08.ipdip SMKN 1 Lingsar Ok

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMK/SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah : SMK NEGERI 1 LINGSAR
NPSN : 50205416
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : RUJU RAHMAD, S.Pd.,M.T.
Alamat Sekolah/Madrasah : Jln Gora II, No.4, Batu Kumbung, Kec. Lingsar
Kabupaten Lombok Barat NTB
I. STANDAR ISI
1. s.d 4.Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

kelengkapan perangkat pembelajaran guru.
Pengembangan
Kompetensi Siswa*
Sikap Spiritual
Keterampilan
Pengetahuan
Keterangan (mata
Sikap Sosial
No. Nama guru pelajaran/Kelas yang

diampu)
1 Ruju Rahmad, S.Pd.,MT     Guru TET

2 H.Muh.Ridlwan Halil,BA S.Si     Guru IPA
3 Annas Yakub, S.A.g     Guru Pendidikan
4 I Made Arta, S.Pd.M.Pd.H     Guru IPA
5 Drs. Ida Bagus Brata Sucakra     Guru PKn
6 Hamdan,S.Pd.     Guru Penjaskes
7 I Made Neswana,S.Pd     Guru Penjaskes
8 Drs. I Nengah Kota     Guru Sejarah
9 Awaluddin,S.Pd     Guru BK
10 Irpan Suwardi,S.Pd     Guru Bhs. Inggris
11 Drs.H.Hapiddin     Guru Matematika
12 L. Samsudin     Guru PPKn
13 I.Wayan Suendra Suarnaya ,S.Pd     Guru Bhs.Inggris
14 Irhamurrofik, S.Pd     Guru Prod. Otomotif
15 Irwan Arditya Jaya,S.Pd.M.,Eng     Guru Prod. Otomotif
16 Sujisman Hadi, S.Pd     Guru Bahasa Inggris
17 Suardin, S.Pd.     Guru Biologi
18 Marniwati, S.Pd.     Guru Bahasa Indonesia
19 Supriamin, SP. S.Pd.     Guru Matematika
hal. 1/39
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI –© 2017 BAN-S/M
20 I.Gede Gunung,S.Ag,S.Pd     Guru Agma Hindu
21 M.Nurhayadi,S.Pd     Guru Bahasa Inggris
22 Ani Sukmawati,S.Pd     Guru BK
23 Nulrlaela Indah,SE     Guru Kewirausahaan
24 Irpiani Kusumadewi, S.Si.     Guru Fisika
25 Darwal Yanti,SE     Guru Kewirausahaan
26 Irmayanti, S.Pd.     Guru Bhs.Inggris
27 Remiati,S.PdI     Guru Matematika
28 Gemi Handayani, S.Pd.T     Guru Tata Busana
29 Suhaeriah, S.Pd.     Koordinator BK/BK
30 Muh Yusraini,S.Pd     Guru Teori Produktif
31 Kaswadi,S.Pd     Guru BP / BK
32 Suminah,S.Pd     Guru Tata Busana
33 Lelya Septitriana, S.Pd     Guru Bahasa Indonesia
34 Sapoan, ST     Guru Produktif Otomotif
35 Abdul Syukri, S.Pd     Guru Bahasa Inggris
36 H. Muliadi, S.Pd     Guru Kimia Fisika
37 Rosita, S.Pd     Guru Tata Busana
38 Dwi Cahyo Utomo, S.Pd     Guru Otomotif
39 Baiq Irma Suryani, S.PdI     Guru Agama Islam
40 Muliadi, ST,M.Eng     Guru Prod. Otomotif
41 Jumadi, ST     Guru Mekanik Otomotif
42 Yusriati, S.Pd     Guru Produktif Busana
43 M.Sumartono. MB,S.Pd.     Guru KimiaFisika
44 Sudiarti, S.Pd     Guru Busana Butik
45 Ayuni,S.Pd.     Guru Tata Busana
46 I Made Deswantana,S.Ag.     Guru Pend. Agama Hindu
47 Eli Farida Diana, S.Pd.I     Guru Pen. Agama Islam
48 I Dewa Ayu Alit Suasnitri,SE     Guru Kewirausahaan
49 Fiska Yuliatin, SH     Guru Kewirausahaan
50 Zaenal Abidin, S.Pd.     Guru Bahasa Inggris
51 Tirtawati, SE.     Guru IPS & S.Budaya
52 Indra Wardana, S.Adm.,S.Kom     Guru Produktif Multimedia
53 Irfan Efendi,A.Md     Guru Produktif Otomotif
54 Sunastri Yuniatin,S.Pd     Guru Bhs.Indonesia
55 Agus Sapri, S. Psi     Guru BK
56 N Laksamana Prayudhi,S.Pd.     Guru Fisika, Kimia, KKPI
57 M. Magma Ardhi, S.Pd.     Guru Bhs Indonesia
58 Nurlaela, S.Pd.     Guru BK
59 Zul fadly,S.Pd     Guru Olahraga
60 Haris Zulkipli,S.Pd     Guru Matematika
61 Wahyudi Zulpikar,ST.,M.Eng     Guru Prod. Otomotif
62 Zurriatun Toyibah,S.Pd     Guru IPS.Geografii
63 Amri Rosyadi,A.Md     Guru Produktif Multimedia
64 Zulkifli,Hamdani,S.Pd.     Guru IPA Fisika
65 Rosiana Candraningsih,S.ST Par     Guru Prod. UPW
66 M.Susanto,A.Md     Guru Komputer
67 Muhammad Isnaini,S.Pd     Guru Penjaskes
Jumlah
… … …
Persentase …%
% % %
hal. 2/39
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pengembangan Kompetensi Siswa dan
Kelengkapan Perangkat.
5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup

materi
Kesesuaian dengan Tingkat

No Mata Pelajaran Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi
Ya Tidak
1 Pendidikan Agama dan

Budi Pekerti
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

sesuai tingkat kompetensi dan tingkat kelas.
Ruang lingkup Materi Pembelajaran Kelengkapan

Tematik Perangkat*
No Nama Guru Kelas
Tingkat
Ruang Lingkup Tema Ya Tidak
Kelas
H.Muh.Ridlwan
X,XI,XII
1 Halil,BA S.Si  
X,XI,XII
2 Annas Yakub, S.A.g
 
I Made Arta, X,XI,XII
3
S.Pd.M.Pd.H  
4 Drs. Ida Bagus Brata X,XI,XII
Sucakra  
5 X,XI,XII
Hamdan,S.Pd.
 
6 X,XI,XII
I Made Neswana,S.Pd
 
7 X,XI,XII
Drs. I Nengah Kota
 
8 X,XI,XII
Awaluddin,S.Pd
 
9 X,XI,XII
Irpan Suwardi,S.Pd
 
10 X,XI,XII
Drs.H.Hapiddin
 
11 X,XI,XII
L. Samsudin
 
12 I.Wayan Suendra X,XI,XII
Suarnaya ,S.Pd  
hal. 3/39
13 X,XI,XII
Irhamurrofik, S.Pd
 
14 Irwan Arditya X,XI,XII
Jaya,S.Pd.M.,Eng  
15 X,XI,XII
Sujisman Hadi, S.Pd
 
16 X,XI,XII
Suardin, S.Pd.
 
17 X,XI,XII
Marniwati, S.Pd.
 
18 X,XI,XII
Supriamin, SP. S.Pd.
 
19 I.Gede X,XI,XII
Gunung,S.Ag,S.Pd  
20 X,XI,XII
M.Nurhayadi,S.Pd
 
21 X,XI,XII
Ani Sukmawati,S.Pd
 
22 X,XI,XII
Nulrlaela Indah,SE
 
23 Irpiani Kusumadewi, X,XI,XII
S.Si.  
24 X,XI,XII
Darwal Yanti,SE
 
25 X,XI,XII
Irmayanti, S.Pd.
 
26 X,XI,XII
Remiati,S.PdI
 
27 X,XI,XII
Gemi Handayani, S.Pd.T
 
28 X,XI,XII
Suhaeriah, S.Pd.
 
29 X,XI,XII
Muh Yusraini,S.Pd
 
30 X,XI,XII
Kaswadi,S.Pd
 
31 X,XI,XII
Suminah,S.Pd
 
32 X,XI,XII
Lelya Septitriana, S.Pd  
33 X,XI,XII
Sapoan, ST
 
34 X,XI,XII
Abdul Syukri, S.Pd
 
35 X,XI,XII
H. Muliadi, S.Pd
 
36 X,XI,XII
Rosita, S.Pd
 
37 X,XI,XII
Dwi Cahyo Utomo, S.Pd
 
38 X,XI,XII
Baiq Irma Suryani, S.PdI
 
39 X,XI,XII
Muliadi, ST,M.Eng
 
40 X,XI,XII
Jumadi, ST
 
41 X,XI,XII
Yusriati, S.Pd
 
hal. 4/39
42 X,XI,XII
M.Sumartono. MB,S.Pd.
 
43 X,XI,XII
Sudiarti, S.Pd
 
44 X,XI,XII
Ayuni,S.Pd.
 
45 I Made X,XI,XII
Deswantana,S.Ag.  
46 X,XI,XII
Eli Farida Diana, S.Pd.I
 
47 I Dewa Ayu Alit X,XI,XII
Suasnitri,SE  
48 X,XI,XII
Fiska Yuliatin, SH
 
49 X,XI,XII
Zaenal Abidin, S.Pd.
 
50 X,XI,XII
Tirtawati, SE.
 
51 Indra Wardana, X,XI,XII
S.Adm.,S.Kom  
52 X,XI,XII
Irfan Efendi,A.Md
 
53 X,XI,XII
Sunastri Yuniatin,S.Pd
 
54 X,XI,XII
Agus Sapri, S. Psi
 
55 N Laksamana X,XI,XII
Prayudhi,S.Pd.  
56 X,XI,XII
M. Magma Ardhi, S.Pd.
 
57 X,XI,XII
Nurlaela, S.Pd.
 
58 X,XI,XII
Zul fadly,S.Pd
 
59 X,XI,XII
Haris Zulkipli,S.Pd
 
60 Wahyudi X,XI,XII
Zulpikar,ST.,M.Eng  
61 X,XI,XII
Zurriatun Toyibah,S.Pd
 
62 X,XI,XII
Amri Rosyadi,A.Md
 
63 X,XI,XII
Zulkifli,Hamdani,S.Pd.
 
64 Rosiana X,XI,XII
Candraningsih,S.ST Par  
65 X,XI,XII
M.Susanto,A.Md
 
67 X,XI,XII
Muhammad Isnaini,S.Pd
 
Persentase (%)
* Isilah dengan tanda () pada kolom kelengkapan perangkat.
hal. 5/39
7. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di
Sekolah/Madrasah
Ketersediaan*
No Dokumen
Ada Tidak
1. SK tim pengembang 
2. Daftar hadir unsur yang terlibat 
3. Daftar hadir narasumber 
4. Berita Acara 
5. Notulen rapat 
8. Komponen-Komponen KTSP
Kelengkapan*
No Komponen-Komponen KTSP
Lengkap Tidak
1. Visi, misi, dan tujuan 
2. Muatan kurikuler 
3. Pengaturan beban belajar

siswa dan beban kerja guru
4. Kalender pendidikan 
5. Silabus mata pelajaran 
6. RPP 
9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP
Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

No
KTSP Ada Tidak
1. Draf analisis KTSP 
2. Draf penyusunan KTSP 
3. Penetapan Dokumen Final KTSP 
4. Pengesahan Dokumen Final KTSP 
10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum
Kelengkapan*
No. Pelaksanaan kurikulum
Ada Tidak
1. Struktur Kurikulum 
hal. 6/39
Penugasan terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak
2. 
terstruktur maksimal 40%
dari jam tatap muka
Beban kerja guru dan beban
3. 
belajar siswa
Mata pelajaran seni budaya
4. 
dan prakarya
Pengembangan diri (layanan
konseling dan kegiatan
5. 
ekstrakurikuler) dan cara
penilaiannya.
II. STANDAR PROSES
11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap matapelajaran.

komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pendidikan …%
Agama dan Budi          
Pekerti
2 Pendidikan …%
Pancasila dan          
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia           …%
4 Matematika           …%
5 Sejarah Indonesia           …%
6 Bahasa Inggris           …%
7 Seni Budaya          …%
8 Kewirausahaan         
9 Pendidikan
Jasmani, Olah         
Raga dan
Kesehatan
10 Simulasi Digital         
11 Fisika         
12 Kimia         
13 Gambar Teknik         
Otomotif
14 Teknologi Dasar         
Otomotif
hal. 7/39
komponen*
No. Mata pelajaran Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
15 Pekerjaan Dasar         
Otomotif
16 Perbaikan Mesin
        
TKR
17 Perbaikan sassis
        
TKR
18 Perbaikan
        
Kelistrikan TKR
Rata-rata Persentase (%)** …%
 Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas
sekolah/madrasah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok,
(6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber
belajar.
** Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%.
12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.
Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema
X XI XII
1 Pendidikan Agama dan Budi Pekerti   
2 Pendidikan Pancasila dan   
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia   
4 Matematika   
5 Sejarah Indonesia   
6 Bahasa Inggris   
7 Seni Budaya   
8 Kewirausahaan   
9 Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan   
Kesehatan
10 Simulasi Digital   
11 Fisika   
12 Kimia   
13 Gambar Teknik Otomotif   
14 Teknologi Dasar Otomotif   
15 Pekerjaan Dasar Otomotif   
16 Perbaikan Mesin TKR   
hal. 8/39
17 Perbaikan sassis TKR   
18 Perbaikan Kelistrikan TKR   
13. Alokasi waktu dan beban belajar.
No. Alokasi waktu dan beban belajar

1 Durasi 1 jam pembelajaran = 45 menit
2 Beban belajar per minggu :
a. kelas X = 46 jam pembelajaran.
b. kelas XI = 48 jam pembelajaran.
c. kelas XII = 48 jam pembelajaran.
3 Beban belajar per semester:

a. kelas X = 18-20 minggu.
b. kelas XI = 18-20 minggu.
c. kelas XII = 18-20 minggu.
4 Beban belajar per tahun pelajaran = 4.876 minggu
14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar
No Kelas Jumlah Siswa
1 X 36
2 XI 36
3 XII 36
15. Penggunaan buku teks pelajaran.
Kelas*
No. Mata pelajaran/Tema Jumlah
X XI XII
1 Pendidikan Agama dan    36
Budi Pekerti
2 Pendidikan Pancasila dan    36
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia    36
4 Matematika    36
hal. 9/39
5 Sejarah Indonesia    36
6 Bahasa Inggris    36
7 Seni Budaya    36
8 Kewirausahaan    36
9 Pendidikan Jasmani, Olah    36
Raga dan Kesehatan
10 Simulasi Digital    36
11 Fisika    36
12 Kimia    36
13 Gambar Teknik Otomotif    36
14 Teknologi Dasar Otomotif    36
15 Pekerjaan Dasar    36
Otomotif
16 Perbaikan Mesin TKR    36
17 Perbaikan sassis TKR    36
18 Perbaikan Kelistrikan TKR    36
Jumlah 648
Persentase …%
16. Pengelolaan kelas.

Kriteria*
Pengaturan tempat
Pengaturan suara
Ketepatan Waktu
Ketertiban Kelas
Keaktifan Siswa
Belajar Siswa
Kemampuan
No. Nama Guru Kelas
1 H.Muh.Ridlwan Halil,BA
X,XI,XII
S.Si
2 Annas Yakub, S.A.g X,XI,XII      
3 I Made Arta, S.Pd.M.Pd.H X,XI,XII      
4 Drs. Ida Bagus Brata X,XI,XII
     
Sucakra
5 Hamdan,S.Pd. X,XI,XII      
6 I Made Neswana,S.Pd X,XI,XII      
7 Drs. I Nengah Kota X,XI,XII      
8 Awaluddin,S.Pd X,XI,XII
9 Irpan Suwardi,S.Pd X,XI,XII
hal. 10/39
10 Drs.H.Hapiddin X,XI,XII
11 L. Samsudin X,XI,XII
12 I.Wayan Suendra Suarnaya X,XI,XII
,S.Pd
13 Irhamurrofik, S.Pd X,XI,XII
14 Irwan Arditya X,XI,XII
Jaya,S.Pd.M.,Eng
15 Sujisman Hadi, S.Pd X,XI,XII
16 Suardin, S.Pd. X,XI,XII
17 Marniwati, S.Pd. X,XI,XII
18 Supriamin, SP. S.Pd. X,XI,XII
19 I.Gede Gunung,S.Ag,S.Pd X,XI,XII
20 M.Nurhayadi,S.Pd X,XI,XII
21 Ani Sukmawati,S.Pd X,XI,XII
22 Nulrlaela Indah,SE X,XI,XII
23 Irpiani Kusumadewi, S.Si. X,XI,XII
24 Darwal Yanti,SE X,XI,XII
25 Irmayanti, S.Pd. X,XI,XII
26 Remiati,S.PdI X,XI,XII
27 Gemi Handayani, S.Pd.T X,XI,XII
28 Suhaeriah, S.Pd. X,XI,XII
29 Muh Yusraini,S.Pd X,XI,XII
30 Kaswadi,S.Pd X,XI,XII
31 Suminah,S.Pd X,XI,XII
32 Lelya Septitriana, S.Pd X,XI,XII
33 Sapoan, ST X,XI,XII
34 Abdul Syukri, S.Pd X,XI,XII
35 H. Muliadi, S.Pd X,XI,XII
36 Rosita, S.Pd X,XI,XII
37 Dwi Cahyo Utomo, S.Pd X,XI,XII
38 Baiq Irma Suryani, S.PdI X,XI,XII
39 Muliadi, ST,M.Eng X,XI,XII
40 Jumadi, ST X,XI,XII
41 Yusriati, S.Pd X,XI,XII
42 M.Sumartono. MB,S.Pd. X,XI,XII
43 Sudiarti, S.Pd X,XI,XII
44 Ayuni,S.Pd. X,XI,XII
45 I Made Deswantana,S.Ag. X,XI,XII
46 Eli Farida Diana, S.Pd.I X,XI,XII
47 I Dewa Ayu Alit X,XI,XII
Suasnitri,SE
48 Fiska Yuliatin, SH X,XI,XII
49 Zaenal Abidin, S.Pd. X,XI,XII
50 Tirtawati, SE. X,XI,XII
51 Indra Wardana, X,XI,XII
52 S.Adm.,S.Kom
53 X,XI,XII
Irfan Efendi,A.Md
54
hal. 11/39
55 Sunastri Yuniatin,S.Pd X,XI,XII
56 Agus Sapri, S. Psi X,XI,XII
57 N Laksamana X,XI,XII
Prayudhi,S.Pd.
58 M. Magma Ardhi, S.Pd. X,XI,XII
59 Nurlaela, S.Pd. X,XI,XII
60 Zul fadly,S.Pd X,XI,XII
61 Haris Zulkipli,S.Pd X,XI,XII
62 Wahyudi X,XI,XII
Zulpikar,ST.,M.Eng
63 Zurriatun Toyibah,S.Pd X,XI,XII
64 Amri Rosyadi,A.Md X,XI,XII
65 Zulkifli,Hamdani,S.Pd. X,XI,XII
66 Rosiana Candraningsih,S.ST X,XI,XII
Par
67 M.Susanto,A.Md X,XI,XII
Muhammad Isnaini,S.Pd X,XI,XII
* Isilah dengan tanda () pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.
17. .d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

Pelaksanaan Pembelajaran*
Kegiatan inti
langkah penutup
Pendahuluan
No. Nama guru pendekatan

metode
sumber
belajar
media
Model
1 AHMAD YUSRO, BA       
2 RATNA, A.Ma Pd       
3 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pd       
4 BQ. ZULPATRIANI, SPd SD       
5 MUKARRAMAH       
6 RR. ARITA MURTI ASIH,
      
S.Pd
7 ZOHRIAH, S.Pd       
8 LALU HAPIFI, S.Pd       
Dst.
Jumlah
Persentase** …% …% …% …% …% …% …%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Pelaksanaan Pembelajaranjika pelaksanaan
pembelajaran sesuai dengan petunjuk teknis dan tepat pemilihannya.
hal. 12/39
** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh
guru dikali 100 %.
24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

Digunakan*
No. Nama guru
Ya Tidak
1 AHMAD YUSRO, BA 
2 RATNA, A.Ma Pd 
3 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pd 
4 BQ. ZULPATRIANI, SPd SD 
5 MUKARRAMAH 
6 RR. ARITA MURTI ASIH, S.Pd 
7 ZOHRIAH, S.Pd 
8 LALU HAPIFI, S.Pd 
Dst.
Jumlah
Persentase …% …%
25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.

Kegiatan*
Yang
Pengayaan
Perbaikan
Konseling
Remedial
No. Nama guru Melaksanakan

PBM
4 Kegiatan**
1 AHMAD YUSRO, BA    
2 RATNA, A.Ma Pd    
3 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pd    
4 BQ. ZULPATRIANI, SPd SD    
5 MUKARRAMAH    
6 RR. ARITA MURTI ASIH, S.Pd    
7 ZOHRIAH, S.Pd    
8 LALU HAPIFI, S.Pd    
9
10
Dst.
Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan
Persentase
* Isilah dengan tanda () pada kolom kegiatan yang dilakukan oleh guru.
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.
hal. 13/39
26. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah/madrasah.
No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

1 Objektif
2 Transparan
3 Digunakan untuk
peningkatan mutu
27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajarandalam tiga tahun terakhir.
Tahun ... Tahun ... Tahun ...

No. Nama guru
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 AHMAD YUSRO, BA   
2 RATNA, A.Ma Pd   
3 HJ. BAIQ SOLATIAH,
  
S.Pd
4 BQ. ZULPATRIANI, SPd
  
SD
5 MUKARRAMAH   
6 RR. ARITA MURTI
  
ASIH, S.Pd
7 ZOHRIAH, S.Pd   
8 LALU HAPIFI, S.Pd   
9
10
Dst.
Jumlah
Persentase …% …% …% …% …% …%
hal. 14/39
28. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Pemantauan
Ya Tidak
1 Diskusi Kelompok Terfokus 
2 Pengamatan 
3 Pencatatan 
4 Perekaman 
5 Wawancara 
6 Pendokumentasian 
Jumlah
29. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah/madrasah.
Pelaksanaan*
No. Cara Tindak Lanjut Supervisi
Ya Ya
1 Pemberian contoh 
2 Diskusi 
3 Konsultasi 
4 Pelatihan 
Jumlah
*Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
30. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:
Dokumen*
No. Kegiatan
Ada Tidak
1 Laporan pemantauan 
2 Laporan supervisi 
3 Laporan evaluasi proses pembelajaran 
4 Program tindak lanjut 
Jumlah
hal. 15/39
31. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala
sekolah/madrasah.
Tindak Lanjut*
No. Nama guru Bentuk Kegiatan Tindak Lanjut
Ada Tidak
1 AHMAD YUSRO, BA  Pemberian contoh-contoh diskusi
2 RATNA, A.Ma Pd  Pemberian contoh-contoh diskusi
3 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pd  Pemberian contoh-contoh diskusi

BQ. ZULPATRIANI, SPd Pemberian contoh-contoh diskusi
4 
SD
5 MUKARRAMAH  Pemberian contoh-contoh diskusi
RR. ARITA MURTI ASIH, Pemberian contoh-contoh diskusi
6 
S.Pd
7 ZOHRIAH, S.Pd  Pemberian contoh-contoh diskusi
8
Dst.
Jumlah
Persentase** …%
*Isilah dengan tanda () pada kolomyang sesuai.

** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali
100%.
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
32. Mengembangkansikap orang beriman
Mengembangkan sikap
No Pengalaman pembelajaran melalui orang beriman*
. pembiasaan
Ya Tidak
1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran 
Berdoa saat memulai dan mengakhiri

2 
kegiatan
3 Santun dalam berbicara dan berperilaku 
4 Berpakaian sopan 
5 Mengucapkan salam saat masuk kelas 
6 Melaksanakan kegiatan ibadah 
7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh 
8 Sikap saling menolong 
9 Menghormati perbedaan 
Antre saat memakai fasilitas

10 
sekolah/madrasah
hal. 16/39
33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter
NO Karakter Bentuk Kegiatan
Melaksanakan tugas individu dengan

1 Jujur dan bertanggung jawab baik
Menjenguk teman yang sakit,

2 Peduli membuang sampah pada tempatnya
Penataan dalam kelas

3 Gotong royong dan demokratis
Mampu membuat keputusan, tidak

4 Percaya diri mudah putus asa
Menghargai dan menjaga kekayaan

5 Nasionalisme
budaya bangsa
34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

Mengembangkan
NO Kegiatan Gerakan literasi*
Ya Tidak
1 Perencanaan dan penilaian program literasi 
Ketersediaan waktu yang cukup untuk
2 
kegiatan literasi
3 Membaca/menulis buku 
4 Menyelenggarakan lomba 
5 Memajang karya tulis siswa 
6 Penghargaan terhadap prestasi siswa 
7 Pelatihan tentang literasi 
Jumlah
35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani
Mengembangkan
perilaku sehat
NO Kegiatan jasmani dan rohani*
Ya Tidak
hal. 17/39
1 Olah raga 
2 Seni 
3 Kepramukaan 
4 UKS 
5 Keagamaan 
Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani

6 
dan rohani
Jumlah
36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah

Dimensi Pengetahuan*
RPP Yang
Metakognitif
Konseptual
Memuat
Prosedural
No. Mata Pelajaran

4 Dimensi
Faktual
Pengetahuan**
1 PAI    
2 PKN    
3 BHS. INDO    
4 MAMA    
5 IPA    
6 IPS    
7
Dst.
Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan
Persentase
** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.
37. Dokumen kemampuan siswa dalam melaksanakan kegiatan seni dan budaya
No. Pengalaman Pembelajaran Pelaksanaan Kegiatan* Tema Kegiatan
hal. 18/39
Ada Tidak
Diskusi tentang
1 
keberagaman budaya
Peringatan hari-hari besar
2 
nasional
Peringatan hari-hari besar
3 
agama
4 Pentas seni budaya 
5 Bulan bahasa 
38. Pengalaman pembelajaran menggunakan informasi tentang lingkungan sekitar melalui

berbagai sumber belajar.
Pemanfaatan*
No. Sumber Belajar
Ya Tidak
1 Bahan ajar 
2 Buku teks 
3 Perpustakaan 
4 Alat peraga 
5 Internet 
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
39. dan 40. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik
Kualifikasi Pendidikan*
Nomor Sertifikat
No. NAMA SMA S1/
D1 D2 D3 S2 S3 Pendidik**
/MA D4
1 LALU DUHAN, S.Pd SD  1221302700054
2 AHMAD YUSRO, BA  1221302703672
3 RATNA, A.Ma Pd   122130273672
4 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pd  1221202700721
5 BQ. ZULPATRIANI, SPd SD 1221202706029
6 MUKARRAMAH  
7 RR. ARITA MURTI ASIH,S.Pd
8 ZOHRIAH, S.Pd 
9 BUNGA DAHLIA EKAWATI,S.Pd 
10 LALU HAPIFI, S.Pd 
11 BAIQ YUNITA ANDRIANI,S.Pd 
12 RR. HESTI SULISTYARINI,S.Pd 
Jumlah
* Persentase untuk butir 39 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah
seluruh guru dikali 100%.
** Persentase untuk butir 40 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi
jumlah seluruh guru dikali 100%.
hal. 19/39
41. Latar belakang pendidikan guru kelas.
S1 Bukan S1
No. Nama Guru
PGSD/PGMI/Psikologi PGSD/PGMI/Psikologi
1 RATNA, A.Ma Pd D2
2 MUKARRAMAH SMA
3 ZOHRIAH S1 BIOLOGI
4 RR. ARITA MURTI ASIH, S.Pd S1 PGSD
5 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pdd S1 PGSD
6 BAIQ ZULPATRIANI, S.Pd S1 PGSD
7
8
9
10
dst
Jumlah
*Persentase = jumlah guru S1 PGSD/PGMI dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.
42. Penugasan guru mata pelajaran Pendidikan Agama, Pendidikan Jasmani, Olahraga
Kesehatan, Muatan Lokal, dan lain-lain.
Latar belakang Mata Kesesuaian
No. Nama Guru pendidikan/bida pelajaran
ng keahlian yang diampu ya tidak
1 AHMAD YUSRO PENDIDIKAN PAI
2 LALU HAPIFI PENJASKES
3 BQ YUNITA ANDRIANI MULOK
4
5
6
7
8
9
10
dst
Jumlah
*Persentase = jumlah guru mata pelajaran yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru
mata pelajaran dikali 100%.
43. Kompetensi Pedagogik Guru
Kompetensi Pedagogik*
Persentas
No Nama Guru
e**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10
hal. 20/39
1 RATNA %
       
2 MUKARRAMAH %
       
3 ZOHRIAH %
       
4 RR. ARITA %
       
MURTI ASIH,
5 HJ. BAIQ %
       
SOLATIAH,
6 BAIQ %
       
ZULPATRIANI,
7 %
8 %
10
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Pedagogik, sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh setiap guru.
**Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.
44. Kompetensi Profesional Guru

Kompetensi Profesional*
No. Nama Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5
%
1 RATNA     
%
2 MUKARRAMAH     
3 ZOHRIAH      %
%
4 RR. ARITA MURTI ASIH,     
%
5 HJ. BAIQ SOLATIAH,     
%
6 BAIQ ZULPATRIANI,     
7 %
8 %
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional, sesuai dengan
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
hal. 21/39
45. Kompetensi Kepribadian Guru
Kompetensi Kepribadian*
Persentase
No. Nama
**
K1 K2 K3 K4 K5
%
1 RATNA     
%
%
3 ZOHRIAH     
%
4 RR. ARITA MURTI ASIH,     
%
%
7 %
8 %
dst %
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Kepribadian, sesuai dengan
**Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
46. Kompetensi Sosial Guru
Keterampilan Berkomunikasi
dengan*
5. Masyarakat
kependidikan
4. Orangtua
No. Nama Persentase**

1. Sesama
2. Tenaga
3. Siswa
siswa
guru
%
1 RATNA     
%
%
3 ZOHRIAH     
4 RR. ARITA MURTI ASIH,      %
%
%
7 %
8 %
dst
hal. 22/39
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Keterampilan Berkomunikasi.

** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.
47. Kompetensi profesional guru layanan konseling

48.
Kompetensi Profesional*
No Nama Guru Persentase**
K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7
1
RATNA    %
2 MUKARRAMAH    %
3 ZOHRIAH    %
4
RR. ARITA MURTI ASIH,    %
5
HJ. BAIQ SOLATIAH,    %
6
BAIQ ZULPATRIANI,   
Rata-rata %
* Isilah dengan tanda () pada kolom Kompetensi Profesional .
** Persentase = Rata-rata kompetensi guru BK dibagi 7 dikali 100%.
49. Kepala sekolah/madrasah memenuhi persyaratan sesuai standar.
No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak
1 Kualifikasi akademik S1/D4 

2 Usia maksimal 56 tahun 
3 Sehat jasmani dan rohani 
4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin 
5 Sertifikat pendidik 
6 Sertifikat kepala sekolah/madrasah 
7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun 
8 Golongan minimal III/C atau disetarakan 
9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir 
50. Kepala sekolah/madrasah memiliki kompetensi manajerial.

No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak
1 Menyusun perencanaan 
2 Mengembangkan organisasi 
hal. 23/39
3 Memimpin penyelenggaraan sekolah/madrasah 
4 Mengelola perubahan dan pengembangan 
5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif 
6 Mengelola guru dan tenaga administrasi 
7 Mengelola sarana dan prasarana 
8 Mengelola hubungan dengan masyarakat 
9 Mengelola seleksi siswa 
10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 
11 Mengelola keuangan 
12 Mengelola ketatausahaan 
13 Mengelola unit layanan khusus
14 Mengelola sistem informasi 
15 Memanfaatkan TIK 
16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan 
Jumlah
51. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan Kewirausahaan.
Pelaksanaan*
No. Kemampuan Kewirausahaan Bentuk Kegiatan
Ya Tidak
1 Melakukan inovasi 
2 Bekerja keras 
3 Memiliki motivasi 
4 Pantang menyerah 
5 Memiliki naluri kewirausahaan 
52. Kepala sekolah/madrasah memiliki kemampuan supervisi proses pembelajaran.
No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak
1 Merencanakan program supervisi 
2 Melaksanakan supervisi terhadap guru 
3 Mengevaluasi hasil supervisi 
4 Menindaklanjuti hasil supervisi 
53. Tenaga Administrasi
No. Nama Pendidikan Terakhir
1 BUNGA DAHLIA EKAWATI, S.Pd S1

2
3
4
54. Tenaga Perpustakaan
hal. 24/39
Pendidikan
No. Nama Sertifikat
Terakhir
1 RR. HESTI SULISTYARINI, S.Pd S1 -
2
3
55. Jenis Layanan Khusus
No. Jenis Layanan Khusus Ya Tidak
1 Penjaga/keamanan Sekolah/Madrasah 
2 Tukang Kebun
3 Tenaga Kebersihan
4 Pesuruh
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
56. Jumlah rombongan belajar = .....6......

Luas lahan sekolah/madrasah = 28,32.................. m2
57. Kondisi lahan sekolah/madrasah

No. Unsur-unsur Ya Tidak
1 Terhindar dari potensi bahaya 
2 Ketersediaan akses keselamatan 
3 Terhindar dari pencemaran air 
4 Terhindar dari kebisingan 
5 Terhindar dari pencemaran udara 
58. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = ..........297 dan 240........ m2
59. Persyaratan keselamatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan keselamatan
Ada Tidak
hal. 25/39
1 Konstruksi yang stabil 
2 Konstruksi yang kukuh 
3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran 
4 Fasilitas ramah anak 
5 Penangkal petir 
60. Persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.

Ketersediaan*
No. Persyaratan kesehatan
Ada Tidak
1 Ventilasi udara 
2 Pencahayaan 
3 Sanitasi 
4 Tempat sampah 
5 Bahan bangunan yang aman 
61. Daya listrik yang dimiliki sekolah/madrasah =900 watt
62. Pemeliharaan berkala

No Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya
pengecetan 2014
63. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah

Pemanfaatan
Ketersediaan*
*
NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
1 Ruang kelas  
2 Ruang guru  
3 Ruang pimpinan (dapat
teintegrasi dengan ruang guru)
 
4 Ruang laboratorium IPA (dapat
memanfaatkan ruang kelas)
 
5 Ruang perpustakaan  
6 Ruang UKS  
7 Ruang sirkulasi  
8 Tempat beribadah  
9 Jamban  
10 Tempat bermain/berolahraga  
hal. 26/39
Pemanfaatan
Ketersediaan*
*
NO Jenis prasarana Ada Ada

dengan dengan Tidak
Ya Tidak
kondisi kondisi Ada
baik Rusak
11 Gudang  
12 Kantin  
13 Tempat parkir  
64. Ruang Kelas

- Jumlah Rombel :6
- Jumlah Ruang Kelas :6
- Rata-rata ukuran kelas : 8x7
Ketersediaan*
No. Jenis sarana Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Lengkap
1 Kursi siswa 
2 Meja siswa 
3 Kursi guru 
4 Meja guru 
5 Lemari 
6 Papan pajang 
7 Papan tulis 
8 Tempat sampah 
9 Tempat cuci tangan 
10 Jam dinding 
11 Kotak kontak 
Jumlah 
65. Sekolah/madrasah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak
1 Luas sesuai ketentuan 

2 Sarana sesuai ketentuan 
3 Ketersediaan data pengunjung 
4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman 
66. Alat Peraga

No. Jenis peraga Ketersediaan*
hal. 27/39
Lengkap dengan Lengkap dengan Tidak
kondisi baik kondisi Rusak Ada
1 Model kerangka manusia 
2 Model tubuh manusia 
3 Globe 
4 Model tata surya 
5 Bermacam kaca 
6 Cermin 
7 Lensa 
8 Magnet batang 
9 Berbagai macam poster

dan replika
10 Dst.
Jumlah
67. Luas ruang pimpinan adalah: 10 m2

Sarana ruang pimpinan.
Kondisi*
No. Jenis Rasio Jumlah
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang 1 
2 Meja pimpinan 1 buah/ruang 1 
3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang 1 
4 Lemari 1 buah/ruang 1 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 
6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang 1 
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 1 
8 Jam dinding 1 buah/ruang 1 
68. Ruang Guru:
Jumlah Guru : 12. orang

Luas ruang guru : 28. m2
Sarana ruang guru.

Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 12
1 buah/satu wakil 
kepala sekolah
2 Meja kerja 1 buah/guru 1 
hal. 28/39
Kondisi*
Baik Rusak
3 Lemari 1 buah/guru atau 1 1
buah yang digunakan 
bersama semua guru
4 Kursi tamu 1 set/ruang 4 
5 Papan statistik 1 buah/ruang 1 
6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah 6 
7 Tempat sampah 1 buah/ruang 6 
8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang - 
9 Jam dinding 1 buah/ruang 4 
69. Tempat Ibadah

Luas tempat beribadah: 33,35 m2
Sarana tempat beribadah.

Kondisi*
No. Jenis sarana Jumlah
Baik Rusak
1 Perlengkapan ibadah 
2 Lemari/rak 1 
3 Jam dinding 1 
4 Air dan tempat berwudu 1 
* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi
jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.
70. Luas ruang UKS adalah: ........... m2.

Sarana ruang UKS.
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur 1 set/ruang 1
2 Lemari 1 buah/ruang 1
3 Meja 1 buah/ruang 1
4 Kursi 2 buah/ruang 1
5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang 1
6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang 1
7 Tandu 1 buah/ruang 1
8 Selimut 1 buah/ruang 1
9 Tensimeter 1 buah/ruang 1
10 Termometer badan 1 buah/ruang 1
11 Timbangan badan 1 buah/ruang 1
12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang 1
13 Tempat sampah 1 buah/ruang 1
14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang 1
15 Jam dinding 1 buah/ruang 1
hal. 29/39
71. Jamban.
No. Unsur Jumlah Jumlah Luas per
Orang Jamban jamban
1 Siswa Pria 66 1
2 Siswa Wanita 75 1
3 Guru/Karyawan 12 1
Sarana jamban.
Ketersediaan*
No. Jenis Jumlah
Ada Tidak
1 Kloset 1 
2 Tempat air 1 
3 Gayung 1 
4 Gantungan pakaian 1 
5 Tempat sampah 1 
6 Air bersih 
72. Luas gudang adalah: 13,95 m2

Sarana gudang.
Kondisi*
No. Jenis Jumlah
Baik Rusak
1 Lemari 1 
2 Rak 1 
3 Kunci pintu 1 
73. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara
Luas : ........... m2
Ketersediaan*
No. Sarana
Ada Tidak
1 Tiang bendera dan bendera 
hal. 30/39
2 Peralatan olahraga 
3 Peralatan seni budaya** 
4 Peralatan keterampilan** 

** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah/madrasah.
74. Luas seluruh ruangan :........................... m2
Luas ruang sirkulasi : ........................... m2
75. Luas kantin: ........13,95... m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Kebersihan, kesehatan, keamanan 
3 Sanitasi 
4 Makanan sehat 
76. Luas tempat parkir: ........... m2
Ketersediaan*
No. Aspek
Ada Tidak
1 Area tersendiri 
2 Bangunan sesuai standar 
3 Memiliki sistem keamanan 
4 Dilengkapi rambu-rambu 
VI. STANDAR PENGELOLAAN
77. UraianVisi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.

1. Visi
hal. 31/39
Mewujudkan siswa/siswi berbudi luhur, cerdas,terampi, berorientasi masa depan
serta teguh iman dan takwa kepada allah
2. Misi
a. Menanamkan keimanan dan akhalak mulia sesuai dengan ajaran islam
b. Menciptakan suasana yang kondusip
c. Menjalin kerja sama yang harmonis antara warga sekolah dengan warga
masyarakat
d. Menciptakan masyarakat untuk berperan aktif sebagai sarana menimba
ilmu penegetahuan dan keterampilan sesuai dengan tuntutan zaman
e. Menumbuhkembangkan budaya hidup sehat kepada warga sekolah dan
warga masyarakat dengan menerapkan sistem lingkungan sehat
3. Tujuan
Tujuan pendidikan dasar adalah meletakkan dasar kecerdasan, pengetahuan

akhlak mulia, serta keterampilan untuk hidup mandiri, dan mengikuti
pendidikan lebih lanjut. Merujuk pada tujuan pendidikan dasar tersebut,
maka tujuan sekoloah dasar negeri 1 Bagik Payung adalah sebagai berikut:
a. Meningkatkan prolehan nilai ulangan harian dan ujian akhir sekolah

b. Menciptakan suasana disiplin dengan penuh kesadaran terhadap warga
sekolah
c. Mewujudkan situasi sekolah yang nyaman, tertib dan indah
Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah/madrasah.
No. Aspek Ada Tidak
1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait 
hal. 32/39
No. Aspek Ada Tidak
2 Surat Keputusan 
3 Surat Penetapan 
4 Peninjauan Kembali secara periodik 
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
78. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan
(RKT).
RKJM RKT*
No. Aspek
Ada Tidak Ada Tidak
1 Disusun sesuai rekomendasi  
2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik  
3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag  
4 Dituangkan dalam dokumen tertulis  
* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai
79. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan/akademik 
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 
4 Pembagian tugas guru 
5 Pembagian tugas tenaga kependidikan 
6 Peraturan akademik 
7 Tata tertib sekolah/madrasah 
8 Kode etik sekolah/madrasah 
9 Biaya operasional sekolah/madrasah 
80. Dokumen struktur organisasi sekolah/madrasah.

No. Jenis dokumen Ada Tidak
1 Notulen rapat terkait struktur organisasi

sekolah/madrasah
2 Penetapan struktur organisasi sekolah/madrasah 
3 Sosialisasi struktur organisasi sekolah/madrasah,

foto kegiatan, dokumen pertemuan sosialisasi
4 Bukti pengesahan struktur organisasi

sekolah/madrasah
5 Rincian tugas setiap personil dalam struktur

organisasi
Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.
hal. 33/39
81. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).
No. Kegiatan* RKT Realisasi Persentase**
1 PPDB 
2
3
dst
Jumlah …. %
* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84
** Hitung Persentase(%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan
jumlah RKT dikalikan 100%
hal. 34/39
82. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
No. Kegiatan Ada Tidak
1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) 
2 Layanan konseling 
3 Ekstrakurikuler 
4 Pembinaan prestasi 
5 Penelusuran alumni
83. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP 
2 Kalender pendidikan 
3 Program pembelajaran 
4 Penilaian hasil belajar siswa 
5 Peraturan akademik
84. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak
1 Pemenuhan kebutuhan 
2 Pemberdayaan 
3 Pengembangan dan promosi 
4 Pemberian penghargaan 
85. Pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. AspekPenilaian Kinerja Ya Tidak
1 Kesesuaian penugasan dengan latar belakang 

pendidikan
2 Keseimbangan beban kerja 
3 Keaktifan 
4 Pencapaian prestasi 
5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:
a. …
b. …
c. …
d. Dst.
hal. 35/39
86. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.
No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak


1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan
Mengatur tentang sumber pemasukan, 

2
pengeluaran dan jumlah dana.
Mengatur tentang penyusunan dan pencairan 
3
anggaran
Mengatur tentang kewenangan dan tanggungjawab 
4
kepala sekolah/madrasah

5 Mengatur tentang pembukuan
87. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkanperan serta masyarakat dan

kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.
No. Lembaga Ada Tidak
1 Pendidikan 
2 Kesehatan 
3 Kepolisian 
4 Keagamaan dan kemasyarakatan 
5 Dunia usaha 
6 Pengembangan minat dan bakat 
88. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.

Nilai Evaluasi Diri*
No. Komponen Tahun Tahun Tahun
2014 2015 2017
1 Standar Isi
2 Standar Proses
3 Standar Kompetensi Lulusan
4 Standar Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
5 Standar Sarana dan Prasarana
6 Standar Pengelolaan
7 Standar Pembiayaan
8 Standar Penilaian
*Isilah dengan nilai evaluasi diri sesuai Instrumen Akreditasi.
hal. 36/39
89. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah/madrasah.
No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak
1 Menjabarkan visi ke dalam misi 

2 Merumuskan tujuan dan target mutu 
3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan 
kelemahan.
4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja 
tahunan
5 Melibatkan guru dan komite 
6 Meningkatkan motivasi kerja 
7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif 
8 Meningkatkan mutu 
9 Memberi teladan 
90. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah/madrasah.
No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak
1 Membangun tujuan bersama 

Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam 
2
pengembangan kurikulum
3 Mengembangkan motivasi guru 
4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran 

5 Mengembangkan sistem penilaian 
6 Mengambil keputusan berbasis data 
91. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).
No. Komponen SIM Ada Tidak
1 Pengelolaan SIM 
2 Penyediaan fasilitas SIM 
3 Penugasan pengelola SIM 
4 Pelaporan data dan informasi 
hal. 37/39
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
92. Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKAselama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Investasi
Tahun … Tahun … Tahun …
Pengembangan Sarana dan
1
Prasarana
2 Pengembangan Pendidik
Pengembangan Tenaga
3
Kependidikan
4 Modal kerja 15.025.500 20.000.000 24.743.000
TOTAL
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
93. Alokasi Biaya Operasi Nonpersonaliadalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp)*
No. Biaya Operasi Nonpersonalia
Tahun … Tahun … Tahun …
1 Alat tulis sekolah (ATS) 2.000.000 2.836.250 1.750.000
2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP) 5.981.500 5.107.750 6.250.000
3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan 3.386.000 12.722.000 6750500
4 Daya dan jasa 3641000 4635000 4965000
5 Transportasi/perjalanan dinas 7605000 6718000 3397500
6 Konsumsi 7456000 10286000 8830000
7 Asuransi - - -
8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler 5700000 7900000 17200000
9
Pelaporan 800000 800000 800000
Total
* Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan.
94. Dokumen investasi sarana dan prasaranadalam3 (tiga) tahun terakhir.

Ketersediaan Dokumen*
No. Jenis Investasi Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Prasarana   
2 Sarana   
95. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan(biaya pendidikan lanjut,

pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Jumlah (Rp) Capaian*
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 300.000 300.000
2 2015 1.200.000 1.200.000
3 2016 500.000 500.000
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%.
hal. 38/39
96. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 20.... 15.025.000 15.025.000
2 20.... 20.000.000 20.000.000
3 20.... 24.723.100 24.723.100
Rata-rata Capaian
* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
97. Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun
berjalan.
Gaji Honor Tunjangan
Insentif Jumlah
No. Nama Jabatan pokok kegiatan lain
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 LALU DUHAN KEPSEK 4475700 250000 2400000 53.200.000
2 AHMAD GR.PAI 250000 2400000
YUSRO
3 RATNA GR. 4616600 2400000 53.200.000
KELAS
4 HJ. BQ GR. 4475700 2400000 53.200.000
SOLATIAH KELAS
5 BQ GR. 40781100 250000 2400000 40.344.000
ZULPATRIANI KELAS
6 MUKARRAMAH GR. 3272700 2400000 3.000.000
KELAS
7 ZOHRIAH GR.
KELAS
8 RR. ARITA GR.
MURTIASIH KELAS
9 BUNGA OPS
DAHLIA E.W
10 LALU HAFIPI GR.
PENJAS
11 RR. HESTI S. KEP.
PERPUS
12 BQ YUNITA A. MULOK
Dst.
Jumlah
98. Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 2.000.000 2.000.000

2 2015 2.836.250 2.836.250
3 2016 1.750.000 1.750.000
Rata-rata capaian
*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%
hal. 39/39
99. Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga)
tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 5.981.500 5.981.500

2 2015 5.107.750 5.107.750
3 2016 6.250.000 6.250.000
Rata-rata capaian
100. Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam
RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 3386000 3386000

2 2015 12722000 12722000
3 2016 6751500 6751500
Rata-rata capaian
101. Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 3461000 3461000

2 2015 4635000 4635000
3 2016 4965000 4965000
Rata-rata capaian
102. Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3
(tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 15061000 15061000

2 2015 16999000 16999000
3 2016 12227700 12227700
Rata-rata capaian
hal. 40/39
103. Realisasi kegiatan pembinaan siswa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 6700000 6700000

2 2015 7900000 7900000
3 2016 17200000 17200000
Rata-rata capaian
104. Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
No. Tahun Anggaran
RKA Realisasi (%)
1 2014 800000 800000

2 2015 800000 800000
3 2016 800000 800000
Rata-rata capaian
105. Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintahdalam

RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Tahun Anggaran*
No. Pengelolaan
2014 2015 2016
1 Sistematis
2 Transparan 
3 Efisien
4 Akuntabel
Jumlah
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran
106. Pembukuan keuangan sekolah/madrasah.

Tahun Anggaran* Jumlah nilai
No. Jenis Pembukuan Bobot 2016 3 tahun anggaran
2014 2015 x Bobot
1 Buku kas umum 3 3 3 3
2 Buku pembantu kas 1 1 1 1 3
3 Buku pembantu bank 1 1 1 1 3
4 Buku pembantu pajak 1 1 1 1 3
Jumlah 6 6 6 18
* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan
hal. 41/39
buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.
107. Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.
Laporan Pertanggungjawaban Tahun Anggaran*

No.
Keuangan 2014 2015 2016
1 Ketersediaan Dokumen Laporan   
2 Penyampaian laporan kepada   

Pemerintah/yayasan
3 Penyampaian laporan kepada
Orangtua siswa
* Isilah dengan tanda () pada kolom Tahun Anggaran.
hal. 42/39
VIII. STANDAR PENILAIAN
108. Prinsip penilaian hasil belajar siswa.
No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*
1 AHMAD YUSRO 
2 RATNA 
3 HJ. BQ SOLATIAH 
4 BQ ZULPATRIANI 
5 MUKARRAMAH 
6 RR. ARITA MURTIASIH 
7 ZOHRIAH 
8 LALU HAFIPI 
9
dst
Jumlah 8
Persentase** 100%
* Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 6 Prinsip.
**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
109. Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM).

KKM Mempertimbangkan 4
No. Mata pelajaran
Ketentuan*
1 PAI 
2 PKN 
3 BHS. INDONESIA 
4 MATEMATIKA 
5 IPA 
6 IPS 
7 PENJASKES 
8 SBK 
9 MULOK 
Dst. 
Jumlah 9
Persentase** 100%
*Isilah dengan tanda () pada kolom Memenuhi 4 ketentuan.
hal. 43/39
**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
110. Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh Guru

Bentuk Penilaian Hasil Belajar*
No. Mata Pelajaran/Tema
Ulangan Pengamatan Penugasan Penilaian lainnya
1 PAI   
2 PKN 
3 BHS. INDONESIA   
4 MATEMATIKA 
5 IPA   
6 IPS 
7 PENJASKES   
8 SBK   
9 MULOK   
Jumlah
111. Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

Perbaikan Mengukur Laporan
Mata proses Pencapaian kemajuan
No. Nama Guru Pelajaran/ Kelas pembelajaran kompetensi hasil
Tema pengetahuan belajar
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 RATNA TEMA I   
2 MUKARRAMA TEMA II   
H
3 ZOHRIAH TEMA III   
4 RR. ARITA IPA IV   
MURTIASIH
5 HJ, BQ IPS V   
SOLATIAH
6 BQ MAMA VI   
ZULPATRIANI
7
8
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 44/39
112. Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Penilaian
No Nama Guru Mata Pelajaran/tema Kompetensi Sikap
Ya Tidak
1 RATNA TEMA 
2 MUKARRAMAH TEMA 
3 ZOHRIAH TEMA 
4 RR. ARITA MURTIASIH IPA 
5 HJ, BQ SOLATIAH IPS 
6 BQ ZULPATRIANI MAMA 
dst
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
113. Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar
Dokumen Penilaian
Mata Kompetensi
No Nama Guru pengetahuan
Pelajaran/Tema
Ya Tidak
1 RATNA TEMA 
3 ZOHRIAH TEMA 
dst BQ ZULPATRIANI MAMA 
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi
jumlah semua guru dikalikan 100%
114. Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

Dokumen Penilaian
Mata Kompetensi
No Nama Guru keterampilan
Pelajaran/tema
Ya Tidak
1 RATNA TEMA 
3 ZOHRIAH TEMA 
6 BQ ZULPATRIANI MAMA 
dst
Presentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru
dikalikan 100%
hal. 45/39
115. Tahapan Penilaian Kompetensi Sikap
Tahapan penilaian sikap

Mata Laporan
No
Nama Guru Pelajaran/T Pengamatan Tindak kepada
. Pencatatan Deskripsi
ema perilaku lanjut wali
kelas
1 RATNA TEMA     
2 MUKARRAMAH TEMA     
3 ZOHRIAH TEMA     
4 RR. ARITA IPA     
MURTIASIH
5 HJ, BQ IPS     
SOLATIAH
6 BQ MAMA     
ZULPATRIANI
Ds 100 100 100 100 100
t.
Persentase (%)
Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5
tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
116. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.
Mata Jenis Penilaian Lengkap*

No. Nama Guru pelajaran Tes Tes
/ Tema Penugasan Ya Tidak
tulis lisan
1 RATNA TEMA    
2 MUKARRAMAH TEMA    
3 ZOHRIAH TEMA    
4 RR. ARITA MURTIASIH IPA    
5 HJ, BQ SOLATIAH IPS    
6 BQ ZULPATRIANI MAMA    
7
8
9
Dst.
Persentase (%) 100
hal. 46/39
117. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.
Jenis Penilaian Lengkap*

Mata
No. Nama Guru pelajara Tes Produ Penilaia Penilaian Tekni
Y Tida
n prakti k n portofoli k Lain
a k
k proyek o
1 RATNA TEMA    
2 MUKARRAMAH TEMA    
3 ZOHRIAH TEMA    
4 RR. ARITA IPA    
MURTIASIH
5 HJ, BQ IPS    
SOLATIAH
6
7
8
9
Dst
.
Persentase (%)
118. Dokumen penilaian hasil belajar.
No Jenis Penilaian Ada Tidak


1 Penilaian harian

2 Penilaian akhir semester

3 Penilaian akhir tahun

4 Ujian sekolah/madrasah
119. Penentuan kelulusan siswa.
No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak


1 Ujian sekolah/madrasah (US & USBN)

2 Penilaian sikap

3 Penilaian pengetahuan

4 Penilaian keterampilan
hal. 47/39
120. Langkah penilaian proses dan hasil belajar.
Kegiatan Lengkap
Memanfaatkan hasil
Menetapkan tujuan
Analisis instrumen
Menyusun kisi-kisi
Mengembangkan
kelulusan siswa
Melaksanakan
Mengolah dan
menentukan
Melaporkan
Mata
instrumen
penilaian
penilaian
penilaian
Nama
No. pelajaran
Tidak
ujian
Guru
Ya
/Tema
TEMA          
1 RATNA
MUKA TEMA          
2
RRAMA
H
ZOHRI TEMA          
3
AH
RR. IPA          
4
ARITA
MURTI
ASIH
HJ, BQ IPS          
5
SOLAT
IAH
BQ MAMA          
6
ZULPA
TRIANI
7
Dst
Persentase (100%)
hal. 48/39

08.ipdip SMKN 1 Lingsar Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

08.ipdip SMKN 1 Lingsar Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SMK/SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : SMK NEGERI 1 LINGSAR

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : RUJU RAHMAD, S.Pd.,M.T.

Kabupaten Lombok Barat NTB

1. s.d 4.Kompetensi sikap spiritual, sikap sosial, pengetahuan, keterampilan dan

No. Nama guru pelajaran/Kelas yang

1 Ruju Rahmad, S.Pd.,MT     Guru TET

5. Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup

Kesesuaian dengan Tingkat

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

6. Ruang lingkup Materi Pembelajaran Tematik yang diajarkan di sekolah/madrasah

Ruang lingkup Materi Pembelajaran Kelengkapan

9. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

Tahapan Kegiatan Pengembangan Kelengkapan*

10. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

II. STANDAR PROSES

11. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap matapelajaran.

12. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

13. Alokasi waktu dan beban belajar.

No. Alokasi waktu dan beban belajar

3 Beban belajar per semester:

4 Beban belajar per tahun pelajaran = 4.876 minggu

14. Jumlah Siswa Tiap Rombongan Belajar

No Kelas Jumlah Siswa

15. Penggunaan buku teks pelajaran.

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

16. Pengelolaan kelas.

No. Nama Guru Kelas

17. .d 23. Pelaksanaan pembelajaran.

No. Nama guru pendekatan

24. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.

25. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 (empat) kegiatan.

No. Nama guru Melaksanakan

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut

27. Pelaksanaan supervisi proses pembelajarandalam tiga tahun terakhir.

Tahun ... Tahun ... Tahun ...

3 HJ. BAIQ SOLATIAH, S.Pd  Pemberian contoh-contoh diskusi

*Isilah dengan tanda () pada kolomyang sesuai.

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

32. Mengembangkansikap orang beriman

1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran 

Berdoa saat memulai dan mengakhiri

3 Santun dalam berbicara dan berperilaku 

5 Mengucapkan salam saat masuk kelas 

6 Melaksanakan kegiatan ibadah 

7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh 

8 Sikap saling menolong 

Antre saat memakai fasilitas

33. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter

NO Karakter Bentuk Kegiatan

Melaksanakan tugas individu dengan

Menjenguk teman yang sakit,

Penataan dalam kelas

Mampu membuat keputusan, tidak

Menghargai dan menjaga kekayaan

34. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

35. Mengembangkan perilaku sehat jasmani dan rohani

Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.

36. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah/madrasah

No. Mata Pelajaran