POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. M
Jenis Kelamin : Perempuan Kitti Fabiola
Usia : 9 bln J-25 DM RS Muhammadiyah Lamongan
Tgl. Pemeriksaan : 08 – 5 - 2017

CLUE AND CUE PROBLEM LIST PLANNING

DATA BASE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- An. M, 9 bln, Darah lengkap - inf Kaen 3B loading - Keluhan -Menjelaskan
Keluhan utama : Mencret 6,3kg Febris Febris Serum Elektrolit 441cc/3jam  subyektif tentang
Anamnese : - Diare GEA GEA Feses Lengkap maintenance Kaen - Vital sign penyakit,
 RPS: - Febris Dehidrasi Ringan - Dehidrasi Ringan 3A 630cc/24 jam - Tanda-tanda tindakan,
Pasien datang ke IGD RSML tanggal 6 Juli - Vomiting Sedang - sedang - Tablet zinc 1x20 mg dehidrasi komplikasi,
2017 dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang - Mata cowong - Na Metamizole prognosis
lalu, 1 hari yang lalu mencret sebanyak 7x, +/+ 3x63mg Iv prn panas penyakit yang
setiap kali mencret sekitar 100cc isi air dan - Turgor menurun - Ranitidine 2x6.3mg dialami pasien
sedikit ampas, tidak ada lendir -, tidak ada darah - BU + meningkat Iv kepada
-. Anus kemerahan disangkal. Pagi ini pasien - Cenderung haus keluarga pasien
mencret sebanyak 3x. Mencret seperti cucian -Edukasi ibu
beras juga disangkal. 12 jam yang lalu anak tentang tanda-
demam, langsung tinggi terus menerus. Sudah tanda dehidrasi
diberi obat penurun panas setelah itu turun jika mengalami
kemudian kembali panas. 2 hari yang lalu perburukan
pasien muntah sebanyak 5x berisi makanan dan agar segera
minuman, lalu berhenti sendiri tanpa diobati. melapor
Kejang disangkal, anak rewel minta minum -Lanjutkan Asi
terus menerus. BAK + dbn. dan Makanan
 RPD: serta jangan
pasien batuk dan pilek 1 minggu yang lalu hentikan diare
 RPK: -
 RPS: -
 R. Persalinan: anak kedua,
SC/aterm/dokter/3000gr
 Riwayat imunisasi: campak belum
 Riwayat Nutrisi ASI eksklusif 6 bulan
kemudian dilanjut hinggasekarang
ditambah sufor dan makanan pendamping
Physical examination :
Keadaan umum: tampak sakit
GCS : 456, CM
Nadi: :105 kali/menit, regular
Pernafasan: 20 kali/menit,
Suhu : 38.50 C
Kepala/Leher:
A-, I-, C-, D-, pembesaran KGB (-), JVP (-),
mata cowong +/+
Pulmo
I : Simetris, retraksi (-/-)
P : Stem fremitus kanan-kiri normal
P : Sonor/sonor
A: Vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor
I : vossure cardiaque (-), Iktus kordis tidak
tampak
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung kanan-kiri normal
A : S1S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen
I : flat
P : soepel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit
normal, costovertebral angle pain -/-, turgor
menurun +
P : timpani
A: bising usus (+) meningkat
Ekstrimitas
Akral HKM, CRT < 2 detik, edema -, ikterik -,
anemis –