napas terhadap
- Kontrol NIC : Suctioning akumulasi sekret
aspirasi air way guna terpenuhinya
1. Observasi kebutuhan
Client sekret yang keluar oksigenasi klien
Outcome : 2. Auskultasi
- Jalan napas seblum dan
paten sesudah
- Sekret dapat melakukan
dikeluarkan suction
- Suara napas 3. Gunakan
bersih pealatan steril
pada
saat melakukan
suction
4. Informasikan
pada klien dan
keluarga
tentang tindakan
suction

3. Kerusakan NOC Outcome NIC : Perawatan


integritas kulit : luka dan
- Integritas pertahanan Mengetahui
jaringan kulit seberapa luas
1. Observasi kerusakan integritas
Client lokasi terjadinya kulit klien
Outcome : kerusakan
- Integritas integritas kulit
kulit utuh 2. Kaji faktor
resiko kerusakan
integritas kulit Mencegah
3. Lakukan terjadinya
perawatan luka penekanan pada
4. Monitor status area dekubibus
nutrisi
5. Atur posisi
klien tiap 1 jam
Sekali
6. Pertahankan
kebersihan alat
Tenun

4. Intolerasi NOC Outcome NIC : Terapi


aktivitas : latihan
- Pergerakan (pergerakan Dengan latihan
sendi aktif sendi) pergerakan akan
- Tingkat 1. Observasi KU mencegah
mobilisasi klien terjadinya
- Perawatan 2. Tentuka kontraktur otot
ADLs ketebatasan gerak
Klien
Client 3. Lakukan ROM
Outcome : sesuai
Kemampuan
- Peningkatan 4. Kolaborasi
kemampuan dengan terapis
dan kekuatan dalam Meminimalkan
otot dalam melaksanakan terjadinya
bergerak latihan kerusakan mobilitas
- Peningkatan fisik
aktivitas fisik NIC : Terapi
latihan (kontrol
otot)
1. Evaluasi fungsi
sensori
2. Tingkatkan
aktivitas motorik
sesuai
kemampuan
3. Gunakan
sentuhan guna
meminimalkan
spasme otot
5. Resiko terjadi NOC Outcome NIC : Kontrol
infeksi : infeksi Meminimalkan
- Status 1. Pertahankan invasi
imunologi kebersihan mikroorganisme
- Kontrol Lingkungan penyebab infeksi
infeksi 2. Batasi kedalam tubuh
- Kontrol pengunjung
resiko 3. Anjurkan dan
ajarkan pada
Client keluarga untuk
Outcome : cuci tangan
- Bebas dari sebelum dan
tanda-tanda sesudah kontak
Infeksi dengan klien
- Angka lekosit4. Gunakan teknik
dalam batas septik dan
Normal aseptik dalam
- Vital sign perawatan klien
dalam batas 5. Pertahankan
normal intake nutrisi Mencegah
yang adekuat terjadinya infeksi
lanjutan
6. Kaji adanya
tanda-tanda Memberikan
infeksi perlindungan pada
7. Monitor vital sign klien tehadap
8. Kelola terapi paparan
antibiotika mikroorganisme
penyebab infeksi
NIC : Pencegahan Memastikan
infeksi pengobatan yang
1. Monitor vital sign diberikan sesuai
2. Monitor tanda- program
tanda infeksi
3. Monitor hasil
laboratorium
4. Manajemen
lingkungan

5. Manajemen
pengobatan

Daftar Pustaka

Amin H, Hardhi K. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 1.


Yogyakarta: Mediaction.
Judith M.Wilkinso, Nancy R. Ahern (2012). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan edisi 9. Jakarta: EGC.
Suriadi, Rita Yuliani, (2001). Asuhan Keperawatan Pada Penyakit Dalam.
Edisi 1, Jakarta : Agung Setia
Marion Johnson, dkk. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. Mosby.
Mc. Closkey dan Buleccheck. 2000. Nursing Interventions Classification
(NIC) Second Edition. Mosby.

Anda mungkin juga menyukai