PENILAIAN KETEPATAN DAN Dokter

KELENGKAPAN REKAM MEDIS Penanggung Jawab

No. Dokumen : SOP-MED-026 Mayapada Clinic Central
Park
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 28 Juni 2018
Halaman : 1 dari 1 halaman
Dr.Priscila Ratna
Mayapada Clinic Suprapto
NIK: 2018030008

Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana

1. Pengertian tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus
dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan
2. Tujuan
tindak lanjut penilaian.
Surat Keputusan Direktur Medis Nomor 068/SK/DIRM-MC/VI/2018 tentang
3. Kebijakan
Pelayanan Rekam Medis Mayapada Clinic.
4. Referensi Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dan gawat darurat memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
5. Langkah - g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
langkah
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap bulan
b. Dinilai setiap bulan
c. Penilaian dilakukan dengan ceklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6. Diagram alir -
(jika
dibutuhkan)
7. Hal – hal yang Kelengkapan isi rekam medis
perlu
diperhatikan
1. Rekam Medis
8. Unit terkait
2. Mutu
9. Dokumen Rekam Medis
terkait
10. Rekaman
historis Isi Tanggal mulai
No Yang diubah
perubahan Perubahan diberlakukan
 PENILAIAN KETEPATAN DAN Dokter
KELENGKAPAN REKAM MEDIS Penanggung Jawab
No. Dokumen : DT- MED-026 Mayapada Clinic Central
Park
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK TanggalTerbit : 28 Juni 2018
Halaman : 1 dari 1 halaman
Dr.Priscila Ratna
Mayapada Clinic Suprapto
NIK: 2018030008

No. Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan dan gawat darurat
memuat :
Identitas Pasien ?
Tanggal dan waktu ?
Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) ?
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik ?
Diagnosis ?
Rencana penatalaksanaan ?
Pengobatan dan atau tindakan ?
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ?
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram ?
Persetujuan tindakan bila diperlukan ?
2 Apakah Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap
bulan ?
Dinilai setiap bulan ?
Penilaian dilakukan dengan ceklis ?
Dilakukan rekapan hasil penilaian ?
Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian ?
3
4