Anda di halaman 1dari 27

MAKALAH

Aplikasi Proses Keperawatan (Penulisan Implementasi Keperawatan)

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Metodologi Keperawatan

Dosen Pembimbing:
Evy Marlinda, M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun Oleh:
Kelompok 3
Dita Aulya NIM: P07120118059
Gusti Ervina Amaliah NIM: P07120118065
Melianti NIM: P07120118083
Muhammad Aldi Rahman NIM: P07120118085
Muhammad Sarman NIM: P07120118093
Nurlaili NIM: P07120118103
Nurul Khofizah NIM: P07120118104
Rheina Prasetyaning A NIM: P07120118108
Solihati Roshana NIM: P07120118115

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI DIPLOMA III
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2019
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tentang “Aplikasi Proses Keperawatan (Penulisan
Implementasi Keperawatan)” tepat pada waktunya.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Dan juga kami mengucapkan banyak
terima kasih kepada Ibu Evy Marlinda, M.Kep.Sp.Kep.An sebagai dosen mata
kuliah Metodologi Keperawatan yang telah membantu dalam pembuatan makalah
ini hingga akhirnya makalah ini dapat terselesaikan.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat
maupun inspirasi terhadap pembaca.

Banjarbaru, 14 Oktober 2019

Kelompok III

i
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i


DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ........................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................... 2
C. Tujuan Penulisan ..................................................................................... 2

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA


A. Pengertian Implementasi ......................................................................... 3
B. Tujuan Implementasi ............................................................................... 3
C. Tahap-Tahap Implementasi ..................................................................... 4
D. Prinsip-Prinsip Etik dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan ........... 6
E. Kategori dalam Implementasi Keperawatan ........................................... 7
F. Metode Implementasi .............................................................................. 8
G. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan .................. 9
H. Contoh Implementasi Keperawatan dalam Asuhan Keperawatan ........ 10

BAB III. PENUTUP


A. Kesimpulan ........................................................................................... 23
B. Saran ...................................................................................................... 23
DAFTAR PUSTAKA

ii
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Proses
keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving
yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan
untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari
lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian,
diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut
berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya
adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan
digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan
asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central
dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap
setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana
keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan
tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam
tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal.
Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari implementasi?
2. Apa tujuan dari implementasi?
3. Apa saja tahap-tahap implementasi?
4. Apa saja kategori dalam implementasi keperawatan?
5. Apa saja metode dalam implementasi?
6. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
7. Bagaimana contoh implementasi keperawatan dalam asuhan
keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dari implementasi.
2. Untuk mengetahui tujuan dari implementasi.
3. Untuk mengetahui tahap-tahap apa dalam implementasi.
4. Untuk mengetahui kategori dalam implementasi keperawatan.
5. Untuk mengetahui metode imlementasi.
6. Untuk mengetahui pedoman dalam melaksanakan implementasi
keperawatan.
7. Untuk melihat contoh implementasi keperawatan dalam asuhan
keperawatan.

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi
keperawatan yang diberikankepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-
keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yangmuncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agarsesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai
kemampuan kognitif(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalammelakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhanklien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategiimplementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan klien.

B. Tujuan Implementasi
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan,antara lain:
1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di
evaluasi untukmengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang
singkat.
2. Mempertahankan daya tahan tubuh.
3. Mencegah komplikasi.

3
4. Menemukan perubahan system tubuh.
5. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6. Implementasi pesan dokter.

C. Tahap – Tahap Implementasi


Prinsip ini berarti segala tindakan yang dilakukan pada klien tidak
menimbulkan bahaya / cedera secara fisik dan psikologik.
Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
1. Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
a. Review antisipasi tindakan keperawatan
b. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
c. Mengetahui yang mungkin timbul
d. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
g. Intervensi

2. Tahap Intervensi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan
tanggung jawab perawat secara professional antara lain :
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa
petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent:
1) Memberikan perawatan diri
2) Mengatur posisi tidur
3) Menciptakan lingkungan yang terapeutik
4) Memberikan dorongan motivasi
5) Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

4
6) Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1) Tindakan Diagnostik
a) Wawancara dengan klien
b) Observasi dan pemeriksaan fisik
c) Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, misalnya
HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium
tersebut.
2) Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah
klien. Misalnya: Untuk mencegah gangguan integritas kulit
dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada
bagian tubuh yang tertekan.
3) Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4) Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

b. Interdependent, yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja


sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli
gizi, fisioterapi dan dokter.
Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .Jadi jenis, dosis
dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian
obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

5
c. Dependent, yaitu tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan
sebagainya.
Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh
ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari
bagian fisioterapi. (Asmadi, 2008)

3. Pada tahap terminasi.


a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.

D. Prinsip-Prinsip Etik dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan


1. Otonomi (Autonomy)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu
mampu berpikir logis dan memutuskan. Orang dewasa dianggap kompeten
dan memiliki kekuatan membuat keputusan sendiri, memilih dan memiliki
berbagai keputusan atau pilihan yang dihargai. Prinsip otonomi ini adalah
bentuk respek terhadap seseorang, juga dipandang sebagai persetujuan
tidak memaksa dan bertindak secara rasional.Otonomi merupakan hak
kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri.
Praktek profesioanal merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak
hak pasien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

2. Berbuat Baik (Beneficience)


Benefisiensi berarti hanya mengerjakan sesuatu yang baik.
Kebaikan juga memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan,

6
penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri
dan orang lain. Kadang-kadang dalam situasi pelayanan kesehatan
kebaikan menjadi konflik dengan otonomi.

3. Keadilan (Justice)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terapi yang sama dan adil
terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan
kemanusiaan Nilai ini direfleksikan dalam praktek profesional ketika
perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum, standar praktek
dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan
kesehatan

4. Tidak Merugikan (Nonmaleficience)


Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis
pada klien.

5. Informed Consent
adalah suatu proses penyampaian informasi secara relevan dan eksplisit
kepada pasien/subyek penelitian untuk memperoleh persetujuan medis
sebelum dilakukan suatu tindakan medis/pengobatan/partisipasi dalam
penelitian.

E. Kategori dalam implementasi keperawatan


Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-
hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.

7
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik,
menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain
lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan


kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari
data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan
tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

F. Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan
pada asuhan keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang membantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani
stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien,
keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu
klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres
berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan
kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.

8
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk
prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

G. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan


Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah
sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi

Ada tiga prinsip pedoman implementasi asuhan keperawatan, yaitu:


1. Mempertahankan keamanan klien
Keamanan merupakan fokus utama dalam melakukan tindakan.
Oleh karena, tindakan yang membahayakan tidak hanya dianggap sebagai

9
pelanggaran etika standar keperawatan professional, tetapi juga
merupakan suatu tindakan pelanggaran hukum yang dapat dituntut.

2. Memberikan asuhan yang efektif


Asuhan yang efektif adalah memberikan asuhan sesuai dengan
yang harus dilakukan. Semakin baik pengetahuan dan pengalaman seorang
perawat, maka semakin efektif asuhan yang akan diberikan.

3. Memberikan asuhan seefisien mungkin


Asuhan yang efisien berarti perawat dalam memberikan asuhan
dapat menggunakan waktu sebaik mungkin sehinnga dapat menyelesaikan
masalah.

H. Contoh Implementasi Keperawatan dalam Asuhan Keperawatan

KASUS
Pada tanggal 22 Juni 2010, pukul 11.30 WIB Ny. S datang ke UGD
dengan keluhan diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan
sudah diare selama 2 hari. BAB encer berlendir dengan frekuensi 4-5 kali
setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien panas, warna dan
bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan
makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37,5 C
Keadaan umum : - Lemah
- Mukosa bibir kering

10
PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012


Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 22 juni 2010 / jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 23 juni 2010
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak klien
Alamat : Gadung 1

11
J. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 20 juni
2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ±
500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya
panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu


Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini.
Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM,
Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.

K. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS


1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi -3x/ hari dengan porsi
sedang (± 8 sendok sedang (± 4 sendok makan)
makan) Nasi, lauk, bubur merah
sayur

12
- Minum - Air putih ± 7 gelas/ - air putih ± 7 gelas / hari (±
hari (± 1500 cc) 1500 cc )

2. Pola Eliminasi - 1 – 2x / hari, dengan - 4 – 5x / hari, dengan


- BAB konsisten lunak dan konsisten cair
berwarna kuning

- BAK - 6 – 7x / hari ( ± 1400 - 6 – 7x / hari (± 1400 cc)


cc) berwarna kuning berwarna kuning jernih
jernih

3. Aktivitas Fisik - Klien biasanya - Klien hanya


bekerja sebagai ibu menghabiskan waktunya di
rumah tangga dan tempat tidur
waktu senggang
biasanya digunakan
klien untuk berkumpul
bersama keluarganya

4. Istirahat Tidur - Klien tidur ± 10 jam / - Klien tidur ± 12 jam / hari


hari menggunakan menggunakan kasur
kasur, bantal, guling, dengan peneranga terang
dengan penerangan
terang

13
5. Personal Hygiene
- Mandi - 2x / hari - 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
- Keramas - 3x/ minggu - 1x / hari
- Gosok Gigi - 2x / hari - 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari - 1x / hari

L. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian

b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya
sebagai cobaan dari Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat
beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya
kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari
seorang suami

14
c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual
Klien beragama Islam.

M. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit


- RR : 20x/ menit - Suhu : 37,5 º C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka
- Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat
membuka mata secara spontan
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
sekret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
baik
- Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

15
f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan,
tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

N. DATA PENUNJANG
- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -
O. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

P. DATA SENJANG
DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses

16
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah


- Suhu : 37,5 º C
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit
- RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani

ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB MASALAH


1. Ds : - Klien mengatakan Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
diare 2 hari akibat diare. cairan dan elektrolit.
- Klien mengatakan saat
BAB feses klien encer
dan berlendir.
- Klien mengatakan
BAB 4-5X dalam
sehari.
- Klien mengatakan
mengonsumsi
makanan pedas
sebelumnya.

17
Do : - Keluhan utama lemah
- Konsistensi fases cair
dan berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut
hipertimpani
- Tugor kulit menurun

2. Ds : - Klien mengatakan Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu


badan panas tubuh
Do : - Keluhan utama lemah
- S : 37,5 OC
- N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS
1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
cairan sekunder.

2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

18
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx.Medis : Gastroenteritis

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


1. Ketidakseimbangan Setelah 1. Pantau tanda dan 1.Penurunan volume
cairan dan dilakukan gejala dehidrasi. cairan dan elektrolit
elektrolit tindakan menyebabkan dehidrasi
berhubungan keperawatan jaringan.
dengan kehilangan dalam waktu 2. Pantau input dan 2.Dehidrasi dapat
cairan sekunder. 1X24 jam output. meningkatkan laju
diharapkan : filtasi glomerulus.
- TTV dalam 3. Bina hubungan 3.Mempermudah
batas normal saling percaya. melakukan intervensi
- Tidak ada selanjutnya.
tanda-tanda 4. Pemberian cairan 4.Pemberian cairan
dehidrasi parenteral sesuai secara cepat dapat
- Frekuensi BAB dengan umur. sebagai penganti cairan
1X / hari yang hilang.
5. Kolaborasi 5.Menentukan
dengan dokter pemberian obat secara
dalam pemberian tepat.
obat.

2. Hipertermi Setelah 1.Bina hubungan 1.Mempermudah


brerhubungan diberikan saling percaya. melakukan intervensi
dengan proses tindakan selanjutnya.
infeksi penyakit. keperawatan 2. Berikan kompres 2.Membantu
dalam waktu pada klien. menurunkan suhu

19
1X24 jam tubuh klien.
diharapkan : 3.Anjurkan klien 3.Membantu mengurangi
- Suhu tubuh untuk memakai penguapan pada tubuh.
normal baju tipis dan dapat
- Keluhan menyerap keringat.
utama kembali
normal 4.Anjurkan klien 4.Menganti cairan yang
- Demam klien minum sedikit tapi hilang.
turun sering.

5.Kolaborasi 5.Menentukan
dengan dokter pemberian obat secara
dalam pemberian tepat.
obat.

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No
Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi ttd
dx
1. 22/Juni/2010 1. Mengukur tekanan 23/Juni/2010 S : Klien
09.00 darah dan suhu 08.00 Mengatakan
badan pasien. diare dan panas
2. Memantau intake O : Keluhan utama
dan output dengan hilang, diare
memperhatikan berkurang 3-
tetesan infus secara 4x/hari, panas,
makro dan BAB, TD = 120/70
BAK klien mmHg, Suhu =
3. Membina hubungan 37 C
saling percaya A : Masalah

20
antara perawat teratasi sebagian
dengan klien P : lanjutkan
4. Memberikan cairan intervensi 1-5
parenteral dengan
memasang infus
ringer lactat pada
klien.
5. Berkolaborasi
dengan dokter.

2. 22/Juni/2010 1. Mengukur tekanan 24/Juni/2010 S : Klien


11.00 darah dan suhu 08.00 mengatakan diare
tubuh pasien sudah jarang dan
2. Membina hubungan klien sudah tidak
saling percaya panas
antara perawat O : keluhan utama
dengan klien. hilang, diare cair
tapi berampas,
3. Memberikan
frekuensi 1-2
kompres hangat
x/hari, panas
basah pada klien.
hilang, T=120/80
4. Memberi klien mmHg, S=36,5 C
minum A : Masalah teratasi
P : Intervensi
5. Berkolaborasi
dihentikan
dengan dokter

21
Dari kasus yang kami ambil, tindakan keperawatan berdasarkan kewenangan
dikelompokkan menjadi:

1. Independent
a. Memantau tekanan darah dan suhu tubuh pasien.
b. Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan infus
secara makro dan BAB, BAK klien
c. Membina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien
d. Memberikan kompres hangat basah pada klien.
e. Memberi klien minum \

2. Interdependent
a. Memberikan cairan parenteral dengan memasang infus ringer lactat
pada klien.
b. Berkolaborasi dengan dokter.

22
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana
tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang diharapkan. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus
diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
dalam proses keperawatan.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai
cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat
dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat
bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan
keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan
Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.

23
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, konsep dasar keperawatan,EGC,Jakarta,2008.

Kozier, fundamental keperawatan (konsep,proses, dan


praktik),EGC,Jakarta,2011.

Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi),


mitra cendikia press, yogyakarta, 2009.

Setiadi, Konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan(teori dan


praktik), graha ilmu, yogyakarta, 2012.

Bulechek, G.M., Butcher,H.K., Dochherman,J.M.,2013. Nursing Intertvention


Classification (NIC) ; 6th edition. Mosby Elsevier

Perry, Potter,Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7,Salemba


Medika,Jakarta,2010.

Potter, Perry, 2011. Fundamental Keperawatan, Edisi . EGC : Jakarta

Haryanto, 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaaan Konsep


(Concept Mapping). Salemba Medika : Jakarta.

Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.

Nurcholis, M. Makalah Impelemntasi Keperawatan. [Online]


https://www.academia.edu/8537857/Makalah_Dokumentasi_Keperawatan
_Implementasi_Keperawatan [diakses pada 13 Oktober 2019]

Inayah, Ainul. 2016. Implementasi Keperawatan. [Online]


http://ainulinayah2.blogspot.com/2016/05/implementasi-keperawatan.html
[diakses pada 13 Oktober 2019]

Anonim. 2015. Contoh Asuhan Keperawatan dengan Pasien Gangguan


Kebutuhan Cairan Elektrolit. [Online] http://qurotul-
ayun.blogspot.com/2015/04/cntoh-kasus-asuhan-keperawatan-
dengan_89.html?m=1 [diakses pada 4 November 2019]

Anda mungkin juga menyukai