ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN LUPUS ERITEMATOSUS DI RSUD BANYUMAS

Ilustrasi Kasus

Pada tanggal 20 Maret 2015 pasien Tn. D sedang menjalankan rawat inap di ruang Menur RSUD
Banyumas karena alergi, gatal-gatal pada kulit, terdapat eritema pada wajah dan badan. Wajah pasien
sembab, terdapat edema palpebra, sesak napas, sianosis pada bibir. Pasien Tn D saat dilakukan vital sign
TD 80/ 60 mmHg, nadi 118 x/ menit, RR 30 x/ menit, suhu 35.7derajat celcius. Akral dingin. Penurunan
kesadaran GCS 10 pasien Tn D masuk rawat inap dikarenakan memiliki riwayat minum obat analgetic
yang dibeli di warung dan habis makan pepes tongkol 3 jam yang lalu. Pasien telah dilakukan
pemeriksaan laboratorium dengan hasil trigliserida 336 ml/ dl, UREUM 228 ul/ dl, cretine 25 ul/ dl, Hb :
11 gr%. Gambaran darah tepi basofil : 3, neutrofil : 1, monosit : 2, eosinofil : 8 pasien mengeluh mual
dan sudah muntah > 6x. Produksi urine 400 cc/ 24 jam. Different diagnosa dari dokter yaitu alergic
suspek syok anafilaktik. Dokter menyarankan untuk cek imunoglobulin E. Terapi yang diberikan injeksi
Stabixin 2×1 gram, injeksi medixon 2×125 mg. Omeprazol 2×1 ampul. Vitamin c 2×1 ampul. Oksigen 3
liter/ menit.

PENGKAJIAN

1) IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. D

Tempat/Tgl.Lahir : Banyumas, 15/4/1974

Tanggal Masuk RS : 20 Maret 2015

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Banjaranyar RT 03/07, Ajibarang

Pendidikan : SMP

Sts. Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

2) 11 Fungsi Gordon :

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : –

Pola Nutrisi Dan Metabolisme

Diet/ supplement Khusus : –

Intruksi Diet Sebelumnya : –

Nafsu Makan (Normal, Meningkat, Menurun) : Menurun

Penrunan Sensasi Kecap, Mual-Muntah, stomatitis : Muntah ( >6x )

Fluktuasi BB 6 Bulan Terakhir (Naik/ Turun) : Turun

Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak

Gigi (Lengkap/ tidak, Gigi palsu) : Lengkap 32 buah

Frekuensi Makan : 3 X Sehari

Jenis Makanan : Nasi Sayur

Pantangan atau Alergi : –

Pola eliminasi

Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi : 4 X Sehari Waktu : Pagi

Warna : kekuningan

Kesulitan (Diare, Konstipasi, Inkontinensia) : –

Buang Air Kecil (BAK)

Frekuensi : 5 X Sehari Warna : Kekuningan

Kemampuan Perawatan Diri

0 = mandiri

1 = dengan alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain dan peralatan

4 = ketergantungan / ketidak mampuan

Kegiatan / Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan Dan Minum √

Berpakain Dan Berdandan √

Toileting √

Mobilisasi Ditempat Tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki Tangga √

Berbelanja –

Memasak –

Pemeliharaan Rumah √

Alat Bantu (Pispot, Tongka, Kursi roda)

Kekuatan Otot : 5

Kemampuan ROM : Terbatas

Pola istirahat dan Tidur

Lama Tidur : 8 Jam / hari

Waktu : Jam 21.00

Kebiasaan Menjelang Tidur : Menonton TV

Masalah Tidur / Insomnia : –

Pola Kognitif Dan Persepsi

Status Mental (Sadar / Tidak, Orientasi Baik / Tidak) : Sadar

Bicara : Normal ( √ ) Gagap ( ) Aphaksia Ekpresif ( )

Kemampuan Berkomunikasi : Ya ( √ ) Tidak ( )

Kemampuan Memahami : Ya ( √ ) Tidak ( )

Tingkat Ansietes : Ringan ( ) Sedang ( √ ) Berat ( ) Panik ( )

Pendengran : DBN ( √ ) Tuli ( ) Kanan / Kiri, Tinitis ( ) Alat Bantu Dengar ( )

Penglihatan (DBN, Buta, Katarak, Kacamata, Lensakontak, DLL) : Normal

Persepsi Diri dan Konsep Diri

Perasaan Klien Tentang Masalah Kesehatan : –

Pola Peran Hubungan

Sistem Pendukung : Pasangan ( ), Tetangga ( ), Keluarga Serumah ( √ ), Keluarga Tinggal Berjauhan

( ).
Masalah Keluarga Berkenaan Dengan Perawatan RS : Setuju

Kegiatan Sosial : gotong royong

Pola Seksual dan Reproduksi

Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : –

Masalah Menstruasi : –

Pola Koping dan Toleransi Stress :

Perhatian Utama Tentang Perawatan Di RS Atau Penyakit ( Finansial, Perawatan Diri ) : finansial

Penggunaan Obat Untuk Menghilangkan Stress : tidak

Keadaan Emosi Dalam Sehari – Hari (Santai/Tegang) : santai

Keyakinan Dan Kepercayaan

Agama : islam

Pengaruh Agama Dalam Kehidupan : berpengaruh positif

3) (Pengkajian Head To Toe)

Kepala :

Bentuk : Mecocepalus

Lesi / Luka : Tidak ada

Rambut :

Warna : Hitam

Kelainan : –

Mata

Penglihatan : Normal

Sclera : Ikterik

Konjungtiva : Normal

Pupil : Unisokor

Hidung

Penciuman : Normal

Secret / Darah / Polip: –

Tarikan Cuping Hidung : Tidak Ada

Telinga

Pendengaran : Normal

Secret / Cairan / Darah : –

Mulut & gigi

Bibir : Sianosis

Gusi : –

Mulut dan Tenggorok : –

Gigi : Lengkap 32

Leher

Pembesaran Tyroid : Tidak

Lesi : Tidak Ada

Nadi Karotis : Teraba

Thorax

Jantung

HR : 118 x /menit

Inspeksi : Tidak Ada Lesi

Palpasi : Normal

Perkusi : Jantung terletak di interkosta 3 sampai 5

Auskultasi : Sonor

Paru-paru

Irama nafas : teratur

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : vocal fremitus normal

Perkusi : Normal

Auskultasi : vesikuler

Abdomen

Peristaltic usus : –

Kembung : tidak

Ascites : tidak

Inspeksi : tidak ada lesi

Auskultasi : timpani

Perkusi : tidak ada kaku abdomen

Palpasi : –

Kulit

Turgor : > 3 detik

Warna kulit : sawo matang

Ekstremitas

Kekuatan otot : 5

ROM : terbatas

Akral : dingin

Capillary refill time : > 3 detik

4) Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium) : trigliserida 336 ml/ dl, UREUM 228 ul/ dl, cretine 25 ul/
dl, Hb : 11 gr%. Gambaran darah tepi basofil : 3, neutrofil : 1, monosit : 2, eosinofil : 8

5) Program terapi : diberikan injeksi Stabixin 2×1 gram, injeksi medixon 2×125 mg. Omeprazol 2×1
ampul. Vitamin c 2×1 ampul. Oksigen 3 liter/ menit.

5)

PATHWAY KEPERAWATAN

Genetik, Kuman, Virus, Lingkungan, Obat-obatan tertentu

Gangguan imunoregulasi

Antibodi yangberlebihan
Antibodi menyerang organ-organ tubuh (sel, jaringan)

Menimbulkan sel T supresor yang abnormal

Penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan

PENYAKIT LUPUS ERITEMATOSUS

Produksi antibodi secara terus menerus

Kulit

Peradangan kulit

Bercak pada kulit

Gatal-gatal pada kulit

Kerusakan integritas kulit

Mencetus penyakit inflamasi pada organ
Paru-paru
Peradangan pada jaringan paru

Gangguan pertukaran gas

Sesak napas

ANALISI DATA

NO DATA SENJANG PROBLEM ETIOLOGI

1. DS :

1. Pasien terkena alergi

2. Pasien mengatakan gatal-gatal pada kulit

DO :
1. Terdapat eritema pada wajah dan badan

2. Wajah sembab

3. Terdapat edema palpebra

Kerusakan integritas kulit (00046) 1. Kerusakan lapisan kulit

2. Gangguan permukaan kulit

2. DS :

1. Pasien merasakan sesak napas

DO :

1. RR 30 x/ menit

2. Sianosis pada bibir

Gangguan Pertukaran Gas (00030) 1. Pernapasan abnormal

2. Dispnea

3. Takikardia
3. DS :

1. Pasien mengatakan mual dan mengatakan sudah muntah > 6 x

DO :

1. TD 80/ 60 mmHg

2. Produksi urine 400 cc/ 24 jam

3. Nadi 118 x/ menit

Kekurangan Volume Cairan (00027) 1. Penurunan tekanan darah

2. Penurunan keluaran urine

3. Peningkatan frekuensi nadi

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit

Gangguan pertukaran gas b.d dispnea

Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI KEP

1. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3×24 jam diharapkan kerusakan kulit berkurang atau hilang

Dengan kriteria hasil : (Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes 1101)

1. Tidak ada eritema pada kulit

2. Tekstur dan ketebalan jaringan normal

3. Perfusi jaringan normal

4. Tidak ada tanda atau gejala infeksi

5. Tidak ada lesi

6. Tidak terjadi nekrosis

Indikator Awal Akhir

Suhu kulit 4 3

Sensasi 3 2

Elastisitas 3 2

Hidrasi 3 2

Tekstur 4 3

Perfusi jaringan 3 2

Rambut yang tumbuh di kulit 4 3

Integritas kulit 4 3

Lesi pada kulit 3 2

Flek pada kulit 4 3

Eritema 4 3

Ket :

1. Bisa dikompromi

2. Signifikan bisa dikompromi

3. Cukup bisa dikompromi

4. Agak bisa dikompromi

5. Tidak bisa dikompromi

Monitoring :

1. Monitor warna dan suhu kulit

2. Monitor kulit dan membran mukosa pada area yang memar atau mengalami kerusakan

3. Monitor ruam dan abrasi pada kulit

4. Monitor terjadinya infeksi khususnya pada area edema

Intervensi mandiri perawat :

1. Kaji adanya alergi obat

2. Bersihkan area kulit yang mengalami gangguan

Pendidikan Kesehatan :

1. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan di area sekitar edema

2. Beri tahu klien agar menghindari paparan matahari langsung

Kolaboratif :

1. Pemberian injeksi Stabixin 2×1 gram

2. Gangguan pertukaran gas b.d dispnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24
jam diharapkan napas menjadi normal

Dengan kriteria hasil : (Respiratory Status: Ventilation 0403)

1. RR dengan batas normal

2. Irama nafas normal

3. Tidak ada dispnea

4. Suara perkusi normal

5. Tidak ada traktil fremitus

6. Kapasitas vital normal

Indikator Awal Akhir

Rentang respirasi 4 3

Ritme respirasi 4 3

Kedalaman inspirasi 3 2

Suara perkusi 3 2

Volume tidal 3 2

Kapasitas vital 3 2

Tes fungsi pulmonal 3 2

Ket :

1. Berada pada batas normal

2. Signifikan berada pada batas normal

3. Cukup berada pada batas normal

4. Agak berada pada batas normal

5. Tidak berada pada batas normal

Monitoring :

1. Monitor TD, nadi, suhu da RR

2. Monitor frekuensi dan irama pernafasan

3. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

Intervensi mandiri perawat :

1. Kaji paru klien dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

2. Posisikan klien dalam posisi fowler untuk memperlancar jalannya napas

Pendidikan Kesehatan :

1. Ajarkan treatment terapi napas yang baik

2. Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas yang terlalu berat

Kolaboratif :

1. Kolaborasi dengan dokter tentang pemeriksaan X-Ray dada klien

2. Pemberian oksigen 3 liter/ menit.

3. Pemberian injeksi medixon 2×1 gram

3. Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan cairan aktif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3×24 jam diharapkan volume cairan akan terpenuhi

Dengan kriteria hasil : (Fluid balance 0601)

1. TD normal

2. Keseimbangan masukan dan haluaran selama 24 jam

3. Berat badan seimbang

4. Turgor kulit normal

5. Membrane mukosa normal

6. Turgor kulit baik

Indikator Awal Akhir

Tekanan darah 4 3

Denyut nadi 4 3

Pemasukan dan keluaran selama 24 jam seimbang 3 2

Berat badan seimbang 4 3

Turgor kulit 3 2

Hematocrit 3 2

Membran mukosa 3 2

Ket :

1. Bisa dikompromi

2. Signifikan bisa dikompromi

3. Cukup bisa dikompromi

4. Agak bisa dikompromi

5. Tidak bisa dikompromi

Monitoring :

1. Monitor berat badan

2. Monitor pemasukan dan pengeluaran

3. Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan haus

4. Monitor TD, denyut jantung dan RR

5. Monitor warna dan kuantitas urin

Intervensi mandiri perawat :

1. Kaji kebutuhan cairan

2. Kaji adanya resiko dehidrasi

Pendidikan Kesehatan :

1. Anjurkan klien untuk memberitahukan kepada perawat atau pihak keluarga apabila merasa haus

Kolaboratif :

1. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi cairan seperti infus dan terapi IV yang sesuai
IMPLEMENTASI

RASIONAL IMPLEMENTASI

Indikator dari volume cairan sirkulasi. Memantau tanda-tanda vital.

Indikator tidak langsung dari status cairan. Mengkaji tugor kulit, membran mukosa, dan rasa haus.

Mungkin dapat mengurangi keruskan integritas pada kulit Memberikan obat yang sesuai :

Stabixin

Berguna untuk memperkirakan penyebab gangguan integritas pada kulit Memantau hasil pemeriksaan
darah tepi

Mungkin dapat menambah volume cairan Memantau pemasukan oral dan memasukan cairan
sedikitnya 2500 ml/ hari.

Bermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium

sesuai indikasi mis: Hb/ Ht, Elektolit serum/urine, BUN/ Kreatinin.

Mengurangi insiden muntah Memberikan obat-obatan sesuai indikasi: Omeprazole

Bermanfaat untuk mempertahankan imunitas tubuh Memberikan Vitamin, imunisasi

Mungkin bisa untuk memperlancar pernafasan klien Memposisikan pasien pada posisi fowler/ semi
fowler

EVALUASI

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn. D

S : Tn. D mengatakan masih merasa sesak napas dan mual sudah berkurang

O : TTV sebagian dalam normal

TD : 80/ 60mmHg

N : 100 x/mnt

S : 35.7 derajat celcius

Sianosis pada bibir melai berkurang

Akral mulai terasa hangat

RR: 26 x/ menit

Masih terdapat eritema pada wajah dan badan

Wajah masih sembab, terdapat edema palpebra

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan